BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Năng Trọng PGS.TS Hoàng Thị Phúc NGUYỄN TRỌNG KHẢI Phản biện 1: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ HIỆU QUẢ BIỆN PHÁP CAN THIỆP TẠI TỈNH HÀ NAM Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp trường Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 tổ chức Đại Học Y Hà Nội Vào hồi … ngày… tháng … năm 2018 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội HÀ NỘI – 2018 - Thư viện Quốc gia DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đặt vấn đề Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyến hóa glucid mạn tính, bệnh phổ biến có tính chất xã hội, ba bệnh khơng lây truyền có tốc độ phát triển nhanh Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nguy hiểm: bao gồm biến chứng cấp tính biến chứng mạn tính Biến chứng mạn tính thường gặp bệnh tim mạch, bệnh mắt, bệnh thận bệnh thần kinh Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) biến chứng hay gặp bệnh lý mắt ĐTĐ Theo WHO tỷ lệ bệnh VMĐTĐ chiếm từ 20 - 40% người bị bệnh ĐTĐ, giới hạn tùy theo quốc gia khu vực Thời gian mắc bệnh ĐTĐ kiểm soát đường máu yếu tố nguy chủ yếu bệnh VMĐTĐ Đây nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực gây mù lòa Bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ có nguy mù lòa tăng gấp 30 lần so với người tuổi giới Hiện nay, Việt Nam có nghiên cứu bệnh ĐTĐ, bệnh VMĐTĐ yếu tố liên quan tới bệnh Đồng thời có nghiên cứu đề cập giới thiệu phương pháp điều trị đại, hiệu Tuy nhiên, chương trình can thiệp cộng đồng dự phòng biến chứng ĐTĐ hạn chế, đặc biệt với bệnh VMĐTĐ, chương trình can thiệp đánh giá hiệu tương ứng chưa thực Vì vậy, tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường hiệu biện pháp can thiệp tỉnh Hà Nam” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường quản lý tỉnh Hà Nam năm 2013 Đánh giá hiệu biện pháp can thiệp phòng chống bệnh võng mạc đái tháo đường huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam Những đóng góp luận án Kết nghiên cứu mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh VMĐTĐ bệnh nhân ĐTĐ quản lý tỉnh Hà Nam, tỉnh đồng châu thổ Sông Hồng Đồng thời, nghiên Nguyễn Trọng Khải, Vũ Văn Đạt, Nguyễn Vũ Minh Thủy, Hoàng Năng Trọng, Hoàng Thị Phúc (2017) Thực trạng kiến thức, thực hành bệnh võng mạc đái tháo đường người mắc bệnh đái tháo đường quản lý Hà Nam Tạp chí Y học Thực hành (1037), 123-126 Nguyễn Trọng Khải, Nguyễn Vũ Minh Thủy, Hoàng Năng Trọng, Hoàng Thị Phúc (2017) Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường Hà Nam Tạp chí Y học Thực hành (1050), 41- 45 cứu tìm yếu tố liên quan đến bệnh VMĐTĐ như: thời gian mắc bệnh kéo dài, mức đường máu cao hiệu điều trị đái tháo đường Bệnh nhân sống nông thôn, người thừa cân, người có kiến thức thực hành phòng chống bệnh làm gia tăng bệnh VMĐTĐ Nghiên cứu đánh giá hiệu biện pháp can thiệp phòng chống bệnh VMĐTĐ huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam Biện pháp can thiệp chủ yếu giáo dục người bệnh, truyền thông nhằm thay đổi kiến thức, thực hành bệnh ĐTĐ bệnh VMĐTĐ như: Thực phác đồ điều trị bệnh ĐTĐ đúng, thực chế độ ăn uống luyện tập khoa học Nâng cao hiệu điều trị bệnh ĐTĐ, kiểm soát yếu tố nguy cơ, từ làm giảm biến chứng bệnh ĐTĐ có bệnh VMĐTĐ Kết nghiên cứu cho thấy việc kiểm soát yếu tố nguy nhóm can thiệp thực có hiệu so với nhóm chứng số BMI, huyết áp, đường máu, chế độ theo dõi, chế độ điều trị, kiến thức, thực hành cơng tác phòng điều trị bệnh Từ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ Kết nghiên cứu chứng minh mơ hình can thiệp truyền thơng kết hợp biện pháp can thiệp dự phòng cộng đồng đẩy mạnh lực cán y tế sở việc quản lý, theo dõi giám sát có hiệu tốt Mơ hình can thiệp ứng dụng mở rộng Bố cục luận án Luận án có 117 trang, gồm Đặt vấn đề (2 trang) chương: Chương 1: Tổng Quan (39 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (11 trang), Chương 3: Kết nghiên cứu (31 trang), Chương 4: Bàn luận (29 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Ngồi có: phần tài liệu tham khảo, phụ lục, bảng, biểu đồ hình ảnh minh chứng Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường Đái tháo đường hội chứng có đặc tính biểu tăng đường máu hiệu việc thiếu/hoặc hồn tồn insulin có liên quan tới suy yếu tiết hoạt động insulin Có nhiều cách phân loại bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), phân loại WHO dựa theo týp bệnh sử dụng rộng rãi: ĐTĐ týp (chiếm khoảng 5-10%) ĐTĐ týp (chiếm khoảng 90-95%) Biến chứng bệnh ĐTĐ thường chia theo thời gian xuất mức độ biến chứng: gồm biến chứng cấp tính biến chứng mạn tính Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) biến chứng mạch máu nhỏ mắt thường gặp 1.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 1.2.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh VMĐTĐ phát triển gần tất người mắc bệnh ĐTĐ týp 77% người mắc ĐTĐ týp 20 năm Sobha (2012) thực nghiên cứu cắt ngang bệnh nhân khám ĐTĐ bệnh viện Trong số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2, tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ 38% nhóm người Châu Âu trắng, 52,4% nhóm người Châu Phi, 42,3% nhóm người Nam Á Nghiên cứu Đài Loan báo cáo tỷ lệ mắc năm 1,1% nữ giới 1,5% nam giới Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Thu Thủy (2009) tiến hành nghiên cứu cho kết tỉ lệ biến chứng VMĐTĐ chiếm 28,7% 1.2.2 Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường Tăng đường máu rối loạn chuyển hóa đặc hiệu bệnh ĐTĐ, dẫn đến tổn thương mạch máu rộng khắp thể, biểu rõ vi mạnh máu, có mạch máu võng mạc Đặc biệt, tế bào nội mô dễ bị tổn thương tăng đường máu Tổn thương mao mạch võng mạc tế bào ngoại vi, tế bào nội mô rối loạn chức tế bào nội mô làm thành mạch dãn tạo nên vi phình mạch Hàng rào máu-võng mạc bị phá hủy, làm tăng tính thấm thành mạch, gây huyết tương vào võng mạc, gây xuất tiết phù nề võng mạc Khi mao mạch bị phá hủy dẫn đến thể phản ứng cách tiết yếu tố kích thích phát triển mạch máu Tuy nhiên, mạch máu dễ vỡ gây biến chứng xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính, gây xơ hóa co kéo bong võng mạc Rò tắc vi mạch máu hai nguyên nhân dẫn tới biến chứng đe dọa tới thị lực bệnh nhân 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường Dấu hiệu lâm sàng phát soi đáy mắt vi phình mạch Xuất huyết võng mạc thường xuất phát từ tận mao tĩnh mạch, chúng kết lại lớp hạt võng mạc có dạng hình chấm, dạng vết hình lửa Phù võng mạc bắt đầu xuất lớp rối lớp hạt sau lan vào lớp rối lớp sợi thần kinh, đến cuối phù toàn võng mạc Xuất tiết cứng nằm lớp rối lớp nhân võng mạc Xuất tiết mềm (hay gọi xuất tiết dạng bông) tắc mao mạch lớp sợi thần kinh thị giác Các tân mạch coi tổn thương hàng đầu bệnh võng mạc tăng sinh, tân mạch bắt đầu phát triển từ màng ngăn tế bào nội mô võng mạc, qua chỗ thiếu hụt tế bào nội mô mạch máu võng mạc để tiến vào buồng dịch kính Ngày có nhiều cách để phân loại bệnh VMĐTĐ, phân loại đơn giản nhiều người sử dụng phân loại Alphediam chia bệnh VMĐTĐ thành nhóm bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh bệnh VMĐTĐ tăng sinh Phù hồng điểm gặp hình thái tăng sinh chưa tăng sinh Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh có giai đoạn: chưa tăng sinh nhẹ (có tối thiểu vi phình mạch xuất huyết, khơng có tổn thương khác võng mạc); chưa tăng sinh vừa (có thêm tổn thương khác như: xuất tiết mềm, tổn thương tĩnh mạch bất thường vi mạch võng mạc); chưa tăng sinh nặng chưa tăng sinh nặng (có từ dấu hiệu bệnh VMĐTĐ nặng trở lên chưa có tân mạc) Bệnh lý hồng điểm: Có thể gặp giai đoạn bệnh VMĐTĐ Vùng hồng điểm bị phù dày lên, đường kính chiếm lần đường kính đĩa thị Có dấu hiệu: phù hoàng điểm dạng nang, bệnh lý hoàng điểm thiếu máu 1.2.4 Một số yếu tố liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường Thời gian mắc bệnh ĐTĐ yếu tố nguy hàng đầu dẫn đến biến chứng võng mạc Bệnh VMĐTĐ xảy hầu hết trường hợp ĐTĐ tiến triển sau 10-15 năm Ở Việt Nam, Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cho thấy bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ 10 năm có nguy mắc VMĐTĐ cao 15,9 lần so với bệnh nhân ĐTĐ 10 năm Mối quan hệ chất lượng kiểm soát đường máu biến chứng võng mạc người bệnh ĐTĐ nhiều nghiên cứu chứng minh Daniel (2016) khẳng định 1% đường máu giảm xuống giúp 40% giảm nguy mắc VMĐTĐ Tăng huyết áp đặc điểm thường gặp người bệnh ĐTĐ có tổn thương mắt Trong nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ tăng gấp 1,5-2 lần so với người không bị ĐTĐ Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cho thấy có mối liên quan tình trạng rối loạn lipid máu với tình trạng mắc bệnh VMĐTĐ Những bệnh nhân khơng bị rối loạn lipid máu có nguy mắc bệnh VMĐTĐ 1,9 lần so với bệnh nhân bị rối loạn lipid máu (p= 3/10 == 3m – 3/10 ST(+) ĐTN0,05) 3.2.3 Sự thay đổi tình trạng thị lực Sự thay đổi tình trạng thị lực đối tượng nghiên cứu đánh giá mắt riêng biệt Cỡ mẫu để đưa phân tích kiểm định so sánh Bình Lục 208 mắt Lý Nhân 186 mắt Nhìn chung, gần khơng có thay đổi đáng kể tình trạng thị lực đối tượng nghiên cứu trước sau can thiệp (p >0.05) 3.2.4 Sự thay đổi số BMI, đường máu huyết áp Bảng 3.2: Kiểm định thay đổi số BMI đường máu trước sau can thiệp Bình Lục BMI (kg/m2) Lý Nhân M1 TB (ĐLC) M24 TB (ĐLC) M1 TB (ĐLC) M24 TB (ĐLC) 22,0 (2,8) 22,1 (2,7) 22,4 (3,1) 22,1 (2,7) pBMI 0,77 0,34 Đường máu (mmol/l) pđường máu 7,8 (6,3) 6,7 (1,5) 7,6 (4,2) 8,4 (5,3) 0,20 0,05 Chỉ số đường máu trung bình bệnh nhân can thiệp giảm xuống rõ rệt sau thời gian can thiệp (p=0,05) Bảng 3.3: Sự thay đổi tình trạng tăng huyết áp trước sau can thiệp Bình Lục Lý Nhân M1 n (%) M24 n (%) M1 n (%) M24 n (%) Không THA 55 (52,9) 71 (68,3) 50 (53,8) 60 (64,5) THA 49 (47,1) 33 (31,7) 43 (46,2) 33 (35,5) Tổng 104 (100) 104 (100) 93 (100) 93 (100) OR (95% KTC) HQCTTHA 0,63 (0,34-1,20) 0,52 (0,28 – 0,95) 9,5% Có thay đổi tình trạng THA bệnh nhân can thiệp (p 7/10 >= 3/10 - == 3m – 3/10 LP (+) - CF 0.05) 3.4.2 Incidence of diabetic retinopathy Table 3.1: Distribution of incidence rate of diabetic retinopathy before and after intervention 15 Binh Luc M12 M24 Cumulative n (%) n (%) n (%) No new 100 97 97 (93.3) patients (96.2) (97.0) New patients (3.8) (3.0) (6.7) 104 100 104 Total (100) (100) (100) p 0.74 16 Ly Nhan M12 M24 Cumulative n (%) n (%) n (%) 86 75 77 (92.5) (89.3) (82.8) 16 (7.5) (10.7) (17.2) 93 84 93 (100) (100) (100) 0.46 There is no significance in the change in incidence (p >0,05) 3.4.3 Change in eyesight status The change in eyesight status of study objects was assessed on each eye The sample size for comparative testing in Binh Luc was 208 eyes and Ly Nhan 186 ones Generally, there was no significant change in the eyesight status of study objects before and after intervention (p> 0.05) 3.4.4 Changes in BMI, blood glucose and blood pressure The mean blood glucose indicator in the intervention patients was significantly reduced after intervention (p = 0.05) Table 3.2: Test for change in BMI and blood glucose before and after intervention BMI (kg/m2) pBMI Blood glucose (mmol/l) Pblood glucose Binh Luc M1 M24 Mean (SD) Mean (SD) 22.0 22.1 (2.8) (2.7) 0.77 7.8 6.7 (6.3) (1.5) 0.05 Ly Nhan M1 M24 Mean (SD) Mean (SD) 22,4 22,1 (3,1) (2,7) 0.34 7,6 8,4 (4,2) (5,3) 0.20 Table 3.3: Changes in hypertension before and after intervention Binh Luc Ly Nhan M1 M24 M1 M24 n (%) n (%) n (%) n (%) No hypertension Hypertension Total OR (95% CI) 55 (52.9) 49 (47.1) 104 (100) 71 (68.3) 33 (31.7) 104 (100) 0.52 (0.28 – 0.95) 50 (53,8) 43 (46,2) 93 (100) 60 (64,5) 33 (35,5) 93 (100) 0.63 (0.34-1.20) IEhypertension 9.5% There was a change in hypertension in patients receiving interventions (p