Đang tải... (xem toàn văn)
Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới là một trong những răng chịu lực nhai lớn, nên có vai trò quan trọng trong quá trình ăn nhai. Răng này thường bị sâu mặt xa do biến chứng của răng hàm lớn thứ ba hàm dưới mọc lệch, rất dễ bị tổn thương tủy răng. Do vậy, điều trị nội nha bảo tồn răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, phục hồi chức năng ăn nhai cho bệnh nhân có vai trò rất quan trọng
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Răng hàm lớn thứ hai hàm chịu lực nhai lớn, nên có vai trò quan trọng q trình ăn nhai Răng thường bị sâu mặt xa biến chứng hàm lớn thứ ba hàm mọc lệch, dễ bị tổn thương tủy Do vậy, điều trị nội nha bảo tồn hàm lớn thứ hai hàm dưới, phục hồi chức ăn nhai cho bệnh nhân có vai trò quan trọng Sự thành cơng điều trị nội nha yếu tố làm sạch, tạo hình ống tủy hàn kín ống tủy theo ba chiều không gian [59] Việc làm tạo hình tốt ống tủy tạo hiệu cao cho việc hàn kín ống tủy Chính điều đảm bảo cho phục hồi thương tổn sau điều trị Để đạt thành cơng đó, bác sỹ nha khoa cần có kiến thức nội nha, đặc biệt kiến thức giải phẫu hình thể giải phẫu hệ thống ống tủy Răng hàm lớn thứ hai hàm có hệ thống ống tủy phức tạp đa dạng Hệ thống ống tủy chữ C hay gặp Theo số nghiên cứu, tỷ lệ ống tủy chữ C hàm lớn thứ hai hàm khác tuỳ theo dân tộc: Ở Mỹ 2,7%, châu Á Ả rập xêut 10,6%, Thái lan 10%, Libăng 22,4%, Trung Quốc 31,5% Myanma 33% [46], [66] ,[79], [84] Điều đặc biệt, 70% số người có dạng ống tủy đối xứng hai hàm lớn thứ hai hàm Bởi vậy, đảm bảo thành cơng việc làm sạch, tạo hình ống tủy hàn kín ống tủy hàm lớn thứ hai hàm thực khó khăn bác sỹ hàm mặt Ngày nay, với phát triển khoa học kỹ thuật có ngành nội nha, nhiều phương tiện kỹ thuật áp dụng hệ thống trâm xoay, kính vi phẫu, siêu âm nội nha, máy đo chiều dài ống tủy, X-quang kỹ thuật số, làm tăng hiệu điều trị tủy Tuy nhiên, điều trị nội nha cơng việc khó khăn nhiều thất bại, đặc biệt có hệ thống ống tủy phức tạp hàm lớn thứ hai hàm Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu hình thái tủy hàm lớn thứ hai hàm dưới, đặc biệt hệ thống ống tủy chữ C này: Năm 1994, Jerome C.E nghiên cứu chẩn đoán, điều trị phục hồi có hệ thống ống tủy chữ C Năm 2004, 2008, Fan B cộng nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy chữ C hàm lớn thứ hàm [46], [47], [51], [65] Các nhà lâm sàng nhận định rằng: Việc điều trị nội nha thành công hàm lớn thứ hai hàm thực nhiều khó khăn thách thức Ở Việt Nam, ngành Răng Hàm Mặt sớm cập nhật phương pháp điều trị nội nha Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu lâm sàng loại dụng cụ tạo hình ống tủy, phương pháp trám bít ống tủy: Bùi Thị Thanh Tâm(2005)[19], Đỗ Thị Hồng Nga(2006)[15] Nguyễn Thị Ngọc Dung(2007)[5], nghiên cứu hiệu lâm sàng Protaper điều trị tủy Phương pháp hàn nhiệt ba chiều với kỹ thuật lèn tay máy Obtura II Nguyễn Hồng Vân nghiên cứu năm 2001[23] Tuy nhiên, có nghiên cứu cụ thể hình thái ống tủy hàm lớn thứ hai hàm hiệu điều trị tủy Vì vậy, với mong muốn góp phần làm tăng tỷ lệ thành công điều trị tủy răng, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét hình thái ống tủy đánh giá kết điều trị tủy hàm lớn thứ hai hàm dưới" viện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 2009 với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang hình thái ống tủy lâm sàng hàm lớn thứ hai hàm Đánh giá kết điều trị nội nha nhóm nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cấu trúc giải phẫu 1.1.1 Hình thể ngồi: Răng chia làm phần: thân răng, cổ chân (do men ngà xương tạo thành), tủy tổ chức liên kết mạch máu thần kinh tạo thành bao bọc ngà Hình 1.1: Cấu tạo giải phẫu [71] 1.1.2 Tủy định khu hốc tủy [12][13] 1.1.2.1 Tủy răng: Tủy mơ mềm, ngà bao bọc tồn Tủy nằm hộp kín Theo Schilder, mơ tủy có đặc tính mơ học quan trọng liên quan đến bệnh lý tủy trình điều trị tủy[77] * Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy Về mặt hóa học, mơ tủy chứa 70% nước, 30% chất hữu Áp lực bình thường tủy 8mmHg-15mmHg điều hòa chế vận mạch Theo Seltzer, tủy bị viêm áp lực tủy tăng đến 35mmHg làm cho tủy cấu trúc bị nhốt hoàn tồn hộp kín, thiếu cấu trúc tuần hồn bàng hệ, nhanh chóng bị hoại tử khơng có khả hồi phục + Sự cân xứng thể tích mơ tủy hệ thống cung cấp máu Làm cho mơ tủy khó liền thương bị bệnh + Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ lỗ cuống bên tắc dần theo q trình canxi hóa + Buồng tủy giới hạn ngà cứng nên dễ bị hoại tử vô mạch giai đoạn giãn mạch quản q trình viêm Do đặc điểm mơ học trên, tủy viêm có khả hồi phục, thường nhanh chóng hoại tử tồn tiến triển thành bệnh cuống * Đặc điểm mô học liên quan đến trình điều trị tủy Theo nghiên cứu mô học Hatton (1918), giới hạn mô tủy đường ranh giới xê măng - ngà Tuy nhiên mốc khó xác định lâm sàng Qua nghiên cứu in vivo in vitro, năm 1955 Kuttler xác định “mốc tin cậy” để áp dụng lâm sàng: điểm cách cuống Xquang 0,5 - 1mm, điểm coi tận hết hệ thống ống tủy 1.1.2.2 Định khu hốc tủy[13][60] Ngà giới hạn nên hốc tủy, phân chia hốc tủy cách tương đối thành buồng tủy ống tủy, nằm buồng tủy tủy buồng nằm ống tủy tủy chân Theo Henry O, Kim S, Trawbridege H, thể tích hốc tủy vĩnh viễn thay đổi theo hình dạng, kích thước răng, chân răng, theo tuổi Tuổi tăng thể tích hốc tủy thu hẹp, thu hẹp diễn nhiều vùng trần buồng tủy (BT), sừng tủy phần sàn, thành bên BT Đồng thời, diễn thu hẹp đường kính tủy chân lỗ cuống Theo Marmasse A, chiều cao BT người 25 tuổi 1/3 chiều cao thân răng, nhiều tuổi thể tích BT thu hẹp dần, tạo ngà bào bị lớp ngà thứ phát đẩy lùi vào khoang tủy Quá trình thu hẹp khoang tủy xảy chân răng, OT bị thu hẹp dần Đặc biệt, chân dẹt, thành gần xa OT xuất gờ ngà xâm lấn vào lòng OT làm cho OT bị chia thành hai nhiều OT Sự phân chia hồn tồn khơng hồn tồn (giữa OT phân chia có liên thơng).[ 60] 1.1.2.3 Hình thái cấu trúc hệ thống ống tủy: Hình thái giải phẫu ống tủy sở quan trọng điều trị nội nha Từ năm 1925, qua nghiên cứu phương pháp khử khống mơ cứng, Hess Zurcher cho thấy phức tạp hình thái HTOT Gần với đời kính hiển vi điện tử nhiều kỹ thuật đại khác phức tạp HTOT mô tả rõ Các đoạn cong bất thường ống tủy chính; phân nhánh chúng thành OT phụ hay OT bên; đa dạng OT lát cắt ngang; liên thông, tiếp nối OT chân chân liền … yếu tố gây khó khăn việc chuẩn bị OT trám bít HTOT [60] Marmasse A nghiên cứu lát cắt dọc ngang người có độ tuổi từ 25 đến 30, cho thấy trục núm trùng với trục sừng buồng tủy, tương ứng với trụ men từ sừng BT tỏa đến mặt nhai hình nan quạt Hình dáng tủy buồng tủy chân, nói chung, giống hình thể ngồi thân chân Ở thân răng, núm mặt nhai tương đương với sừng BT, rãnh mặt nhai tương ứng với phần lồi trần BT, thành bên BT tương ứng với mặt bên thân Trần buồng tủy: Khoảng cách sàn buồng tủy trần buồng tủy thay đổi tùy theo độ tuổi, cách xa gần sát với sàn BT Theo Marmase A., Murray P độ tuổi từ 25 đến 30, chiều cao BT nhóm cửa 1/2 chiều cao thân răng, nhóm hàm nhỏ chiều cao BT 2/3 chiều cao thân răng, nhóm hàm lớn 1/3 chiều cao thân Khi tuổi cao trần sàn tiến lại gần nhau, đến lứa tuổi người già BT vạch ngang Bên cạnh trình tích tuổi ngà, kích thích học hóa học đặc biệt tổn thương sâu mòn làm BT hẹp nhanh nhiều Sàn buồng tủy: Các chân khơng có sàn BT Các hàm lớn có sàn BT điển hình, hàm nhỏ sàn BT thường không rõ Sàn BT không đơn mặt phẳng, sàn thường có vùng gồ lên, gồ cao tuổi nhiều Mặt sàn có nhiều gồ ngà gồ có rãnh nối rõ Sàn BT ranh giới phân định tủy buồng tủy chân với Trên mặt sàn BT có miệng OT, miệng ống tủy đường vào ống tủy Trong điều trị nội nha sàn BT phải tôn trọng Ống tủy chân: sàn BT kết thúc lỗ cuống Ở sàn, OT tương đối rộng sau thu hẹp lại (ở đoạn OT có hình phễu), để thơng hết chiều dài OT khó khăn Trên lát cắt ngang dọc thấy hình thể OT đa dạng, tròn dẹt hình elip, OT bị thắt lại, OT thẳng (rất ít) cong chí gấp khúc Trên lát cắt dọc thấy có hốc khe lấn vào thành OT, chân có đoạn liên thơng OT có vách ngăn OT, có ống nối lân cận … Theo Hess W, Marmasse A, khơng có hình thái, đặc điểm giải phẫu chung cho OT chân Ống tủy phụ ống tủy bên: kính hiển vi, cấu trúc HTOT mô tả tỷ mỉ, xác OT bên OT phụ Theo Hoàng Tử Hùng[13], OT phụ OT bên hình thành từ giai đoạn hình thành phát triển chân răng, nên người trẻ (dưới 35 tuổi) OT bên, OT phụ rộng rõ nét hơn, độ tuổi trung niên OT bắt đầu thu nhỏ lại người già ống tủy thường bị ngà lấp gần kín, đặc biệt có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm tạo nên số thay đổi chuẩn bị hàn kín OT Lỗ cuống răng: Trước đây, quan niệm OT có lỗ cuống răng, có thêm lỗ khác bất thường Trong năm thập kỷ 80, nhiều nghiên cứu hình thái OT kính hiển vi lập thể cho thấy chân răng, chí ống tủy, có nhiều lỗ cuống Các lỗ cuống gặp vị trí chân [45] Theo quan niệm cũ hàn kín OT hàn kín tồn OT từ BT đến chóp Gần đây, từ kết nghiên cứu kính hiển vi OT nói chung vùng cuống nói riêng quan điểm hàn kín ống tủy có thay đổi: khơng đơn hàn kín tồn OT mà quan trọng hàn kín khít tồn OT đến ranh giới xê măng ngà ống tủy Do vậy, việc hàn kín OT bệnh viêm tủy đơn khác với hàn kín OT bệnh viêm quanh cuống 1.2 Giải phẫu hàm lớn thứ hai hàm dưới: [13] Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới: - Tuổi mọc trung bình: 11-13 tuổi - Tuổi đóng kín cuống: 14-15 tuổi - Chiều dài trung bình: 20mm * Hình thể ngồi: Nhìn từ phía ngồi, RHL2 hàm có kích thước nhỏ RHL1 hàm lớn RHL3 hàm dưới, cân đối hơn, có hai múi : gần xa ngăn cách rãnh mặt Đa số RHL hàm có chân: gần xa, chân dạng hơn, nghiêng xa nhiều Nhìn từ phía trong, RHL2 hàm có chiều cao thân ngắn RHL3 hàm dưới, đường viền phía gần phía xa hội tụ phía cổ chân nghiêng xa rõ Nhìn từ phía gần, mặt gần RHL2 hàm giống RHL1 hàm Tuy nhiên, chân hẹp chóp nhọn Nhìn từ phía xa, chân xa RHL2 hàm hẹp chóp nhọn RHL1 hàm Nhìn từ phía mặt nhai: Đường viền thân hình chữ nhật Đường viền phía ngồi nằm mặt phẳng rộng tương đương với phía Hai đường viền phía gần xa tương đương Chỗ lồi đường viền phía ngồi thuộc vùng múi gần ngồi Kích thước ngồi tối đa nằm phía gần rãnh ngồi Mặt nhai hình chữ nhật có bốn múi: gần , xa ngoài, gần xa Mặt nhai có hõm: hõm giữa, hõm tam giác gần, tam giác xa Các rãnh ngoài, trong, cắt mặt nhai tạo thành mẫu +4 (+: mẫu rãnh, 4: số múi) Nhiều rãnh phụ tỏa từ rãnh làm phức tạp thêm mẫu hố rãnh [13] a b c d Hình 1.2: Răng hàm lớn thứ hai hàm trái [13] a Mặt c Mặt gần b Mặt d Mặt xa Hình1.3 Măt nhai RHL2 hàm [13] Hình thái cấu trúc buồng tủy hàm lớn thứ hàm mặt cắt ngồi phức tạp Buồng tủy hình vng hay hình tam giác, chân gần thường thấy OT, thấy OT Ống tủy chân gần nhiều cong thấy OT thoát lỗ cuống Đa số 2OT chân gần thoát khỏi chân lỗ cuống chung Ống tủy chân xa rộng nên buồng tủy chân xa khó xác định, chân xa có ống tủy tách hồn tồn phần Ống tủy có kích thước rộng theo chiều gần - xa, thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới gần chỗ thắt hẹp lỗ cuống Lỗ cuống thường đỉnh chóp chân lệch phía gần phía xa Phía đỉnh núm gần điểm rãnh núm xa mốc xác định điểm mở tủy Vì độ nghiêng gần 10 lỗ tủy chân xa lớn phía gần, nên lỗ mở tủy khơng cần rộng phía xa RHL1 hàm Lỗ mở hình tứ giác khơng đều, cạnh gần rộng cạnh xa Hình 1.4 Lỗ mở tủy hàm lớn thứ hàm dưới.[13] Hình1.5 Hốc tủy hàm lớn thứ hàm [13] Ở hàm lớn thứ hai hàm hay gặp dạng ống tủy chữ C Đặc điểm giải phẫu theo tiết diện cắt ngang vị trí lỗ tủy ống tủy hình chữ C diện eo hai nhánh hai dấu phẩy nối với thành hình cung 180◦, phía mặt sàn buồng tủy, từ ống gần đến ống xa Những trường hợp ống tủy có hình chữ C thường kéo dài từ miệng ống tủy đến cuống với kính khn nhỏ dần Ở dạng ống tủy phân nhánh phụ phức tạp, xoắn theo chiều cong chân khó khăn việc chuẩn bị hàn kín ống tủy [4], [32] Bảng cho thấy phần lớn điều trị khơng có biểu tổn thương vùng cuống 73,08% (38/52 răng); 26,92% (14/52 răng) có giãn dây chằng 15,38% (8/52 răng) có tiêu xương vùng cuống 55 3.3 Hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy 56 Nhận xét: Kết phân loại hệ thống ống tủy hình chữ C theo nhóm cho thấy: 60 3.4 Kết sửa soạn ống tủy .60 Số lần sửa soạn OT 60 Số .60 Tỷ lệ % .60 lần 60 lần 60 lần 60 Tổng 60 Nhận xét: 60 Số lần sửa soạn ống tủy nhiều lần lần Số sửa soạn ống tủy lần 20 chiếm tỷ lệ nhiều 38,46% Số sửa soạn ống tủy lần 18 (34,62%) Có 14 chiếm 26,92% số sửa soạn ống tủy lần 60 60 Bệnh lý .61 Số lần 61 VTKHP 61 VQC cấp 61 VQC mãn 61 n 61 % 61 n 61 % 61 n 61 % 61 lần 61 lần 61 lần 61 Tổng 61 p 61 < 0,05 61 Nhận xét: 61 Nhóm bệnh lý viêm tủy khơng hồi phục có 20 chiếm 48,78% sửa soạn ống tủy lần Có phải điều trị lần chiếm 19,51% 61 Nhóm VQC cấp có chiếm 50% sửa soạn OT lần, (50%) sửa soạn ống tủy lần .61 Nhóm VQC mạn số sửa soạn OT lần chiếm 40%, lần chiếm 60% .61 Sự khác biệt số lần sửa soạn ống tủy nhóm bệnh lý có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 61 Hình thái 61 Số lần 62 Hình chữ C 61 Bình thường .61 Tổng 61 n 62 % 62 n 62 % 62 n 62 % 62 lần 62 lần 62 lần 62 Tổng 62 p 62 Nhận xét: 62 Nhóm ống tủy hình chữ C có sửa soạn ống tủy lần, tương ứng với 6,67% Số sửa soạn ống tủy lần 46,67% 62 Nhóm có hình thái ống tủy bình thường có tỷ lệ sửa soạn ống tủy lần 19 (51,35%) 11 (29,73%) Số sửa soạn ống tủy lần (18,92%) 62 Sự khác biệt số lần sửa soạn OT nhóm hình thái ống tủy có có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 62 Thời gian 63 Hình thái 63 Số .63 Trung bình 63 (phút) 63 Độ lệch chuẩn 63 (phút) 63 Hình chữ C 63 Bình thường .63 Tổng 63 p 63 < 0,01 63 Nhận xét: 63 Thời gian sửa soạn ống tủy hình chữ C 73,33 ± 15,43 phút so với ống tủy bình thường 58,38 ± 16,92, khác biệt có ý nghĩa thống kê với test T-student có p < 0,01 Thời gian sửa soạn ống tủy trung bình cho nhóm 62,69 ± 17,73 phút 63 Nhận xét: 64 - Tai biến gãy dụng cụ có chiếm 3,8% Trong trường hợp lấy trường hợp lại chúng tơi để lại tạo hình tiếp hàn kín OT .64 - Tai biến thủng thành ống tủy có chiếm tỷ lệ 1,92% .64 Nhận xét: 64 Tai biến gãy dụng cụ nghiên cứu chúng tơi gặp ống tủy hình chữ C(13,33%) Đánh giá khác biệt tỷ lệ tai biến hình thái ống tủy test χ2 cho thấy có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 64 3.5 Kết sau điều trị 65 3.6 Đánh giá kết điều trị sau tháng 65 66 CHƯƠNG BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .67 4.1.1 Giới tính 67 4.1.2 Tuổi 67 4.2 Đặc điểm lâm sàng 68 4.2.1 Đặc điểm bệnh lý 68 4.2.2 Nguyên nhân .69 4.3 Đặc điểm hình thái ống tủy 69 4.3.1 Đặc điểm dịch tễ .69 4.3.2 Phân loại miệng ống tủy hình chữ C 71 Nghiên cứu Phạm Thị Thu Hiền [10 ] 56 hàm lớn thứ hai hàm điều trị nội nha có 23% dạng miệng ống tủy C1, 61% dạng miệng ống tủy C2 15,4% dạng miệng ống tủy C3 72 4.3.3 Hệ thống ống tủy hàm lớn thứ hàm .73 4.3.3.3 Chiều dài làm việc ống tủy 76 4.3.3.4 Phân loại theo hệ thống ống tủy hình chữ C 77 Kết nghiên cứu dựa theo phân loại hệ thống ống tủy hình chữ C Melton cho thấy: loại I có chiếm tỷ lệ 13,33%, loại II có chiếm tỷ lệ 46,67% loại III có chiếm 40,00% 77 4.4 Tạo hình ống tủy 79 4.4.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến tạo hình ống tủy hình chữ C 79 4.4.2 Sửa soạn ống tủy .80 Số lần sửa soạn ống tủy nhiều lần lần Số sửa soạn ống tủy lần 20 chiếm tỷ lệ nhiều 38,46% Số sửa soạn ống tủy lần 18 (34,62%) Có 14 chiếm 26,92% số sửa soạn ống tủy lần 80 Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Dung cho thấy: số sửa soạn ống tủy lần 56,3%, số sửa soạn ống tủy lần 18,8%, số sửa soạn ống tủy lần chiếm 18,8%, có 5,2% phải sửa soạn ống tủy lần .80 Nhóm bệnh lý viêm tủy khơng hồi phục có 20 chiếm 48,78% sửa soạn ống tủy lần Có chiếm 19,51% phải điều trị lần Nhóm VQC cấp có chiếm 50% sửa soạn OT lần, (50%) sửa soạn ống tủy lần Nhóm VQC mãn: số sửa soạn OT lần chiếm 40% lần chiếm 60% Sự khác biệt số lần sửa soạn ống tủy nhóm bệnh lý có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 cho thấy có ảnh hưởng yếu tố bệnh lý đến số lần điều trị tủy 81 Bảng 3.18 cho thấy hình thái ống tủy hình chữ C ảnh hưởng đến số lần tạo hình tủy, điều chứng tỏ khả làm ống tủy hình chữ C hạn chế Đặc biệt hệ thống OT chữ C loại II, III Melton, OT chữ C tạo thành dải hẹp, phân nhánh phức tạp khó khăn bước làm tạo hình 81 * Thời gian soạn ống tủy: 81 Thời gian sửa soạn ống tủy hình chữ C 73,33 ± 15,43 phút so với ống tủy bình thường 58,38 ± 16,92 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê với test T-student có p < 0,01 Thời gian sửa soạn ống tủy trung bình cho nhóm 62,69 ± 17,73 phút 81 Theo Nguyễn Thị Ngọc Dung, thời gian sửa soạn ống tủy trung bình hàm lớn thứ hàm nhóm nghiên cứu tác giả 61,8 ± 18,94 Thời gian sửa soạn ống tủy tác giả tương tự .81 Sự khác biệt thời gian sửa soạn ống tủy nhóm có HTOT chữ C nhóm có HTOT bình thường cho thấy khó khăn q trình điều trị ống tủy hình chữ C .82 4.4.3 Tai biến trình sửa soạn ống tủy 82 Tai biến điều trị hay gặp gãy dụng cụ với điều trị chiếm 3,84% Tai biến thủng thành ống tủy có chiếm tỷ lệ 1,92% 82 Tai biến chủ yếu xảy tạo hình ống tủy hình chữ C cho thấy phức tạp hệ thống ống tủy dạng ống tủy hẹp dễ gây kẹt gãy trâm 82 Trong số tai biến gãy dụng cụ, trường hợp lấy trường hợp gãy vị trí 1/3 ống tủy, chúng tơi để lại hàn kín theo dõi thấy kết tốt Qua tai biến gãy dụng cụ thủng thành ống tủy, rút số kinh nghiệm sau: .82 - Tuân thủ bước tạo hướng dẫn, khơng nhẩy số trâm q trình sửa soạn OT .82 - Luôn phối hợp trâm tay thường với trâm protaper trình tạo hình OT .82 - Cần thận trọng đưa trâm đến khúc cong đột ngột Nên trâm nhỏ, bẻ cong trâm theo hướng cong ống tủy 82 - Nếu có X-quang kỹ thuật số nên kiểm tra hướng đầu trâm X-quang kỹ thuật số với trường hợp ống tủy cong 82 - Kiểm soát tốc độ sử dụng trâm protaper máy 82 - Khi tới vùng ống tủy nhỏ hẹp cần sâu với áp lực nhẹ 82 - Luôn đảm bảo ống tủy phải bôi trơn tốt 82 - Thường xuyên kiểm tra xem trâm có bị biến dạng hay không 82 4.5 Kinh nghiệm lâm sàng chẩn đoán điều trị hàm lớn thứ hàm dưới: 83 4.6 Phương pháp nghiên cứu 85 4.7 Kết điều trị 86 4.7.1 Kết gần .86 * Đánh giá kết hàn HTOT sau điều trị .86 Kết hàn ống tuỷ XQ sau điều trị cao Nguyễn Thị Ngọc Dung (84,4%) Để có thành công này, sử dụng XQ kỹ thuật số kiểm tra hàn hệ thống ống tủy Những ống tủy hàn thiếu > 2mm, chất hàn ngồi cuống chưa kín chúng tơi tháo hàn lại Có thể nói XQ kỹ thuật số phương tiện hữu hiệu giúp nâng cao hiệu điều trị tủy 87 * Đánh giá kết điều trị sau tuần: .87 4.7.2 Kết sau tháng 87 KẾT LUẬN 89 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO 92 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán [1], [5], [6], [7], [9], [11], [15], [18], [19], [21], [23] 42 Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá X-quang sau điều trị [64], [27] .47 Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị nội nha [64] 48 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 50 Bảng 3.2 Phân bố điều trị theo tuổi 51 Bảng 3.3 Phân bố vị trí bị tổn thương 52 Bảng 3.4 Phân bố theo nguyên nhân gây tổn thương theo tuổi 52 Bảng 3.5 Tỷ lệ sâu mặt xa RHL2 hàm RHL3 hàm mọc lệch 52 Bảng 3.6 Vị trí lỗ sâu mặt xa .54 Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân theo bệnh lý .54 Nhận xét: 54 Bệnh lý chủ yếu hàm lớn thứ hai hàm điều trị tủy viêm tủy không hồi phục với 41 chiếm 78,85% 55 Bệnh lý viêm quanh cuống cấp có chiếm 11,54%; viêm quanh cuống mãn có chiếm 9,62% 55 Bảng 3.8 Tỷ lệ có tổn thương vùng cuống XQ 55 Bảng 3.9 Tỷ lệ có hình thái miệng OT hình chữ C 56 Bảng 3.10 Phân bố miệng ống tủy chữ C 57 Bảng 3.11 Phân bố tỷ lệ dạng miệng OT chữ C 57 Bảng 3.12 Phân bố theo số ống tủy 57 58 Nhận xét: 58 Răng có ống tủy chiếm tỷ lệ lớn (71,15%), có ống tủy chiếm tỷ lệ 17,31%, ống tủy chiếm tỷ lệ 7,69% có ống tủy chiếm tỷ lệ thấp 3,85% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 .58 Bảng 3.13 Số lượng OT chân 59 Chân 59 OT 59 Chân gần 59 Chân xa 59 n 59 % 59 n 59 % 59 OT 59 OT 59 Tổng 59 Nhận xét: 59 Chân gần thường có ống tủy, tỷ lệ ống tủy chân gần 40 chiếm 80,00%, ống tủy có 10 chiếm 20,00% 59 Chân xa tỷ lệ ống tủy chiếm phần lớn, có 45 ống tủy (90,00%); có ống tủy chiếm tỷ lệ 10,00% 59 Bảng 3.14 Chiều dài làm việc trung bình ống tủy .59 Nhận xét: 59 Ống tủy gần ngồi có chiều dài làm việc trung bình dài 18,55 ± 1,12 mm Ống tủy có chiều dài làm việc ngắn ống tủy xa với chiều dài làm việc trung bình 18,1±1,43 mm Ống tủy xa ống tủy gần có chiều dài làm việc trung bình 18,34 mm 18,41 mm 59 Bảng 3.15 Tỷ lệ hình dạng hệ thống ống tủy chữ C theo nhóm .59 Bảng 3.16 Số lần sửa soạn OT 60 Bảng 3.17 Số lần sửa soạn OT theo bệnh lý .61 Bảng 3.18 Số lần sửa soạn OT theo hình thái ống tủy 61 Bảng 3.19 Thời gian sửa soạn ống tủy theo hình thái ống tủy 63 Bảng 3.20 Tai biến sửa soạn ống tủy 64 Bảng 3.21 Tai biến gãy dụng cụ hình thái ống tủy .64 Hình thái 64 Gãy 64 dụng cụ 64 OT hình chữ C 64 OT bình thường 64 Gãy dụng cụ 64 Không 64 Tổng 64 p 64 Bảng 3.22 Kết hàn ống tủy XQ 65 Nhận xét: 65 Bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ hàn ống tủy X-quang đạt kết tốt chiếm tỷ lệ cao với 47 (90,4%); kết trung bình có chiếm 7,7%; kết có chiếm 1,9% 65 Bảng 3.23 Đánh giá kết điều trị sau tuần 65 Bảng 3.24 Đánh giá kết điều trị tủy sau tháng 66 Trong nghiên cứu cho thấy bệnh lý hay gặp viêm tủy không hồi phục với 41 chiếm 78,85%; viêm quanh cuống cấp có (11,54%); viêm quanh cuống mãn có (9,62%) 68 Sử dụng cách phân loại Melton, chúng tơi thấy miệng ống tủy dạng hình chữ C liên tục (C1) có chiếm 20%; miệng ống tủy dạng dấu chấm phẩy (C2) gặp nhiều với chiếm 26,67%; miệng ống tủy tách riêng biệt (C3) gặp nhiều với chiếm tỷ lệ 53,33% 72 Kết nghiên cứu trình bày bảng 3.12 cho thấy: có ống tủy chiếm tỷ lệ lớn (71,15%), có ống tủy chiếm tỷ lệ 17,31%, ống tủy chiếm tỷ lệ 7,69% có có ống tủy chiếm tỷ lệ thấp 3,85% .73 Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy chân gần thường có ống tủy, tỷ lệ ống tủy chân gần 40 chiếm 80%, ống tủy có 10 (20%) Chân xa tỷ lệ ống tủy chiếm phần lớn, có 45 ống tủy (90%) có ống tủy chiếm tỷ lệ 10% 76 Kết nghiên cứu cho thấy: ống tủy xa ngồi có chiều dài làm việc trung bình dài 18,55 ± 1,12 mm; ống tủy có chiều dài làm việc ngắn ống tủy gần với chiều dài làm việc trung bình 18,1±1,43 mm; ống tủy xa ống tủy gần ngồi có chiều dài làm việc trung bình 18,41 mm 18,34 mm 76 Bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ hàn HTOT X-quang đạt kết tốt chiếm tỷ lệ cao với 47 chiếm 90,4%; kết trung bình có chiếm 7,7%; kết có chiếm 1,9% Trường hợp kết trường hợp có thủng thành ống tủy, khơng tạo hình tiếp hết chiều dài làm việc 86 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới tính 50 Biểu đồ 3.2 Phân bố điều trị theo tuổi 51 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ sâu mặt xa RHL2 RHL3 mọc lệch 53 Biểu đồ 3.4 Phân bố tình trạng bệnh lý .54 Biểu đồ 3.5 Phân bố miệng ống tủy hình chữ C .56 Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng ống tủy 58 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ kết điều trị chung 66 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu tạo giải phẫu [71] Hình 1.2: Răng hàm lớn thứ hai hàm trái [13] .9 Hình1.3 Măt nhai RHL2 hàm [13] .9 Hình 1.4 Lỗ mở tủy hàm lớn thứ hàm dưới.[13] 10 Hình1.5 Hốc tủy hàm lớn thứ hàm [13] 10 Hình 1.6 Hình dạng bên ngồi có OT chữ C[72] 11 Hình 1.7 Răng hàm lớn thứ hàm với ống tủy chữ C [32] 11 Hình 1.8 Ba dạng miệng ống tủy chữ C hàm lớn thứ hàm [4] 12 Hình1.9 Hình ảnh HTOT chữ C theo phân loại Melton năm 1991: H1 LoạiI H LoạiII H3 H4 Loại III [47] 13 Hình 1.10 Hình ảnh mơ không gian ba chiều HTOT dạng chữ C (loại I, II, III) [4],[51] .14 Năm 2004, Fan B cộng điều chỉnh phân loại Melton sau: .14 C1: dạng chữ “C” thực sự, không phân nhánh 14 C2 : ống tủy dạng “Semicolon” hình dấu (;), góc α β > 60o 14 C3 : ống tủy phân tách góc α β < 60o 14 C4 : có ống tủy hình tròn oval 14 C5 : khơng có OT mà thấy gần lỗ cuống 14 15 Hình 1.11 Phân loại HTOT chữ C theo Fan 2004[46] 15 15 Hình 1.12 Dạng C2 theo phân loại Fan 2004[46] .15 Hình dạng ống tủy hình chữ C thay đổi từ miệng ống tủy tới lỗ cuống 15 H×nh 1.13 Sù thay đổi hình dạng hệ thống ống tủy chữ C .16 tõ miƯng èng tđy tới cuống thiết diện cắt ngang vÞ trÝ [4] 16 Hình1.14 Hình ảnh lỗ cuống răng có hệ thống OT chữ C RHL2 hàm [47] 16 Hình 1.15 Thiết kế Protaper 23 Hình 1.16 Ba trâm tạo hình (Shaping File) 23 Hình 1.17 Ba trâm hồn tất (Finishing File) .23 Hình 1.18 Các bước tạo hình với Protaper[70] 26 Hình 1.19 Hình ảnh minh họa giải phẫu lỗ cuống [4],[45] 27 Hình 1.20 Phương pháp lèn ngang[4] .31 Hình 1.21 Phương pháp lèn dọc[4 ] 31 Hình 2.1 Mũi khoan Endo-Z Endo-Access 38 Hình 2.2 Tay khoan nội nha 38 Hình 2.3 Bộ Protaper tay 38 Hình 2.4 Bộ Protaper máy 38 Hình 2.5 K-File H-file số từ 08 đến30 38 Hình 2.6 Máy đo độ dài ống tủy PropexII (Densply) .39 Hình 2.7 Bộ lèn dọc gutta -pecha .39 Hình 2.8 Bộ lèn ngang ABCD 39 Hình 2.9 Thước nội nha .39 Hình 2.10 Chất bôi trơn làm ống tủy Glyde (Densply) 40 Hình 2.11 Xi măng trám bít AH26 40 Hình 2.12 Gutta- Percha 40 Hình 2.13: Phim XQ kỹ thuật số ba góc độ: Thẳng góc, chếch phía gần 20o, chếch phía xa 20o (Bn Ng Thị N : R47 VTKHP) 44 Bn: Ng thị X, 32t: R 37VTKHP Bn: Phạm T, 22t : R 47VTKHP 45 Hình 2.14 Thử 45 Hình 4.1 Hình thái miệng ống tủy nghiên cứu Fan W [51] 72 Hình 4.2 Diện cắt qua sàn buồng tủy ngang với miệng ống tủy [74] .73 Hình 4.3 Tương quan hình thái mặt nhai vị trí ống tủy[56] 75 Hình 4.4 Hình dạng ống tủy dựng mơ hình 3D Gao cộng (a tương ứng với loại I, b tương ứng với loại II c tương ứng với loại III) [55] 78 Hình 4.5 Mối liên quan hình ảnh Xquang, 3D diện cắt hàm lớn thứ hàm có hệ thống ống tủy hình chữ C [51] 79 Hình 4.6 Hình ảnh vùng nguy hiểm ống tủy hình chữ C[73] .80 Hình 4.7 : Bn Trần Hồng T, 35 tuổi, R47T2 .83 Hình 4.8 Ba loại hình thể ống tuỷ chữ C theo Melton nghiên cứu 84 3,9,10,11,12,13,14,15,22,25,30,37,38,39,43,44,49,50,52,53,55,57,65,74,77,78,7 9,82,83 29+7=36 trang mau 1-2,4-8,16-21,23,24,26-29,31-36,40-42,45-48,51,54,56,58-64,66-73,7576,80,81,84-101,104-110 120 (den)