1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thận đóng vai trò quan trọng điều hòa cân kiềm toan thể Khi thận suy giảm chức gây rối loạn cân nội môi dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa Mức độ nhiễm toan chuyển hóa tăng dần theo mức độ suy thận gây hậu như: hủy hoại cơ, bệnh xương, rối loạn chuyển hóa hóc mơn, giảm độ nhạy insulin…[3] làm tăng tỷ lệ chết bệnh nhân suy thận mạn tính [5], [7], [8] Theo khuyến cáo Hội Thận học Mỹ Châu Âu cần bổ sung bicacbonate HCO 3- < 22mmol/l Nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị bổ sung bicarbonate cho bệnh nhân suy thận giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng, giảm tỷ lệ tử vong làm chậm tiến triển đến suy thận mạn tính giai đoạn cuối [6] Tuy nhiên, mức độ nhiễm toan không giống mức độ suy thận, nên việc điều trị tùy thuộc vào bệnh nhân cụ thể Để đánh giá mức độ nhiễm toan dựa vào lâm sàng xét nghiệm hóa sinh khác mà cần phải dựa vào phân tích khí máu Qua phân tích khí máu giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá tình trạng mức độ nhiễm toan bệnh nhân để từ có hướng điều trị phù hợp Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá biến đổi số thành phần khí máu động mạch bệnh nhân suy thận mạn tính” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm số thành phần khí máu động mạch bệnh nhân suy thận mạn tính Tìm hiểu mức độ nhiễm toan bệnh nhân suy thận mạn tính 2 Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm cân kiềm – toan Cân axit – base trình động, thể hệ thống mở Cân axit – base ln có xu hướng bị phá vỡ tác nhân từ bên thể (các sản phẩm thể theo đường ăn uống), tác nhân từ bên thể chất chuyển hóa tế bào Nhưng trạng thái cân lại khôi phục nhanh chóng nhờ hoạt động hệ thống đệm với tham gia phổi thận…Vì lý gây nên tình trạng rối loạn cân axit – base ảnh hưởng trực tiếp sâu sắc đến q trình chuyển hóa, đe dọa tính mạng bệnh nhân Vì vậy, việc phát rối loạn khơi phục lại tình trạng cân axit – base cho thể bệnh nhân vấn đề quan trọng chẩn đoán điều trị Để đánh giá độ toan – kiềm dung dịch người ta sử dụng đại lượng pH pH tính theo công thức: [HCO3− ] pH = 6,1 + lg 0, 03 pCO2 Trong đó: HCO3- bicarbonate thực tế (mmol/l) pCO2 áp suất riêng phần động mạch CO2(mmHg) Một dung dịch: + Trung tính pH = + Acid pH < + Kiềm pH > Trong thể, pH trì mức ổn định nhờ hệ đệm như: hệ đệm bicarbonate, hệ đệm phosphat, hệ đệm hemoglobin, hệ đệm protein quan trọng có ý nghĩa lâm sàng hệ đệm bicarbinate với tham gia phổi thận 1.2 Vai trò thận điều hòa cân kiềm - toan Thận giữ vai trò lớn điều hồ thăng kiềm toan muối nước thể ba cách: - Tái hấp thu toàn lượng ion bicarbonat lọc cầu thận: chủ yếu tái hấp thu ống lượn gần, khoảng 30% lượng bicarbonat tái hấp tác dụng CA (carbonat anhydrase), 70% tái hấp thu tích cực khơng phụ thuộc CA - Tái tạo lượng bicarbonat định hàng ngày bù vào số lượng anion trình trung hồ acid tạo nên q trình chuyển hố chất thể bù vào lượng bicarbonat bị đường thận - Đào thải acid không bay hơi, khoảng 4500mEq/ngày (acid phosphoric, acid pyruvic, cetonic ) muối acid sinh q trình chuyển hố chất [4] 1.3 Chẩn đốn, phân độ suy thận mạn tính thiếu máu * Chẩn đoán suy thận mạn + Theo Nguyễn Văn Xang - Có tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tính, tái phát nhiều lần có tiền sử bệnh đái tháo đường, lupus ban đỏ - Có phù (bệnh cầu thận) khơng phù (bệnh ống - kẽ thận) - Có thiếu máu: mức độ thiếu máu tăng dần theo mức độ suy thận - Có THA, có suy tim - Có protein niệu, trụ niệu - Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút, ure, creatinin, axít uric máu tăng 4 MLCT tính theo công thức Cockroft Gault (1976): [140 - tuổi (năm)] x cân nặng MLCT = (kg) Creatinin máu (µ mol/l) x 0,814 MLCT nữ = MLCT nam x 0,85 * Chẩn đoán giai đoạn bệnh: dựa vào nồng độ creatinin máu hệ số thải creatinin nội sinh, STMT chia giai đoạn (theo Nguyễn Văn Xang) Bảng 1.1: Phân loại mức độ STMT định điều trị Mức độ MLCT Creatinin máu Chỉ định suy thận (ml/phút) (µmol/l) điều trị Bình thường Suy thận giai đoạn I Suy thận giai đoạn II Suy thận giai đoạn IIIa Suy thận giai đoạn IIIb 120 60 - 41 40 - 21 20 - 11 10-5 70 - 110 < 130 130 - 299 300 - 499 500 - 900 Suy thận giai đoạn IV 900 Bảo tồn Bảo tồn Bảo tồn Bảo tồn Lọc máu Lọc máu ghép thận * Chẩn đoán phân độ thiếu máu: Theo WHO: thiếu máu Hb < 130g/l nam Hb < 120g/l nữ [9] 5 Bảng 1.2: Phân chia mức độ thiếu máu (theo WHO) Mức độ Hb (g/l) Nhẹ Nam : 95 ≤ Hb < 130 Nữ : 95 ≤ Hb < 120 Vừa 80 ≤ Hb < 95 Nặng 69 ≤ Hb < 80 Rất nặng Hb < 69 1.4 Khí máu động mạch Khí máu động mạch thường sử dụng để chẩn đoán, điều trị tiên lượng suy hơ hấp cấp mạn Ngồi ra, việc phân tích số thành phần khí máu động mạch có vai trò quan trọng chẩn đốn điều trị bệnh lý khác suy thận, hôn mê… 1.4.1 Chỉ định - Suy hô hấp nguyên nhân: phổi hay phổi - Suy tuần hoàn, sốc, nhiễm trùng máu - Suy thận bệnh lý ống thận - Bệnh nội tiết: đái tháo đường nhiễm toan ceton, bệnh vỏ thượng thận, suy giáp - Hôn mê, ngộ độc - Bệnh tiêu hóa: tiêu chảy, dò túi mật ,ruột non, tụy tạng - Các rối loạn điện giải: tăng giảm Kali máu, Chlor máu 1.4.2 Chống định biến chứng * Chống định - Test Allen (-): chọc vị trí động mạch khác - Khi có rối loạn đơng máu dùng thuốc chống đông tiêu sợi huyết * Các biến chứng - Co thắt động mạch - Tắc mạch huyết khối tắc mạch khí - Nhiễm khuẩn - Máu tụ nơi chọc động mạch - Chảy máu - Sang chấn mạch máu - Đau 1.4.3 Kỹ thuật làm khí máu 1.4.3.1 Cách thức lấy mẫu + Chọc động mạch + Lấy qua catheter động mạch + Lấy mẫu mao mạch * Chọc động mạch: + Động mạch quay + Động mạch cánh tay + Động mạch đùi Động mạch quay ưa chuộng vì: - Nơng nhất, dễ sờ dễ cố định - Có tuần hồn bàng hệ tốt qua động mạch trụ - Động mạch khơng có nhánh tĩnh mạch lớn kèm - Đỡ đau chọc động mạch - Các vị trí khác có nguy biến chứng cao 1.4.4 Phân tích khí máu 1.4.4.1 Các bước phân tích khí máu + Đánh giá pH + Đánh giá pCO2 + Đánh giá HCO3- chuẩn + Hoàn thiện phân tích 1.4.4.2 Các tình * pH < 7,35: Là trường hợp toan máu - Tiếp theo xem PaCO2 để xác định toan hô hấp hay toan chuyển hóa: PaCO2 > 45 => toan hơ hấp, PaCO2 < 35 => toan chuyển hóa - Xem HCO3 chuẩn + Trường hợp PaCO2 > 45: xem HCO3 tăng với 10 mmHg tăng PaCO2: tăng - 1,2: toan hô hấp cấp (pH giảm 0,07) tăng - 4: toan hô hấp mạn ( pH giảm 0,03 ) tăng 1,2 - 3: toan hô hấp cấp mạn ( pH 0,03 - 0,07 ) +Trường hợp PaCO2 < 35: Xem PaCO2 giảm với mEq giảm HCO3, giảm - 1,2 mmHg => toan chuyển hóa có bù (2 số lẻ pH = PaCO2 PaCO2 = (1,5 x HCO3) + 8, PaCO2 = HCO3 + 15) * pH > 7,45: Là trường hợp kiềm máu - Tiếp theo xem PaCO2 để xác định kiềm hơ hấp hay kiềm chuyển hóa: PaCO2< 35: kiềm hơ hấp, PaCO2> 45: kiềm chuyển hóa - Xem HCO3 chuẩn: + Trường hợp PaCO2 < 35: xem HCO3 giảm với 10 mmHg giảm PaCO2: Giảm - 2,5: kiềm hô hấp cấp (pH tăng 0,08) Giảm 5: kiềm hô hấp mạn (pH tăng 0,03) PaCO2 > 45: kiềm chuyển hóa => xem PaCO2 tăng với mEq tăng HCO3, tăng 0,7 mmHg => kiềm chuyển hóa có bù (2 số lẻ pH = PaCO2 PaCO2 = HCO3 + 15) * 7,35 < pH < 7,45: có khả năng: Khơng có rối loạn: pH, PaCO2, HCO3 chuẩn bình thường Có rối loạn bù đủ: - pH: bình thường - PaCO2, HCO3: khơng bình thường Có rối loạn kiềm toan hỗn hợp: - pH: bình thường - PaCO2, HCO3: khơng bình thường pH thấp bình thường pCO2 cao pCO2 bình thường Toan hơ hấp pCO2 thấp Toan chuyển hóa * Khoảng trống anion (Anion Gap) • AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) • AG cho biết toan chuyển hóa tích tụ acid hay HCO 3+ AG tăng: tích tụ acid hữu (acid lactic, keto acid) suy thận không thải acid Gặp trong: suy thận cấp, tiểu đường, suy dinh dưỡng, chống (nhiễm trùng, tim, giảm thể tích), ngộ độc thuốc, rượu 9 + AG bình thường: toan chuyển hóa HCO3- , thường kèm giảm K + máu Gặp trong: tiêu chảy, điều trị Diamox, toan huyết ống thận 1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết khí máu - Đánh giá nồng độ FiO2 khơng xác: thơng thường 1lít oxy khí trời tương đương 4% FiO2 - Máu lẫn oxy khí trời - Nhiệt độ bệnh nhân - Lượng heparin tráng lại bơm nhiều - Thời gian để máu trước làm lâu Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 10 Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị khoa Nội tổng hợp khoa Hồi sức cấp cứu BVĐK Ninh Bình thời gian từ tháng 02 năm 2012 đến tháng 10 năm 2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Các bệnh nhân chẩn đoán xác định suy thận mạn tính - Tuổi từ 18 tuổi trở lên - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân dùng bicarbonate (đường uống truyền) - Các bệnh nhân lọc máu cấp cứu - Các bệnh nhân có bệnh rối loạn chuyển hóa khác như: đái tháo đường, gút, xơ gan - Các bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng, mê nguyên nhân thận… 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, cắt ngang, mô tả 2.2.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu thuận tiện 2.2.3 Các bước tiến hành - Khám lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng thường quy - Làm khí máu theo qui trình kỹ thuật: - Test Allen + Cẳng tay bệnh nhân giơ lên khoảng 30 giây + Dùng hai ngón tay chặn động mạch quay động mạch trụ bàn tay trắng nhợt 11 + Bng ngón tay chặn động mạch trụ: bàn tay hồng trở lại sau – 10 giây test dương tính (có vòng nối tuần hồn quay – trụ), bàn tay không hồng trở lại test âm tính Hoặc dùng Test Allen cải biên hình Hình 1.1: Test Allen cải biên: kỹ thuật ngón tay - Dùng bơm tiêm 1ml tráng heparin - Lấy máu động mạch quay, số lượng 0,5ml - Gửi máu xuống khoa HSCC - Phân tích khí máu - Tổng hợp xử lý số liệu 2.2.4 Các phương tiện dùng nghiên cứu Máy phân tích khí máu GEM Premier 3000 Mỹ 2.2.5 Xử lý số liệu Số liệu nhập xử lý phần mềm Epi-info 3.5 (2008) + Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn 12 + Tính tỷ lệ % + So sánh giá trị trung bình tỷ lệ % t - test Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 13 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới Bảng 3.1: Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu Tuổi Giá trị x ± SD Nhỏ Lớn 64,5 ± 16,4 18 91 Nhận xét: Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu 64,5 ± 16,4 tuổi, cao 91 tuổi Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới bệnh nhân nhgiên cứu Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu, Nam giới chiếm tỷ lệ 70%, nữ giới chiếm tỷ lệ 30% 3.1.2 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.2: Tình trạng thiếu máu nhóm BN nghiên cứu Mức độ Số BN Tỷ lệ 14 (%) Không thiếu máu Mức độ nhẹ Nam: ≥ 130g/l Nữ: ≥ 120g/l Nam: 95 ≤ Hb < 130g/l Nữ: 95 ≤ Hb < 120g/l (80 ≤Hb< 95g/l) (69 ≤ Hb < 80g/l) (Hb < 69g/l) Mức độ vừa Mức độ nặng Rất nặng Tổng Hemoglobin trung bình (g/l) 11 19,6 22 39,33 10,7 13 23,2 7,1 56 100 103,4 ± 27,3 Nhận xét: Chỉ có 11/56 BN khơng có thiếu máu, chiếm tỷ lệ 19,6%, BN lại thiếu máu mức độ khác nhau, chủ yếu thiếu máu mức độ nhẹ (39,33%) 3.1.3 Tình trạng rối loạn điện giải bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.3: Phân bố BN theo mức nồng độ K+ máu Nồng độ Kali máu (mmol/l) Tăng (K+ > 4,5) Bình thường Giảm (K+ < 3,5) Tổng Số BN 25 27 56 Tỷ lệ (%) 44,6% 48,2% 7,2% 100 Nhận xét: Trong số BN nghiên cứu, có 25/56 BN tăng K + máu, chiếm tỷ lệ 44,6%, có trường hợp giảm K + máu (chiếm tỷ lệ 7,2%), 48,2% lại có K+ máu bình thường Bảng 3.4: Phân bố BN theo mức nồng độ Na+ máu Nồng độ Na+máu (mmol/l) Na+ giảm < 135 Na+ bình thường Na+ tăng > 145 Tổng Số BN 28 28 56 Tỷ lệ (%) 50,0 50,0 100 15 Nhận xét: Có 28/56 BN (chiếm tỷ lệ 50%) hạ Natri máu, BN tăng Natri máu 3.2 Đặc điểm số thành phần khí máu Bảng 3.5: Gía trị trung bình số thành phần khí máu Thơng số pH pCO2 HCO3- x ± SD Thấp 7,05 23 11,1 7,38 ± 0,09 32,6 ± 5,2 20,9 ± 4,0 Cao 7,50 45 28,5 Nhận xét: pH trung bình nhóm nghiên cứu 7,38 ± 0,09, thấp 7,05 pCO2 trung bình 32,6 ± 5,2mmHg, HCO3- trung bình 20,9 ± 4,0 mmol/l, thấp 11,1mmol/l 3.3 Mức độ nhiễm toan bệnh nhân suy thận mạn tính Bảng 3.6 : Phân bố BN theo nồng độ HCO3HCO3< 22 mmol/l 22 – 26 mmol/l > 26 mmol/l Số BN Tỷ lệ (%) 33 19 58,9 33,9 7,2 Nhận xét: Có 33/56 BN (chiếm tỷ lệ 58,9%) có nồng độ HCO3- thấp bình thường, có 4/56 BN có nồng độ HCO3- cao bình thường, Bảng 3.7: Liên quan nồng độ HCO3- số yếu tố HCO3- < 22 mmol/l 22 – 26 mmol/l (n = 33) (n = 19) > 26 mmol/l (n = 4) p 16 Các yếu tố Tuổi MLCT (ml/phút) Hb (g/l) Albumin (g/l) Ca (mmo/l) 63,7 ± 17,5 11,8 ± 7,1 97,6 ± 28,4 30,6 ± 3,9 1,92 ± 0,24 65,2 ± 16,1 21,2 ± 9,1 110,3 ± 23,6 34,1 ± 4,6 2,12 ± 0,18 68,0 ± 8,2 26,2 ± 8,3 117,8 ± 27,3 38,1 ± 2,4 2,25 ± 0,06 > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,01 < 0,05 Nhận xét: MLCT trung bình nhóm BN có HCO3- < 22mmol/l 11,8 ± 7,1, thấp có ý nghĩa thống kê so với MLTC trung bình nhóm có HCO3- bình thường (p < 0,001) Nồng độ Albumin Hb trung bình nhóm có HCO3- < 22mmol/l thấp so với nhóm có HCO3- bình thường (30,6 ± 3,9g/l 97,6 ± 28,4g/l so với 34,1 ± 4,6g/l 110,3 ± 23,6g/l, p < 0,01 p > 0,05, tương ứng,) Nồng độ Ca nhóm có HCO3- < 22 mmol/l thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm có HCO3- > 22 mmol/l Bảng 3.8: Liên quan HCO3- , pH mức độ suy thận HCO3-/pH Độ suy thận I (1) II (2) IIIa (3) STMTGĐC (IIIb + IV) (4) p HCO3- pH x ± SD x ± SD 27,0 ± 2,5 23,3 ± 4,8 20,2 ± 2,1 18,2 ± 2,4 7,44 ± 0,02 7,38 ± 0,09 7,36 ± 0,1 7,35 ± 0,09 p1-2 < 0,05; p2-3 < 0,05 p1-2 > 0,05; p1-3 < 0,05 Nhận xét: nồng độ HCO3- pH giảm dần theo mức độ tăng dần độ suy thận Tuy nhiên, BN suy thận mạn tính giai đoạn IIIa trở giảm pH có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn I 17 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới Tuổi trung bình BN nghiên cứu 64,5 ± 16,4 tuổi Trong có 70% nam giới, 30% nữ giới Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả khác, Theo Nguyễn Thu Hải (2002), nam chiếm tỷ lệ 62,4%, nữ chiếm 37,6% 4.1.2 Đặc điểm thiếu máu Tỷ lệ thiếu máu 56 BN nghiên cứu 80,4%, với nồng độ hemoglobin trung bình 103,4 ± 27,3g/l, chủ yếu thiếu máu mức độ nhẹ (39,33%) Ở BN suy thận mạn tính thường có thiếu máu mức độ thiếu máu tăng dần theo mức độ suy thận Trong nghiên cứu chúng tôi, chủ yếu BN suy thận độ I độ II nên mức độ thiếu máu nhẹ 4.1.3 Đặc điểm rối loạn điện giải Trong nghiên cứu chúng tôi, có 44,6% BN tăng K + máu 59,7% BN giảm Na+ máu Ở BN STMT, tích tụ ure sản phẩm kèm làm giảm 18 trình sản xuất lượng ty lạp thể, giảm ATP nội bào Do đó, làm giảm q trình vận chuyển tích cực kênh Na + - K+ ATPase, gây ứ Na+ nội bào K+ ngoại bào Tăng K+ máu nguyên nhân giảm vận chuyển vào tế bào thận giảm tiết, dùng thuốc ức chế men chuyển, kháng aldosterone, tái phân bố nhiễm toan chuyển hóa (khi pH máu giảm 0,1 kali máu tăng 0,6 mmol/l)… 4.2 Đặc điểm số thành phần khí máu động mạch Ở BN STM, chức đào thải axit không bay giảm làm cho pH máu BN có xu hướng giảm Chức tái hấp thu tái tạo HCO 3giảm, thêm vào tăng tiêu thụ phải trung hòa axit khơng bay tích tụ lại nên nồng độ HCO3- có xu hướng giảm Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ HCO3- trung bình 20,9 ± 4,0 mmol/l, giá trị pH trung bình 7,38 ± 0,09 Trị số pH nằm giới hạn bình thường, nghiên cứu chúng tơi khơng có BN bệnh phổi mạn tính, viêm phổi…nên khả đáp ứng bù trừ phổi cách tăng thơng khí, tăng đào thải CO tốt Kết trị số pCO2 trung bình 32,6 ± 5,2 mmHg, thấp so với bình thường Tuy nhiên, khả bù trừ phổi có giới hạn, mà mức độ suy thận trở nên nặng nề cân kiềm – toan có rối loạn Trong nghiên cứu chúng tơi, có 33/56 BN có nồng độ HCO 3- < 22 mmol/l (chiếm tỷ lệ 58,9%) (Bảng 3.6) 4.3 Mức độ nhiễm toan bệnh nhân suy thận mạn tính 4.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ HCO3- < 22 mmol/l 19 Trong nghiên cứu chúng tơi có 33/56 BN có nồng độ HCO 3- < 22 mmol/l, chiếm tỷ lệ 58,9% Khi thận suy giảm chức thể đáp ứng bù trừ thơng qua quan khác nhằm cân lại thiếu hụt HCO3- Vì vậy, khơng phải tất BN suy thận mạn có nồng độ HCO 3- giảm, mà mức độ suy thận nặng làm cho khả bù trừ khơng hiệu thể thiếu hụt HCO3- 4.3.2 Liên quan HCO3- với số yếu tố Ở BN có nồng độ HCO3- < 22 mmol/l có MLCT nồng độ albumin thấp so với BN có nồng độ HCO 3- > 22 mmol/l, khác biệt có ý nghĩa thống kê (11,8 ± 7,1ml/phút so với 21,2 ± 9,1ml/phút 30,6 ± 3,9g/l so với 34,1 ± 4,6g/l tương ứng, p < 0,05) Trong môi trường toan, trình tổng hợp albumin giảm [4] Điều yếu tố góp phần làm nặng thêm tình trạng thiếu dinh dưỡng BN suy thận mạn Ở BN có nồng độ HCO 3- < 22mmol/l có nồng độ Ca thấp so với nhóm có HCO 3- > 22mmol/l Bệnh lý xương STMT thường giảm nồng độ Vitamin D, thay đổi nồng độ hoóc mơn parathyroid hormone (PTH), rối loạn chuyển hóa Ca Tuy nhiên, nhiễm toan chuyển hóa yếu tố quan trọng bệnh lý xương Bởi kích thích trực tiếp hủy cốt bào ức chế tạo cốt bào, trí nhiễm toan chuyển hóa kích thích tiết PTH, làm cho nồng độ Ca giảm [4] 4.3.3 Liên quan HCO3- , pH mức độ suy thận Mức độ suy thận nặng khả bù trừ thể giảm Trong nghiên cứu chúng tơi, nồng độ HCO3- pH có xu hướng giảm dần mức độ suy thận nặng lên (Bảng 3.8) Ở BN suy thận độ IIIa nồng độ HCO 3- trung bình 20,2 ± 2,1mmol/l, thấp có ý nghĩa thống kê so với nồng độ HCO 3- BN suy thận độ I, II Theo khuyến cáo hội thận học Mỹ Châu Âu, 20 nồng độ HCO3- < 22 mmol/l cần điều chỉnh để hạn chế tác động xấu đến tình trạng dinh dưỡng, nội tiết, chuyển hóa… làm chậm tiến triển trình suy thận Theo nghiên cứu chúng tôi, mức nồng độ HCO 3- < 22mmol/l tương ứng với độ suy thận IIIa trở lên KẾT LUẬN Qua phân tích kết khí máu động mạch 56 bệnh nhân chẩn đoán suy thận mạn tính điều trị khoa HSCC khoa Nội tổng hợp, rút kết luận sau: Đặc điểm số thành phần khí máu động mạch Nồng độ HCO3- trung bình 20,9 ± 4,0 mmol/l, giá trị pH trung bình 7,38 ± 0,09 Gía trị pCO2 trung bình 32,6 ± 5,2 mmHg Mức độ nhiễm toan bệnh nhân suy thận mạn tính - Tỷ lệ BN có nồng độ HCO3- < 22 mmol/l 58,9% - Những BN suy thận độ I độ II, nồng độ HCO 3- chưa bị biến đổi nhiều, với giá trị trung bình 27,0 ± 2,5mmol/l 23,3 ± 4,8mmol/l Những BN suy thận độ IIIa suy thận giai đoạn cuối, thiếu hụt HCO 3- rõ ràng với giá trị trung bình 20,2 ± 2,1mmol/l 18,2 ± 2,4mmol/l 21 KIẾN NGHỊ Từ kết thu qua nghiên cứu này, xin đưa số kiến nghị sau: - Ở sở y tế chưa làm khí máu động mạch, nên xem xét bổ sung bicarbonate cho BN suy thận mạn tính từ độ IIIa trở lên - Ở sở y tế làm khí máu động mạch, cần làm khí máu cho BN suy thận mạn tính để định bổ sung bicarbonate theo dõi lượng bicarbonate trình điều trị Chủ đề tài Trương Ngọc Dương Chủ tịch hội đồng Lê Chính Chuyên 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Phùng Xuân Bỉnh (2006),"Qúa trình tạo nước tiểu thận", Sinh lý học, tập 2, Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Đình Tuấn (2009), "Phân tích khí máu động mạch", Hướng dẫn chẩn đoán điều trị, Bệnh viện Bạch Mai Tiếng Anh Kraut JA (2005),"Metabolic acidosis of CKD: diagnosis, clinical characteristics, and treatment", Am J Kidney Dis, 45(6);978- 93 Kraut JA (2011), " Consequences and therapy of the metabolic acidosis of chronic kidney desease", Pediatr Nephrol 26: 19-28 Kovesdy C (2009)," Association of serum bicarbonate levels with mortality in patiens with non-dialysis-dependent CKD", Nephrol Dial Transplant, 24: 1232– 1237 Brito Ashurst (2009), "Bicarbonate Supplementation Slows Progression of CKD and Improves Nutritional Status", J Am Soc Nephrol 20: 2075-2084 23 Sankar D (2011), " Serum Bicarbonate and Mortality in Stage and Stage Chronic Kidney Disease", Clin J Am Soc Nephrol 6: 2395–2402, 2011 Kalani L R (2013), “Serum bicarbonate and mortality in adults in NHANES III”, Nephrol Dial Transplant 28: 1207–1213 Morat Z, Lum M (2007) Clinical practice guidelines the management of anemia in pregnancy and chronic kidney disease Classification of anemia:12 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Tóm tắt) I HÀNH CHÍNH Họ, tên: Tuổi: .Giới: Nam/nữ: Số BA: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: / / Lí vào viện: Chẩn đoán: II LÂM SÀNG Cân nặng: ……… Bệnh kèm theo: ………………………………… III CẬN LÂM SÀNG Huyết học 1.1 HC: 1.2 Hb 1.3 He 1.4 BC 1.5 BCĐNTT Sinh hoá máu 24 2.1 Ure (mmol/l): 2.2 Creatinin (µmol/l): 2.3 Protein (g/l):……… 2.4 Albumin (g/l): ……… 2.5 CRP (mg/l):…………… 2.6.ĐGĐ (mmol/l): Na+: K+: Khí máu 3.1 pH: 3.2 pCO2 : 3.3 HCO3-: Cl-: Ca++: ... sau: - Ở sở y tế chưa làm khí máu động mạch, nên xem xét bổ sung bicarbonate cho BN suy thận mạn tính từ độ IIIa trở lên - Ở sở y tế làm khí máu động mạch, cần làm khí máu cho BN suy thận mạn tính. .. Rất nặng Hb < 69 1.4 Khí máu động mạch Khí máu động mạch thường sử dụng để chẩn đoán, điều trị tiên lượng suy hơ hấp cấp mạn Ngồi ra, việc phân tích số thành phần khí máu động mạch có vai trò quan... trình suy thận Theo nghiên cứu chúng tôi, mức nồng độ HCO 3- < 22mmol/l tương ứng với độ suy thận IIIa trở lên KẾT LUẬN Qua phân tích kết khí máu động mạch 56 bệnh nhân chẩn đoán suy thận mạn tính