BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: ĐẺ KHÓ MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sản khoa: Đẻ khó”, người học nắm kiến thức như: - Sinh lý co tử cung - Các nguyên nhân, hậu cách xử trí trường hợp đẻ khó co tử cung - Các nguyên nhân, hậu cách xử trí trường hợp đẻ khó nguyên nhân giới NỘI DUNG MỞ ĐẦU Đẻ khó đẻ cần có can thiệp người thầy thuốc Đẻ khó gây hậu bệnh tật, tử vong cho sản phụ thai nhi Để hạn chế đến mức thấp tai biến đẻ khó, người thầy thuốc sản khoa phải nắm nguyên nhân gây đẻ khó, phân loại nguy trình quản lý thai nghén tháng cuối, lúc chuyển dạ, chẩn đoán nguyên nhân gây đẻ khó để xây dựng phương án xử trí tốt cho sản phụ ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG 2.1 Sinh lý co tử cung Trong thai kỳ, đặc tính tử cung thường tăng khả co bóp Người ta nhận thấy có gia tăng số chất oxytocin, prostaglandin, angiotensin, serotonin, acethylcholin, adrenalin, noradrenalin , đến quý thai kỳ nên có vài co sinh lý bình thường không gây giãn cổ tử cung xuất Chúng gọi co Braxton - Hicks Trong trình chuyển thực co tử cung thường xuất cách nhịp nhàng tăng dần cường độ, tần số biên độ làm giãn cổ tử cung Cơn co tử cung thường phát cảm giác đau người mẹ Lúc cường độ co tử cung ≥ 25 mm Hg, co Braxton - Hicks khơng gây cảm giác đau cho sản phụ Ngồi cảm giác đau sản phụ, muốn phát co tử cung cần bắt co cách người thầy thuốc đặt tay lên bụng sản phụ (lúc co tử cung đạt trị số ≥ 20 mmHg) Hiện sau cơng trình nghiên cứu Caldeyro - Barcia, Alvarez Montévideo (Uruguay), người ta đánh giá co tử cung đơn vị Montévideo (U.M) Đây đơn vị tính hoạt độ tử cung Hoạt độ tử cung tích số cường độ co tử cung (mmHg) tần số co tử cung (trong 10 phút) Qua khảo sát tác giả nhận thấy rằng: - Đối với co Braxton - Hicks hoạt độ tử cung < 50 U.M - Lúc có chuyển thực cường độ co tử cung trung bình 28 mmHg, tần số co 10 phút, hoạt độ tử cung khoảng 85 U.M - Khi cổ tử cung mở hết, hoạt độ tử cung thường 187 U.M Cường độ co tử cung khoảng 41 mmHg tần số khoảng 4,2 co 10 phút Khi rặn sổ, cường độ co khoảng 47 mmHg, tần số co tử cung 10 phút, hoạt độ thời điểm khoảng 235 U.M Cơn co tử cung động lực đẻ thường chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố: - Tình trạng sức khoẻ chung sản phụ, thai nhi phần phụ thai nhi - Các thuốc tăng co, giảm co sử dụng chuyển - Tư nằm ngửa, tần số co tử cung thường tăng tư nằm nghiêng, nhiên co tử cung thường mạnh tư nghiêng Cơn co tử cung xuất phát từ sừng tử cung, thường bắt đầu sừng phải, từ đáy tử cung xuống dưới, xuống giảm cường độ biên độ Khi có bất thường dẫn truyền cothì dẫn đến rối loạn co bóp tử cung Vào thời điểm bắt đầu chuyển trương lực tử cung khoảng mmHg, tăng lên khoảng 12 mmHg cổ tử cung mở hết Trong trường hợp trương lực tử cung tăng bất thường làm chậm q trình xố mở cổ tử cung, gây nên đẻ khó Tăng trương lực tử cung thường xảy sau co tử cung cường tính, nhiên xuất đơn lẻ Một chuyển tiến triển bình thường co tử cung bình thường nghĩa phải nhịp nhàng có lúc nghỉ, không mạnh không yếu quá, trương lực tử cung không cao, nhịp độ cường độ co ngày tăng, khoảng cách hai co ngày ngắn lại Có loại đẻ khó rối loạn co tử cung: - Đẻ khó tăng trương lực tử cung (chú ý: loại đồng nghĩa với đẻ khó co tử cung tăng) - Đẻ khó co tử cung giảm 2.2 Đẻ khó co tử cung tăng Khi có tăng co bóp tử cung mức bình thường tức thời gian co dài bình thường, cường độ co mạnh hơn, khoảng cách hai co ngắn làm sản phụ kêu la, đau nhiều Trong đó, trương lực bình thường co 2.2.1 Nguyên nhân Thường gặp nhóm nguyên nhân học như: - Bất tương xứng thai nhi khung chậu - Khối u tiền đạo - Cổ tử cung khó mở (do viêm cổ tử cung, đốt cổ tử cung, phẫu thuật Manchester, khoét chóp cổ tử cung, sẹo cổ tử cung rách cũ, phù nề cổ tử cung thăm khám âm đạo nhiều lần chuyển ) - Tử cung phát triển, tử cung xơ hoá (thường sản phụ lớn 35 tuổi), dị dạng tử cung (tử cung đôi ) - Rau bong non - Đa ối, đa thai làm cho thể tích tử cung tăng lên bất thường - Đoạn tử cung phát triển - Sử dụng thuốc tăng co tử cung không định (Oxytocin, Prostaglandin) - Các nguyên nhân thần kinh, thay đổi tâm sinh lý người mẹ tinh thần sản phụ không ổn định, lo lắng nhiều v.v - Các nguyên nhân khác thai phần phụ thai như: thai to toàn phần (não úng thuỷ), thai, kiểu thai thất thường, ối vỡ sớm, vỡ non làm giảm thể tích buồng tử cung 2.2.2 Hậu - Chuyển đình trệ cổ tử cung khó xố mở - Suy thai, sau ối vỡ áp lực co tử cung tác động trực tiếp đến bánh rau dây rốn, co tử cung tăng nên tuần hoàn mẹ - rau - thai bị suy giảm - Vỡ tử cung khơng xử trí kịp thời đặc biệt sản phụ có vết mổ cũ, dị dạng tử cung, tử cung nhi dạng, rạ (đẻ nhiều lần) 2.2.3 Xử trí - Ngưng dùng thuốc tăng co (nếu dùng), điều chỉnh go thuốc giảm co Papavérin, Spasmavérin, Spasmalgin, Seduxen, Dolargan (Dolosal) - Mổ lấy thai khung chậu hẹp bất tương xứng đầu chậu - Liệu pháp tâm lý: động viên, giải thích để sản phụ yên tâm, sản phụ hay lo lắng, suy nhược thần kinh Nếu cần thiết sử dụng seduxen, dolargan 2.3 Đẻ khó co tử cung giảm Cơn co tử cung giảm giảm cường độ, biên độ, tần số 2.3.1 Nguyên nhân - Nguyên phát: Sản phụ suy nhược, thiếu máu, thiếu nước, suy tim, lao phổi, tử cung phát triển, u xơ tử cung - Thứ phát: Đa ối, đa thai, chuyển kéo dài, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối, lạm dụng thuốc giảm co vào giai đoạn đầu chuyển 2.3.2 Hậu - Chuyển đình trệ - Cổ tử cung phù nề, chậm tiến triển - Nhiễm khuẩn ối - Suy thai 2.3.3 Xử trí - Kháng sinh: ối vỡ để đề phòng nhiễm khuẩn ối - Tăng co: ối vỡ 12 cách chuyền oxytocin đơn vị hoà 500 ml dung dịch Glucoza 5%, tăng giảm số giọt tuỳ theo tình trạng co Nếu số Bishop > điểm: hiệu tốt - Bấm ối: đa ối, đa thai để tạo co tử cung - Trong giai đoạn thai sổ, co tử cung thưa, yếu cần phối hợp thuốc tăng co hỗ trợ forceps, giác hút có định đủ điều kiện ĐẺ KHÓ DO NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC Đẻ khó nguyên nhân học nghĩa tất nguyên nhân gây cản trở trình lọt, xuống sổ thai 3.1 Nguyên nhân thuộc người mẹ 3.1.1 Khung chậu bất thường Gọi khung chậu bất thường nhiều đường kính khung chậu ngắn bình thường Trên lâm sàng người ta thường gặp: - Khung chậu hẹp: + Khung chậu có tất đường kính giảm, bao gồm hai loại sau: * Khung chậu hẹp toàn bộ: Khi đường kính giảm eo eo (đường kính nhơ hậu vệ < 8,5 cm) * Xử trí: mổ lấy thai thai đủ tháng có dấu hiệu chuyển + Khung chậu giới hạn: Khi đường kính nhơ hậu vệ từ 8,5 - 10 cm; trọng lượng thai bình thường làm nghiệm pháp lọt chỏm, diễn tiến thuận lợi đẻ đường âm đạo, ngược lại mổ lấy thai Trường hợp chỏm mà thai to ngơi bất lợi nên định mổ lấy thai có dấu hiệu chuyển - Khung chậu biến dạng: + Hẹp eo trên, hẹp eo dưới, khung chậu méo, bao gồm: + Khung chậu hẹp eo trên: Khung chậu dẹt đường kính ngang đường kính chéo khơng thay đổi có đường kính trước sau ngắn bình thường Khung chậu dẹt có cột sống cong trước làm eo hẹp, eo rộng, thai lọt sổ dễ dàng + Chẩn đốn dựa vào đường kính nhơ hậu vệ thái độ xử trí tuỳ thuộc vào đường kính + Khung chậu hẹp eo dưới: loại khung chậu có cột sống cong sau, nguyên nhân gù, lao cột sống, thương tổn cột sống thấp Dạng khung chậu hình phễu, thai lọt dễ dàng qua eo trên, khó khơng sổ qua eo dễ bị mắc kẹt tiểu khung Chẩn đốn dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi, đường kính < cm thai khơng sổ + Thái độ xử trí: Cần tiên lượng sớm để có định mổ lấy thai, thai nhỏ sổ phải cắt rộng tầng sinh mơn + Khung chậu méo: gọi khung chậu không đối xứng, cột sống bị vẹo bệnh còi xương, sai khớp háng bẩm sinh bên hay bị bại liệt Việc chẩn đoán dựa vào hình trám Michaelis, dáng để định mức độ lệch Hai đường kính chéo eo dài ngắn khác biệt rõ rệt, lọt hướng vào đường kính chéo lớn tiên lượng tốt Hình Khung chậu méo + Thái độ xử trí: Dựa vào đường kính nhơ hậu vệ Nếu đường kính bình thường, trọng lượng thai trung bình, chỏm hướng theo đường kính chéo lớn eo ta bấm ối làm nghiệm pháp lọt chỏm Nếu tiến triển thuận lợi đẻ đường dưới, ngược lại mổ lấy thai Các trường hợp khác có định mổ lấy thai có dấu chuyển 3.1.2 Khối u tiền đạo Đây khối u nằm tiểu khung cản trở không lọt không sổ được, thường gặp khối u buồng trứng nằm túi sau âm đạo, u xơ eo hay cổ tử cung Ngồi có khối u tiền đạo khác gặp u âm đạo, u vòi trứng, u dây chằng rộng, u thận, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi Xử trí: Mổ lấy thai giải khối u u tiền đạo làm không lọt 3.1.3 Âm đạo chít hẹp, vách ngăn âm đạo - Âm đạo chít hẹp bị rách phức tạp lần đẻ trước sau mổ có liên quan đến âm đạo mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo Xử trí: Mổ lấy thai có dấu hiệu chuyển - Do dị tật bẩm sinh âm đạo có vách ngăn dọc, vách ngăn ngang Xử trí: Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới, cắt vách ngăn cổ tử cung mở hết, ngơi lọt thấp 3.2 Đẻ khó thai 3.2.1 Thai to toàn Thai to trọng lượng thai > 4.000 gram (ở Châu Âu) hay > 3.500 gram Việt Nam, trường hợp khung chậu bình thường làm nghiệm pháp lọt ngơi chỏm, thất bại mổ lấy thai Các ngơi khác có định mổ lấy thai chuyển 3.2.2 Thai to phần - Đầu to: thường gặp não úng thuỷ Chẩn đoán dựa vào khám âm đạo (các đường khớp đầu thai nhi dãn rộng), siêu âm X quang Xử trí: + Nếu não úng thuỷ to chọc sọ để tháo bớt nước não tuỷ sau huỷ thai qua đường âm đạo + Trường hợp não úng thuỷ nhỏ, thai nhi sống định mổ lấy thai không đẻ đường 10 - Vai to: gặp trường hợp thai to, thai vô sọ, mẹ bị đái tháo đường Xử trí: Nếu đầu sổ, hạ tay theo thủ thuật Jacquemier - Bụng to: thường gặp dị dạng bụng cóc cổ chướng, thận đa nang, gan to, lách to Tiên lượng khó sổ thai sổ đầu bị mắc bụng Xử trí: chọc bụng hút dịch bụng báng, moi hết phủ tạng sau kéo thai qua đường âm đạo - Thai dính sinh đôi: Gặp sinh đôi nỗn, dính lưng, dính bụng… Chỉ định mổ lấy thai 3.2.3 Đẻ khó ngơi, thế, kiểu thể - Ngôi chỏm: Gặp chỏm kiểu sau Một số trường hợp sổ kiểu chẩm gây sổ khó khăn Xử trí: Cắt rộng tầng sinh môn hỗ trợ thủ thuật - Ngôi mặt: Ngôi mặt sổ theo kiểu cằm vệ, mặt cằm sau mổ lấy thai - Ngơi trán: Đường kính trình diện trước eo thường đường kính thượng chẩm - cằm (13,5 cm) Vì thai đủ tháng không lọt nên định mổ lấy thai - Ngôi vai: trường hợp đơn thai, không đẻ đường dưới, định mổ lấy thai Đối với thai thứ hai trường hợp song thai, nội xoay đại kéo thai - Ngôi ngược: ngơi đẻ khó, đặc biệt sổ đầu Các biến chứng thường gặp đẻ ngược mắc đầu hậu, sa dây rốn, suy thai, nên đa số trường hợp có định mổ lấy thai 11 3.2.4 Đa thai - Song thai đầu cản trở nhau, làm thai xuống chậm Ở giai đoạn chuẩn bị lọt, đầu không cúi tốt, phải mổ lấy thai - Ngôi thứ ngược, thứ đầu: Đầu thai thứ vướng vào thai thứ khơng xuống - Hai thai dính nhau: mổ lấy thai 3.3 Đẻ khó phần phụ thai 3.3.1 Rau tiền đạo Rau tiền đạo bán trung tâm hay trung tâm hồn tồn phải mổ cấp cứu chảy máu không đẻ đường âm đạo Đối với trường hợp khác bấm ối để giảm bớt chảy máu, sau bấm ối, máu không cầm phải mổ lấy thai 3.3.2 Dây rốn - Sa dây rốn: Chỉ định mổ lấy thai, thai sống - Dây rốn ngắn: Thường gặp dây rốn quấn cổ nhiều vòng gây ngơi bất thường, không lọt 3.3.3 Đa ối thiểu ối - Trong đa ối phần lớn thai bình chỉnh khơng tốt tử cung căng làm cho co tử cung bị rối loạn, số trường hợp ối vỡ đột ngột làm thai trở thành ngang, sa dây rốn, gây đẻ khó Các nguyên nhân làm tăng định mổ lấy thai - Trường hợp thiểu ối: ảnh hưởng tới trình trao đổi oxy thai nhi, thai bình chỉnh khơng tốt, gây đẻ khó, định mổ lấy thai =====HẾT===== 12