CHUYÊN ĐỀ: XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG (Abnormal Uterine Bleeding) – Nhóm 2, Đợt 5, tổ 7, Y2011A Mục lục A- GIẢI PHẪU – SINH LÝ TỬ CUNG 1/ GIẢI PHẪU TỬ CUNG Tử cung quan chứa thai đẩy thai lúc đẻ Tử cung nằm chậu hông, đường giữa, sau bàng quang, trước trực tràng, quai ruột non đại tràng sigma âm đạo Kích thước trung bình: dày 2cm, chỗ rộng 4cm, cao 6cm Tử cung hình nón cụt, đỉnh quay xuống Tư bình thường cổ tử cung tư gập trước (trục thân trục cổ tạo góc 120 mở trước) ngã trước (trục thân tạo với trục âm đạo góc 90 mở trước) Tử cung gồm phần: thân, cổ eo Cấu tạo tử cung từ vào gồm: lớp mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng bong gây tượng kinh nguyệt Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung, nhánh động mạch chậu Cổ tử cung: Là phần sau tử cung nơi nối tiếp âm đạo với tử cung Cổ tử cung có thành dày với lỗ mở nhỏ Tuy nhiên, sản phụ sinh em bé, cổ tử cung mở đủ rộng để em bé "chui qua" hầu hết trường hợp Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 18: Anatomy, p.930 Nguồn: Morton DA, Foreman KB, Albertine KH: The Big Picture: Gross Anatomy: www.accessmedicine.com Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc All rights reserved 2/ CẤU TẠO MÔ HỌC NIÊM MẠC TỬ CUNG a/ Niêm mạc cổ tử cung − • • • • Phía ngồi cổ tử cung bao phủ biểu mô lát tầng (biểu mô kép dạng gai) giống biểu mơ âm đạo khơng có nếp gấp − Ống cổ tử cung phủ biểu mô trụ với tế bào cao, tiết dịch nhầy có nhiều rãnh gồ ghề − Vùng tiếp giáp biểu mô lát tầng biểu mô trụ gọi vùng chuyển tiếp (transformation zone) − Phía vùng chuyển tiếp có tế bào dự trữ, có khả tăng sinh biệt hóa thành biểu mơ lát tầng biệt hóa thành biểu mơ trụ − Ranh giới biểu mơ lát tầng biểu mơ trụ: Có thể vượt bề mặt cổ ngồi tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh Thời kỳ thiếu niên ranh giới tụt sâu vào ống cổ tử cung Thời kỳ dậy ranh giới lại từ từ tiến ngồi Thời kỳ hoạt động sinh dục ranh giới biểu mô lát tầng biểu mô trụ vị trí bình thường (lỗ ngồi cổ tử cung) Thời kỳ mãn kinh ranh giới lại chui sâu vào ống cổ tử cung niêm mạc teo đét lại b/ Nội mạc tử cung Nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Nguồn: The visual dictionary, The menstrual cycle or the circle of life, © QA International Giai đoạn phát triển Trong giai đoạn này, tuyến nội mạc tăng sản, kèm tăng sản nguyên bào sợi tế bào nội mô mạch máu, đưa đến tăng thể tích lớp nội mạc tử cung Chất DNA nhân tổng hợp nhiều có nhiều phân bào Thoạt đầu tuyến nội mạc thẳng, sau trở thành ngoằn ngoèo Mơ đệm tăng sản nhiều Giai đoạn chế tiết Sau rụng trứng, tuyến có hoạt động chế tiết đầu giai đoạn này, tế bào tuyến có nhiều khơng bào chứa glycogen, đội nhân cao Các tuyến ngoằn ngoèo hình chữ S, nhân tế bào tuyến xếp thành dạng hàng rào Mô đệm phù nề Ở cuối giai đoạn này, tuyến ngoằn ngoèo nhiều hơn, lòng tuyến dãn nở với chất chế tiết, lớp thượng mơ tuyến trụ thấp, mơ đệm chuẩn bị hóa thành màng rụng, mạch máu xoắn mao mạch phát triển Bắt đầu từ ngày 26, 27 chu kỳ kinh nguyệt, lớp mơ đệm có chứa nhiều bạch cầu đa nhân Trong nghiên cứu 50 phụ nữ độ tuổi sinh sản (28.0 ± 6.9 tuổi) trải qua khảo sát thường ngày siêu âm qua đầu dò âm đạo thời gian chu kỳ kinh Hình ảnh học siêu âm khảo sát ngày khảo sát tăng sinh nội mạc liên quan đến chu kỳ chế tiết nang noãn chu kỳ kinh cho kết khảo sát sau: Women with (○; 27.4 ± 0.4 days) and (●; 29.4 ± 0.6 days) waves of follicle development Cho thấy bề dầy nội mạc tử cung đạt bình nguyên sau rụng trứng, giảm vào cuối giai đoạn hoàng thể trước có kinh, sau gia tăng mạnh trở lại mạnh giai đoạn nang trứng 3/ SINH LÝ KINH NGUYỆT Chu kỳ kinh nguyệt "điển hình" xác định 28 ± ngày với thời kỳ kinh nguyệt kéo dài ± ngày máu trung bình từ 20 đến 60 mL Theo quy ước, ngày chảy máu âm đạo coi ngày chu kỳ kinh nguyệt Khoảng cách chu kỳ kinh nguyệt thay đổi phụ nữ thường riêng lẻ vào thời điểm khác sống sinh sản cô (Hình 15-18) Trong nghiên cứu 2700 phụ nữ, khoảng thời gian chu kỳ kinh nguyệt tìm thấy bất thường năm sau bắt đầu có kinh năm trước mãn kinh (Treloar, 1967) Cụ thể ngắn giai đoạn chuyển đổi mãn kinh sớm, theo sau kéo dài q trình chuyển đổi sau Chu kỳ kinh nguyệt dao động từ 20 đến 40 tuổi Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 15: Reproductive Endocrinology, p.422 Tóm tắt chế Chu kỳ kinh nguyệt GnRH sản xuất hạt nhân vùng đồi tiết theo chu kỳ vào hệ thống tuần hồn, nơi đến vùng trước Tuyến n Nang trứng Phát triển di chuyển theo chu kỳ gonadotropin độc lập với giai đoạn phụ thuộc FSH Khi hoàng thể chu kỳ trước biến mất, sản xuất hoàng thể Progesterone inhibin-A giảm, cho phép mức FSH tăng lên Đáp lại kích thích FSH, nang trứng phát triển, biệt hóa tăng tiết lượng estrogen inhibin-B Estrogen kích thích tăng trưởng biệt hóa lớp chức Nội mạc tử cung, chuẩn bị cho làm tổ Estrogens phối hợp FSH việc kích thích phát triển nang trứng Lý thuyết hai tế bào, thuyết hai gonadotropin cho với kích thích LH, Các tế bào theca buồng trứng sản xuất androgens chuyển đổi tế bào hạt thành estrogen kích thích FSH Sự Tăng estrogen ức chế ngược trở lại tuyến yên vùng đồi làm giảm tiết FSH Một nang trứng xác định rụng trứng chu kỳ gọi nang trội Nó có tương đối nhiều thụ thể FSH tạo nồng độ lớn Estrogen so với nang trứng thối hóa Do đó, tiếp tục phát triển mức FSH giảm Mức estrogen tăng cao trì gia tăng tiết LH từ tuyến yên gây nên rụng trứng, sản xuất tiết progesterone hay gọi pha hoàng thể Chức hoàng thể phụ thuộc vào diện LH Hoàng thể tiết estrogen, progesterone, inhibin-A, giúp trì ức chế Gonadotropin Nếu khơng tiếp tục tiết LH, hồng thể thối hóa sau 12 đến 16 ngày Kết progesterone tiết kinh nguyệt Nếu có thai xảy ra, phơi tiết hCG giống hoạt động LH cách trì thể vàng Các hoàng thể tiếp tục tiết Progesterone hỗ trợ chế tiết nội mạc tử cung, cho phép thụ thai tiếp tục phát triển Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 15: Reproductive Endocrinology, p.402 Nguồn: Mescher AL:Junqueira‘s Basic Histology: Text and Atlas, 12th Edition, Coppy right @ The McGraw - Hill Companies, Inc All right reserved Khi xem xét từ góc độ chức buồng trứng, chu kỳ kinh nguyệt định nghĩa giai đoạn nang trứng non có giai đoạn hoàng thể sau sinh Đối với hầu hết phụ nữ, Pha hoàng thể chu kỳ kinh nguyệt ổn định, kéo dài 13 - 14 ngày Vì vậy, thay đổi chu kỳ bình thường kết thay đổi thời gian giai đoạn nang trứng (Ferin, 1974) Gonadotropin kiểm soát chu kỳ buồng trứng nội mạc tử cung (Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 15: Reproductive Endocrinology, p.423) Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 15: Reproductive Endocrinology, p.424 B- CƠ CHẾ XUẤT HUYẾT Phần nội mạc tử cung bao gồm hai vùng riêng biệt, tầng chức tầng đáy Tầng đáy nằm bên tầng chức năng, phía tiếp xúc trực tiếp với lớp cơ, đáp ứng hormon Vùng đáy phục vụ hồ chứa để tái tạo vùng chức sau kỳ kinh nguyệt Ngược lại, lớp chức tạo thành khoang tử cung, thay đổi đáng kể suốt chu kỳ kinh nguyệt, cuối xuất huyết kỳ kinh nguyệt Về mặt mô học, tầng chức có lớp biểu mơ bề mặt đám rối mao mạch bên Ngồi ra, còn có tổ chức chất tuyến, có xen kẽ số lượng bạch cầu Máu đến tử cung thông qua động mạch tử cung tử cung buồng trứng Từ đó, động mạch hình thành cấp tính cung cấp lớp Chúng phân nhánh vào động mạch xuyên, mở rộng phía nội mạc tử cung góc phải từ động mạch hình thành Tại chỗ nối nội mạc tử cung - lớp cơ, động mạch xuyên phân nhánh để tạo động mạch đáy xoắn ốc Các động mạch đáy phục vụ tầng đáy nội mạc tử cung không nhạy cảm với thay đổi hormon (Abberton, 1999, Hickey, 2000b) Các động mạch xoắn kéo dài để cung cấp lớp chức kết thúc đám rối mao mạch bên Vào cuối chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ progesterone giảm dẫn đến giải phóng enzyme phân giải lytic tử cung Các enzyme phá vỡ lớp cấu trúc mạch máu lớp chức Sau chảy máu nứt lớp tạo thành kinh nguyệt (Jabbour, 2006) Ban đầu, kết hợp tiểu cầu thrombin kiểm sốt lượng máu Ngồi ra, động mạch nội mạc còn lại, ảnh hưởng chất trung gian, co mạch để hạn chế chảy máu thêm (Ferenczy, 2003, Kelly, 2002) Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 8: Abbnormal Uterine Bleeding, p.222 thường trogn lòng tử cung, nội soi buồng tử cung hoặc, siêu âm lòng tử cung có bơm nước muối nên thực Sinh thiết nội mạc tử cung nên thực bệnh nhan 45 tuổi (40 tuổi theo hiệp hội Canada), bệnh nhân có nguy k nội mạc cao: Chưa sinh, BMI cao (>30kg/m2, PCOS, đái tháo đường, tiền ung thư đại trực tràng gia đình khơng đa polyps thất bại điều trị AUB) Sau bước thực hiện, DUB nghĩ đến , bác sĩ lâm sàng phân loại bệnh nhan thuộc nhiều nguyên nhâns: đông máu (AUB-C), bệnh nội mạc nguyên phát (AUB-E), bênh lý rụng trứng (AUB-O) Phân loại COEIN bao gồm nguyên nhân khác: AUB-I xuất huyết liên quan đến sử dụng thuốc, Thường dụng cụ tránh thai tử cung, hormon sinh dục, thuốc đối kháng dopamine serotonine and AUB-N nguyên nhân chưa xác nhận nên AUB-I AUB-N bệnh lý suy chức khơng đề cập Loại bỏ vấn đề có thai Bệnh sử ßHCG máu nước tiểu Kiểm tra nguyên nhân thực thể bệnh mạn tính Bệnh sử/ Khám lâm sàng Cận lâm sàng tìm nguyên nhân thực thể (PALM group) Khám lâm sàng Siêu âm ngã âm đạo Soi buồn thử cung chụp buông tử cung siêu âm bụng Sinh thiết nội mạc cần (*) Sau loại trừ nguyên nhân thực thể: nghi ngờ nguyên nhân (COEIN Group) soát bệnh lý đơng máu (AUB-C) Xác định tình trạng rụng trứng (AUB-O) Loại trừ nguyên nhânTầm thuốc (AUB-I) Bệnh sử Bệnh sử Gonadal steroid drugs Xét nghiệm máu đầu tay Xuất huyết khơng thể dự đốn khơng theo lịch hướng đến AUB-O L-IUD xét nghiệm huyết học đặc hiệu xét nghiệm tầm sốt b Thuốc đói kháng với dopamin Các serotonin Nguyên nhân không đặc hiệu Nghi ngờ AUB-E Tóm tắt chiến lược tồn cầu chản đoán nguyên nhân xuất huyết tử cung bất thường không liên quan cấu trúc L- IUD dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel e; AUB-C AUB lien quan đông máu ; AUB-O AUB liên quan suy chức rụng trứng ; AUB-E AUB liên quan suy chức nội mạc; AUB-E chẩn đốn loại trừ sau khơng có nguyên nhân khác phát c) Xuất huyết tử cung bất thường rối loạn rụng trứng: AUB liên quan rụng trứng (AUB-O) xảy khơng có rụng trứng khơng hình thành hồng thể trường hợp này, có thiếu hụt Pro- gesterone khơng có đói kháng tiết estrogens dẫn tới nội mạc tiếp tục phát triển mà khơng có progesterol ức chế lớp nội mạc mỏng, mạch máu, lớp niêm không đủ hỗ trợ nuôi dưỡng Biểu lâm sàng xuất huyết khơng tiên đốn : rong kinh đợt xuất huyết cấp tính Do xuất huyết tử cung khơng tiên đốn đội liên quan đợt thiếu máu nên nghi ngờ AUB-O Có nhiều tình gây khơng rụng trứng, ví dụ hội chứng buồng trứng đa nang (POS), bệnh lý prolactin tuyến giáp, suy buồng trứng sớm Tuy nhiên, khơng rụng trứng xảy sinh lý đặc biệt thời kỳ dậy (do chư trưởng thành trục hạ đồi- tuyến yên) thời kỳ tiền mãn kinh Đối với nguyên nhân liên quan bẹnh lý rung trứng, xét nghiệm máu đầu tay: prolactin, thyroid- stimulating hormone siêu nhạy (TSH-US)m vài trường hợp prolactine pha hoàng thể d) Xuất Huyết tử cung bất thường suy chức nợi mạc ngun phát: Chẩn đốn xuất huyết tử cung bất thường liên quan suy chức nội mạc nghĩ đến sau loại trừ nguyên nhân năng, liện quan rụng trứng đơng máu Điển hình, xuất huyết theo chu kỳ cho thấy chu kỳ rụng trứng bình thường nặng kéo dài Bệnh lý viêm Nhiễm Tính trạng bệnh ký cho nguyên nhân suy chức nội mac Bệnh lý nguyen phá cho thiếu hụt sản xuất vasoconstrictors chỗ (endothelin-1 and prostaglandin F2a), làm tăng ly giải cục máu dơng (làm tăng sản xuất yếu tố kích hoạt plasminogen), tăng sản xuất prostaglandin E2 and prostacyclin (I2) chỗ AUB-E gây viêm nhiễm trùng nội mạc Theo FIGO, khơng có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán trường hợp AUB-E giữ nguyên “ xác định loại trừ nguyên nhân khác gây xuất huyết tử cung bất thường tở phụ nữ tuổi sinh đẻ có chu kỳ rụng trứng bình thường’’ e) Điều trị: Đối với trường hợp AUB-C, AUB-O, or AUB-E, sử dụng thuốc đầu tay để giảm lượng máu Bao gồm sử dụng thuốc tránh thai phối hợp (OCP), progestin pha hoàng thể, dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel (L-IUD), dồng vận Gn-RH Các liệu pháp không sử dụng thuốc chứa hormon: NSAIDs and tranexamic acid Cắt tử cung đốt nội mạc hai lựa chọn phẫu thuật cho AUB SOGC khuyến cáo điều trị thuốc sau loại trừ nguyên nhân ác tính bệnh lý nghiêm trọng, bao gồm AUB-O, AUB-C, and AUB-E * Theo Các Khuyến Cáo a) Xuất huyết tử cung bất thường rối loạn rụng trứng: ACOG phát biểu “ AUB-O bất thường nội tiết, bao hàm bệnh lý nên cần điều trị thuốc phẫu trị’’ SOGC cho “ xuất huyết bất thường điều trị hiệu liệu pháp hormon để điều chỉnh chu kỳ, giảm nhữn dợt xuất huyết bất thường nặng xảy ra’ Khơng có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá hiệu điều trị liệu pháp hormon đói với AUB-O ACOG tổ chức đưa rá khuyến cáo điều trị đặc hiệu cho AUB-O (mặc dù thiếu dữu liệu), ACOG khuyến cáo trường hợp nên sử dụng liệu pháp hormon: progestine kết hợp hormon tránh thai dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel (LIUD) Đối với bé gái 13-18 tuổi, ACOG khuyến cáo sử dụng thuốc tránh thai kết hợp để giảm lượng máu điều hòa chu kỳ Đối với bẹnh nhân 13-18 tuổi đề nghị phương pháp: thuốc tránh thai kết hợp liều thấp thuốc progestin dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel Đối với phụ nữ từ 40 đế mãn kinh: progestinliệu pháp, thuốc tránh thai kết hợp liều thấp dụng cụ tử cung levonorgestrel , sử dụng theo ACOG Những nguyên nhân gây ảnh hưởng rụng trứng cần điều trị (ví dụ: giảm cân, tăng cường nhạy cảm insulin đói với bệnh nhân PCOS, điều trị bệnh lí tuyến giáp prolactin) Phẫu trị nên thực bệnh nhân thất bại điều trị thuốc, chống định, không dung nạp Thất bại điều trị cần kiểm tra nhiều cân lâm sàng khác bao gồ hình ảnh học avf soi buồng tử cung Bệnh lý rụng trứng mãn tính có liên quan đến tăng nguy ung thư nội mạc so với phụ nữ điều trị thuốc, ACOG khuyến cáo khơng nên sử dụng phương pháp đốt nội mạc đầu tay bệnh nhân ABU-O Kết luận, có liệu điều trị AUB-O Trong trường hợp này, ACOG khuyến cáo điều trị bệnh lý tiềm ẩn sử dụng liệu pháp hormon đầu tay b) Xuất huyết tử cung bất thường suy chức nội mạc nguyên phát: Trong trường hợp AOGC khuyến sử cụng liệu pháp hormon không hormon Năm 2013, hiệp hội phẫu thuật viên sản phụ khoa xuất báo cáo bao gồm 22 nghiên cứu so sánh diều trị không phẫu thuật bệnh nhân ABU-E (AUB-E) Tác giả kết luận ý đến giảm tình trạng xuất huyết, L-IUD (71–95 %), combined OCPs (35–69 % ), progestin uống (87 % reduction), tranexamic acid (26–54 % reduction), and NSAIDs (10–52 % reduction) tất hiệu Dụng cụ thử cung chứa levonorgestrel, thuốc tránh thai kết hợp kháng ly giải fibrin có hieuj progestine pha hoàng thể Dụng cụ tử cung levonorgestrel điều trị tốt nhất, cho thấy tốt thuốc tránh thai kết hộ avf NSAIDS Tác giả cho thấy thiếu dữu liệu thể ảnh hưởng phương pháp diều trị đến chấn lượng sống Một lần nữa, theo hướng dẫn HOA Kỳ Canada, phẫu trị ( cắt tử cung đốt nội mạc) nên sử dụng thất bại điều trị thuốc, áp dụng phương pháp dùng thuốc, thiếu máu nặng, ảnh hưởng chất lượng sống kèm theo bệnh lý tử cung Kết luận, AUB-E điều trị liệu pháp hormon không hormon L-IUD xem lựa chọn hiệu * Điều Trị Cụ Thể: Điều trị nội xuất huyết tử cung bất thường bao gồm NSAID, COCs, progestins, androgens, chất chủ vận hormon gonadotropin (GnRH) Việc sử dụng acid tranexamic (chất chống phân giải fibrin) phê duyệt Cục Quản lý dược thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) để điều trị rong kinh năm 2009 Etamsylate (một loại thuốc cầm máu) chấp nhận không sử dụng phổ biến Hoa Kỳ 1) NSAIDs Nhóm thuốc sử dụng phổ biến để điều trị DUB tính hiệu khả dung nạp tốt qua đường uống (Bảng 8-4) Cơ sở dựa vai trò progstaglandin sinh bệnh học DUB Một số nghiên cứu ghi nhận hiệu NSAID việc giảm rong kinh liên quan đến DUB (Makarainen, 1986b; Marchini, 1995) Các thuốc NSAIDs khơng có khác biệt hiệu lâm sàng, đáp ứng với loại NSAID cụ thể khác cá nhân (Lethaby, 2007) Phụ nữ 90 phần trăm lượng máu kinh ngày chu kỳ kinh nguyệt (Haynes, 1977) Theo đó, NSAIDs có hiệu sử dụng vào lúc bắt đầu hành kinh trước có kinh tiếp tục suốt thời gian hành kinh Vì vậy, ưu điểm NSAIDs sử dụng thời gian hành kinh còn cải thiện chứng thống kinh kèm NSAIDs cổ điển ức chế không đặc hiệu cyclooxygenase-1 (COX-1), enzyme quan trọng chức tiểu cầu bình thường, COX-2, chất trung gian chế phản ứng viêm NSAIDs cổ điển thuốc giảm đau không lý tưởng việc cầm máu làm giảm chức tiểu cầu Nhóm NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 không ảnh hưởng đến kết tập tiểu cầu chức cầm máu (Leese, 2000) Tuy nhiên, sử dụng lâu dài chất ức chế COX-2 làm tăng nguy nhồi máu tim, đột quỵ suy tim (Farkouh, 2009; Solomon, 2006) Hơn nữa, nghiên cứu hiệu kiểm soát rong kinh ức chế COX-2 NSAIDs thông thường chưa đầy đủ BẢNG Điều trị rong kinh a,b Điều trị cấp tính c Premarin Premarin Thuốc tránh thai kết hợp 25 mg IV 4h đến đủ ba liều 2,5mg 6h viên x ngày (sau giảm liều từ từ) DeVore, 1982 DeVore, 1982 Munro, 2006 500mg x (x5 ngày), lúc bắt đầu chu kỳ Bonnar, 1996 Điều trị mãn tính NSAID Acid mefenamic Naproxen Ibuprofen Flurbiprofen Meclofenamate Các thuốc khác Thuốc tránh thai kết hợp Acid tranexamic Norethindrone Danazol Chất chủ vận GnRH LNG-IUS 550mg vào ngày chu kỳ, sau 275 mg ngày suốt chu kỳ 600mg ngày suốt chu kỳ 100mg x (x5 ngày), lúc bắt đầu chu kỳ 100mg x (x3 ngày), lúc bắt đầu chu kỳ Hall, 1987 Makarainen, 1986a Andersch, 1988 Vargyas, 1987 Một viên hàng ngày Agarwal, 2001 Liều 650mg: 2v x3 (x5 ngày), lúc bắt đầu chu kỳ 5mg x3 từ ngày5 đến 26 chu kỳ (chu kỳ khơng phóng nỗn) 5mg x3 từ ngày15 đến 26 chu kỳ (chu kỳ phóng nỗn) 100mg 200mg ngày suốt chu kỳ 3,75mg IM tháng (tối đa tháng) Lukes, 2010 Irvine, 1998 Higham, 1993 Chimbira, 1980b Shamonki, 2000 Reid, 2005 Vị trí tử cung a Tất thuốc dùng đường uống, ngoại trừ liều cao Premarin, chất chủ vận GnRH, LNG-IUS b Tất bệnh nhân thiếu máu nên bắt đầu uống sắt c Các thuốc chống nơn u cầu để kiểm sốt buồn nơn ói mửa với phác đồ có chứa estrogen liều cao Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 8: Abbnormal Uterine Bleeding, p.237 2) Progestins uống Với chu kỳ không rụng trứng, nồng độ estrogens tăng cao gây tăng sinh nội mạc tử cung xuất huyết bất thường Progestins ngăn cản phát triển nội mạc gây bong tróc nội mạc sau ngưng thuốc Điều trị progestins cho phụ nữ bị DUB có chu kỳ không rụng trứng thường thành công Trong loại Progestins, norethindrone (norethisterone) hay medroxyprogesterone acetate sử dụng Norethindrone 5mg, uống 2-3 lần/ngày, medroxyprogesterone acetate 10mg, uống lần/ngày Sau 10 ngày điều trị liên tiếp, kinh lại kéo dài 3-5ngày Điều quan trọng phải giáo dục cho BN có kinh nguyệt sau khi, khơng phải dùng progesterone Để điều hoà kinh nguyệt lâu dài dùng liều từ ngày 16 đến ngày 25 chu kì kinh Ngược lại, DUB có chu kỳ rụng trứng khơng suy giảm progestin mà thay đổi tổng hợp prostaglandin cầm máu Rong kinh có chu kỳ rụng trứng khơng đáp ứng với progestins đường uống có hiệu điều trị lâu dài Norethindrone 5mg, medroxy- progesterone acetate 10mg, uống lần/ngày từ ngày 5-26 chu kỳ chứng minh có hiệu Nhưng sử dụng kéo dài progestinsliều cao thường gây tác dụng phụ thay đổi tính tình, tăng cân, phù, đau đầu, rối loạn lipid máu Vì vậy, đa số phụ nữ không chấp nhận dùng lâu dài 3) Viên tránh thai phối hợp (COC) Bằng chứng cho thấy sử dụng COC hiệu điều trị DUB, dùng lâu dài, làm ngưng xuất huyết 40-70% trường hợp COC còn giúp làm giảm thống kinh ngừa thai chế làm teo nội mạc tử cung - /Ngồi còn giảm tổng hợp prostaglandin giảm hủy fibrin nội mạc tử cung Ngoài việc sử dụng lâu dài để điều trị DUB, COC sử dụng để cầm máu nhanh chóng rong kinh /Thuốc viên chứa 30mcg ethinyl estradiol theo quy định Nếu chảy máu nhiều, phác đồ bắt đầu viên thuốc máu ngừng chảy giảm rõ rệt 24 Thuốc chống nơn cần thiết để kiểm sốt chứng buồn nơn Đối với hầu hết phụ nữ, chảy máu giảm vòng 24 - 48 Sau giảm chảy máu, liều COC giảm còn viên 12 cho 3-7 ngày tới sau viên/ngày 21 ngày Kinh xuất sau ngưng thuốc COC ngừng tiếp tục lâu dài để kiểm sốt chu kì kinh Chế độ giảm liều này, biết đến cách rộng rãi hơn, “COC taper.” Gồm giảm số lần sử dụng dùng liều thấp Làm theo phương pháp này, BN ngưng sử dụng COC dùng thời gian dài để kiểm sốt chu kì 4)Estrogen Sử dụng Estrogen liều cao để điều trị chảy máu cấp, nặng Premarin, uống 10mg/ngày, chia lần Thuốc dùng đường tĩnh mạch 25mg/4h, lần ngày Khi tình trạng chảy máu giảm, bệnh nhân nên chuyển qua dùng COC với liều giảm dần 5) Đồng vận GnRH Chất làm suy giảm estrogen trầm trọng, gây teo nội mạc tử cung kinh, tác dụng phụ thường nặng nề điển hình gây mãn kinh Ngồi còn có tác dụng phụ gây xương sử dụng kéo dài nên việc điều trị thường giới hạn đến tháng Tuy nhiên, hữu ích dùng ngắn hạn để gây kinh cho phép tái tạo lại khối lượng hồng cầu Trong nhóm thuốc này, leuprolide acetate (Lupron), tiêm bắp liều 3,75mg tháng, liều 11,25mg tháng, tùy thuộc vào mức độ thiếu máu yếu tố liên quan khác 6) Dụng cụ tử cung phóng thích Levonorgestrel (LNG-IUS) Dụng cụ tử cung ban đầu dùng với mục đích tránh thai Tuy nhiên, bổ sung progestin giúp nâng cao hiệu tránh thai, số trường hợp, làm giảm chứng rong kinh LNG-IUS thiết kế để tận dụng lợi chứng minh giảm kinh 74 - 97% sau tháng sử dụng LNG-IUS sử dụng hầu hết phụ nữ, có trẻ vị thành niên, điều trị hàng đầu Nó đặc biệt hữu ích cho phụ nữ tuổi sinh sản bị rong kinh muốn giữ lại khả sinh sản Chống định ghi bảng 5-5 Nhiều nghiên cứu so sánh LNG-IUS với liệu pháp khác, như: cắt đốt NMTC cắt TC Đầu tiên, so với dùng acid mefenamic chu kì kinh nguyệt hay progesterone uống 21 ngày chu kì, LNG-IUS giúp giảm máu hiệu Nếu so sánh với cắt đốt NMTC, LNG-IUS có hiệu tương tự đến năm sau điều trị Cuối cùng, Hurskainen cộng sự, thử nghiệm 236 phụ nữ, cho thấy: LNG-IUS hay cắt TC để điều trị rong huyết, sau năm, phương pháp cho thấy tình trạng SK, chất lượng sống, tâm thần xã hội tương tự 42% người dùng phương pháp LNG-IUS cắt TC 7) Androgens (Danazol Gestrinone) Danazol dẫn xuất tổng hợp steroid 17anfa-ethinyl testosterone Danazol tạo mơi trường có nồng độ thấp estrogen nồng độ cao androgen, gây teo nội mạc tử cung Kết tình trạng kinh giảm khoảng nửa gây vô kinh số phụ nữ Đối với chảy máu kinh nguyệt nặng, liều đề nghị 100-200mg uống hàng ngày Tác dụng phụ loại androgenic gồm tăng cân, da nhờn mụn trứng cá nên thường lựa chọn thứ hai sử dụng ngắn hạn trước phẫu thuật Gestrinone có nguồn gốc tổng hợp từ nhân steroid 19-nortestosterone Cơ chế tác động, tác dụng phụ định điều trị rong kinh tương tự donazol Liều khuyến cáo 2.5mg ngày, 3-4 ngày Thuốc sử dụng Anh nhiều quốc gia khác, không dùng Mỹ 8) Tranexamic acid Là thuốc chống ly giải Fibrin việc ức chế có hồi phục plasminogen thơng qua vị trí gắn kết với lysine giảm nồng độ plasmin Hoạt động tiêu fibrin mạch máu nội mạc giảm xuống làm fibrin khơng bị ly giải ngăn ngừa xuất huyết Ở phụ nữ với xuất huyết tử cung năng, hoạt động ly giải fibrin nội mạc tăng cao bình thường Tranexamic acid làm giảm xuất huyết phụ nữ với thời gian sử dụng ngắn (chỉ ngày hành kinh), tác dụng phụ nhẹ, chủ yếu đường tiêu hoá, phụ thuộc liều Liều khuyến cáo viên 650mg/lần, lần/ngày hành kinh (nhiều ngày) Dù sử dụng nhiều nơi giới, tranexamic acid công nhận U.S.FDA để điều trị rong huyết từ 2009 Thuốc không ảnh hưởng số đông máu khác tiểu cầu, aPTT, PT Việc sử dụng thuốc Mỹ bị giới hạn lo ngại nguy tăng hoạt động đông máu hệ thống, dẫn đến tăng tỉ lệ thuyên tắc huyết khối Chống định có tiền sử địa mắc bệnh thuyên tắc mạch máu cần thận trọng sử dụng chung với thuốc ngừa thai làm tăng nguy thuyên tắc 9) Etamsylate Là chất có tác dụng cầm máu, muối diethylammonium dihydroxy-2,5benzenesulfonate, sử dụng 30 năm Cơ chế chưa biết rõ cho có tác dụng giai đoạn cầm máu ban đầu làm tăng kết dính ngưng tập tiểu cầu Tính hiệu thử nghiệm khác nhau, từ không giảm đến giảm 50% (Bonnar,1996; Chamberlain, 1991) Ở đất nước này, etamsylate khơng có vai trò lâm sàng trị rong huyết (Irvine, 1999) 10) Sắt Bổ sung sắt cần thiết phụ nữ bị DUB thường gây thiếu máu BN điều trị cách giảm chảy máu bổ sung sắt đường uống Các loại muối sắt khác nguyên tố sắt thành phần Liều sử dụng 325mg sắt sulfate lần/ngày 200mg sắt fumarate lần/ngày Sự diện acid tá tràng làm tăng hấp thu hoà tan sắt, vậy, nên uống bữa ăn trước ngủ Tác dụng phụ gồm có táo bón đau thượng vị, thuyên giảm giảm liều hay dùng dạng bao tan ruột, và/hoặc chế độ ăn nhiều chất xơ * Phẫu thuật Khi điều trị bảo tồn thất bại hay bênh nhân bị tác dụng phụ nặng thuốc Nạo lòng tử cung phương pháp tạm thời dùng để cầm máu bệnh nhân bị xuất huyết nặng kháng với liều cao estrogen 11) Cắt đốt NMTC Hơn 1/2 phụ nữ bị rong kinh cắt tử cung theo định bác sĩ phụ khoa vòng năm điều trị bảo tồn 1/3 số có tử cung hồn tồn bình thường mặt cấu trúc Vì vậy, để thay cắt tử cung, kỹ thuật xâm lấn khác phá huỷ NMTC đưa đến vơ kinh hội chứng Asherman (dính lòng tử cung lớp đáy nội mạc) Các phương pháp chấp nhận dùng laser, nhiệt, tần số radio, điện phân chia thành hệ hay tuỳ thuộc vào thời gian chúng ứng dụng, có cần kết hợp với nội soi hay không Cả hệ chứng minh có hiệu ngang Khoảng 70-80% phụ nữ giảm xuất huyết sau kỹ thuật 15-35% bị vô kinh Việc thất bại với điều trị NMTC tiếp tục tái tạo tăng dần theo thời gian hậu thủ thuật Tỉ lệ thành công việc cầm máu ca xuất huyết nặng không cao cắt tử cung độ hài lòng bệnh nhận tương đương, đồng thời tỉ lệ biến chứng thấp nhiều Việc theo dõi nội mạc sau thủ thuật khó khăn tử cung bị biến dạng dính lòng tử cung Sau thủ thuật, tỉ lệ thất bại với sinh thiết NMTC 33% việc quan sát NMTC siêu âm qua đầu dò âm đạo có kết hợp với bơm NaCl buồng tử cung bị giới hạn Do đó, bệnh nhân có nguy cao bị ung thư NMTC khơng khuyến cáo làm phương pháp Các chống định khác xem bảng 8-5 Những điều cần xem xét định cắt đốt NMTC Chống định Có thai Nhiễm trùng vùng chậu cấp tính Tăng sinh NMTC hay ung thư đường sinh dục Phụ nữ còn có ý định bảo tồn khả sinh sản Phụ nữ tiền mãn kinh Mong muốn vô kinh Dụng cụ tử cung Lưu ý Phụ nữ có nguy cao bị ung thư nội mạc tử cung (a) Buồng tử cung lớn hay bị biến dạng (b) Tiền phẫu thuật tử cung : mổ lấy thai, cắt tử cung xuyên thành (c) (a) Nguy gồm có béo phì, chu kì khơng rụng trứng kéo dài, dùng tamoxifen, estrogen đơn thuần, đái tháo đường (b) Mỗi thiết bị có giới hạn định độ lớn buồng tử cung (c) Tăng nguy tổn thương mô xung quanh 12) Cắt tử cung Là phương pháp hiệu mức độ hài lòng bệnh nhân 85% Ngoài ra, thống kinh triệu chứng tiền kinh báo cáo sau cắt tử cung có cải thiện mang tính chủ quan Bất lợi cắt tử cung biến chứng cao nặng nề sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, phục hồi chi phí cao phương pháp khác H- CÁC THẢO LUẬN KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ THEO ĐỘ TUỔI Vị thành niên Điều trị xuất huyết âm đạo trẻ vị thành niên hướng việc điều trị nguyên nhân chảy máu Nếu xuất huyết nguyên nhân viêm âm hộ âm đạo không đặc hiệu dai dẳng điều trị,cần phải đánh giá thêm để loại trừ nguyên nhân bên ngồi Tổn thương da (kích ứng mãn tính) bệnh lichen xơ hóa khó điều trị loại steroid chỗ; bệnh Lichen xơ hóa thường đòi hỏi phải sử dụng steroid chỗ có hiệu lực cực cao cách điều trị trì liên tục Thanh niên Điều trị xuất huyết bất thường liên quan đến thai nghén, rối loạn chức tuyến giáp, bất thường gan, bất thường huyết học, hội chứng thừa androgen phải hướng đến điều trị tình trạng tiềm ẩn Thuốc tránh thai uống hữu ích việc kiểm soát hội chứng thừa androgen, rối loạn chảy máu di truyền, không rụng trứng, cần phải đánh giá thích hợp trước bắt đầu ngừa thai nội tiết tố Điều trị axit mefenamic thuốc chống viêm không steroid khác (NSAIDs) dẫn đến kết chảy máu kinh nguyệt giảm so sánh với giả dược Acid tranexamic, chất chống đông, cho có hiệu việc làm giảm chảy máu kinh huyệt nặng ,và Cơ quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho định vào cuối năm 2009 Sau chẩn đoán cụ thể loại trừ xét nghiệm thích hợp, điều trị theo mong muốn dùng liệu pháp hormon tùy theo tình lâm sàng yếu tố khác, nhu cầu tránh thai a.Tuổi sinh sản Chú ý tìm nguyên nhân trực tiếp gây xuất huyết bất thường Trong hầu hết trường hợp, liệu pháp dùng thuốc có hiệu việc điều trị chảy máu bất thường nên sử dụng trước phẫu thuật Điều trị thuốc ngừa thai dạng uống progestogens phương pháp ưa thích thuốc ngăn cản rụng trứng điều trị chảy máu phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Dụng cụ tử cung có progestin hiệu điều trị xuất huyết nặng lợi ích cải thiện chất lượng sống Người ta cho nên đặt vòng tránh thai trước xem xét cắt bỏ tử cung lợi ích điều trị xuất huyết nặng lợi ích kinh tế Khi liệu pháp dùng thuốc thất bại phụ nữ chảy máu tử cung chu kì khơng rụng trứng khơng có mong muốn sinh đẻ tương lai, xem xét phương pháp phẫu thuật cắt bỏ NMTC hay cắt bỏ tử cung Cắt bỏ NMTC phương pháp thay hiệu kinh tế cắt bỏ tử cung, liệu pháp khơng triệt đẻ, với tỉ lệ cao phải phẫu thuật cắt bỏ NMTC lại hay cắt tử cung Ở phụ nữ u xơ tử cung, phẫu thuật cắt bỏ tử cung phương pháp điều trị triệt để Nhiều loại phẩu thuật phẫu thuật cắt bỏ tử cung sẵn có cho phụ nữ u xơ tử cung có triệu chứng Điều trị không phẫu thuật Hầu hết vấn đề chảy máu, bao gồm chảy máu khơng chu kì rụng trứng, điều trị khơng phẫu thuật, với NSAIDS ibuprofen hay acid mefenamic, giảm lượng máu kinh xuống 30%-50%, hiệu tranexamic acid, danazol, or levonorgestrel IUD Điều trị nội tiết tố kiểm sốt chảy máu q mức bất thường Việc điều trị lựa chọn cho chảy máu chu kì khơng rụng trứng điều trị thuốc ngừa thai Thuốc ngừa thai uống sử dụng lâm sàng để giảm lượng máu kinh nguyệt, liệu hỗ trợ từ thử nghiệm lâm sàng còn Thuốc tránh thai đường uống liều thấp sử dụng cho phụ nữ tuổi sinh đẻ khơng có chống định phụ nữ thời kỳ mãn kinh khỏe mạnh, khơng hút thuốc, khơng có nhiều yếu tố nguy tim mạch Việc điều trị thuốc chảy máu bất thường cấp tính phụ nữ tuổi sinh đẻ giống trẻ vị thành niên Đối với bệnh nhân CCĐ với estrogen, sử dụng progestins đường uống medroxyprogesterone acetate uống theo chu kì,dùng từ ngày 15 19 đến ngày 26 chu kỳ, làm giảm lưu lượng kinh nguyệt khơng có lợi ích so với liệu pháp y khoa khác NSAIDs, tranexamic acid, danazol, IUD levonorgestrel; Liệu pháp progestogen 21 ngày chu kỳ làm giảm lưu lượng kinh nguyệt, phụ nữ thấy việc điều trị khó chấp nhận levonorgestrel IUD Lợi ích progestins bệnh nhân thưa kinh khơng chu kì rụng trứng bao gồm chu kì và ngăn ngừa chu kì kéo dài, kết thúc việc chảy máu nhiều khơng thể đốn trước Liệu pháp làm giảm nguy tăng sản kích thích estrogen dai dẳng, không bị cản trở nội mạc tử cung Các công thức medroxyprogesterone acetate sử dụng để điều trị chứng vơ kinh phụ nữ có nguy bị chảy máu mức Progestins uống, tiêm tĩnh mạch, đặt tử cung chọn lựa phụ nữ có tăng sản nội mạc tử cung ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm muốn trì sinh sản Danazol có hiệu việc làm giảm chảy máu gây chứng vô kinh; sử dụng điều trị chảy máu bất thường tác dụng phụ, bao gồm tăng cân, mẫn cảm, rụng tóc, thay đổi giọng nói khơng thể đảo ngược Các chất tương tự GnRH sử dụng để điều trị ngắn hạn trường hợp chảy máu bất thường, đơn với liệu pháp bổ sung bao gồm kết hợp estrogen / progestogen progestogen đơn Liệu pháp phẫu thuật CĐ: liệu pháp dùng thuốc không thành công chống định Kĩ thuật: cắt bỏ NMTC,phẫu thuật cắt bỏ tử cung, phẩu thuật bảo tồn,phẫu thuật cắt bỏ u xơ niêm, phẫu thuật nội soi cắt bỏ tử cung,cắt động mạch tử cung Cắt bỏ NMTC hướng dẫn siêu âm Chọn lựa dựa phương pháp dựa vào: Nguyên nhân gây chảy máu, yêu cầu bệnh nhân, kinh nghiệm kỹ bác sĩ, sẵn có cơng nghệ hơn, đánh giá cẩn thận rủi ro so với lợi ích dựa tình trạng bệnh lý bệnh nhân, triệu chứng phụ khoa kèm theo hoàn cảnh, mong muốn sinh sản tương lai Các kỹ thuật cắt bỏ nội mạc tử cung khác so sánh với tiêu chuẩn vàng phẫu thuật nội mạc tử cung, chứng cho thấy tỷ lệ thành công biến chứng đương Thuận lợi kĩ thuật khác so với cắt bỏ tử cung bao gồm thời gian hồi phục ngắn khỏi bệnh sớm Tuy nhiên, triệu chứng tái phát kéo dài; có thẻ lặp lại cắt bỏ tử cung muốn triệt để Nghiên cứu chứng minh tỉ lệ di chứng thần kinh tiền sử khơng có bệnh tâm thần trước b.Mãn kinh Tăng sản nội mạc tử cung Việc điều trị chảy máu viêm teo âm đạo bao gồm việc sử dụng estrogen sau nguyên nhân gây chảy máu bất thường khác bị loại trừ Liệu pháp mang lại lợi ích đáng kể chất lượng sống, phải cân nhắc với cá nhân, xem xét chống định chọn lựa bệnh nhân.Nồng độ huyết dường thấp dùng thuốc âm đạo dạng kem, viên nén đặt vòng Polyps cổ tử cung dễ dàng cắt bỏ Rối loạn lành tính Hệ thống Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại tăng sản nội mạc tử cung thành : tăng sản đơn giản, tăng sản phức tạp, tăng không điển hình đơn giản, tăng khơng điển hình phức tạp Khoảng 40% đến 50% phụ nữ có tăng sản khơng điển hình bị ung thư biểu mơ Việc điều trị tăng sản nội mạc tử cung dựa hiểu biết bệnh sử tự nhiên tổn thương có liên quan.Việc cắt bỏ tử cung khuyến cáo điều trị tăng sản nội mạc tử cung không điển hình phụ nữ sau mãn kinh Liệu pháp progestin (đường uống, đường uống, hay dụng cụ tử cung) sử dụng phụ nữ có tăng sản nội mạc tử cung khơng điển hình người nghèo Những phụ nữ nên sinh thiết nội mạc tử cung tháng để kiểm tra tái phát, với nguy tái phát tiếp cận đến 50% I- KẾT LUẬN Xuất huyết tử cung bất thường định nghĩa xuất huyết ngày hành kinh, lượng máu nhiều bình thường thời gian hành kinh Ngoài loại xuất huyết, SOGC khuyến cáo việc lựa chọn phương pháp điều trị phải dựa bệnh nhân trung tâm, điều trị vào nguyên nhân cụ thể Sự lựa chọn phương pháp điều trị tốt phải lưu tâm dến không dung nạp thuốc bệnh nhân, mong muốn có thai, bảo tồn khả sinh, chống định thuốc chi phí điều trị khả điều trị Khơng khuyến cáo chẩn đốn AUB khơng liên quan cấu trúc từ suy chức Bác sĩ lâm sàng cần phải xác định (sau loại trừ AUB-I): liệu AUB có liên quan suy chức nội mạc tử cung (AUB-E) hay bệnh lý rụng trứng Do điều trị khác đói với trường hợp Điều trị đầu tay, liệu pháp hormon không hormon dều hiệu lựa chon tốt sử dụng dụng cụ tử cung chứa levonorgesgel Nếu AUB-O chẩn đoán, điều trị nên dựa phục hồi chu kỳ rung trứng ( được) dựa liệu pháp hormon thuốc không hormon không khuyến cáo trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al FIGO classification system (PALMCOEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age Int J Gynaecol Obstet 2011; Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive aged women Practice Bulletin No 128 American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2012; Management of abnormal uterine bleeding associated with ovu- latory dysfunction Practice Bulletin No 136 American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2013; Singh S, Best C, Dunn S, et al Abnormal uterine bleeding in pre- menopausal women J Obstet Gynaecol Can 2013; Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review Obstet Gynecol 2013; Fadhlaoui A, Khrouf M, Chelbi A, et al Quality of life during menstruation in women with an inherited bleeding disorder: report of 31 cases Tunis Med 2012; Shankar M, Lee CA, Sabin CA, et al von Willebrand disease in women menorrhagia: a systematic review BJOG 2004; Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, et al Hemostasis and men- struation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding Fertil Steril 2005; Gleeson NC Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type in women with normal menstruation and essential menorrhagia Am J Obstet Gynecol 1994; with 10 Smith SK, Abel MH, Kelly RW, et al A role for prostacyclin (PGi2) in excessive menstrual bleeding Lancet 1981; 11 Hickey M, Higham JM, Fraser I, et al Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation Cochrane Database Syst Rev 2012; 12 Jonathan S Berek, MD, MMS, Berek & Novak’s Gynecology Fifteenth Edition 13 Williams Gynecology 2nd edition 14 SOGC The Management of Uterine Leiomyomas SOGC clinical practice guideline No 318, February 2015 15 Morton DA, Foreman KB, Albertine KH: The Big Picture: Gross Anatomy: www.accessmedicine.com Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc All rights reserved Endometrial development in association with ovarian follicular waves during the menstrual cycle, A.R BAERWALD, R A PIERSON: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ 16 17 Obstetrics and Gynecology, 7th Edition, Charles R.B Beckmann 18 Blueprints Obstetrics and Gynecology 6th Edition, Tmara L Callahan, Aaron B Caughey 19 Evidence – Based clinical Medicine, Abnormal Uterine Bleeding: A Management Algorithm, John W Ely, MD, MSPH, Collen M Kenedy, MD, MS, Elizabeth C Clark, MD, MPH, and Noelle C Bowdler, MD 20 Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada JOGC, volme 35, number 5, Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women, May 2013 21 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Management of Endometrial Hyperplasia, February 2016 22 Practice Bulletin, The American college of Obstetricians and Gynecologists 2013 23 Internet Scientific publications, To validate the use of Trans Vaginal Sonography – A non Invasive Tool As A Screening Method for Patients with Postmenopausal Bleeding, H Kaur, L Goyal, P Kaur SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES No 115, June 2002, Hemorrhagic shock, Marie-Jocelyne Martel, MD, FRCPC, Saskatoon SK Andrew M Kaunitz, MD (Feb, 2016) Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age women UpToDate 24 25 ... edition, chapter 15: Reproductive Endocrinology, p . 42 3) Nguồn: Williams Gynecology 2nd edition, chapter 15: Reproductive Endocrinology, p . 42 4 B- CƠ CHẾ XUẤT HUYẾT Phần nội mạc tử cung bao gồm hai... NGHĨA XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Chu kỳ kinh bình thường Tu n suất 24 - 38 ngày Biến thiên chu kì 2- 20 ngày Thời gian hành kinh 4- 8 ngày Số lượng máu 4- 80ml Xuất huyết tử cung bất thường đề cập... chu kỳ kinh cho kết khảo sát sau: Women with (○; 27 . 4 ± 0 .4 days) and (●; 29 .4 ± 0.6 days) waves of follicle development Cho thấy bề dầy nội mạc tử cung đạt bình nguyên sau rụng trứng, giảm vào