Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn GS.TS Huỳnh văn Minh Bộ Môn Nội Định nghĩa Dịch tễ học Cơ địa:     Nam nhiều nữ: 70% trường hợp Tuổi trung bình: 50 – 55 tuổi, trừ viêm nội tâm mạc người nghiện ma túy (20-30 tuổi) Xảy van tim tự nhiên gấp lần so với van tim nhân tao Xảy gấp lần bệnh nhân có bệnh tim trước Nguyên nhân A – vi khuẩn Liên cầu tan máu anpha :       Thường gặp độc lực , thường viêm nội tâm mạc bán cấp (bệnh Osler) gọi liên cầu viridans gây tan máu khơng hoàn toàn thạch máu đa dạng (S sanguins, mitis … ) nhạy cảm với penicilin G đường vào: miệng thường gặp Streptocoques D vi khuẩn ruột  đa dạng: S faecalis, bovis ; E faecalis : E faecum  Đường vào đường tiêu hóa (ung thư đại tràng, xơ gan, tụy tiết nhiệu) Staphylocoques : 20% viêm nội tâm mạc    Tụ cầu vàng tụ cầu da (trắng) gây viêm nội tâm mạc cấp van tim bình thường Đường vào thường điều trị (phẫu thuật tim, đặt catheter, phụ khoa tiêm ma túy ++) tác nhân khác    vi khuẩn gram âm: hiếm, gần điều trị trực khuẩn mủ xanh thường gặp phế cầu: từ điều trị kháng sinh Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính Gặp 5% viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn CÓ BỆNH TIM TRƯỚC ĐĨ Nhóm A Bệnh tim nguy cao Nhóm B Các bệnh tim có nguy khác Van nhân tạo (cơ học, tự thân hay Bệnh van tim: hở chủ, hở lá, sinh học) hẹp chủ (hở chủ> hở lá> hẹp chủ) Tim bẩm sinh có tím không phẫu thuật (tứ chứng Fallot, thông liên thất, ống động mạch) Sa van với hở và/hoặc dày van Phẩu thuật đảo tuần hoàn (phổihệ thống) Bệnh van động mạch chủ Tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Bệnh tim bẩm sinh có tím trừ thơng liên nhĩ  bệnh tim tắc nghẽn ĐƯỜNG VÀO CỦA VI KHUẨN       Răng miệng TMH thường gặp (80%) Chăm sóc nhổ lấy cao Ổ nhiễm khuẩn miệng (u hạt apicaux) TMH: viêm xoang mạn tính Tiêu hóa Ung thư kết tràng Viêm túi thừa sigma Viêm đường mật Tiết niệu  viêm thận bể thận Da  Đinh nhọt (tụ cầu), tiêm chích ma túy, bỏng 10 Điều trị kháng sinh VNTMNK tụ cầu Loại kháng sinh Liều lượng cách dùng Thời gian (tuần) Classi Lev elj Ref k Luu ý Đối với bệnh nhân dị ứng beta-lactamh Staphylococci kháng Methicillin Vancomycinb với Rifampine Gentamicinf 30- 60 mg/kg/ngày, IV chia 2-3 lần 900- 1200 mg, IV uống chia 2-3 lần mg/kg/ngày, IV IM chia 1-2 lần Liều trẻ em:g Như ≥6 I B ≥6 I B I B 6,8, 135, 136 Cephalosporin (cefazolin g/ngày cefotaxime 6g/ngày chia lần) khuyến cáo cho bệnh nhân dị ứng penicillin khơng có phản ứng phản vệ với viêm nội tâm mạc nhạy cảm Methicillin Sử sụng rifampin sau 3-5 ngày điều trị vancomycin gentamycin đề nghị bới số chuyên gia Gentamycin dùng với liều ngày để giảm độc tính thận Điều trị kháng sinh VNTMNK vi khuẩn đường ruột Kháng sinh Cách dùng liều dùng Thời gian Classg Level Ref.i Luu ý 6,8,12 9,135, 136, 186 Liệu trình tuần khuyến cao cho bệnh nhân có triệu chứng > tháng PVE h (tuần) Trường hợp nhạy cảm với KS nhóm Beta-lactam gentamicin (Các trường hợp kháng nhóm sử dụng KS theo a,b,c) Amoxicillin* kết hợp 200 mg/kg/ngày , IVchia 4-6 lần Gentamicin d mg/kg/ngày, IV IM lần Liều trẻ eme: Ampicillin 300 mg/kg/ngày ,IV chia 4-6 lần Gentamicin mg/kg/ngày,IV IM chia lần 4–6 I B 2-6 ** I B Điều trị kháng sinh VNTMNK vi khuẩn đường ruột Kháng sinh Cách dùng liều dùng Thời gian Classg Level h Ref.i Luu ý (tuần) Trường hợp nhạy cảm với KS nhóm Beta-lactam gentamicin (Các trường hợp kháng nhóm sử dụng KS theo a,b,c) Ampicillin 200 mg/kg/ngày, IVchia 4-6 lần kết hợp Ceftriaxon g/ngày, IV IM chia lần Liều trẻ eme: Amoxicillin Ceftriaxon 100 mg/kg/12h, IV IM I B I B 183- Hai loại KS kết 185 hợp để chống lại Enterococcus faecalis có khơng có HLAR, coi kết hợp lựa chọn cho bệnh nhân viêm màng tim E faecalis có HLAR Kết hợp KS ko có tác dụng chống E faecalis Điều trị kháng sinh VNTMNK vi khuẩn đường ruột Kháng sinh Cách dùng liều dùng Thời gian Classg Level h (tuần) Trường hợp nhạy cảm với KS nhóm Beta-lactam gentamicin (Các trường hợp kháng nhóm sử dụng KS theo a,b,c) Vancomycinf kết hợp 30 mg/kg/ngày, IV chia lần Gentamicin mg/kg/ngày, IV IM lần Liều trẻ eme: Vancomycin 40 mg/kg/ngày, IV chia 2-3 lần Gentamicin liều I C I C Ref.i Luu ý Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Căn nguyên gây bệnh Brucella spp Lựa chọn ưu tiêna Doxycyclin 200 mg/24 h kết hợp cotrimoxazol 960 mg/12 h kết hợp rifampin 300–600/24 h uống ≥ 3–6 thángb C burnetii (gây sốt Q) Kết điều trị Điều trị thành công hiệu giá kháng thể < 1:60 Một số chuyên gia khuyến cáo thêm gentamicin tuần đầu Điều trị thành công hiệu giá kháng thể pha I IgG < 1:200, kết hợp hydroxychloroquine 200–600 mg/24 hc, IgA, IgM < 1:50 uống >18 tháng Doxycycline 200 mg/24 h Bartonella spp.d Doxycyclin 100 mg/12 h uống tuần kết hợp gentamicin mg/24 h, IV tuần Khả điều trị thành công ≥ 90% Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Căn nguyên gây bệnh Legionella spp Lựa chọn ưu tiêna Levofloxacin 500 mg/12 h, IV uống ≥ tuần Kết điều trị Điều trị tối ưu chưa rõ or clarithromycin 500 mg/12 h, IV tuần, sau chuyển sang uống tuần kết hợp rifampin 300–1200 mg/24 h Mycoplasma spp Levofloxacin 500 mg/12 h, IV uống ≥ Điều trị tối ưu chưa rõ thánge T whipplei Doxycycline 200 mg/24 h (gây bệnh Whipple)f kết hợp hydroxychloroquine 200–600 mg/24 h c, uống ≥ 18 tháng Điều trị lâu dài, thời gian điều trị tối ưu chưa rõ Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm điều trị VNTMNK bệnh nhân cấp nặng (trước xác định nguyên) Kháng sinh Liều lượng đường dùng Class Leve Chú thích l VNTMNK van tự nhiên van nhân tạo muộn (≥ 12 tháng sau phẫu thuật) Ampicillin Với (Flu)cloxacillin ỗcillin Vói Gentamicin 12g/ngày, tiêm TM, 4-6 lần Bệnh nhân VNTM cấy máu âm tính hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm 12g/ngày, tiêm TM, 4-6 lần IIa C 3mg/kg/ngày, tiêm TM tiêm bắp, lần Vancomycin Với Gentamycin 30-60 mg/kg/ngày, tiêm TM, 2-3 lần 3mg/kg/ngày, tiêm TM/bắp, lần IIb C Cho bệnh nhân dị ứng penicillin Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm điều trị VNTMNK bệnh nhân cấp nặng (trước xác định nguyên) Van nhân tạo sớm (≤12 tháng sau phẫu thuật) viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bệnh viện không Vancomycin Với Gentamicin Với Rifampin 30 mg/kg/ngày, tiêm TM, chia lần mg/kg/ngày, tiêm TM tiêm bắp, lần IIb C 900-1200mg, tiêm TM uống, chia 2-3 lần Rifampin khuyến cáo cho VNTM van nhân tạo số chuyên gia khuyến cáo nên bắt đầu muộn vancomycin gentamicin 3-5 ngày VNTM van tự nhiên, liên quan đến chăm sóc y tế nhiều chuyên gia khuyến cáo hoàn cảnh tỷ lệ nhiễm MRSA >5%, nên phối hợp cloxacillin với vancomycin đến xác định S aureus Tiêu chuẩn xác định phù hợp liệu pháp điều trị ngoại trú với kháng sinh ruột (OPAT) cho VNTMNK Giai đoạn điều trị Guideline Giai đoạn cấp (0-2 tuần) • Các biến chứng xảy giai đoạn • Ưu tiên điều trị nội trú giai đoạn • Cân nhắc điều trị ngoại trú với liệu pháp kháng sinh ruột liên cầu đường miệng, Streptococus bovis, van tự nhiên, bệnh nhân ổn định, không biến chứng Giai đoạn (sau tuần 2) • Cân nhắc điều trị ngoại trú với kháng sinh ruột bệnh nhân ổn định • Khơng điều trị ngoại trú có suy tim, bất thường siêu âm tim, dấu hiệu thần kinh, suy chức thận Yếu tố cần thiết cho OPAT • Bệnh nhân có học vấn nhân viên • Thường xuyên đánh giá lại sau viện (y tá lần/ngày, bác sĩ 1-2 lần/tuần) • Prefer physician-directed programme, not homeinfusion model Chỉ định thời điểm phẫu thuật van tim bên trái VNTMNK (van tự nhiên van nhân tạo) Chỉ định phẫu thuật Thời gian Clas s Level VNTM van ĐMC VHL tự nhiên nhân tạo hở cấp nặng, tắc nghẽn rò gây phù phổi shock tim khơng kiểm soát Cấp cứu I B VNTM van ĐMC VHL tự nhiên nhân tạo hở tắc nghẽn nặng gây triệu chứng suy tim rối loạn huyết động siêu âm tim Khẩn cấp I B Khẩn cấp I B Khẩn cấp/ có chuẩn bị I C Cấy máu dương tính dai dẳng dù điều trị kháng sinh thích hợp kiểm sốt ổ di bệnh Khẩn cấp IIa B VNTM van nhân tạo gây tụ cầu vi khuẩn gram (-) non-HACEK Khẩn cấp/ có chuẩn bị IIa C Suy tim Khơng kiểm sốt nhiễm khuẩn Khơng kiểm sốt nhiễm khuẩn chỗ (abcess, giả phình mạch,, đường rò, sùi lớn thêm) Nhiễm trùng nấm chủng vi sinh vật đa kháng Chỉ định thời điểm phẫu thuật van tim bên trái VNTMNK (van tự nhiên van nhân tạo) Dự phòng tắc mạch VNTM van ĐMC VHL tự nhiên nhân tạo kèm sùi dai dẳng >10 mm có nhiều lần tắc mạch dù điều trị kháng sinh thích hợp Khẩn cấp I B VNTM van ĐMC VHL tự nhiên với sùi >10 mm,, với hẹp khít hở van nguy phẫu thuật thấp Khẩn cấp IIa B VNTM van ĐMC VHL tự nhiên nhân tạo với cục sùi lớn (>30 mm) Khẩn cấp IIa B VNTM van ĐMC VHL tự nhiên nhân tạo với cục sùi lớn (>15 mm) khơng có định phẫu thuật khác Khẩn cấp IIb C Quản lý biến chứng thần kinh VNTMNK Khuyến cáo Class Level Sau tắc mạch não thầm lặng tai biến mạch não thoáng qua, phẫu thuật tim, có định khuyến cáo khơng trì hỗn I B Phẫu thuật thần kinh can thiệp nội mạch máu khuyến cáo cho phình mạch não lớn, to thêm vỡ I C Sau xuất huyết não, phẫu thuật nên trì hỗn ≥1 tháng IIa B IIa B Phình mạch nội sọ nên tầm soát bệnh nhân VNTMNK có triệu chứng thần kinh CT chụp mạch cản quang nên cân nhắc để chẩn đoán Nếu biện pháp khơng xâm lấn âm tính, IIa nghi ngờ phình mạch nội sọ, nên cân nhắc chụp mạch B Sau đột quỵ, phẫu thuật định suy tim, nhiễm trùng khơng kiểm sốt được, abcess nguy huyết khôi cao dai dẳng nên cân nhắc khơng trì hỗn miễn khơng có mê xuất huyết não loại trừ CT MRI sọ não Khuyến cáo dự phòng cho thủ thuật nha khoa nguy cao cho bệnh nhân nguy cao Các tình Kháng sinh Một liều trước thủ thuật 3060 phút Người lớn Không dị ứng với penicillin ampicillin Amoxicilin ampicillin Dị ứng với penicillin Clindamycin ampicilin Trẻ em gam uống tiêm TM 50 mg/kg uống tiêm TM 600 mg uống tiêm TM 20 mg/kg uống tiêm TM Các yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân VNTMNK Đặc điểm bệnh nhân • Tuổi cao • Nhiễm khuẩn van nhân tạo • Đái tháo đường • Bệnh phối hợp (ví dụ: tình trạng suy nhược, suy giảm miễn dịch, bệnh thận bệnh phổi) Biến chứng lâm sàng VNTMNK • Suy tim • Suy thận • Nhồi máu não diện vừa - rộng Xuất huyết não • Sốc nhiễm khuẩn Vi sinh • Staphylococcus aureus • Nấm • Trực khuẩn Non-HACEK gram âm Kết siêu âm tim • Biến chứng quanh vòng van • Hở van tim bên trái nặng • Tăng áp động mạch phổi • Sùi lớn • Rối loạn chức van nhân tạo nặng • Đóng van hai sớm dấu hiệu khác tăng huyết áp tâm trương ... dịch học, PCR Cận lâm sàng 23 Vai trò siêu âm tim VNTMNK Khuyến cáo Lớp Mức độ I B I B SÂ tim qua thực quản khuyến cáo bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ VNTMNK, mà có van nhân tạo thiết bị nhân tạo tim... ngày nghi ngờ khả cao VNTMNK mà thăm khám lần đầu âm tính I B I C Nên xem xét SÂ tim bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng Nên xem xét SÂ tim qua thực quản bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK, SÂ tim qua... trừ trường hợp VNTMNK van tim bên phải đơn độc với chất lượng hình ảnh SÂ qua thành ngực tốt độ tin cậy cao IIa B IIa C A Chẩn đoán  SÂ tim qua thành ngực khuyến cáo nghi ngờ VNTMNK,  SÂ tim