BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN HẢI BÌNH NGHIÊN CỨU VAI TRÕ CỦA FDG PET/CT TRONG CHẨN ĐỐN GIAI ĐOẠN VÀ MƠ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƢ VÕM MŨI HỌNG Chuyên ngành: Y học hạt nhân Mã số: 62 72 03 10 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Mai Trọng Khoa PGS.TS Nguyễn Danh Thanh Phản biện 1: PGS.TS LÂM KHÁNH Phản biện 2: PGS.TS VÕ THANH QUANG Phản biện 3: PGS.TS NGUYỄN QUỐC DŨNG Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường Họp tại: Học viện Quân y Vào hồi: ngày tháng năm 2018 Luận án tìm tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) tổn thương bệnh lý ác tính tế bào niêm mạc niêm mạc vùng vòm mũi họng Đây bệnh ung thư phổ biến nước ta số nước vùng Nam Á Trung Quốc, Hồng Kông Tại Việt Nam, UTVMH bệnh ung thư thường gặp bệnh gặp nhiều bệnh ung thư vùng đầu cổ Nguyên nhân gây bệnh UTVMH chưa khẳng định Các yếu tố nguy nhiễm virus Epstein - Barr (EBV), yếu tố di truyền môi trường sống (thói quen hút thuốc lá, uống rượu, ăn dưa muối, nhiễm khơng khí, mơi trường ) Chẩn đốn bệnh UTVMH thường dựa khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh, chẩn đốn giải phẫu bệnh Tuy nhiên bỏ sót hạch di căn, tổn thương di xa Kỹ thuật chụp FDG PET/CT toàn thân cho hình ảnh chuyển hóa khối u (hình ảnh PET) kết hợp hình ảnh cấu trúc (hình ảnh CT), có độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao (96%, 94% 95%) chẩn đoán ung thư vòm mũi họng, giúp chẩn đốn xác giai đoạn bệnh, từ giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp hiệu Phương pháp điều trị ung thư vòm mũi họng chủ yếu xạ trị hóa xạ trị đồng thời Trong xạ trị, việc xác định thể tích chiếu xạ bước quan trọng Thông thường việc xác định thể tích chiếu xạ thực hình ảnh CT mô Tuy nhiên, số trường hợp hình CT xác định ranh giới u thường gặp khó khăn, xác định thể tích chiếu xạ khơng xác Gần ứng dụng hình ảnh FDG PET/CT dùng để mơ xác định thể tích chiếu xạ Hình ảnh FDG PET/CT mơ giúp xác định thể tích khối u xác hơn, từ lập kế hoạch xạ trị đạt hiệu điều trị tốt hơn, hạn chế biến chứng xạ trị Hiện nước ta chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn bệnh sử dụng hình ảnh FDG PET/CT mơ cho lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Chính chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cúu vai trò FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn mơ lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng” nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn đặc điểm hấp thu FDG bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Đánh giá vai trò FDG PET/CT mơ lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Đóng góp luận án: Kết luận án khẳng định giá trị phương pháp chụp FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng: phát u 100% bệnh nhân, phát hạch cổ di 45/60 bệnh nhân phát tổn thương xâm lấn xương sọ 16/60 bệnh nhân Kết chụp FDG PET/CT thay đổi chẩn đoán giai đoạn 23/60 bệnh nhân (38,3%), sở cho bác sĩ lâm sàng ung thư định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Luận án nêu đặc điểm hấp thu FDG bệnh nhân ung thư vòm mũi họng, mối liên quan SUVmax u nguyên phát với tình trạng di hạch, tình trạng di xa kích thước u Tìm thấy mối liên quan SUVmax hạch di với vị trí kích thước hạch Luận án chứng minh vai trò FDG PET/CT mô lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng, giúp xác định xác thể tích cần chiếu xạ, nâng cao hiệu điều trị Bố cục luận án: Luận án gồm 106 trang, bố cục sau: Đặt vấn đề: trang; Tổng quan: 30 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 15 trang; Kết nghiên cứu: 28 trang; Bàn luận: 28 trang; Kết luận: trang; Kiến nghị: trang Có 47 bảng, biểu đồ, 45 hình, 115 tài liệu tham khảo (26 tiếng Việt, 89 tiếng Anh) phần phụ lục Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 UNG THƢ VÕM HỌNG Ung thư vòm mũi họng (nasopharyngeal carcinoma: NPC) loại ung thư hay gặp ung thư vùng đầu mặt cổ Theo GLOBCAN 2012, Việt Nam ung thư vòm đứng hàng thứ nam giới với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 7,7/100.000 dân hàng thứ 10 nữ giới với tỷ lệ 3,4/100.000 dân Nguyên nhân gây bệnh ung thư vòm mũi họng đến chưa thể khẳng định Có yếu tố bản: tình trạng nhiễm virus Epstein Barr (EBV), yếu tố di truyền mơi trường sống (thói quen hút thuốc lá, uống rượu, ăn dưa muối…) Các triệu chứng hay gặp ù tai bên, đau đầu âm ỉ, không thành đau nửa đầu, ngạt mũi, khịt khạc dịch nhày lẫn máu, hạch góc hàm, liệt dây thần kinh sọ não Chẩn đoán dựa trên: nội soi tai mũi họng, sinh thiết u chẩn đốn mơ bệnh học, khám hạch cổ di căn, xét nghiệm tế bào học hạch cổ Chẩn đốn mơ bệnh học: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh Dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: chụp Xquang phổi, siêu âm cổ, siêu âm ổ bụng, chụp CT vòm/ MRI vòm chụp PET/CT tồn thân để chẩn đốn giai đoạn bệnh Chẩn đoán phân loại giai đoạn bệnh UTVMH dựa hệ thống phân loại Hội ung thư Hoa kỳ (AJCC 2010): hệ thống phân loại TNM phân chia thành giai đoạn: I, II, III, IV Việc phân chia giai đoạn giúp cho nhà lâm sàng có chiến lược điều trị hợp lý dự đoán đáp ứng điều trị, thời gian tái phát thời gian sống Xạ trị phương pháp chủ yếu đặc điểm giải phẫu vòm họng nhạy cảm UTVMH với tia xạ Xu hướng điều trị phối hợp nhiều phương pháp, phối hợp hóa xạ trị đồng thời mang lại kết tốt rõ rệt Tỷ lệ sống thêm năm sau điều trị đạt 80 - 90% giai đoạn I II, 30 40% giai đoạn III, 15% giai đoạn IV 1.2 VAI TRÕ CỦA FDG PET/CT TRONG UNG THƢ VÕM MŨI HỌNG Nguyên lý ghi hình khối u PET tập trung đặc hiệu FDG khối u tổn thương di tăng chuyển hóa glucose tế bào ung thư Mức độ hấp thu FDG tổn thương đánh giá qua giá trị SUV (giá trị hấp thu chuẩn) Chụp PET/CT toàn thân kỹ thuật đại, phương pháp chụp kết hợp PET với CT nên khắc phục hạn chế CT (trong đánh giá tổn thương phần mềm) hạn chế PET (xác định vị trí giải phẫu) giúp đánh giá xác khối u vòm, mức độ lan rộng u, di hạch cổ FDG PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao chẩn đốn khối u vòm, hạch cổ di căn, tổn thương di xa, giúp xác định giai đoạn bệnh xác, từ có hướng điều trị phù hợp hiệu FDG PET/CT có giá trị mơ lập kế hoạch xạ trị: cho phép xác định thể tích BTV (thể tích đích sinh học) hình ảnh khối u mức độ chuyển hóa, xác thể tích GTV (thể tích khối u thơ) xác định CT mơ phỏng, từ lập kế hoạch xạ trị hiệu an toàn Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 60 bệnh nhân ung thư vòm mũi họng chụp FDG PET/CT để chẩn đoán, xác định giai đoạn (nhóm 1), có 30 bệnh nhân có định xạ trị lập kế hoạch xạ trị hình FDG PET/CT mơ (nhóm 2) Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2015 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có chẩn đốn xác định Ung thư vòm mũi họng dựa vào tiêu chuẩn vàng mơ bệnh học - Nhóm 1: bệnh nhân chụp FDG PET/CT với mục đích chẩn đốn xác định giai đoạn bệnh - Nhóm 2: số bệnh nhân (trong nhóm 1) có định xạ trị Kết chụp FDG PET/CT đồng thời dùng mơ lập kế hoạch xạ trị - Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có nồng độ đường huyết cao 8mmol/l - Bệnh nhân phụ nữ mang thai cho bú - Bệnh nhân có nguy tử vong gần bệnh trầm trọng khác 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, can thiệp lâm sàng Cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu thuận tiện 2.2.2 Các bƣớc tiến hành 2.2.2.1 Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn bệnh trước chụp PET/CT - Chỉ tiêu đánh giá: + Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, lý vào viện, thời gian từ lúc có triệu chứng đến vào viện, triệu chứng (nổi hạch cổ, ù tai, đau đầu, ngạt mũi, chảy máu mũi, tổn thương thần kinh sọ não) + Đặc điểm cận lâm sàng: Nội soi tai mũi họng: hình dạng u đại thể (thể sùi, thể loét, thể sùi loét, thể niêm), vị trí u (trần vòm, thành vòm phải, thành vòm trái, lan rộng) Kết chẩn đốn mơ bệnh học Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh thường quy (CT vòm MRI vòm): Khả phát u vòm, đánh giá hạch vùng di căn: số lượng, vị trí, kích thước hạch (kích thước nhỏ mặt phẳng cắt ngang axial, hạch di hạch có kích thước > 10mm), mức độ xâm lấn xương sọ Xét nghiệm đánh giá tình trạng di xa: X quang phổi, siêu âm ổ bụng Đánh giá giai đoạn bệnh trước chụp PET/CT theo phân loại TNM hiệp hội ung thư Hoa kỳ AJCC-2010 2.2.2.2 Chụp FDG - PET/CT đánh giá giai đoạn bệnh mô - Thiết bị kỹ thuật: Hệ thống PET/CT Biographe Siemens lát cắt, thiết bị laser định vị phần mềm TRUE D phân tích kết - Quy trình kỹ thuật: + Kiểm tra kỹ thuật chuẩn máy PET, PET/CT theo quy định để đảm bảo máy hoạt động tối ưu + Chuẩn bị thuốc phóng xạ: 18 FDG; liều dùng 0,15mCi/kg cân nặng (5,55 MBq/kg); tiêm tĩnh mạch trước chụp PET/CT 45 phút + Chuẩn bị thuốc cản quang: sử dụng thuốc cản quang dạng không ion, liều 0,5 - 2,0ml/kg thể trọng bệnh nhân, loại thuốc cản quang chứa 300mg/ml iodine hữu + Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích, tư vấn cho người bệnh người nhà phương pháp bước tiến hành chụp PET/CT Người bệnh nhịn ăn trước tiêm thuốc chụp PET/CT Làm mặt nạ cố định để chụp mô lập kế hoạch xạ trị Thăm khám, khai thác tiền sử bệnh, tình trạng thai nghén hay cho bú, lập hồ sơ cho người bệnh Kiểm tra đường huyết trước tiêm 18 FDG (đường huyết phải thấp 8mmol/l) Lập đường truyền tĩnh mạch Sau tiêm tĩnh mạch 18FDG, người bệnh uống ½ lít nước trước chụp hình Người bệnh nằm nghỉ phòng theo dõi trước chụp hình 45 phút, hạn chế tối đa việc lại, nói chuyện, vận động Trước chụp PET/CT người bệnh cần tiểu hết + Chụp PET/CT: Tư người bệnh: nằm ngửa, chân duỗi thẳng, hai tay xuôi theo thân Chụp PET/CT tồn thân: thời gian trình chụp phút, lát cắt CT 3mm thông số 120 kV – 10 mA Chụp PET/CT vùng đầu cổ: thời gian trình chụp phút, lát cắt CT 3mm, thông số 120 kV – 50 mA, ma trận 368 x 368 Chụp mô máy PET/CT, định vị hệ thống laser ba chiều Hình ảnh thu chuyển sang máy tính có phần mềm xử lý, phân tích hình ảnh PET PET/CT + Người bệnh sau chụp PET/CT theo dõi phòng chờ riêng Bác sỹ kiểm tra lại hình ảnh thu đạt yêu cầu cho người bệnh Hướng dẫn người bệnh tiểu vào bể thải trước về, tiếp tục uống nhiều nước tiểu nhiều lần ngày - Chỉ tiêu đánh giá: + U vòm ngun phát: Vị trí u, kích thước u (cm) (kích thước lớn xác định mặt phẳng cắt ngang), thể tích u (cm3), mức độ hấp thu SUVmax, mức độ xâm lấn xương sọ + Hạch di căn: Số lượng hạch, vị trí hạch, kích thước hạch (kích thước nhỏ xác định mặt phẳng cắt ngang), mức độ hấp thu SUVmax + Di xa: Vị trí: não, xương, gan, phổi, hạch ổ bụng, phần mềm, tuyến thượng thận; số lượng tổn thương; kích thước tổn thương; mức độ hấp thu SUVmax + Giai đoạn bệnh sau chụp PET/CT theo phân loại TNM hiệp hội ung thư Hoa kỳ AJCC 2010 2.2.2.3 Lập kế hoạch xạ trị tiến hành điều trị Hình ảnh PET/CT mô truyền liệu máy tính với phần mềm chuyên dụng lập kế hoạch xạ trị Prowess Panther Tiến hành bước lập kế hoạch phần mềm: xác định thể tích xạ trị, xác định quan cần bảo vệ, lập trường chiếu, đánh giá kế hoạch xạ trị, xác định liều chiếu phân liều điều trị + Xác định thể tích xạ trị: GTVCT (cm3): thể tích khối u thơ xác định hình CT GTVPET (cm3): thể tích khối u thơ xác định hình PET CTV (cm3): thể tích bia lâm sàng OAR (cm3): thể tích tuyến nước bọt mang tai hai bên, thân não, tủy sống, dây thần kinh thị giác mắt phải trái, thủy tinh thể mắt phải trái + Kỹ thuật xạ trị: 3D/IMRT + Trường chiếu: Đối với kế hoạch xạ trị 3D sử dụng trường chiếu Đối với kế hoạch IMRT sử dụng trường chiếu 11 giai đoạn N: N0 40%, N1 38,3%, N2 16,7%, N3 5,0% Có 2/60 (3,3%) bệnh nhân có di xa Phân loại giai đoạn: giai đoạn I 3,3%, giai đoạn II 60,0%, giai đoạn III 23,3%, giai đoạn IVA 5,0%, giai đoạn IVB 5,0%, giai đoạn IVC 3,3% 3.2 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÕM TRÊN PET/CT Trên hình ảnh PET/CT gặp tổn thương u nhiều thành vòm phải (45%), thành vòm trái 36,7% trần vòm 18,3% Kích thước u nhỏ 1,3cm, lớn 9,2cm, trung bình 3,9 ± 1,5cm Trên hình PET/CT phát u 60/60 (100%) bệnh nhân, hạch cổ di 45/60 (75,0%) tổn thương xâm lấn xương 16/60 (26,7%) Tổng số hạch phát hình ảnh PET/CT 45 bệnh nhân 106 Tỷ lệ nhóm hạch sau hầu hạch góc hàm bên 55,7%; nhóm hạch sau hầu hạch góc hàm đối bên 25,5%, hạch cảnh 11,3% hạch thượng đòn 7,5% Nhóm hạch sau hầu hạch góc hàm bên có kích thước lớn 2,1 ± 1,1cm; hạch cảnh có kích thước bé 1,2 ± 0,5cm (p