SIÊU ÂM PH I TRONG CH N ĐỐN SUY HƠ H P C P T I PHÒNG C P C U BS HỒ HỮU PHƯỚC* - BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG * BS Hồ Hữu Phước, chuyên khoa Tim mạch Trư ng khoa, Khoa Nội Tim mạch Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương email: phuoc.hohuu@yahoo.com.vn Mở đ u Khó th cấp tính cấp cứu hàng đầu khoa cấp cứu nhập viện, nguyên nhân dẫn tới tử vong cao tình trạng cấp cứu Nó khơng dễ dàng nhận biết ngay, dẫn tới kết cục xấu1,2,3 Chẩn đốn phân biệt khó th tim hay nguyên nhân khác, thiết yếu cho việc trị liệu Khám lâm sàng X-quang giư ng không cung cấp đủ liệu cho chẩn đoán, độ nhạy độ chun khơng cao4,5, dẫn tới chẩn đốn khơng xác hay chậm trễ Vì vậy, cần có biện pháp chẩn đốn tốt nhằm hạn chế chậm trễ việc chẩn đoán điều trị Siêu âm, từ lâu coi hữu dụng mô đặc, và, tổ chức phổi không nằm ứng dụng siêu âm Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy, quan điểm khơng có cứ6,7 Từ 1989, siêu âm phổi nghiên cứu nhiều, tr thành biện pháp chẩn đoán xử trí tình trạng khó th cấp tính6,7 Trang thiết bị Hầu hết máy siêu âm 2D TM làm siêu âm phổi, không cần Doppler Máy siêu âm xách tay tốt nhất8 thực giư ng, khơng cần phải di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, thực đồng th i với thủ thuật khác Đầu dò thư ng sử dụng đầu dò phased array đa tần số (2.5-3.5 MHz), convex microconvexe (3.5-7.0MHz) linear (5.0-10MHz) Tốt đầu dò microconvexe (3,5-7.0MHz) Kỹ thuật thực Th i gian thực vòng phút với ngư i có kinh nghiệm9 Bệnh nhân, nằm ngồi Khảo sát vùng ngực bên, trước, bên sau, xác định b i đư ng nách trước sau Cắt dọc hay ngang miễn cấu trúc bên xác định xác Mỗi vùng thăm dò từ đỉnh đến đáy (H.1) Thư ng kh i đư ng trung đòn xương sư n 3, bắt đầu bên quét từ xuống nhìn thấy hình ảnh cấu trúc ổ bụng Đầu dò đặt thẳng góc với hai xương sư n kế cận để tạo cửa sổ siêu âm nhìn thấy màng phổi thành tạng, khoang màng phổi tổ chức phổi Hình Vị trí vùng để khảo sát Cả hai mode 2D TM sử dụng, tần số điều chỉnh cho hình ảnh cấu trúc nhìn thấy rõ Đầu dò đặt vị trí nhìn thấy dấu "con dơi"10 ("bat" sign) Hình ảnh echo dày hai xương sư n tạo nên hình cánh "con dơi", hình ảnh echo dầy màng phổi giống thân dơi (H 2) Tiếp theo, việc khảo sát tiếp tục đư ng nách đư ng nách sau để khảo sát hai đáy phổi, vùng khó thấy X-quang ngực đư ng nách, việc khảo sát tiến hành từ lên trên, từ đáy phổi lên tới đỉnh phổi, Trước hết cần khảo sát gan lách, Bao phủ phía quan đặc hồnh, nhìn thấy đư ng sáng, dày nhiều mm, di động với hô hấp Khoang màng phổi vùng đáy nhu mô phổi nhìn thấy phía hồnh Sau đó, đầu dò di chuyển hướng phía nách khoang liên sư n Nếu ngư i bệnh nằm nghiêng hay ngồi, nên khảo sát thêm mặt sau ngực vị trí, đư ng màng phổi nằm cách mặt da 2-5cm hay bên đư ng xương sư n 0.5-1cm ngư i bình thư ng, có trượt tạng thành với hô hấp gọi "sự trượt phổi" ("lung sliding") Khơng có trượt phổi giúp chẩn đốn tràn khí màng phổi11 Sự trượt phổi ghi lại TM với dấu "bãi biển" ("seashore") với phần thành ngực bất động tạo đư ng ngang, biển, tạng màng phổi di động sóng phần màng phổi tạo dạng bãi cát (H.3) Hình Dấu "con dơi" ("bat" sign) Siêu âm phổi dễ thực mà làm lại nhiều lần cần thiết mà khơng có nguy nhiễm xạ X-quang CTscan Cơ sở vật lý c a siêu âm ph i Sóng siêu âm sóng có tần số cao tần số mà thính giác ngư i nhận Một sóng siêu âm gần chuyển động vận tốc tất tổ chức mà chúng hấp thụ phản xạ lại phần Tùy theo lượng lượng hấp thụ th i gian phát nhận sóng siêu âm b i đầu dò, phần mềm máy siêu âm tạo hình ảnh cấu trúc Sóng siêu âm bị phản xạ (reverberation) hồn tồn b i khí, mặt lý thuyết khơng thể thấy hình ảnh nhu mơ phổi chứa đầy khí Trong điều kiện bình thư ng lẫn bất thư ng, khoang lồng ngực phổi chứa dịch, sinh lý lẫn bệnh lý Lượng dịch làm thay đổi hấp thụ phản xạ sóng siêu âm, tạo hình ảnh giả (artefacts) đặc biệt (H 4) Ngồi trượt phổi, hình ảnh giả thư ng gặp đư ng A đư ng B Hình Hình ảnh 2D TM cho thấy trượt phổi với dấu "bãi biển" Hình ảnh siêu âm phổi thân hình ảnh giả phản xạ sóng siêu âm (reverberation artefacts) từ đư ng màng phổi thành mặt phân giới khí dịch vách liên thùy (interlobular septa) Tổ chức phổi bình thư ng hay ứ khí (như khí phế thũng) dẫn tới hình thành hình ảnh giả phản xạ hồn tồn sóng siêu âm tạo đư ng nằm ngang lập lập lại với khoảng cách với khoảng cách từ thành màng phổi đến da, gọi đư ng A (A-lines)(H.5) Hiện tượng xảy sóng siêu âm phản xạ nhiều lần cấu trúc nhận echo mạnh tạo môi trư ng với truyền sóng khác Hình ảnh giả có ích nhất, tạo b i phản xạ môi trư ng khí sóng siêu âm, gọi đư ng B (B-line), gọi hình ảnh giả đuôi chổi (comet-tail artifact) hay pháo hoa phổi (lung rocket) Hình ảnh giả tạo b i phản xạ lập lập lại sóng siêu âm bên nhu mơ phổi có lượng dịch sinh lý hay bệnh lý cao hơn12,13 Hình ảnh giả đư ng trắng dọc, xuất phát từ màng phổi tạng, lan đến đáy màng hình (H.6) Sự diện đư ng B xóa đư ng A Một vài đư ng B gặp ngư i bình thư ng vùng trọng lực Sự diện nhiều đư ng B cho phép chẩn đốn hội chứng mơ kẻ phế nang, loại trừ tràn khí màng phổi Hình Khác biệt tỷ lệ khí/dịch phổi Càng khí phổi, dễ phát bất thư ng phổi siêu âm "Đen" Bình thường "Đen trắng" Phù ph i mơ kẻ nhẹ/vừa Khí "Trắng" Phù mơ kẻ/phù phế nang nặng "Xám" Đơng đặc Hình Hình ảnh 2D TM cho thấy đư ng A phổi bình thư ng Hình Hình ảnh siêu âm 2D đư ng B/đuôi chổi hay pháo hoa phổi 10 d u hiệu c a siêu âm ph i h i s c Mỗi bệnh lý có tỷ lệ khí-dịch chun biệt Tràn dịch màng phổi dịch đơn Đông đặc phế nang chủ yếu dịch Hội chứng mô kẽ chủ yếu khí, tràn khí màng phổi hồn tồn khí Có 10 dấu hiệu giúp ích cho việc chẩn đốn ngun nhân suy hơ hấp hồn cảnh cấp cứu hồi sức 1 Đường màng phổi (pleural line) Được xác định với dấu "con dơi" ("bat sign"), tạo b i đư ng màng phổi xương sư n Là dấu quan giúp định vị bề mặt phổi (H.2) Sự "trượt phổi" ("lung sliding") (bình thư ng) Là di chuyển đư ng màng phổi theo nhịp th hướng ổ bụng th i th vào Sự trượt phổi vận động tương đối đư ng màng phổi tổ chức bên so với bất động tổ chức nông SA TM cho thấy rõ vận chuyển tương đối này, tạo dấu bãi biển (seashore sign) (H.3) Đường A (A-line) (bình thư ng) Là hình ảnh giả biểu đư ng ngang với khoảng cách nhau, phản ảnh đư ng màng phổi với môi trư ng khí phổi bình thư ng (đã nói trên) (H.5) Dấu "tứ giác" ("quad" sign) (tràn dịch màng phổi) Theo mặt cắt liên sư n dọc, dịch màng phổi giới hạn b i bốn b , tạo nên hình tứ giác bao gồm đư ng màng phổi, bóng lưng xương sư n đư ng phổi (b dưới, đều, tương ứng với tạng màng phổi): dấu "tứ giác"(H.6) Hình Dấu tứ giác Dấu "hình sin"("sinusoid" sign) (tràn dịch màng phổi) Dấu "tứ giác" dấu tĩnh, dấu hình sin dấu động, cho thấy vận động ly tâm đư ng phổi hướng đư ng màng phổi Trên SÂ TM thấy hình ảnh hình sin (H.7) Hình Dấu "hình sin" Dấu tứ giác dấu hình sin nói lên tràn dịch màng phổi với độ chuyên 97% tiêu chuẩn vàng chọc hút có dịch14 Dấu "giống mô đặc" ("tissue-like" sign) (đông đặc phổi) Hầu hết trư ng hợp đông đặc phổi sát với thành ngực15, vậy, sóng SÂ khơng bị cãn b i khí xun vào mơ phổi bị đơng đặc Dấu "giống mơ đặc" cho thấy hình ảnh giống mô đặc, nghĩa mật độ echo giống gan (H.8A, B, C) Hình 8A Dấu "giống mơ đặc" Gan/lách Hình 8B Dấu "giống mơ đặc" Hội chứng phế nang Hình 8C Dấu "giống mơ đặc" Phổi bị ép tràn dịch màng phổi Dấu "vụn nát" ("shred sign") (đặc phổi) B sâu vùng phổi đông đặc tiếp cận với phần phổi thơng khí không đều, vụn nát (H.9) Kết hợp dấu "giống mô đặc" dấu "vụn nát" xác định đông đặc phổi với độ chuyên 98% độ nhạy 90%16 Hình Dấu vụn nát Đường B (B-line) (hội chứng mô kẽ) Là dấu hiệu then chố cho việc chẩn đóan phân biệt khó th tim hay phổi Hình ảnh giả có bảy tính chất:  Một ảnh giả hình Đi Sao Chổi  Phát sinh từ Đư ng Màng Phổi  Thấy rõ – Dạng tia laser  Echo dầy  Dài, không bị m  Xóa Đư ng A  Di động với Trượt Phổi Hình thành từ trộn lẫn khí phế nang dịch mô kẽ Chỉ gặp bệnh lý nhu mô mô kẽ phổi (H.10 A, B) Sự diện diện giúp loại trừ tràn khí màng phổi Chúng gọi hình giả chổi (comet tail) chúng di động theo nhịp th , pháo hoa phổi (lung rocket) (H.11) nhìn thấy chúng tập hợp thành nhóm Từ chổi phổi (lung comet) thư ng dùng hơn14 Pháo hoa phổi lan tõa trước bên ngực tương ứng với hội chứng mô kẽ-phế nang X-quang với độ nhạy 93% độ chuyên 93%17 Siêu âm phổi với hội chứng mô kẽ giúp chẩn đoán phù phổi huyết động (nếu lan tõa) với độ nhạy 100% độ chuyên 92%18 Hình 11 Pháo hoa phổi Hình 10 A Cơ s chổi" vật lý giải phẫu cho hình thành dấu "đi Sóng siêu âm Màng phổi Vách liên thùy Ph i bình thường Các đường A Sóng SÂ Màng phổi Vách liên thùy Phù ph i Đuôi ch i Hình 10 B Sơ đồ giải thích hình thành dấu "đi chổi" Đ u dò Thời gian Ph n x l n Ph n x l n Ph n x l n Ph n x l n n Đuôi ch i Thời gian Mất dấu "trượt phổi" xuất dấu "tầng bình lưu"("stratosphere" sign) (tràn khí màng phổi) Khơng có dấu trượt phổi cho phép chẩn đốn tràn khí màng phổi (độ nhạy 100% độ chuyên 78%) Nhìn thấy rõ với SA TM khơng có dấu "trượt phổi" dấu "bãi biển", thay vào đư ng ngang song song (dấu "tầng bình lưu") (H.11) Nó cho thấy biến hoàn toàn cấu trúc đư ng màng phổi Hình 11 Dấu "tầng bình lưu" 10 Dấu "điểm phổi" ("lung point") (tràn khí màng phổi) Được tạo vùng trung chuyển nhu mô lành nhu mơ bệnh Nhìn thấy rõ SA TM có độ nhạy 79% độ chuyên 100% cho chẩn đốn tràn khí màng phổi19 Điểm phổi nói cho thấy thay đổi nhu mô bệnh lý lúc th bình thư ng hóa lúc th vào (thể tích phổi gia tăng) (H.12) Hình 12 Dấu "điểm phổi ng dụng lâm sàng c a siêu âm ph i - BLUE-Protocol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency/siêu âm phổi giư ng cấp cứu) Một khảo sát đơn giản với siêu âm phổi (và tĩnh mạch được), cho phép phân loại kết vào bảy dạng đặc thù Sơ đồ chẩn đoán giao thức BLUE cho phép chẩn đoán năm nguyên nhân thư ng gặp suy hô hấp cấp viêm phổi, phù phổi, COPD/hen, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi (97% bệnh nhân), 95.5% trư ng hợp20 Giao thức BLUE phải kết hợp với bệnh sử khám thực thể để có hiệu cao Những xét nghiệm khác (ECG, XN máu) giúp nâng cao độ xác chẩn đốn Mục tiêu giao thức BLUE đạt chẩn đoán tức th i nhằm làm giảm nhanh tình trạng khó th ngư i bệnh Mục tiêu thứ hai làm giảm bớt thử nghiệm nặng nề (CT, siêu âm tim toàn diện), gây đau (khí máu ĐM), nhiễm tia thai phụ, để cải thiện khả chăm sóc ngư i bệnh nơi có khó khăn phương tiện PLAPS: Posterior and/or Lateral Alveolar and/or Pleural Syndrome - Hội chứng phế nang màng phổi phía sau bên ngực Kết luận Tổ chức phổi, coi tổ chức tiếp cận siêu âm tính phản xạ hồn tồn khí sóng siêu âm Tuy nhiên, với nghiên cứu gần đây, đặc biệt nghiên cứu Lichtenstein, siêu âm phổi ngày trỡ nên cơng cụ hữu ích, tính nhanh chóng khơng xâm lấn, độ xác cao nó, việc chẩn đốn hầu hết bệnh lý gây tình trạng suy hơ hấp cấp, mà chúng nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu-hồi sức Việc phát triển phương pháp chẩn đoán khoa cấp cứu hồi sức cần thiết, đặc biệt nơi thiếu phương tiện kỹ thuật cao Ngồi tính hiệu quả-kinh tế cao, phương tiện giúp cho việc chẩn đoán xác định sớm từ có biện pháp xử trí thích hợp kịp th i Tài liệu tham kh o Wasserman K Dyspnea on exertion: is it the heart or the lungs? J Am Med Assoc 1982; 248:2039 –2043 Aronchick J, Epstein D, Gefter WB, et al Evaluation of the chest radiograph in the emergency department patient Emerg Med Clin N Am 1985; 3:491–501 Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis Crit Care 2006; 10:R82 Lichtenstein D, Goldstein G, Mourgeon E, et al Comparative diagnosis performances of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome Anesthesiology 2004; 100:9-15 Lichtenstein D et al Ultrasound in the management of thoracic didease Cri Care Med 35 (5 suppl.): S250-S261 Lichtenstein D, Axler O Intensive use of general ultrasound in the intensive care unit: a prospective study of 150 consecutive patients Intensive Care Med 1993; 19:353–355 Lichtenstein D, Mezie` re G Training in general ultrasound by the intensivist [abstract] Re´ an Urg 1998; 7(suppl):108s G Bedetti, L Gargani, A Corbisiero, F Frassi, E Poggianti and G Mottola Evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography Cardiovascular Ultrasound 2006, :34 doi:10.1186/1476-7120-4-34 Jambrick Z et al (2004) Usefulness of ultrasound lung comets as nonradiologic sign of extravascular lung water Am J Cardiol 93:1265–1270 10 Lichtenstein D General Ultrasound in the Critically Ill 3rd ed NewYork: Springer-Verlag 2005; pp 1-200 11 Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al The comet-tail artifact, an ultrasound sign ruling out pneumothorax Intensive Care Med 1999; 25:383-8 12 Lichtenstein D, Meziere G A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact Intensive Care Med 1998; 24:1331 – 1334 13 Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax Intensive Care Med 1999; 25:383 – 388 14 Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, Tostivint I, Mezière G Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients Intensive Care Med 1999;25:955-958 15 Lichtenstein D, Lascols N, Mezière G, Gepner A Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill Intensive Care Med 2004;30:276-281 16 Lichtenstein D, Lascols N, Mezière G, Gepner A Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill Intensive Care Med 2004;30:276-281 17 Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A, Barré O The comet-tail arti-fact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome Am J Respir Crit Care Med 1997;156:16401646 18 Lichtenstein D, Mezière G A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary oedema and COPD: the comet-tail artifact Intensive Care Med 1998;24:13311334 19 Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A The lung point: an ultrasound sign specific to pneumothorax Intensive Care Med 2000;26:1434-1440 20 Lichtenstein lung ultrasound in the critically ill Neth J Crit Care 2012;16;2:43-51 ... phía quan đặc ho nh, nhìn thấy đư ng sáng, dày nhiều mm, di động với hô hấp Khoang màng phổi vùng đáy nhu mơ phổi nhìn thấy phía hồnh Sau đó, đầu dò di chuyển hướng phía nách khoang liên sư n... nằm ngang lập lập lại với khoảng cách với khoảng cách từ thành màng phổi đến da, gọi đư ng A (A-lines)(H.5) Hiện tượng xảy sóng siêu âm phản xạ nhiều lần cấu trúc nhận echo mạnh tạo mơi trư ng với... động tổ chức nông SA TM cho thấy rõ vận chuyển tương đối này, tạo dấu bãi biển (seashore sign) (H.3) Đường A (A-line) (bình thư ng) Là hình ảnh giả biểu đư ng ngang với khoảng cách nhau, phản ảnh