BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: THẦN KINH HỌC: BỆNH PARKINSON VÀ CÁC HỘI CHỨNG PARKINSON MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Thần kinh học: Bệnh Parkinson hội chứng Parkinson”, người học nắm kiến thức như: - Định nghĩa, Nguyên nhân, Dịch tễ học, Giải phẫu bệnh, Sinh lý bệnh, Triệu chứng, Tiến triển, Chẩn đoán phân biệt, điều trị bệnh Parkinson - Hội chứng Parkinson NỘI DUNG I BỆNH PARKINSON Ðịnh nghĩa Bệnh Parkinson bệnh lý thối hóa, nguồn gốc chưa rõ, đặc trưng q trình thối hóa tuần tiến nơron dopaminergic thể nhạt - liềm đen gây cân sinh hóa chức hệ thống ngoại tháp Nguyên nhân Cho tới nguyên nhân bệnh lý chưa rõ nên nhiều tác giả cho bệnh tự phát (idiopathic) người ta xếp vào bệnh thối hóa thần kinh trung ương Sự thóa hóa gây bệnh Parkinson (Parkinson disease) hay gọi liệt rung (paralysis agitants) liên quan đến: - Yếu tố di truyền, nhiên có 10% mang tính chất gia đình, phát kháng nguyên HLA BW18 B14 Một số mang tính chất gia đình di truyền trội với điểm gen nhiễm sắc thể 4q21 - q23 hay nhiễm sắc thể số mã hóa protein gọi Parkine - Ngồi phân tích trình tự đoạn cho thấy có biến dị gen mã hóa alpha synuclein Khiếm khuyết men thủy phân carboxy ubiquitin - LI dẫn tới thối hóa tế bào thần kinh Nguyên nhân gây hủy hoại tế bào bệnh Parkinson chưa rõ, song người ta thấy có tạo gốc tự từ gây stress oxy hóa thể nhạt - liềm đen Cũng chứng minh men monoamine oxydasse B phân hủy dopamine thành chất oxy hóa gây thối hóa tế bào thần kinh Bằng chứng sélégiline (déprényl) ức chế men monoamine oxydasse B nên có hiệu điều trị sớm Trong liềm đen thấy thay đổi chuyển hóa sắt, thay đổi chức ty lạp thể - Siêu vi chậm: phát máu bệnh nhân có kháng thể kháng hệ giao cảm điều nói lên vai trị tự miễn gây bệnh - Yếu tố môi trường: Do nhiễm độc thuốc diệt cỏ côn trùng chứa méthylphényl - tétrahydropyriđine (MPTP) hay chất diệt côn trùng rotenon gây tổn thương chọn lọc nơron chủ vận dopamine Từ lý cho thấy có vai trị di truyền độc tố mơi trường gây oxy hóa bệnh Parkinson Dịch tễ học Bệnh Parkinson James Parkinson mô tả lần vào năm 1817 Là bệnh lý thường gặp bệnh lý thối hóa thần kinh, sau bệnh Alzheimer Tỷ lệ mắc bệnh Mỹ 107-187/100.000, sau 65 tuổi chiếm 34% Ở Tây Âu khoảng 100-200/100.000 dân, Pháp chiếm 0,4% dân số từ 40 tuổi trở lên chiếm 1,5% dân số từ 65 tuổi trở lên Người ta thấy 70% khởi bệnh tuổi 45 70 Tuổi khởi bệnh trung bình thường gặp 55 tuổi, nam ưu nữ Ở nước ta chưa có điều tra dịch tễ mặt bệnh Các tác giả cho thấy bệnh lý gặp Trung Quốc châu Phi Song người gốc Phi hay gốc Trung Quốc Mỹ có tỷ lệ mắc dân da trắng thổ địa Giải phẫu bệnh - Tổn thương hệ thống dopaminergic: tổn thương liềm đen (locus niger) định Tretiakoff mô tả từ năm1919 Nghiên cứu cho thấy tổn thương chủ yếu phần đặc (Pars Compacta) đặc biệt phần bụng bên liềm đen, số lượng nơron chứa sắc tố giảm nhiều Ðặc hiệu cho bệnh Parkinson thể vùi Lewy Thể Lewy chất vùi bào tương dạng đồng tâm tế bào thần kinh Thành phần thể Lewy sợi tơ thần kinh, ubiquitin alpha synuclein - Tổn thương hệ thống không dopaminergic (non dopaminergic): thể Lewy thấy nhân lục, nhân vận động lưng dây X, thể vân (striatum) gồm nhân đuôi (nucleus caudatus) nhân vỏ hến (putamen), cầu nhợt (pallidum), tế bào thần kinh cholinergic não trước, nhiên không định đặc hiệu Sự thối hóa 70-80% liềm đen gây triệu chứng, tổn thương từ 90% trở lên gây triệu chứng nặng Sinh lý bệnh Xuất phát điểm bệnh Parkinson hội chứng Parkinson thiếu hụt men tyrosine-hydroxylase (nó chuyển tyrosine thành L-dopa) Dopa đến lượt chuyển hóa thành dopamin men dopadecarboxylase Như vậy, dopamin đựơc tổng hợp phần đặc liềm đen theo sợi trục bó liềm đen - thể vân phóng thích dopamine thể vân gây ức chế nơron GABA-ergic Trong bệnh Parkinson tổn thương liềm đen đẫn đến thiếu hụt dopamine sinh hệ : - Thứ làm cho thụ thể D2 nhân vỏ hến (của thể vân) khơng cịn bị ức chế nên ức chế GABA lên thể nhạt ngồi tăng, từ giảm ức chế lên nhân đồi, nhân đồi kích thích mạnh thể nhạt phần lưới liềm đen Thể nhạt phần lưới liềm đen ức chế mạnh lên nhân bụng bên, nhân bụng trước, nhân trung tâm từ giảm kích thích lên vỏ não vùng trán, trước vận động vùng vận động phụ - Thứ hai thụ thể D1 khơng cịn bị kích thích Như vậy, ức chế hệ GABA lên thể nhạt phần lưới liềm đen bị giảm, tiếp sau hai tổ chức gia tăng ức chế lên đồi thị Sơ đồ: Ðường dẫn truyền trực tiếp gián tiếp hạch người bình thường hội chứng Parkinson (Chú thích: Sự tăng hoạt trình bày mũi tên đậm Hai loại thụ thể dopamine D1 D2 nhân bèo sẫm CNpn: cầu nhạt phần CNpt: cầu nhạt phần CÐpl: chất đen phần lưới CÐpđ: chất đen phần đặc NDÐ: nhân đồi thị BB: nhân bụng bên đồi thị) (Theo Wichmann T., Delong MR, Movement Disorders: Neurologic principile and practice, Watt and Koller,1997) Từ hai hệ làm tăng xung động dẫn truyền hệ GABAergic từ thể vân góp phần làm động tác nghèo nàn chậm chạp Tóm lại, suy giảm chức cầu nhạt dẫn đến vô động (akinésie) hay giảm động (hypokinésie) biểu thiếu hụt DOPA Tăng trương lực ngoại tháp có chất phản xạ đáp ứng thêm vào mang tính chất pha thông điệp sinh kéo dài Còn run sinh từ nhân bụng đồi thị phá hủy nhân run biến Triệu chứng Khởi đầu thường kín đáo với triệu chứng khơng điển vơ cảm, mệt mỏi, linh hoạt nên thông thường nhầm với trầm cảm Khoảng 80% số ca dấu hiệu làm cho bệnh nhân người xung quanh để ý run Từ gợi ý tìm dấu hiệu khác Ðến giai đọan tồn phát có dấu hiệu sau: a- Run tĩnh trạng: - Run lúc nghỉ ngơi, làm động tác hữu ý ngủ - Run chủ yếu chi, chi chủ yếu tạo nên dấu hiệu bóp vụn đếm tiền - Ít thấy run đầu thấy run môi, cằm lưỡi - Run với tần số 4-6 chu kỳ giây biên độ nhỏ - Run tăng lên xúc cảm, mệt mỏi tập trung cao độ hay gắng sức tay bên đối diện b- Vô động (akinésie) hay giảm động (hypokinésie): - Ở mặt: chớp mắt, vẻ mặt linh họat, đờ đẫn, lạnh nhạt nét Ðầu cử động có nhãn cầu có kích thích - Tay: giảm khơng vung vẩy đi, hai tay dán sát vào thân c- Tăng trương lực cơ: - Dấu hiệu bánh xe cưa - Giữ tư lâu (kiểu uốn sáp, uốn ống chì) - Tăng trương lực tất ưu gấp nên tạo tư gấp (đầu cúi trước, lưng cong, gối khuỷu gấp) Trương lực tăng làm động tác hữu ý nắm chặt ngón tay bên đối diện-nắm đấm (dấu Froment) Sự phối hợp dấu hiệu dẫn đến số rối lọan sau: - Rối loạn đi: khởi động chậm, khó khăn, bước nhỏ thân cúi trước, khó vượt qua bậc cửa dễ ngã - Rối loạn lời nói viết: khó nói, thường bị lắp từ cuối Chữ viết khơng đều, nhỏ, viết chậm Ngồi dấu hiệu bệnh Parkinson cịn gặp dấu hiệu sau: - Rối loạn thực vật: + Ra nhiều mồ hôi, tăng tiết tuyến bã thường sớm gây khó chịu cho bệnh nhân + Tiết nhiều nước bọt + Hạ huyết áp tư đứng - Rối loạn khác: + Rối lọan cảm giác chủ quan kiến bò, chuột rút, bất an (akathisie) + Rối lọan tâm thần: ý tưởng chậm chạp, trầm cảm, quên kiện mới, ảo tưởng thị giác - Thể lâm sàng: + Theo triệu chứng Nếu ưu run gọi thể run, thể đáp ứng với điều trị tiên lượng nhẹ tiến triển chậm, cịn thể vô động tăng trương lực nhạy cảm với điều trị tiên lượng lại nặng thể run + Theo vị trí: bên hay hai bên Tiến triển bệnh Parkinson Trong năm đầu bệnh điều trị cải thiện rõ nét dấu hiệu nên gọi tuần “trăng mật” bệnh Parkinson thuốc L- dopa Sau có diễn biến thất thường rối loạn tư thế, hạ huyết áp tư thế, rối loạn vận động thuốc hay lú lẫn tâm thần liên quan đến thuốc L- dopa hay kháng cholinergic liều xảy Thơng thường bệnh có chiều hướng tăng dần, kéo dài khoảng chục năm, tuổi khởi đầu trẻ kéo dài Thể vơ động/giảm động tiến triển nhanh thể run Dần dần bệnh nhân liệt giường, biến chứng nhiễm trùng hô hấp, đường tiểu, loét, gãy xương đùi Sa sút tâm thần, trầm cảm, lú lẫn Chẩn đoán phân biệt a Với nguyên nhân run khác: - Run người già: thường kín đáo nhanh hơn, run chủ yếu chi đầu Không kèm tăng trương lực - Run mang tính chất gia đình: thường khởi đầu từ lúc cịn trẻ, khơng có tăng trương lực - Run hystérie: thường biên độ lớn, nơi đông người, thay đổi luôn, run vận động, gặp người trẻ - Run cường giáp: đầu chi, tăng lên giơ tay kèm hội chứng cường giáp (mắt lồi, bướu mạch, da ẩm, mạch nhanh, sợ nóng ) - Run ngộ độc: thủy ngân, cocaine, rượu (chú ý bối cảnh xảy ra) b Với bệnh khác gây tăng trương lực: - Bệnh Wilson: khởi bệnh từ tuổi trẻ rối loạn chuyển hóa đồng Có động tác bất thường kèm tăng trương lực chủ yếu mặt, phát âm, thân có run đều, có dạng múa giật, có vịng Kayser-Fleischer mắt, định lượng ceruloplasmine máu thấp < 40mg%; kèm xơ gan - Múa giật Huntington: giống tăng trương lực vơ động Bệnh gặp, mang tính chất gia đình, di truyền tính trội, múa giật kèm rối lọan tinh thần kiểu sa sút trí tuệ - Bệnh não gan: dấu rung rũ cánh kèm tăng trương lực kiểu ống chì, bệnh cảnh lâm sàng xơ gan bù - Liệt nhân tuần tiến (hội chứng Steele-Richarson-Olszewski) tăng trương lực Parkinson khác tăng chủ yếu thân tay chân mềm mại Nhưng sau xâm phạm từ gốc đến chi kèm sút trí tuệ trán-thái dương, rối loạn nói, nuốt loạn trương lực thân Liệt chức liếc dọc (hội chứng Parinaud) - Tăng trương lực kiểu tháp cần phân biệt với bệnh Parkinson nửa người Tổn thương tháp tăng trương lực chọn lọc, có phản xạ gân xương tăng Có dấu Babinski (+) - Hội chứng giả hành tủy: co cứng cười khóc, rối lọan nuốt, có dấu Babinski, sa sút trí tuệ, bước nhỏ tay vung vẫy Chụp não cắt lớp vi tính thấy nhũn não nhiều ổ nhỏ (lacunes) - Trầm cảm: nói, linh hoạt, giảm động nên lúc đầu khó phân biệt, trầm cảm bệnh Parkinson song hành - Hội chứng Shy-Drager bệnh lý thối hóa với biểu giống Parkinson kèm hạ huyết áp tư thế, vơ tiết mồ hơi, rối loạn trịn, liệt dương Ngồi cịn có dấu tổn thương tháp, tiểu não Thối hóa hạch đáy não vỏ não đặc trưng tăng trương lực cơ, vận động chậm chạp, run, rối loạn tư thế, loạn trương lực kèm rối loạn vận động cảm giác, thất điều, giật cơ, sa sút trí tuệ, thất ngơn Triệu chứng khơng đối xứng 10 - Bệnh thể Lewy lan tỏa thường thấy tuổi 60-80, sa sút trí tuệ, ảo tưởng, dấu ngoại tháp, giật Ðáp ứng khơng hồn tồn với L- Dopa - Bệnh Creutzfeldt-Jakob kèm theo triệu chứng bệnh Parkinson, sa sút trí tuệ, giật diện Ðôi thất điều trội, có dấu tháp, rối loạn thị giác Ðiện não đồ phát sóng kịch phát mang tính chu kỳ đặc trưng - Não úng thủy áp lực bình thường gây rối loạn dáng đi, rối loạn trịn, sa sút trí tuệ Chụp não cắt lớp vi tính thấy não thất giãn rộng khơng có teo não Thường xảy sau chấn thương sọ não, xuất huyết não, viêm não màng não Ðiều trị a Ðiều trị thuốc: * L-Dopa: thay thiếu hụt dopamine, để tránh L- Dopa chuyển thành dopamine ngoại vi nên thường phối hợp với benséraside carbidopa với biệt dược tương ứng: - Modopar: 62,5 - 125 - 250mg (1,5 - 25 - 50mg benséraside) có loại nhanh chậm LP - Sinemet: 100 - 250mg (10-25 mg carbidopa) có loại nhanh chậm R L-dopa tác dụng tốt lên bất động tăng trương lực, yếu lên triệu chứng run Bắt đầu liều thấp 62,5mg ngày 2-3 lần sau 3-5 ngày lại tăng liều liều tác dụng (thông thường 3-6 viên Modopa 125 mg, chia thành 3-4 lần ngày) Không ngừng thuốc đột ngột Dùng thuốc sau loại trừ chống định (lọan tâm thần, nhồi máu tim cấp, suy tim nặng, lọan nhịp tim, loét dày tá tràng, có thai tháng đầu) nên tránh số phối hợp làm giảm tác dụng thuốc ăn nhiều đạm, vitamine B6 (đồng tác dụng men dopadécarboxylase) thuốc an thần kinh (vì làm nghẽn 11 thụ thể sau sináp), aldomet (làm nghẽn tổng hợp cuối L Dopa), IMAO, thuốc chống axít điều trị loét gây giảm hấp thụ L Dopa, thuốc hạ huyết áp (vì thân có tác dụng hạ huyết áp) Tác dụng L Dopa tốt thường 2-4 năm sau người bệnh lại bị vấn đề rối loạn vận động thuốc gây nên * Các thuốc đồng vận tác dụng kiểu dopamine: Loại thuốc tác dụng động trực tiếp vào sau sinap, thời gian bán hủy loại thuốc thường dài L.Dopa - Bromocriptine (Parlodel viên 2,5 10mg liều từ 1-6 viên/ngày Chống định hội chứng Raynaud gây co mạch sinh hoại tử Có thể phối hợp với L.dopa nhằm giảm liều L.dopa - Amantadine (Mantadix viên 100 mg) ngồi cịn có tác dụng kiểu choline liều 1-2 viên/ngày Tác dụng chủ yếu lên vô động - Piribédil (trivastal) viên 20mg ngày 2-3 viên, viên chậm 50mg ngày 12 viên Tác động chủ yếu lên triệu chứng run - Lisuride (Dopergine viên 0,5mg 0,2mg) khởi đầu với liều nửa viên 0,2mg vào buổi tối sau tăng 1/2 viên tuần, uống lúc ăn Có thể phối hợp với L Dopa - Apomorphine: (apokinon - ống 30mg) làm giảm thời gian độ nặng giai đọan tác dụng L.dopa Liều mg tiêm da * Các thuốc chống tác dụng kiểu choline: tác dụng chủ yếu run, chống định bị thiên đầu thống, u xơ tiền liệt tuyến, rối lọan trí tuệ thuốc triexylphenidyle (Artane viên 5mg ) liều 4-6 mg ngày chia lần Có thuốc ống 10 mg dùng trường hợp cấp cứu * Ức chế chọn lọc monoaminôxydate (IMAO): sélégiline (Déprényl) viên 5mg sử dụng điều trị ngun nhân làm giảm q trình 12 oxy hóa nơron tác dụng kiểu dopamine Làm tăng tác dụng L-dopa Liều 10 mg/ngày đơn trị liệu kết hợp với L- Dopa 5mg ngày Tóm lại ưu giảm hay động chọn lựa mantadix, ưu run chọn trivastal Artane Cũng dùng L- Dopa liều thấp Nếu bệnh nhân điều trị nên chia thuốc L.dopa nhiều lần (4-8 lần), thất bại kết hợp với bromocriptine, song nên giảm liều L- Dopa Nếu thất bại không dung nạp bromocriptine chọn thuốc phụ trợ thêm loại thuốc sau mantadix, trivastal, atrium déprényl b Vận động liệu pháp: Ðiều chỉnh biến dạng tư co rút gân Tập vận động tích cực tập đi, tập dáng điệu, vận động khớp c Ðiều trị trầm cảm: Nếu trầm cảm sử dụng thuốc chống trầm cảm vòng laroxyl 25 mg buổi tối 1-3 viên (liều thấp tăng dần) d Ðiều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật định hình khơng gian (stereotaxic surgical technique) tia gamma lý tưởng bệnh Parkinson nửa người (khi tổn thương giới hạn cầu nhợt nhân bụng bên đồi thị) làm hết run giảm tăng trương lực, khơng cải thiện bất động Nay kích thích nhân bụng đồi thị kiểm soát tốt triệu chứng run II HỘI CHỨNG PARKINSON (theo S Fahn, CD Marsden J Jankovic 1996) Hội chứng Parkinson nguyên phát (bao gồm bệnh Parkinson bệnh Parkinson thiếu niên) Thối hố nhiều quan (có nêu phần phân biệt) Hội chứng Parkinson di truyền (có nêu phần phân biệt) 13 Hội chứng Parkinson thứ phát (mắc phải/triệu chứng) - Do nhiễm khuẩn nội sọ - Do thuốc: thuốc chẹn thụ thể dopamin (thuốc chống loạn thần, chống nôn), resecpin, tetrabenazin, aldomet, lithium, flunarizin, cinnrizin - Do độc tố: MPTP, Co, Mn, Hg, CS2, cyanid, methanol, ethanol - Do mạch máu: nhồi máu nhiều ổ, bệnh Binswanger - Do chấn thương sọ não (võ sĩ quyền anh ) - Các bệnh toàn thân ảnh hưởng não bệnh giáp trạng, cận giáp trạng, bệnh xơ gan, bệnh cận ung thư Triệu chứng lâm sàng nhiều bệnh Parkinson, thường ưu giảm động/mất động triệu chứng run Ðiều trị chủ yếu theo bệnh nguyên =====HẾT===== 14 ... PARKINSON (theo S Fahn, CD Marsden J Jankovic 1996) Hội chứng Parkinson nguyên phát (bao gồm bệnh Parkinson bệnh Parkinson thiếu niên) Thoái hoá nhiều quan (có nêu phần phân biệt) Hội chứng Parkinson. .. độc tố môi trường gây oxy hóa bệnh Parkinson Dịch tễ học Bệnh Parkinson James Parkinson mô tả lần vào năm 1817 Là bệnh lý thường gặp bệnh lý thối hóa thần kinh, sau bệnh Alzheimer Tỷ lệ mắc bệnh... Triệu chứng, Tiến triển, Chẩn đoán phân biệt, điều trị bệnh Parkinson - Hội chứng Parkinson NỘI DUNG I BỆNH PARKINSON Ðịnh nghĩa Bệnh Parkinson bệnh lý thối hóa, nguồn gốc chưa rõ, đặc trưng q