OT O BỘ GI O D C V I HỌC BỘ T DƢ C TH NH PHỐ HỒ CH MINH TRƢƠNG DƢƠNG TIỂN VAI TRỊ V Ộ BÃO HỒ OXY M U TĨNH M CH TRUNG TÂM Ộ THANH THẢI LACTATE M U ỘNG M CH TRONG TIÊN LƢ NG NHIỄM KHUẨN HUY T VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu - Chống độc M số: 62720122 LUẬN ÁN TI N SĨ HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS ẶNG V N PHƢỚC TS Ỗ QUỐC HUY TP HỒ CH MINH - NĂM 2018 i LỜI CAM OAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các kết quả, số liệu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Ký tên Trương Dương Tiển ii M CL C Nội dung Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan i Danh mục c c ch viết t t iv Danh mục thuật ng Anh - Việt v Danh mục bảng viii Danh mục hình vẽ, sơ đồ x Danh mục biểu đồ xi ẶT VẤN Ề CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn 1.2 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (SCVO2) 17 1.3 SvO2 ScvO2 1.4 Nồng độ lactate độ thải lactate m u động mạch 20 27 1.5 Các nghiên cứu độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm độ thải lactate m u động mạch 34 CHƢƠNG 2: ỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tu ợng nghiên cứu 38 2.2 Phu o ng ph p nghiên cứu 39 2.3 Tiến hành nghiên cứu 40 2.4 Phu o ng tiện nghiên cứu 53 2.5 X l số liẹu 54 2.6 Đạo đức nghiên cứu 56 CHƢƠNG 3: K T QUẢ 58 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 58 iii 3.2 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) áp lực riêng 68 phần oxy m u động mạch PaO2 3.3 Độ thải lactate m u động mạch 74 3.4 Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 độ thải lactate m u động mạch 83 3.5 Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm nồng độ lactate m u động mạch 84 3.6 Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm độ thải lactate m u động mạch 3.7 C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t 85 vong bẹnh nhân nhiễm huẩn huyết nạng 86 Chƣơng 4: B N LUẬN 89 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 89 4.2 C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong bẹnh nhân nhiễm huẩn huyết nạng 103 4.3 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 107 4.4 Nồng độ độ thải lactate m u động mạch 111 4.5 Tương quan gi a ScvO2 lactate máu động mạch 121 K T LUẬN VÀ KI N NGHỊ 125 DANH M C CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PH L C iv DANH M C C C CH Chữ viết tắt VI T TẮT Nguyên chữ Bilirubin TP/TT/GT Nồng đọ bilirubin máu toàn phần trực tiếp gi n tiếp CS Cộng HA Huyết áp HC ƢVTT Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân HSCC Hồi sức cấp cứu NC Nghiên cứu RLCN Rối loạn chức quan RLCN CQ Rối loạn chức nang đa co quan SNK/NKH Sốc nhiễm khuẩn/Nhiễm khuẩn huyết T0, T6, T12, T18, T24 Thời điểm 0,6,12,18,24 nghiên cứu Tout Thời điểm kết thúc lấy mẫu máu xét nghiệm v DANH M C CÁC THUẬT NG Chữ viết tắt tiếng Anh ANH - VIỆT Tiếng Việt ACCP/SCCM (American College of Họi c c Thầy thuốc lồng ngực Chest Physicians/Society of Critical Care Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ Medicine) ( ALI Acute Lung Injury) ( aPTT Activated Partial Thromboplastin Time) T n thu o ng ph i cấp Thời gian hoạt h a mọt phần thromboplastin APACHE (Acute Physiology and Chronic Thang điểm lu ợng gi bẹnh l cấp t Health Evaluation) nh mạn t nh ( ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome) AUC (Area Under the ROC Curve) ( BUN Blood Urea Nitrogen) Họi chứng suy hô hấp cấp tiến triển Diẹn tích du i đu ờng cong Nồng đọ nitrogen (urê) máu CI (Confident Interval) Khoảng tin cạy CRP(C – Reactive Protein) CRP DIC (Disseminated Đông m u nội mạch lan tỏa Intravascular Coagulation) DO2 (Oxygen Delivery) Phân phối oxy vi Chữ viết tắt tiếng Anh ( FiO2 Fraction of inspired oxygen concentration) Hb (Hemoglobin) Tiếng Việt Phân suất oxy h h t vào Nồng đọ huyết s c tố Hct (Hematocrit) Dung t ch hồng cầu IL (Interleukin) Interleukin LODS (The Logistic Organ Thang điểm rối loạn chức Dysfunction System) co quan ( MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome) Họi chứng rối loạn chức nang đa co quan NO (Nitric Oxide) Nitric Oxide NOS (Nitric Oxide Synthase) Nitric Oxide cNOS (Constitutinal form-cNOS) NOS dạng thực thể iNOS (Inducible-iNOS) NOS dạng cảm eNOS (Endothelium-eNOS) ứng NOS nội mạc OR (Odds Ratio) Tỷ số chênh PaCO2 (Partial Pressure of Carbon Dioxide) Phân áp CO2 m u đọng mạch PaO2 (Partial Pressure of Oxygen) Phân áp O2 m u đọng mạch ( PCT Procalcitonin) Procalcitonin vii Chữ viết tắt tiếng Anh ( PT Prothrombin Time) ( ROC The Receiver Operating Characteristic) ScvO2 (Central venous oxygen saturation) Tiếng Việt Thời gian prothrombin Đu ờng cong tiên đo n Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm Sensitivity Đọ nhạy Specificity Đọ đạc hiẹu SIRS (Systemic Inflammatory Họi chứng đ p ứng viêm toàn Response Syndrome) thân ( SOFA Sequential organ failure assessment score) SSC (Surviving Sepsis Campaign) Thang điểm đ nh gi suy co quan theo thời gian Chiến d ch iểm so t nhiễm huẩn huyết SvO2 (Mixed venous oxygen saturation) Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trộn VO2 (Oxygen Consumption) Tiêu thụ oxy viii DANH M C CÁC BẢNG Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Họi c c Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết người l n theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) Bảng 2.1 - Đ nh nghĩa c c biến số 47 Bảng 3.1 - Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: 58 Bảng 3.2 - Phân bố tỷ lệ theo nh m tu i 59 Bảng 3.3 - Tỷ lệ nhiễm huẩn huyết sốc nhiễm huẩn 60 Bảng 3.4 - Tỷ lệ nguồn nhiễm 60 Bảng 3.5- Điểm APACHE II điểm SOFA 62 Bảng 3.6 - Số ngày điều tr HSCC số ngày nằm viện 64 Bảng 3.7 - Thể t ch d ch bù 24 đầu HSCC 64 Bảng 3.8 - Tỷ lệ t n thương quan 65 Bảng 3.9 - Tỷ lệ số lượng quan t n thương bệnh nhân 66 Bảng 3.10 - Tỷ lệ sống t vong 67 Bảng 3.11 - Tỷ lệ t vong nh m NKH nh m SNK 67 Bảng 3.12 - Tỷ lệ t vong loại quan t n thương 67 Bảng 3.13 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 68 Bảng 3.14 - ScvO2 nh m sống t vong 70 Bảng 3.15 - Tương quan gi a p lực riêng phần oxy m u động mạch (PaO2) độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Bảng 3.16 - Diện t ch đường cong ROC thời điểm ScvO2 71 72 Bảng 3.17 - Giá tr tiên đo n sống ScvO2 thời điểm khác nhau: 73 Bảng 3.18 - Nồng độ lactate m u động mạch c c thời điểm nghiên cứu 74 Bảng 3.19 - Nồng độ lactate m u nh m bệnh nhân sống t vong 75 ix Bảng 3.20 - Phân t ch hồi quy đơn biến điểm c t trung v nồng độ lactate m u động mạch c c thời điểm Bảng 3.21 - Độ thải lactate m u động mạch 76 77 Bảng 3.22 - Độ thải lactate m u động mạch nh m sống t vong 78 Bảng 3.23 - Độ nhạy độ đặc hiệu điểm c t tiên lượng sống-t vong độ thải lactate m u động mạch 79 Bảng 3.24 – Phân tích hồi quy Logictic ngưỡng c t ScvO2 độ thải lactate m u động mạch Bảng 3.25 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm 83 nồng độ lactate m u động mạch 84 Bảng 3.26 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm độ thải lactate m u động mạch 85 Bảng 3.27 - C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong bẹnh nhân nhiễm huẩn huyết nạng 86 Bảng 3.28 - Phân t ch hồi quy đơn biến c c yếu tố cận lâm sàng 88 Bảng 4.1 - Nguồn nhiễm nghiên cứu 94 Bảng 4.2 - Điểm APACHE SOFA c c nghiên cứu 95 Bảng 4.3 - Tỷ lệ t vong theo quan t n thương c c nghiên cứu 102 Bảng 4.4 - Bảng yếu tố cận lâm sàng nghiên cứu Young Kun Lee 104 Bảng 4.5 – Kh m u động mạch nghiên cứu Lee cộng 106 Bảng 4.6 - So s nh nguy t vong điểm c t ScvO2