BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: UNG THƯ VÒM HỌNG MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Ung thư vòm họng”, người học nắm kiến thức:  Đại cương  Lâm sàng  Chẩn đoán  Diễn biến tiên lượng  Điều trị  Phòng bệnh ung thư vòm mũi họng NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG Bệnh ung thư vòm họng (NPC - Nasopharyngeal Carcinoma) nước ta có tỷ lệ cao, đứng hàng đầu bệnh ung thư đầu cổ, đứng hàng thứ bệnh ung thư nói chung Nhưng triệu chứng lại khơng điển hình hầu hết triệu chứng quan lân cận như: tai, mũi, thần kinh, hạch… việc chẩn đốn gặp nhiều khó khăn Cần phát sớm, điều trị kịp thời để cứu sống bệnh nhân Giải phẫu vòm họng 1.1 Cấu tạo giải phẫu: Vòm họng gọi họng mũi, thuộc thai có cấu trúc hình hộp có sáu mặt - Mặt trước cửa mũi sau - Mặt sau niêm mạc họng cân quanh họng, liên quan với xương chẩm, đốt sống cổ 1, - Hai bên loa vòi nhĩ cách xương xoăn khoảng cm, xung quanh loa vòi có tổ chức bạch huyết gọi amiđan gerlach Phía gờ vòi nhĩ hai bên có hố Rosenmuller - Mặt bờ thân xương bướm mảnh xương chẩm Ở mặt tổ chức bạch huyết tập trung thành đám gọi amiđan luschka Khi tổ chức phát gọi viêm V.A - Mặt thông với họng miệng 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng: động mạch bướm cái, xuất phát từ động mạch hàm (là ngành động mạch cảnh ngoài) 1.3 Tổ chức học: Phần cấu tạo biểu mô trụ đơn có lơng chuyển thuộc niêm mạc đường hơ hấp Phía lớp biểu mô lát tầng thuộc niêm mạc đường tiêu hố Thiết đồ bổ dọc qua vòm họng Lịch sử nghiên cứu ung thư vòm họng - Trong nghiên cứu xác ướp Ai Cập, Elliot Smith phát hai sọ người có tổn thương sọ thương tổn bệnh ung thư vòm họng - Theo Fardel năm 1837 châu Âu có bệnh án bệnh nhân có bệnh cảnh giống ung thư vòm họng - Tại Việt Nam cố giáo sư Trần Hữu Tước nghiên cứu 612 bệnh nhân ung thư vòm họng Bệnh viện Bạch Mai (1955 - 1964) Dịch tễ học - Thế giới: ung thư vòm mũi họng xuất nhiều Trung Quốc, Châu Phi số nước Đông nam Á, gặp Châu Âu, Châu Mỹ Đặc biệt vùng Quảng Đông (Trung Quốc) gặp nhiều với tỷ lệ: 30-45 bệnh nhân/100.000 dân/năm - Việt Nam: chưa có thống kê đầy đủ, xác Nhưng theo thống kê Bệnh viện K-Hà Nội (1998) ung thư vòm họng đứng hàng thứ4, sau ung thư phổi, tử cung buồng trứng, vú, ung thư gan bệnh đứng đầu cácung thư vùng đầu, cổ với tỷ lệ: 9-10 bệnh nhân/100.000 dân/năm - Giới tính hay gặp nam giới, tỷ lệ nam/nữ: 2-3/1 - Tuổi: bệnh thường xuất từ 20 tới 65 tuổi, sau 65 tuổi tỷ lệ bệnh giảm dần 4 Yếu tố liên quan - Yếu tố môi trường: bao gồm điều kiện vi khí hậu, bụi khói, tình trạng nhiễm tập quán ăn uống (ăn cá muối, tương, cà chất mốc thứ chứa nitrosamine chất gây ung thư) - Do Virus Epstein Barr (EBV): loại virút người thuộc nhóm Herpès nguyên nhân gây bệnh u lympho Burkitt trẻ em Những năm gần người ta hay nói đến liên quangiữa UTVH với EBV, phát gen EBV tế bào khối u vòm họng huyết người bệnh ung thư vòm họng, hiệu giá kháng thể IgA kháng VCA-EBV cao, lại thấp khơng có huyết người bình thường bị bệnh ung thư khác - Yếu tố gen di truyền: gần có số tác giả cho người huyết thống có khả mắc bệnh UTVH Ngành di truyền học tìm thấy khoảng 30 gen ung thư nội sinh Những gen bình thường trạng thái tự động đóng lại nằm im có chế cảm ứng đó, gen ung thư thức dậy gây nên tượng phát triển vô tổ chức tạo ung thư - Tuy nhiên, nhiều tác giả cho nguyên ung thư vòm họng khơng phải đơn độc mà nhiều yếu tố tác động gây nên Vì cơng tác phòng chống ung thư vòm họng phải làm nhiều khâu, nhiều lĩnh vực khác mang lại kết Mô bệnh học Theo phân loại (WHO - 1978): - Hay gặp ung thư biểu mơ khơng biệt hố (UCNT - Undifferenciated carcinoma nasopharynngeal type) chiếm 75% - 85% - Loại ung thư biểu mơ biệt hố (CS - Carcinoma spinocellulaire) chiếm 10% - 15% - Ung thư liên kết (sarcoma) gặp khoảng: 5% - Hạch cổ sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý: đồng với kết giải phẫu bệnh lý vòm họng (nguyên phát) II LÂM SÀNG Giai đoạn đầu Các triệu chứng âm thầm nên khó phát Đau đầu triệu chứng sớm, thường đau nửa đầu, âm ỉ Dùng thuốc giảm đau có tác dụng Giai đoạn khu trú Triệu chứng năng: - Triệu chứng thần kinh: hay gặp đau đầu, đau nửa đầu đau sâu hốc mắt, vùng thái dương xuất tổn thương dây thần kinh sọ não trường hợp bệnh nhân đến muộn như: có cảm giác tê bì miệng vùng mặt với bên đau đầu dây thần kinh tam thoa bị chèn ép - Triệu chứng mũi - xoang: ngạt mũi bên, với bên đau đầu, lúc đầu ngạt không thường xuyên sau ngạt liên tục Hay gặp chảy mũi nhầy, chảy mũi mủ viêm xoang phối hợp, có xì nhầy lẫn máu - Triệu chứng tai (khối u xuất phát từ thành bên họng mũi, loa vòi): có cảm giác tức bị nút ráy tai bên với đau đầu Ù tai, nghe thể dẫn truyền đơn (do bị tắc vòi Eustache) Có thể gặp viêm tai bên bội nhiễm - Triệu chứng hạch cổ hạch hàm: phần lớn bệnh nhân đến khám xuất hạch cổ, thường hạch cổ bên với khối u Dễ chẩn đoán nhầm ung thư hạch tiên phát Hạch điển hình hay nhìn thấy sau góc hàm, dãy hạch cảnh trên, hạch lúc đầu nhỏ sau to dần, hạch cứng, ấn không đau, khơng có viêm quanh hạch, di động hạn chế dần Sau cố định dính vào cơ, da Triệu chứng thực thể: - Soi mũi trước khơng có đặc biệt - Soi mũi sau thấy khối u sùi thâm nhiễm vòm hay thành bên vòm, gờ loa vòi Eustache - Sờ vòm tay hay thăm que bơng có rớm máu Giai đoạn lan tràn Triệu chứng toàn thân: thể trạng suy giảm, ăn, ngủ, gầy sút, thiếu máu, da màu rơm, hay bị sốt bội nhiễm Triệu chứng thực thể: tùy theo hướng lan khối u xuất triệu chứng khác  Lan phía trước: - Thường gặp khối u vòm, cửa mũi sau - U lan vào hốc mũi gây nên ngạt tắc mũi Lúc đầu ngạt bên sau khối u phát triển lấp kín cửa mũi sau gây ngạt tắc hai bên mũi, nói giọng mũi Chảy mũi mủ có mùi rõ, thường lẫn tia máu, có chảy máu cam - Khám mũi: thấy khối u sùi, sâu sát cửa mũi sau, thường có loét hoại tử, dễ chảy máu  Lan hai bên: Khối u loa vòi, lan theo vòi Eustache tai - Ù tai, nghe bên rõ rệt - Đau tai lan vùng xương chũm - Chảy mủ tai lẫn máu, có mùi thối, có lẫn mảnh tổ chức hoại tử - Soi tai: màng nhĩ thủng, có u sùi, hoại tử, dễ chảy máu, u qua hòm nhĩ lan ống tai ngồi  Lan xuống dưới: - U lan xuống đẩy phồng hầu ảnh hưởng đến giọng nói (giọng mũi hở), nuốt hay bị sặc - U tới miệng, thường sau trụ sau amiđan - Có thể gặp hội chứng Trotter: điếc, khít hàm, liệt hầu  Lan lên trên: Ung thư lan lên sọ gây hội chứng nội sọ như: tăng áp lực nội sọ hội chứng thần kinh khu trú: - Hội chứng khe bướm: liệt dây thần kinh III, VI nhánh mắt dây V gây liệt vận nhãn, đau nhức vùng trán ổ mắt - Hội chứng mỏm đá: liệt dây thần kinh V, VI gây lác trong, khít hàm, tê bì nửa mặt - Hội chứng đá - bướm hay hội chứng Zacod: liệt dây thần kinh II, III, IV,V, VI gây mù mắt, liệt toàn nhãn cầu, liệt nhai, gây tê bì nửa mặt - Hội chứng lỗ rách sau hay hội chứng Vernet: liệt dây thần kinh IX, X, XI gây liệt họng, liệt hầu, có dấu hiệu vén hầu, giọng nói đơi, liệt ức đòn chũm, thang - Hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau hay hội chứng Collet - Sicard: liệt dây thần kinh IX, X, XI, XII liệt lưỡi - Hội chứng Garcin: tồn 12 đơi dây thần kinh sọ não bên bị liệt III CHẨN ĐOÁN Trước bệnh nhân có triệu chứng trên, phải nghi ngờ khám tỉ mỉ vòm họng là: soi vòm gián tiếp qua gương soi vòm ống soi (cứng, mềm) Qua soi vòm thấy tổ chức sùi mủn nát, loét thâm nhiễm dễ chảy máu Sinh thiết khối u, chẩn đoán giải phẫu bệnh lý: yếu tố chẩn đoán xác định Chẩn đốn tế bào học: có ý nghĩa định hướng (tế bào vòm họng hạch cổ) Chẩn đoán huyết thanh: phương pháp dựa vào mối liên quan EBV với UTVH, tiến hành hàng loạt người để phát sớm triệu chứng lâm sàng chưa rõ Nhưng khơng có giá trị chẩn đoán xác định mà phải dựa vào kết giải phẫu bệnh lý Chẩn đoán X- quang - Tư Hirtz - C.T.Scan vùng vòm họng, sọ: đánh giá lan tràn phá hủy khối u lên sọ Chẩn đốn phóng xạ: chẩn đốn sớm kích thước khối u, chẩn đốn tình trạng di xa bệnh Chẩn đoán giai đoạn: Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC - Union internationale contre le cancer) - 1987 xếp loại giai đoạn UTVH  Phân loại T.N.M: - T (Tumor): khối u nguyên phát + Tx: không rõ khối u + Tis: (insitu) khối u nhỏ khu trú niêm mạc + To: u (soi vòm chưa thấy khối u) + T1: khối u khu trú vị trí giải phẫu + T2: khối u lan vị trí khác + T3: khối u lan vào hốc mũi, xuống hầu + T4: khối u phá huỷ xương sọ gây tổn tương dây thần kinh sọ não - N (Node): hạch cổ + No: không sờ thấy hạch cổ + N1: hạch cổ, bên, di động, KT< cm + N2: hạch cổ phân làm mức N2a: hạch cổ, bên, di động, KT: - cm N2b: nhiều hạch cổ, bên, di động, KT< cm N2c: hạch cổ bên đối bên, di động, KT< cm + N3: hạch cổ cố định (kể hạch cổ bên) KT> cm - M (Metastasis): di xa + Mo: chưa xuất di xa + M1: xuất di xa (căn vào X-quang siêu âm để chẩn đoán)  Phân loại giai đoạn lâm sàng: - Giai đoạn I: T1NoMo - Giai đoạn II: T2NoMo - Giai đoạn III: T3NoMo, T1-3N1Mo - Giai đoạn IV: T4No-1Mo, N2-3Mo T M1 (các T N) Chẩn đốn phân biệt - U xơ vòm mũi họng - Polype mũi sau - Tồn dư tổ chức V.A IV DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG Giai đoạn đầu Khu trú, tiến triển chậm, ảnh hưởng tới toàn thân, thường kéo dài 1- năm chẩn đoán sớm điều trị kịp thời phác đồ khỏi bệnh Giai đoạn lan tràn Ảnh hưởng tới toàn thân rõ, tiến triển nhanh thường tử vong khối u lan lên sọ, di tới phủ tạng phổi, gan, xương V ĐIỀU TRỊ Do khối u nằm hốc sâu, gần sọ, nên điều trị khó khăn, kết bị hạn chế, tiên lượng xấu Xạ trị - CO60 biện pháp điều trị chủ yếu cho kết khả quan bệnh nhân đến sớm, thể ung thư biểu mô không biệt hoá - U nguyên phát tia vào vùng cổ bên, với liều 65 - 70 Gy vòng từ đến tuần - Các hạch cổ hàm tia với liều 50Gy thời gian đến tuần - Cắm kim vào u hạch trường hợp xạ đủ liều khối u chưa hết Phẫu thuật: phẫu thuật nạo vét hạch cổ trước sau xạ trị 10 Hoá trị liệu: áp dụng với thể ung thư biểu mơ khơng biệt hố hạch cổ lan rộng có di xa Miễn dịch trị liệu: tác dụng tăng sức đề kháng hỗ trợ xạ trị VI PHÒNG BỆNH UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG Hiện người ta cho rằng: 70% nguyên nhân ung thư yếu tố ngoại lai, 30% yếu tố nội yếu tố di truyền cho nên: phải có chế độ ăn hợp lý: giảm mỡ động vật, ăn thịt thay rau hoa có nhiều Vitamin C, E HẾT 11