HEN PHẾ QUẢN ThS Nguyễn Thị Ý Nhi ĐỊNH NGHĨA  Hen phế quản (suyễn): (Theo GINA-Global Initiative for Asthma) bệnh lý viêm mạn tính phế quản có tham gia nhiều tế bào nhiều thành phần tế bào; viêm mạn tính gây nên gia tăng phối hợp tăng đáp ứng phế quản dẫn đến đợt tái diễn ran rít, khó thở, bó sát lồng ngực ho đặc biệt xảy ban đêm hay vào sáng sớm; đợt thường phối hợp với tắc nghẽn phế quản lan rộng thay đổi, tắc nghẽn thường có tính cách hồi phục tự nhiên hay điều trị NGUYÊN NHÂN PHÂN LOẠI  He n phế quản dị ứn g  Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn :  Dị ứng nguyên hô hấp: thường bụi nhà, loại bọ nhà Dermatophagoides ptéronyssimus, bụi chăn đệm, lơng móng lồi gia súc chó, mèo, chuột, thỏ v.v ; phấn hoa, cỏ, hay nghề nghiệp xưởng dệt  Dị ứng nguyên thuốc aspirine, kháng viêm không steroide, pennicilline; trứng, số phẩm nhuộm màu chất giữ thực phẩm  Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn:  Vi khuẩn thường gặp streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus  Virus: Thường gặp virus hợp bào hô hấp, parainfl uenza, cúm  Nấm: Như nấm Cladosporium hay Alternaria, nấm mốc  He n phế quản kh ôn g d o dị ứ ng  Di truyền: Tiền sử gia đình, liên quan đến kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA  Gắng sức: Khi gắng sức ngưng gắng sức  Thời tiết: Khơng khí lạnh  Rối loạn nội tiết: Trong thời kỳ trưởng thành, thời kỳ trước kinh nguyệt, lúc mang thai, thời kỳ mãn kinh  Yếu tố tâm lý: Tâm trạng lo âu, mâu thuẫn cảm xúc, chấn thương tình cảm Hen ngoại sinh ( hen dị ứng ) khởi phát từ trẻ ( hen sớm ), thường kèm với eczema viêm mũi dị ứng, có tiền sử gia đình bị hen tạng Atopic, test da dương tính với dị nguyên Hen nội sinh ( hen nhiễm trùng ) trường hợp hen không dị ứng thường hen muộn 30 tuổi, khơng có tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da âm tính, khơng rõ yếu tố làm bùng nổ hen ( trừ nhiễm trùng Aspyrin ), IgE máu bình thường THỂ LÂM SÀNG Hen trẻ em: khó thở rít hay gặp trẻ em đặc biệt có nhiễm vi rút đường hơ hấp cấp, 1/3 số bệnh nhân sau bị hen thường chẩn đoán viêm phế quản co t h ắ t C h ẩ n đ o n n h t h ế d ẫ n đ ế n đ i ề u t r ị k h n g t h í c h h ợ p ( d ù n g k h n g s i n h + g i ả m ho ) bệnh nhân dễ chuyển thành thể hen nặng, gây dị dạng lồng ngực, giảm phát triển thể Có loại đ iạ kèm theo thở rít trẻ em:  Khơng có địa dị ứng bị thở rít có nhiễm vi rút đường hô hấ p, trẻ lớn hơn, đường thở trẻ phát triển, tự khỏi  Cơ địa dị ứng: bị khó thở nặng có nhiễm vi rút đường hơ hấ p bị hen suốt thời kỳ trẻ ( nhóm thường bị kèm theo bệnh dị ứng : eczema, viêm mũi dị ứng, dị ứng với thức ăn dấu hiệu khác dị ứng ) Cả hai nhóm điều trị tích cực hen có kết tốt Hen gắng sức:  Có chế giống bệnh nhân phải thở khí lạnh khô làm tăng áp lực thẩm thấ u đ ường hơ hấp; khí lạnh khơ kích thích gây co thắt đ ường thở tăng yếu tố hố ứng động N Histamin Có thể tránh hen gắng sức thở khí ấm ẩm gắng sức, dùng thuốc kích thích b2 trước gắng sức Hen nghề nghiệp:  bụi ô nhiễm nghề nghiệp như: công nhân xưởng cao su, tiếp xúc với Epoxy , công nhân xưởng gỗ , bánh mì, sản xuất số thuốc sản phẩm sinh học, bơng, vải, sợi…  Chẩn đốn hen nghề nghiệp cơng nhân tạng Atopy chưa bị hen, thường bị hen cuối ngày làm việc buổi tối sau làm việc về, đỡ khó thở sau nghỉ cuối tuần CƠ CHẾ BỆNH SINH Đông y: ớt rừng, viên hen TH12 , mật lợn… Các biện pháp can thiệp: cấy Catgut vào huyệt, cắt hạch giao cảm cổ, mổ bóc vỏ cuống phổi ( làm )… THUỐC KIỂM SOÁT DÀI HẠN  C o r t i c o s t e r o i d d n g h í t C c l o i t h u ố c n y b a o g m fl u t i c a s o n e , b u d e s o n i d e , m o m e t a s o n e , fl u n i s o l i d e , b e c l o m e t h a s o n e v n h ữ n g l o i k h c Đ ó l n h ữ n g l o i phổ biến theo quy định thuốc hen lâu dài Có thể cần phải sử dụng c c l o i t h u ố c n y t ro n g v i n g y đ ế n v i t u ầ n t r c k h i n ó đ t đ ợ c l ợ i í c h t ố i đ a K h ô n g g i ố n g n h c o r t i c o s t e ro i d u ố n g , c c t h u ố c c o r t i c o s t e ro i d d n g n y c ó nguy tác dụng phụ tương đối thấp nói chung an toàn để sử dụng lâu dài  L e u k o t r i e n e C c t h u ố c u ố n g b a o g m m o n t e l u k a s t , z a fi r l u k a s t v z i l e u t o n G i ú p n g ă n n g a c c t r i ệ u c h ứ n g h e n đ ế n g i Tro n g t r n g h ợ p h i ế m , c c loại thuốc có liên quan đến phản ứng tâm lý lo âu, ảo giác, trầm cảm suy nghĩ tự tử Tìm tư vấn y tế có phản ứng bất thường  L A B A s N h ữ n g t h u ố c h í t b a o g m s a l m e t e ro l v f o r m o t e r o l L A B A s m đ n g h ô h ấ p v g i ả m v i ê m Tu y n h i ê n , n ó đ ợ c l i ê n k ế t t ro n g c c c n h e n n ặ n g L A B A s c h ỉ n ê n đ ợ c k ế t h ợ p v i c o r t i c o s t e ro i d h í t  T h u ố c h í t k ế t h ợ p n h fl u t i c a s o n e v s a l m e t e r o l , b u d e s o n i d e v f o r m o t e r o l C c loại thuốc có chứa L ABA với corticosteroid Giống thuốc L ABA khác, loại thuốc làm tăng nguy việc có hen nặng Theophylline Đây thuốc viên dùng ngày để giúp giữ cho đường thở mở Theophylline thư giãn xung quanh để làm cho đường hô hấp thở dễ dàng THUỐC CỨU TRỢ NHANH  Dẫn xuất chủ vận beta ngắn N hững thuốc hít giãn phế quản cứu trợ nhanh c ó thể d ễ d àng c ải thiệ n tr iệ u chứng he n Chúng bao g ồm alb ute ro l, le valb ute rol pirbute rol Các loại thuốc ho ạt động tro ng vòng vài p hút, hiệ u ứng qua nhi ề u  Ipratropium (Atrove nt) Bác sĩ c ó thể kê toa thuố c này, hít cứu trợ c ác triệ u c hứng ng ay Giố ng c ác thuố c giãn phế quản khác, ipratropium thư g iãn đường hô hấp , làm cho thở dễ dàng Ipratropium chủ yế u sử d ụng cho bệ nh khí phế thũng viê m phế q uản mãn tính, đơi k hi dùng để điề u trị he n  Các corticosteroid tiê m tĩnh m ạch dùng đường miệ ng Những thuốc làm giảm viê m đường hô hấp g ây b ởi bệ nh he n nặng Ví dụ pre dnisone me thylp re dniso lo ne Có thể gây tác dụng phụ nghiê m trọ ng sử d ụng lâu dài, sử dụng ngắn hạn để điề u tr ị tr iệ u c hứng he n nặng ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG  Miễn dịch liệu pháp Tiêm miễn dịch liệu pháp thường tuần lần cho vài tháng, sau tháng lần thời hạn - năm Theo thời gian, hệ thống miễn dịch phản ứng với dị nguyên cụ thể giảm  Omalizumab (Xolair) Thuốc đặc biệt cho người có bệnh dị ứng hen nặng Nó tác dụng cách thay đổi hệ thống miễn dịch Omalizumab tiêm - tuần  Thuốc kháng dị ứng Chúng bao gồm thuốc kháng histamine uống xịt mũi thuốc thông mũi cũng, thuốc xịt mũi cromolyn ipratropium THERMOPLASTY PHẾ QUẢN  Điều trị sử dụng cho bệnh hen trầm trọng mà khơng cải thiện với corticosteroid hít thuốc dài hạn khác Thông thường thực ba lần ngoại trú, thermoplasty phế quản làm nóng bên đường hơ hấp phổi với điện cực, làm giãn trơn đường hô hấp Điều giới hạn khả co thắt đường hô hấp, làm cho thở dễ dàng làm giảm hen Thermoplasty phế quản không phổ biến rộng rãi Nghiên cứu thêm cần thiết để xác định xem liệu lợi ích điều trị có giá trị rủi ro tác dụng phụ tiềm PHƯƠNG PHÁP THAY THẾ ĐIỀU TRỊ BỆNH HEN BAO GỒM  T h k ỹ t h u ậ t V í d ụ b a o g m c c k ỹ t h u ậ t t h B u t e y ko , p h n g p h p Pa p w o r t h , v thở Pranayama yoga Những tập làm giảm lượng thuốc cần đ ể giữ cho c c t r i ệ u c h ứ n g h e n s u y ễ n d i s ự k i ể m s o t C c l p h ọ c Yo g a t ă n g t h ể d ụ c v g i ả m s t re s s , c ó t h ể g i ú p đ ỡ v i b ệ n h h e n  C h â m c ứ u K ỹ t h u ậ t n y b a o g m v i ệ c đ ặ t k i m t i c c đ i ể m t rê n c t h ể A n t o n thường không đau Các kỹ thuật thư giãn Các kỹ thuật thiền, phản hồi sinh học, miên t h g i ã n c b ắ p c ó t h ể g i ú p b ệ n h h e n b ằ n g c c h g i ả m c ă n g t h ẳ n g v s t re s s  T h ả o d ợ c M ộ t v i b i ệ n p h p t h ả o d ợ c đ ã c h o t h ấ y m ộ t s ố h ứ a h ẹ n t ro n g đ i ề u trị triệu chứng hen bao gồm bơ nho khô chiết xuất bạch Pha trộn loại t h ả o d ợ c t h n g đ ợ c s d ụ n g t ro n g t r u y ề n t h ố n g y h ọ c Tr u n g Q u ố c , Ấ n Đ ộ , N h ậ t B ả n v Vi ệ t n a m Tu y n h i ê n , c c n g h i ê n c ứ u t h ê m l c ầ n t h i ế t đ ể x c đ ị n h chế phẩm thảo dược làm việc cho bệnh hen  O m e g a - f a t t y a c i d T ì m t h ấ y t ro n g c , h t l a n h v c c l o i t h ự c p h ẩ m k h c , loại dầu làm giảm viêm dẫn đến triệu chứng hen suyễn Nó có số lợi ích sức khỏe khác Giải mẫn cảm Giải mẫn cảm nhằm mục đích kích thích phản ứng tự phục hồi c t h ể b ằ n g c c h s d ụ n g l i ề u l ợ n g r ấ t n h ỏ c c c h ấ t g â y r a t r i ệ u c h ứ n g Tro n g trường hợp bệnh hen, biện pháp giải mẫn cảm làm từ chất thường gây phản ứng hen, chẳng hạn phấn hoa cỏ dại Vẫn không đủ c h ứ n g rõ r n g đ ể x c đ ị n h g i ả i m ẫ n c ả m g i ú p đ i ề u t r ị b ệ n h h e n d o d ị ứ n g XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN THEO BẬC B ậ c (Hen phế quản cách khoả ng):  Thuốc đ ồng vận β2 kh í dung tá c dụng nh a nh /c romone/kh ng leukotriene  Thuốc kháng ch ol inerg ic/đồng vậ n β uống/th eoph y ll i ne td ngắ n c ó th ể dùng xen kẽ với thuốc đ ồng vận β2 kh í dung  Đợt bộc ph át cấp nặng/kéo dà i hơ n: đ i ều trị ng ắ n bằ ng gl uc oc orti c oide uống B ậ c (Hen phế quản dai dẳ ng nhẹ):  Thuốc h ằng ng ày: gl ucocortic oi de khí dung (200 - 500μg B ec l ometa sone di propi onate, h ay B udenosi de, 1000 - 250μ g fl utic a s one chi a l ầ n/ngà y )  Thuốc dùng xen kẽ: th eophy l li ne th ả i c h ậ m/c romones /khá ng l eukotri ene ( hi ệu )  Điều trị l âu dài theoph yl li ne th ả i c hậ m c ầ n theo dõi nồng đ ộ theoph yl l ine huyết với nồng đ ộ đ iều trị l - 15μg /ml  c ó th ể + đ ồng vận β2 kh í dung tá c dụng nh a nh , ≤ 3-4 lầ n/ng y  Kh c hol i nerg i c/đ ồng vậ n β uống tá c dụng nh a nh /theoph yl li ne tá c dụng ng ắn  Nếu trị l iệu l âu dài đ ược bắ t đ ầ u với theophy l li ne th ả i c h ậ m/c r omone/kh ng leukotriene, mà nh ững tr iệu c h ng tồn tạ i s a u tuầ n ều trị , gl ucocorticoide khí dung phả i đư ợc s dụng B ậ c (H e n ph ế n da i d ẳ n g v a ):  glu c o c o rt i c o id e kh í d un g (2 0 - 0 μ g b e c lo m e ta so n e d i p ro p i o n a t e , 0 - 0 μ g b u d e n o si d e , 250 - 00 μ g f lu t i c a so n e c h i a - lầ n / n gà y ) + đ n g v ậ n β k h í d u n g t c d ụ n g d i lầ n /n gà y  c ó t h ể sử dụn g x e n kẻ n h ữ n g lo i t h u ố c n h t h e o p h y lli n e t h ả i c h ậ m , t h u ố c đ n g v ậ n β u ố n g tá c dụ n g dà i, th uố c kh n g le u ko t ri e n e  th u ố c đ n g vậ n β kh í du n g t c d ụ n g n h a n h c ó t h ể đ ợ c sử d un g đ ể c ắ t c n , n h n g kh ô n g đ ợ c - lầ n /n gà y T h u ố c kh n g c h o li n e rgi c kh í d u n g, th u ố c đ n g v ậ n β u ố n g tá c dụ n g n h a n h , h a y t h eo p h y lli n e t c d ụ n g n gắ n c ó th ể t h a y t h ế c h o t h u ố c đ n g v ậ n β2 kh í d un g tá c d ụ n g n gắ n , m ặ c d ù n h ữ n g lo i t h u ố c n y c ó t h i gi a n b ắ t đ ầ u t c d ụ n g c h ậ m v h ay c ó n gu y c c ó n h i ề u t c d ụ n g p h ụ h n B ậ c (H e n ph ế n da i d ẳ n g n ặ n g):  glu c o c o rt i c o id e kh í d un g liề u c a o h n (> 0 μ g b e c lo m e t a so n e d i p ro p i o n a t e / n gà y p h ố i h ợ p vớ i đ n g v ậ n β2 kh í d u n g t c d ụ n g d i lầ n / n gà y  c ó t h ể sử dụn g n h ữ n g lo a i th u ố c x e n kẽ n h t h e o p h y lli n e t h ả i c h ậ m , t h u ố c đ n g v ậ n β u ố n g tá c dụ n g dà i, th uố c kh n g le u ko t ri e n e T h u ố c đ n g v ậ n β2 kh í d u n g t c d ụ n g n h a n h c ũ n g đư ợ c sử d ụ n g k h i c ầ n N ế u c ầ n , glu c o c o rt i c o i d e u ố n g c ó t h ể đ ợ c sư d ụ n g v i liề u th ấ ï p n h ấ t, t ố t n h ấ t c h ỉ c h o m ộ t lề u d u y n h ấ t v o b u ổ i sá n g đ ể gi ả m th i ể u n h ữ n g tá c dụ n g ph ụ h ệ t h ố n g  G lu c o c o rt ic o id e kh í du n g liề u c a o c ó t h ể đ ợ c sử d ụ n g ĐIỀU TRỊ CƠN HPQ CẤP NẶNG  L i ệu pháp o x y : P h ả i t h ự c h i ện l i ền kh ông cần chờ kết k h í m u , cu ng l ợ ng cao l /phú t nế u k h ng c ó su y hơ h ấp m ạn, có suy h hấ p m n cu ng l ợ ng t hấp 2l /ph ú t  T huố c g i ã n ph ế qu ả n:  Thuốc kích thích bêta 2: tiêm da Terbutaline (Bricanyl) ống 0,5 mg biện pháp cấp cứu ban đầu nhà bệnh nhân  Khi nhập viện dùng khí dung Salbutamol, ml chứa mg hòa 4ml dung dịch sinh lý qua máy khí dung cho hít 10 - 15 phút, lập lại tùy diễn tiến lâm sàng, 30 phút lần Có thể dùng Salbutamol tiêm tĩnh mạch liên tục ống tiêm tự động, liều lượng ban đầu thường 0,1 - 0,2 μg/kg/phút, tăng liều mg/giờ theo diễn tiến lâm sàng  Ad r énal i ne : Ch ỉ đ ị nh c h i thu ố c kí ch t h ích bêt a bị t hấ t b i ; l i ề u l ợ n g k hở i đ ầu t h ng l 0,5 - m g/g i t i êm tĩnh m ạch b ằng ống t i êm tự đ ộ ng  Am i no phy l l i ne : Có t h ể k ết h ợ p, d ùng b ằng đ ng ch uy ền t ĩnh m c h v i d u ng d ị ch Gl uc o za % l i ê n tụ c vớ i l i ều l ợ ng 0,5 - 0,6 m g/ kg /g i  Kh s i nh : Đư ợ c s d ụ ng k hi có nh i ễm tr ù ng phế quản - ph ổ i k èm th e o , c ó th ể d ùng Ceph a l o s po r i ne s, Macr ol i des h ay F l uo r oqu i nol ones h ô h ấ p  Cor t i co ste r o i d e : M et h y l p red ni sol one (S ol um edr o l ) 60 - 80m g m ỗ i g i  T hở m áy : Đư ợ c c h ỉ đ ị nh t r ong t hể ng ạt cấp hay t r ong t hể m đ i ề u tr ị b ằ ng t hu ốc b ị t h ấ t b i g â y su y k i ệt h ô hấp BIẾN CHỨNG CẤP  Hen phế quản cấp nặng :  Tím, vã mồ hơi, khó thở nhanh nơng, >30 lần/phút kèm dấu kéo hô hấp  Rối loạn tri giác: lo âu kèm vật vã hay lơ mơ, hôn mê  Có thể thở chậm chứng tỏ có suy kiệt hô hấp báo trước ngưng hô hấp  Nghe phổi: Im lặng hai bên phổi  Lưu lượng thở đỉnh 150 lít/phút  PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg  pH máu < 7,38  Mạch >120 lần/phút, mạch chậm báo hiệu ngưng tuần hoàn  Mạch nghịch lý làm mạch giảm biên độ kỳ thở vào, xác định cách đo hiệu áp tâm thu kỳ thở kỳ thở vào thường 20 mmHg  Tâm phế cấp với dấu chứng suy tim phải  Huyết áp tăng liên quan đến tăng PaCO2, huyết áp hạ trường hợp nặng  Tràn khí màng phổi : Do bóng khí phế thủng  Nhiễm khuẩn phế quản-phổi : Thư ờng Streptococcus pneumoni ae, Haemophil us i nfluenza, staphyl ococcus aureus, mycoplasma pneumonniae, l egi onel la pneumophi l a BIẾN CHỨNG MẠN  Khi phế thủng đa tiểu thùy :  Thường có khó thở gắng sức, làm việc nặng, tím mơi đầu chi, lồng ngực biến dạng hình ức gà hay hình thùng, gõ vang, APB ↓  Thể tích cặn dung tích cặn chức ↑, có rối loạn thơng khí phối hợp, PaO2 giảm giai đoạn sau PaCO2 tăng giai đoạn sau  Suy hơ hấp mạn :  Tím khó thở: Thở nhanh nông, thở môi khép chặt, dấu hiệu HOOVER  Suy hơ hập mạn nghẽn có giảm rõ thể tích cặn, lưu lượng trung bình lưu lượng đỉnh, tăng độ giãn phổi, suy hô hấp mạn hạn chế có giảm thể tích phổi, giảm độ giãn phổi, tùy theo mức độ suy hô hấp mà PaO2 65 - 70 mmHg PaCO2 43mmHg  Khó thở ngày tăng dần từ khó thở gắng sức, đến khó thở leo lên dốc hay lên cầu thang, đến khó thở nhanh đường phẳng, đến khó thở chậm đường phẳng, cuối khó thở làm việc nhẹ vệ sinh, cởi áo quần, sau khó thở nghỉ ngơi Tím mơi, đầu chi, mặt nặng tím tồn thân  Triệu chứng suy tim phải: Trên lâm sàng cận lâm sàng  PaO2 giảm đến 70 mmHg, PaO2 tăng 50-80mmHg, SaO2 < 75 %, pH máu giảm < 7,2 DỰ PHỊNG  Peak flow meters TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC HEN  Thuốc đồng vận chọn lọc β-2 : đánh trống ngực,tim đập nhanh mạnh, run cơ, rối loạn tiêu hoá, quen thuốc  Theophylin: ngủ, bồn chồn, đánh trống ngực  Nedocromil: nhức đầu, buồn nơn, khó chịu bụng, đắng miệng  Zafillukast: nhức đầu, rối loạn tiêu hố, đau tồn thân, đau cơ, sốt  Zileuton làm tăng trị số men gan, rối loạn dàyruột, đau đầu, mẫn ngứa  Omalizumab: Ở trẻ em từ đến 11 tuổi bị hen dị ứng khơng kiểm sốt đầy đủ, sử dụng phối hợp kháng thể đơn dòng kháng IgE omalizumab (Xolair, Novartis) làm giảm đáng kể hen mặt lâm sàng thuốc dung nạp tốt ...ĐỊNH NGHĨA  Hen phế quản (suyễn): (Theo GINA-Global Initiative for Asthma) bệnh lý viêm mạn tính phế quản có tham gia nhi u tế bào nhi u thành phần tế bào; viêm mạn tính... thay đổi, tắc nghẽn thường có tính cách hồi phục tự nhi n hay điều trị NGUYÊN NHÂN PHÂN LOẠI  He n phế quản dị ứn g  Hen phế quản dị ứng không nhi m khuẩn :  Dị ứng nguyên hô hấp: thường bụi... nguyên Hen nội sinh ( hen nhi m trùng ) trường hợp hen không dị ứng thường hen muộn 30 tuổi, khơng có tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da âm tính, không rõ yếu tố làm bùng nổ hen