BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỦ NGÁY Ở TRẺ EM CÓ VIÊM V.A VÀ HOẶC VIÊM AMIĐAN MẠN TÍNH QUÁ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HUẾ - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỦ NGÁY Ở TRẺ EM CĨ VIÊM V.A VÀ HOẶC VIÊM AMIĐAN MẠN TÍNH QUÁ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG Mã số: CH2016147 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ THANH THÁI ThS.BSCKII PHAN VĂN DƯNG HUẾ - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn này, nhận nhiều giúp đỡ q báu tận tình q Thầy Cơ, đồng nghiệp quan đồn thể Cho phép tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế - Ban Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế - Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Huế - Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Dược Huế - Ban Chủ nhiệm, Quý Thầy Cô Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Dược Huế Với kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Quý Thầy Cô hướng dẫn: - PGS.TS.Lê Thanh Thái, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Tai Mũi Họng, Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế người tận tình hướng dẫn, cung cấp bồi dưỡng cho nhiều kiến thức chuyên môn kinh nghiệm nghiên cứu - Ths.BSCKII Phan Văn Dưng, Trưởng khoa TMH-M-RHM, BV Trường Đại học Y Dược Huế trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ cho chuyên môn kinh nghiệm quý báu suốt trình nghiên cứu - PGS.TS Đặng Thanh, Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Ths BSCKII Phan Văn Dưng, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế người trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn cung cấp cho nhiều kiến thức chuyên môn lâm sàng Tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô, Anh Chị Bác sĩ, bạn bè đồng nghiệp tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn bệnh nhân hợp tác với tơi suốt q trình nghiên cứu Huế, tháng năm 2018 Thái Bình LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết trình bày luận văn trung thực, xác chưa cơng bố cơng trình khác Nếu có sai sót, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Huế, tháng năm 2018 Tác giả luận văn Thái Bình DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Chỉ số khối thể (Body Mass Index) BN : Bệnh nhân ĐHYD Huế : Đại học Y Dược Huế ĐM : Động mạch ESS : Epworth Sleepiness Scale LAUP : Chỉnh hình họng hầu laser CO2 (Laser Assisted Uvulopalatopharyngoplasty ) PT : Phẫu thuật TMH-M-RMH : Tai Mũi Họng - Mắt - Răng Hàm Mặt TW Huế : Trung ương Huế UPPP : Chỉnh hình họng hầu (Uvulopalatopharyngoplasty) V.A : Végétation Adénoide, Amiđan vòm MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH 63 - Bệnh nhân cải thiện triệu chứng tồn thân rõ rệt, 6,1% bệnh nhân ngủ ngáy sau tháng - Bệnh nhân hết ngáy viện chiếm 75,5% sau tháng 93,9% - Tỷ lệ bệnh nhân có kết tốt sau viện 75,5% sau tháng 93,9% - Tất người nhà bệnh nhân sau phẫu thuật, hài lòng chiếm 93,9 %, hài lòng chiếm 6,1%, khơng có trường hợp khơng hài lòng KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 49 bệnh nhân ngủ ngáy có viêm V.A viêm amiđan phẫu thuật từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018, Khoa Tai Mũi Họng - Mắt - Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế chúng tơi có số kết sau: Bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn đường thở: ngủ ngáy, ngưng thở ngủ nên khám điều trị sớm Cần kết hợp khám lâm sàng với nội soi để nâng cao tính hiệu chẩn đốn điều trị có q phát V.A Đối với bệnh nhân ngủ ngáy có phát V.A amiđan, có định phẫu thuật nên phối hợp thực phẫu thuật nạo V.A cắt bỏ amiđan lúc để giải phóng tắc nghẽn đường thở tốt cho bệnh nhân 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thị Hồng Anh Trần Văn Ngọc (2011), "Vai trò đo độ bảo hòa oxy liên tục theo mạch đập chẩn đốn hội chứng ngưng thở ngủ", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Tập 15, (Phụ số 4), tr 86-90 Nguyễn Đình Bảng (2013), Amiđan VA, Bài Giảng Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr 32-60 Phan Văn Dưng (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị viêm mũi xoang mạn tính phẫu thuật Huế, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Dược Huế Hồ Phan Thị Ly Đa (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm amiđan mạn tính so sánh kết điều trị cắt amiđan dao điện đơn cực lưỡng cực, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Dược Huế Trịnh Đình Hoa (2004), "Đánh giá kết kỹ thuật cắt amiđan đông điện lưỡng cực (Bipolar) trẻ em", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập (Phụ số 1), tr 65-66 Trần Văn Khen (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm VA kết phẫu thuật nạo VA Shaver qua nội soi,, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế Nguyễn Hữu Khôi (2015), Cơ quan Lympho vùng họng vai trò đáp ứng miễn dịch amiđan, Viêm họng VA amiđan Nhà xuất Y học, tr 115-136 Nguyễn Hữu Khôi (2015), Rối loạn thở lúc ngủ, ngủ ngáy ngưng thở lúc ngủ, Viêm họng VA amiđan Nhà xuất Y học, tr 32-36 Nguyễn Hữu Khôi (2015), VA, viêm họng mũi VA phát bít tắc, Viêm họng amiđan VA, Nhà xuất Y học, tr 137-154 10 Nguyễn Hữu Khơi (2015), Viêm amiđan amiđan q phát bít tắc, Viêm họng VA amiđan Nhà xuất Y học, tr 156-200 11 Võ Nguyễn Hồng Khơi (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi viêm amiđan vòm đánh giá kết phẫu thuật nạo amiđan vòm Bệnh viện Đa Khoa Thành phố Buôn Ma Thuột năm 2010, Bệnh Viện Đa Khoa Thành phố Buôn Ma Thuột 12 Ngô Ngọc Liễn (2016), Nạo VA, Bệnh học tai mũi họng, Nhà Xuất Bản Y học Hà Nội, tr 281-282 13 Huỳnh Ngọc Luận (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị ngáy phẫu thuật chỉnh hình hầu kết hợp với cắt amiđan, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế 14 Quách Ngọc Minh Võ Hiếu Bình (2009), "So sánh đánh giá kết nạo VA nội soi với phương pháp nạo VA kinh điển", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập 13, (Phụ số 1), tr tr 234-238 15 Đặng Duy Nam (2015), So sánh kết điều trị cắt amiđan bóc tách với dao điện đơn cực, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược Huế 16 Nguyễn Trung Nghĩa (2017), Đánh giá kết điều trị phẫu thuật cắt amiđan nạo V.A đồng thời trẻ em, Luận văn cao học, Trường Đại học Y Dược Huế 17 Nguyễn Quang Quyền (2005), Hầu, Bài giảng Giải Phẫu Học, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 361-371 18 Nhan Trừng Sơn (2016), Phẫu thuật cắt amiđan cái, Tai mũi họng 2, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 482-496 19 Nhan Trừng Sơn (2016), Phẫu thuật nạo VA, Tai mũi họng 2, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 507-517 20 Nhan Trừng Sơn (2016), Viêm amiđan cái, Tai mũi họng 2, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 463-481 21 Nhan Trừng Sơn (2016), Viêm VA, Tai mũi họng 2, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 497-506 22 Võ Tấn (2013), Bệnh họng, Tai Mũi Họng Thực hành, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 181-275 23 Nguyễn Anh Tuấn Lâm Huyền Trân (2013), "Đánh giá hiệu nạo VA điều trị ngưng thở lúc ngủ ngáy trẻ em", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập 17,(Phụ số 1), tr 45-49 24 Nguyễn Thanh Tuấn (2017), Đánh giá kết điều trị phẫu thuật cắt amiđan dao điện lưỡng cực, Luận văn cao học, Trường Đại học Y Dược Huế 25 Trần Anh Tuấn (2010), Sử dụng kỹ thuật Coblation phẫu thuật cắt amiđan nạo VA, Luận án tiến sỹ, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 26 Đặng Thanh (2013), Viêm amiđan, Giáo trình Tai Mũi Họng - Chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa, Nhà xuất Đại học Huế, tr 110-113 27 Đặng Thanh (2013), "Viêm VA", Giáo trình Tai Mũi Họng - Chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa, tr 105-109 28 Nguyễn Tư Thế (2012), Chỉ định theo dõi bệnh nhân cắt amiđan, nạo VA, Giáo trình lý thuyết lâm sàng chuyên khoa Tai Mũi Họng Chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa, Nhà xuất Trường Đại học Y Dược Huế, tr 29-33 29 Hoàng Gia Thịnh, Võ Hiếu Bình Võ Quang Phúc (2003), "Điều trị bệnh ngáy phẫu thuật chỉnh hình họng hầu Hernandez", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập 7,(Phụ số 1), tr tr.111-114 30 Đặng Vũ Thông cộng (2011), "Đánh giá hiệu điều trị ngưng thở ngủ tắc nghẽn thơng khí áp lực dương liên tục Bệnh Viện Chợ Rẫy", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập 15,(Phụ số 4), tr 97-101 31 Đậu Nguyễn Anh Thư, Nguyễn Xuân Bích Huyên Trần Văn Ngọc (2013), "Vai trò thang điểm Epworth, thang điểm ngáy BMI tầm soát hội chứng ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập 17, (Phụ số 1), tr 64 - 69 32 Nguyễn Lưu Trình (2015), Nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược Huế Tiếng Anh 33 Aksoy, F., et al (2010), "Comparison of radiofrequency and monopolar electrocautery tonsillectomy", J Laryngol Otol 124(2), pp 180-184 34 Ameli, F., et al (2007), "Adenotonsillectomy in obstructive sleep apnea syndrome Proposal of a surgical decision-taking algorithm", Int J Pediatr Otorhinolaryngol 71(5), pp 729-734 35 Askar, S M and Quriba, A S (2014), "Powered instrumentation for transnasal endoscopic partial adenoidectomy in children with submucosal cleft palate", Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78(2), pp 317-322 36 Back, L J , et al (2009), "Radiofrequency ablation treatment of soft palate for patients with snoring: a systematic review of effectiveness and adverse effects", Laryngoscope 119(6), pp.1241-1250 37 Bahadir, O , et al (2006), "Effects of adenoidectomy in children with symptoms of adenoidal hypertrophy", Eur Arch Otorhinolaryngol 263(2), pp 156-159 38 Balaban, O., et al (2016), "Assessment of adenotonsillar size and caregiver-reported sleep symptoms among 3-6 year old children undergoing adenotonsillectomy", Int J Pediatr Otorhinolaryngol 91, pp 43-48 39 Bassiouny, A., et al (2007), "Bipolar radiofrequency treatment for snoring with mild to moderate sleep apnea: a comparative study between the radiofrequency assisted uvulopalatoplasty technique and the channeling technique", Eur Arch Otorhinolaryngol 264(6), pp 659-667 40 Bhattacharjee, R., et al (2010), "Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children: a multicenter retrospective study", Am J Respir Crit Care Med 182(5), pp 676-683 41 Carneiro L.E.P., Neto G.C.R and Camera M.G (2009), "Adenotonsillectomy Effect on the Life Quality of Children with Adenotonsillar Hyperplasia", Intl Arch Otorhinolaryngol, São Paulo, 13(3), pp 270-276 42 Cassano, P , et al (2003), "Adenoid tissue rhinopharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings: a novel approach to therapeutic management", Int J Pediatr Otorhinolaryngol 67(12), pp 1303-1309 43 Dell'Aringa, A R , et al (2005), "Histological analysis of tonsillectomy and adenoidectomy specimens January 2001 to May 2003", Braz J Otorhinolaryngol 71(1), pp 18-22 44 Fujita, S., et al (1981), "Surgical correction of anatomic azbnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty", Otolaryngol Head Neck Surg 89(6), pp 923-934 45 Garra, G , et al (2013), "The Wong-Baker pain FACES scale measures pain, not fear", Pediatr Emerg Care 29(1), pp 17-20 46 Gottlieb, D J , et al (2003), "Symptoms of sleep-disordered breathing in 5-year-old children are associated with sleepiness and problem behaviors", Pediatrics 112(4), pp 870-877 47 Greenfeld, M , et al (2003), "Obstructive sleep apnea syndrome due to adenotonsillar hypertrophy in infants", Int J Pediatr Otorhinolaryngol 67(10), pp 1055-1060 48 Hofmann, T , et al (2006), "Radiofrequency tissue volume reduction of the soft palate and UPPP in the treatment of snoring", Eur Arch Otorhinolaryngol 263(2), pp 164-170 49 Kalampouka E , et al (2014), "Family History of Adenotonsillectomy as a Risk Factor for Tonsillar Hypertrophy and Snoring in Childhood", Pediatric Pulmonology 49, pp 366–371 50 Lee, Y.C., Lee, L A and Li, H Y (2018), "The palatal septal cartilage implantation for snoring and obstructive sleep apnea", Auris Nasus Larynx 45(6), pp 1199-1205 51 Mitchell, R.B (2007), "Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children: outcome evaluated by pre-and postoperative polysomnography", Laryngoscope 117(10), pp 1844-1854 52 Osman, E Z , et al (2000), "Uvulopalatopharyngoplasty versus laser assisted uvulopalatoplasty for the treatment of snoring: an objective randomised clinical trial", Clin Otolaryngol Allied Sci 25(4), pp 305310 53 Powell, N.B., Riley, R.W and Guilleminault, C (1999), "Radiofrequency tongue base reduction in sleep-disordered breathing: A pilot study", Otolaryngol Head Neck Surg 120(5), pp 656-664 54 Rudnick, E F., et al (2007), "Prevalence and ethnicity of sleepdisordered breathing and obesity in children", Otolaryngol Head Neck Surg 137(6), pp 878-882 55 Sahin, U , et al (2009), "Habitual snoring in primary school children: prevalence and association with sleep-related disorders and school performance", Med Princ Pract 18(6), pp 458-465 56 Stanislaw, P., Jr., Koltai, P J and Feustel, P J (2000), "Comparison of power-assisted adenoidectomy vs adenoid curette adenoidectomy", Arch Otolaryngol Head Neck Surg 126(7), pp 845-849 57 Stuck, B A ,et al (2018), "Uvulopalatopharyngoplasty with or without tonsillectomy in the treatment of adult obstructive sleep apnea - A systematic review", Sleep Med 50, pp 152-165 58 Tang, A., et al (2015), "Influence of Tonsillar Size on OSA Improvement in Children Undergoing Adenotonsillectomy", Otolaryngol Head Neck Surg 153(2), pp 281-285 59 Zhang, X W , et al (2007), "Comparison of polygraphic parameters in children with adenotonsillar hypertrophy with vs without obstructive sleep apnea", Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133(2), pp 122-126 PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA CHO ĐỀ TÀI Hình Amiđan phát trước phẫu thuật (Bệnh nhân Huỳnh Xuân Hoàng N., 12t, MS BN 17071530, Bệnh viện ĐH Y Dược Huế) Hình V.A phát trước phẫu thuật (Bệnh nhân Nguyễn Anh T., 5t, MS BN 17040986 , Bệnh viện ĐH Y Dược Huế) Hình Hố amiđan sau phẫu thuật tuần (Bệnh nhân Nguyễn Hoàng Nhật T., 6t, MS BN 18059628, Bệnh viện ĐH Y Dược Huế) Hình Hố amiđan sau phẫu thuật tháng (Bệnh nhân Huỳnh Xuân Hoàng N., 12t, MS BN 17071530, Bệnh viện ĐH Y Dược Huế) MS BN: PHIẾU NGHIÊN CỨU “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỦ NGÁY Ở TRẺ EM CÓ VIÊM V.A VÀ HOẶC VIÊM AMIĐAN MẠN TÍNH QUÁ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT” PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên:………… ……………… ………… Tuổi:……… Giới: ⧠ Nam ⧠ Nữ Địa chỉ: ⧠ Thành thị ⧠ Nông thôn Khi vào viện Sau phẫu thuật tháng KHÁM LÂM SÀNG Triệu chứng toàn thân Ngủ ngáy ⧠ ⧠ Thở khụt khịt ⧠ ⧠ Chán ăn ⧠ ⧠ Hay nôn ăn ⧠ ⧠ Sốt tái phát ⧠ ⧠ ⧠ ⧠ Cơn ngưng thở ngủ Triệu chứng Trước phẫu thuật Đau họng tái phát Sau phẫu thuật tháng ⧠ ⧠ Chảy mũi ⧠ ⧠ Ho ⧠ ⧠ Nghẹt mũi ⧠ ⧠ Mức độ ngáy: Độ Độ I Độ II Độ III Trước phẫu thuật ⧠ ⧠ ⧠ ⧠ Khi viện ⧠ ⧠ ⧠ ⧠ Sau tháng ⧠ ⧠ ⧠ ⧠ Triệu chứng thực thể: ⧠ V.A phát ⧠ Amiđan phát ⧠ Cả hai Độ phát V.A ⧠ Độ I ⧠ Độ II ⧠ Độ III ⧠ Độ IV Độ phát Amiđan ⧠ Độ I ⧠ Độ II ⧠ Độ III ⧠ Độ IV ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Số ngày điều trị …… ngày Chỉ định phẫu thuật bệnh nhân: ⧠ Viêm V.A tái tái lại nhiều lần năm ≥ lần/ năm ⧠ V.A gây bít tắc cửa mũi sau, cản trở hô hấp, ảnh hưởng chức tai ⧠ V.A gây biến chứng gần xa ⧠ Viêm amiđan đợt cấp tái tái lại nhiều lần ≥ lần/ năm ⧠ Viêm amiđan mạn tính gây biến chứng gần ⧠ Amiđan phát, bít tắc vùng họng miệng, cản trở hô hấp gây ngủ ngáy Tai biến phẫu thuật: ⧠Có ⧠Khơng Biến chứng sau phẫu thuật: ⧠ Không biến chứng ⧠ Chảy máu sớm/muộn ⧠ Viêm phù nề, nhiễm trùng ⧠ V.A phát trở lại Mức độ đau ngày đầu sau phẫu thuật: ⧠ Khơng đau ⧠ Đau nhiều ⧠ Đau ⧠ Đau nhiều ⧠ Đau vừa ⧠ Đau chịu Mức độ đau viện: ⧠ Không đau ⧠ Đau nhiều ⧠ Đau ⧠ Đau nhiều ⧠ Đau vừa ⧠ Đau chịu Đánh giá kết điều trị: Khi viện ⧠ Tốt ⧠ Khá ⧠ Trung bình ⧠ Kém Sau tháng ⧠ Tốt ⧠ Khá ⧠ Trung bình ⧠ Kém Mức độ hài lòng sau tháng: ⧠ Rất hài lòng ⧠ Hài lòng ⧠ Khơng hài lòng Huế, ngày… tháng… năm BS.Thái Bình ... điểm lâm sàng trẻ em có viêm V. A viêm amiđan mạn tính phát có ngủ ngáy Đánh giá kết điều trị hội chứng ngủ ngáy trẻ em phẫu thuật nạo V. A cắt amiđan 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ V TÌNH HÌNH...BỘ GIÁO DỤC V ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỦ NGÁY Ở TRẺ EM CÓ VIÊM V. A V HOẶC VIÊM AMIĐAN MẠN TÍNH QUÁ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT LUẬN V N... mặt V. A [2] 1.4.4.2 Biến chứng viêm amiđan - Biến chứng chỗ: Áp xe amiđan, viêm tấy quanh amiđan, áp xe quanh amiđan - Biến chứng gần: Viêm khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang, viêm tai gi a, viêm