BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: BỆNH TIM & THAI NGHÉN MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sản khoa: Bệnh tim & Thai nghén”, người học nắm kiến thức như: - Ảnh hưởng bệnh tim thai nghén ngược lại - Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim - Các biện pháp điều trị bệnh tim thai kỳ - Các điểm cần tư vấn bệnh bệnh tim thai nghén NỘI DUNG Bệnh tim phụ nữ mang thai thường đưa đến nguy cho mẹ Tần suất mắc bệnh khoảng - 2% 90% hậu thấp khớp ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM ĐỐI VỚI THAI NGHÉN 1.1 Ảnh hưởng bệnh tim thai nghén Những người mẹ mắc bệnh tim có tượng thiếu oxy dinh dưỡng tổ chức, tuỳ theo thời điểm mức độ mà có ảnh hưởng khác như: - Thai chậm phát triển tử cung, thai suy mạn - Nhẹ cân so với tuổi thai - Doạ sẩy thai, sẩy thai - Doạ đẻ non, đẻ non - Thai chết tử cung, thai chết chuyển - Thai bị dị dạng thai phụ bị bệnh tim bẩm sinh có tím Tuy vậy, thai nghén phát triển bình thường thai phụ bị bệnh tim chưa bù 1.2 Ảnh hưởng thai nghén lên bệnh tim Thai nghén ảnh hưởng nhiều đến tim nửa sau thai kỳ, biến chứng thường gặp: - Suy tim cấp - Phù phổi cấp - Thuyên tắc mạch phổi - Rối loạn nhịp tim Thiếu máu thai kỳ: tình trạng thiếu máu làm tăng lưu lượng tim, tim phải làm việc nhiều dễ đưa đến suy tim kể suy tim độ I II Nếu thiếu máu nhẹ cần cho thêm Sắt B12 - Nếu thiếu máu nặng truyền hồng cầu khối, tìm điều trị nguyên nhân CÁC TRƯỜNG HỢP TIM BỆNH LÝ TRONG THAI KỲ 2.1 Những bệnh tim thường gặp - Hẹp van hai lá: bệnh lý thường gặp (66%), có nhiều biến chứng tim - sản Gần tất bệnh nhân hẹp van hai mắc thấp tim Những thay đổi huyết động thai kỳ gây xung huyết phổi bệnh nhân - Hở van hai lá: thường bệnh thấp chiếm 34% bệnh lý van Thai phụ bị hở van hai chịu đựng thai kỳ tốt hẹp van - Các bệnh hở van tim khác: hở van lá, hở van động mạch phổi, hở van động mạch chủ thường kết hợp với bệnh lý van - Hẹp van động mạch chủ: Những bệnh nhân bi bệnh khơng có khả trì cung lượng tim bình thường 2.2 Các bệnh tim bẩm sinh - Thông liên nhĩ: Đây dạng thường gặp - Thơng liên thất: gặp Thơng liên thất nhẹ trung bình có khả mang thai bình thường Tuy nhiên, trường hợp có tổn thương thơng liên thất nặng tạo shunt phải-trái tăng áp động mạch phổi Sự đảo shunt gọi hội chứng Einsenmenger, hội chứng có liên quan tới tỷ lệ tử vong mẹ cao (30-50%) - Còn ống động mạch: Ít gặp, trường hợp ống thơng nhỏ đáp ứng tốt với thai kỳ - Tứ chứng Fallot: bệnh tim có tím hay gặp tuổi trưởng thành Bệnh nhân chịu đựng thay đổi huyết động đột ngột chuyển thay đổi tư Thai nhi thường bị nhẹ cân, sinh non lại có trưởng thành phổi sớm so với tuổi thai đáp ứng tình trạng thiếu oxy mãn 2.3 Các bệnh tim khác - Viêm tim, suy tim thiếu vitamin B1 - Bệnh lý tim (cardiomyopathy): nghiện rượu, cường cathécholamin, nghiện cocain, xơ cứng bì - Bệnh tim chu sinh (peripartum cardiomyopathy): Là suy tim xảy tháng cuối thai kỳ hay vòng tháng sau đẻ mà khơng phát nguyên nhân hay bệnh tim trước Người ta nhận thấy thai nghén dễ làm bệnh lý tim xuất chế chưa rõ Bệnh hay gặp sau đẻ, tỷ lệ 1/1300 - 1/4000 đẻ TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN Rất nhiều thay đổi sinh lý thời kỳ thai nghén có xu hướng làm cho việc chẩn đoán bệnh tim trở nên khó khăn 3.1 Các triệu chứng dấu hiệu - Khó thở khó thở nằm, xuất sớm từ tháng thứ thai kỳ, nặng dần lên theo tuổi thai - Ho máu - Cảm giác tức ngực, mệt ngực, ngất gắng sức tim bị chèn ép, thay đổi trục - Tím tái, ngón tay dùi trống, khum mặt kính đồng hồ - Tĩnh mạch cổ - Nhịp tim thường nhanh, có ngoại tâm thu loạn nhịp khác - Nghe tim phát tiếng bệnh lý: Rung tâm trương, thổi tâm thu lớn 3/6, tiếng thứ hai tách đôi… - Nghe phổi nghe ran ẩm, dấu hiệu tiền triệu phù phổi cấp phù phổi cấp - Xquang có bóng tim to, bè ngang hoành bị đẩy cao lên - Điện tim có biểu suy tim (dày thất phải, dày thất trái) loạn nhịp 3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim Năm 1958 Burwell Mercalfe đưa tiêu chuẩn chẩn đốn: - Có tiếng rung tâm trương, tiếng thổi tâm thu liên tục thổi tiền tâm thu - Tiếng thổi tâm thu (≥3/6), đặc biệt có kèm theo rung miu - Các triệu chứng bệnh tim rõ ràng - Loạn nhịp tim nặng, block Nếu thai phụ có bốn triệu chứng có bệnh tim 3.3 Phân độ suy tim theo chức (Hội Tim học NewYork) Độ 1: Hoạt động thể lực không bị hạn chế (chưa suy tim) Tiên lượng Độ 2: Hoạt động thể lực giảm nhẹ tốt Triệu chứng xuất gắng sức Độ 3: Hoạt động thể lực giảm Triệu chứng xuất gắng sức nhẹ Tiên lượng dè Độ 4: Triệu chứng xuất nghĩ dặt ngơi 3.4 Chẩn đoán phân biệt - Thiếu máu: Thiếu máu có thai có nhiều triệu chứng: khó thở, mệt, mạch nhanh, hồi hộp, tim có tiếng thổi tâm thu Thiếu máu nặng có nhiều dấu hiệu giống suy tim - Rối loạn nước, điện giải: Aldosteron tiết nhiều có thai đạt đỉnh cao chuyển Aldosteron gây tình trạng giữ nước Natri nên thai phụ dễ bị suy tim cấp Cần lưu ý aldosteron tiết nhiều có tiền sản giật, suy tim NHỮNG BIẾN CHỨNG 4.1 Phù phổi cấp Xem giảng chuyên đề: “Phù phổi cấp thai nghén” 4.2 Loạn nhịp tim 4.2.1 Loạn nhịp Là thay đổi tần số tim/phút, có hai loại thay đổi tần số: nhịp tim nhanh nhịp tim chậm - Nhịp tim nhanh: + 80 – 120 lần/phút nhịp nhanh từ nút Keith - Flack + 120 – 140 lần/phút nhịp nhanh rung nhĩ + > 140 lần/phút thường nhịp nhanh kịch phát - Nhịp tim chậm: + Nhịp tim từ 40 -60 lần/phút + Nhịp tim từ 40 - 20 lần/phút Chẩn đốn loạn nhịp kiểu khơng khó cần bắt mạch 4.2.2 Loạn nhịp khơng Thường hay gặp ngoại tâm thu, bệnh nhân có cảm giác hụt hẫng, tim ngừng đập, bắt mạch thấy nhịp khơng có nhịp Nếu ngoại tâm thu > 5% bệnh lý, có ngoại tâm thu nhịp đơi (kép) nhiều có nguy cao 4.2.3 Loạn nhịp hoàn toàn Thường xảy bệnh nhân có bệnh tim suy tim Tim đập không thời gian biên độ, thường rung nhĩ, xung động từ nhĩ không xuống đến thất, sóng P thay sóng f, nhịp thất không đều: khoảng R-R dài ngắn khác không theo qui luật Nguyên nhân thường thiếu máu tim, thấp tim, nhiễm độc hormon giáp, viêm tim, nhiễm khuẩn 4.3 Tắc mạch huyết khối Tai biến viêm tắc mạch lúc mang thai nguyên nhân hàng đầu tử vong mẹ Tỷ lệ biến chứng 3-5%, Trong 25% xảy thai kỳ, 75% thời kỳ hậu sản Trên lâm sàng thường gặp viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, ngồi gặp huyết khối mạch vành, não, phổi mạc treo ruột Triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch chi dưới: + Sốt + Có biểu thừng tĩnh mạch nông, đau viêm + Đau bắp chân, chân bị viêm tắc sưng to Đau tăng lên sờ vào tĩnh mạch đùi vùng tam giác đùi + Siêu âm Doppler chi thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch giảm lưu lượng máu 4.4 Suy tim Triệu chứng lâm sàng thường biểu với: + Mệt mỏi, khó thở, mạch nhanh ≥ 110 lần/phút + Đau tức ngực đau thắt ngực thoáng qua + Tĩnh mạch cổ nỗi, gan lớn, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính (suy tim phải) THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 5.1 Trong thời kỳ mang thai - Không để tăng cân mức: nên ăn kiêng với chế độ ăn muối (≤ 2g/ngày) - Tránh hoạt động thể lực, nghỉ ngơi nằm nghiêng trái giờ/ngày - Tránh thiếu máu - Quản lý thai nghén chặt chẽ với phối hợp Sản khoa Nội tim mạch 5.2 Xử trí nội khoa Chủ yếu dự phòng điều trị tai biến - Theo dõi sát từ có thai, phát biến chứng để điều trị kịp thời - Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý - Tư vấn cho bệnh nhân dấu hiệu nguy hiểm - Điều trị nội khoa bao gồm: Trợ tim, lợi tiểu, an thần, chống huyết khối dự phòng nhiễm trùng 5.3 Xử trí sản khoa 5.3.1 Trong có thai - Chưa suy tim + Con so: giữ thai để đẻ thai phụ theo dõi chăm sóc nội khoa kỹ Nên cho thai phụ vào viện trước đẻ tháng + Con rạ: nên đình thai nghén Nếu thai gần đủ tháng, sức khỏe mẹ cho phép giữ thai đến đủ tháng, cho đẻ có hỗ trợ thủ thuật mổ lấy thai có định - Đã có suy tim: + Con so: cần cân nhắc kỹ thống sản khoa nội tim mạch Suy tim độ I, II: Thai nhỏ tháng nên đình thai nghén; thai tháng, thai phụ có yêu cầu có khả điều trị nên chiếu cố nguyện vọng họ Trong trình điều trị phải đánh giá kết điều trị Khi không đáp ứng điều trị phải đình thai nghén Suy tim độ III, IV: Phải đình thai nghén dù tuổi thai Tuy nhiên phải lựa chọn phương pháp, thời điểm thích hợp Cần có hỗ trợ bác sĩ nội tim mạch + Con rạ: nên đình thai nghén biện pháp an tồn triệt để Nếu thai gần đủ tháng điều trị thêm thời gian ngắn đến đủ tháng mổ lấy thai chủ động - Trong tiến hành biện pháp ý vấn đề sau: + Giảm đau tốt để đề phòng ngừng tim đau phản xạ + Ngăn ngừa thuyên tắc mạch huyết khối xảy sau thủ thuật, sau mổ + Đảm bảo vô khuẩn sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng sau đình thai nghén + Hạn chế chảy máu đến mức thấp để giảm lượng dịch truyền hồi sức, đề phòng tải dễ đưa đến suy tim phù phổi cấp 10 5.3.2 Khi chuyển Ở người có bệnh tim việc đẻ đường có lợi hạn chế nguy mẹ liên quan đến phẫu thuật hậu phẫu Trong chuyển có nguy xảy bù đột ngột, nên đẻ phải diễn nơi có bác sĩ tim mạch, gây mê, sản khoa, nhi khoa phối hợp - Khi chuyển dạ: Sản phụ nên dùng thuốc trợ tim, an thần, thở oxy, nằm nghiêng trái Nếu phải điều chỉnh co oxytocin nên dùng oxytocin 10 đơn vị pha 500ml glucoza 5% để tránh tải cho tim - Khi sổ thai: Lấy thai Forcep đủ điều kiện để tránh gắng sức cho sản phụ Cần ý chống rối loạn huyết động sau sổ thai cách chèn túi cát lên bụng bệnh nhân hạ thấp chân sau đẻ - Nếu phải mổ lấy thai nên mổ lấy thai chủ động tốt chuyển để tránh thay đổi huyết động tăng lên gây mê chuyển - Thời kỳ sổ rau: Tôn trọng sinh lý sổ rau, can thiệp cần thiết, cần kiểm tra kỹ bánh rau để phát sót rau 5.3.3 Thời kỳ hậu sản Trong thời kỳ tồn thay đổi huyết động, nguy nhiễm khuẩn tắc mạch - Điều trị kháng sinh có hệ thống, tối thiểu tuần - Chú ý dự phòng huyết khối: hướng dẫn sản phụ ngồi dậy vận động sớm Chỉ định heparin trọng lượng phân tử thấp 15 ngày cho người có nguy cao - Cho bú: cho bú sản phụ chưa có suy tim bù, theo dõi tai biến tim sản, xuất dấu hiệu bất thường phải ngưng cho bú 11 - Nếu phải cắt sữa nên dùng Parlodel (Bromocriptine) TƯ VẤN TRONG BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN - Giải thích tầm quan trọng việc theo dõi sát trình thai nghén - Trao đổi với bệnh nhân cần thiết việc phải sinh bệnh viện chuyên khoa - Nêu dấu hiệu nguy hiểm, biến chứng thai kỳ chuyển để thai phụ biết cảnh giác + Sau sinh cần tư vấn biện pháp tránh thai kế hoạch hố gia đình Tránh thai người bệnh tim gồm có biện pháp sau: + Thuốc tránh thai: Progestatif liều thấp, liên tục + Bao cao su + Xuất tinh âm đạo, màng ngăn âm đạo, thuốc diệt tinh trùng + Thắt vòi tử cung nên đặt khi: * Nếu thai nghén làm bệnh tim nặng thêm * Nếu bệnh tim nặng cải thiện điều trị nội khoa, ngoại khoa chống định có thai lại (suy tim độ III, IV) Cần thảo luận định với vợ chồng bệnh nhân, bác sĩ tim mạch Nếu phải thắt vòi tử cung nên làm xa đẻ để tránh nguy viêm tắc tĩnh mạch + Có thể đặt vấn đề thắt ống dẫn tinh cho người chồng để tránh nguy phẫu thuật cho người vợ 12 13 =====HẾT===== 14