BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: UNG THƯ AMIĐAN KHẨU CÁI MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Ung thư Amiđan cái”, người học nắm kiến thức:  Đại cương  Ung thư biểu mô Amiđan  Sacoma Amiđan      NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG Ung thư Amiđan loại ung thư vùng Tai Mũi Họng thường gặp Việt Nam Bao gồm khối u thành hố Amiđan, trụ trước, trụ sau Trong nhiều trường hợp khó xác định điểm xuất phát, không rõ từ Amiđan từ thành hố Amiđan chúng liên quan mật thiết với Mô bệnh học Amiđan có tổ chức biểu mơ mơ liên kết cấu trúc khối u ác tính chia thành hai nhóm ung thư biểu mơ ung thư liên kết Loại ung thư thứ thường hay gặp Việt Nam (90%), loại thứ hai thấy (10%) - Ung thư biểu mô Amiđan: đại thể thường gặp thể hỗn hợp loét thâm nhiễm, sau thể tăng sinh, loét, thâm nhiễm Về vi thể, thường phát sinh từ biểu mô malpighi, với mức độ biệt hoá khác Trên thực tế, độ biệt hố khơng phải đặc tính cố định khối u, thay đổi tuỳ theo phương pháp vị trí làm sinh thiết - Loại ung thư lympho biểu mô: miêu tả kết ung thư hoá lúc tổ chức biểu mơ lympho amiđan nghĩa vừa có hình thái ung thư biểu mô vừa sacom lympho Loại ung thư thường Amidan vòm phát triển Amiđan - Di hạch: ung thư biểu mơ Amiđan hay có di hạch cổ, với loại dạng biểu bì, di khơng có liên quan trực tiếp với độ biệt hố Ung thư lympho biểu mơ hay di vào hạch Trong thực tế ta thường phát hạch di cổ, bệnh tích ngun phát Amiđan khơng biểu rõ, có trường hợp sau - năm phát thương tổn Amiđan Những năm gần đây, nhiều báo cáo nhà ung thư học nhận xét hạch cổ ung thư Amiđan có số trường hợp dạng kén (kystique) Amiđan xuất phát từ túi mang thứ hai Dịch tễ yếu tố liên quan đến bệnh sinh - Tỷ lệ mắc bệnh: Trong phạm vi vùng đầu cổ ung thư Amiđan đứng vào hàng thứ 7, Bệnh chủ yếu nam giới, độ tuổi hay gặp 50-70 (viện Gustave Roussy) - Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh: số tác giả cho rượu thuốc yếu tố có liên quan mật thiết phần lớn ung thư đường ăn đường thở Cũng cần nói đến yếu tố kích thích mạn tính khác khói, bụi niêm mạc Nhiều tác giả cho người bị ung thư biểu mô vùng họng miệng thường người có tiền sử hút thuốc uống rượu nhiều, loại sacom yếu tố khơng có liên quan II UNG THƯ BIỂU MÔ AMIĐAN Lâm sàng 1.1 Triệu chứng Ở giai đoạn bắt đầu triệu chứng kín đáo thực tế người bệnh đến khám giai đoạn Giai đoạn tiến triển lặng lẽ kéo dài lâu số trường hợp Triệu chứng bắt đầu thường nuốt khó cảm giác vướng bên họng có dị vật lúc nuốt nước bọt, đặc điểm cảm giác thường cố định vị trí bên họng, sau vài tuần vài tháng nuốt khó lúc ăn nuốt đau, đặc biệt đau nhói lên tai Một số bệnh nhân khạc có đờm lẫn máu Ngồi có số người bệnh đến khám viêm họng bán cấp viêm tấy Amiđan qua đợt dùng kháng sinh tượng viêm giảm nhẹ, số người bệnh đến khám hạch cổ ngẫu nhiên khám sức khoẻ định kỳ mà phát sờ thấy hạch 1.2 Khám lâm sàng Giai đoạn đầu: Cần gây tê niêm mạc họng để thuận lợi cho việc khám, phát thương tổn, thường thấy vết loét bé hay lớn mang tính chất loét ung thư, loét sùi thường nông, bờ cứng, chạm vào dễ chảy máu Ta cần xác định vị trí thương tổn Nếu thương tổn đuôi mặt sau trụ trước dùng gương soi gián tiếp Ngồi phải sờ Amiđan để đánh giá độ thâm nhiễm vào chiều sâu lan vùng lân cận Trường hợp thương tổn vùng rãnh Amiđan lưỡi, soi khám cần sờ vào vùng đáy lưỡi Giai đoạn rõ rệt: Người bệnh thường đến khám giai đoạn này, lúc triệu chứng lâm sàng rõ rệt: đau liên tục lúc nuốt đau nhói bên tai, người bệnh khơng chịu đựng nên thường dùng thuốc giảm đau Ngoài giai đoạn thường kèm theo bội nhiễm nên đau thở thường có mùi thối, phát âm có giọng nói mũi kín hay ngậm hạt miệng, khám cần xác định rõ thương tổn Amiđan hạch Tổn thương Amiđan thường rõ rệt, ta cần đánh giá lan rộng, thâm nhiễm vào tổ chức lân cận Ung thư có nhiều hình thái khác nhau: - Hình thái lt: lt nông hay sâu, đáy núi lửa, rắn, thường thâm nhiễm vào thành hố Amiđan - Hình thái sùi: tăng sinh làm cho thể tích Amiđan to lên giống ung thư- liên kết hay sacom, hình thái thường nhạy cảm với tia xạ - Hình thái thâm nhiễm: thể thường lan vào phía sâu nên sờ rắn - Thể hỗn hợp: loét sùi, loét thâm nhiễm Thường bội nhiễm nên mầu sắc thương tổn u mầu xám bẩn hoại tử, có trường hợp bệnh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho việc khám vùng họng, Amiđan Kiểm tra phát hạch cổ: hạch thường góc hàm dẫy cảnh, phải khám tỷ mỉ xác định thể tích, số lượng, vị trí độ di động hạch Thường thương tổn Amiđan bé hạch lớn, cá biệt có trường hợp ngược lại Hiện nay, dựa vào hạch đồ (tế bào học) giúp cho việc chẩn đoán, định hướng trường hợp cá biệt cần thiết làm sinh thiết hạch 1.3 Các hình thái lâm sàng ung thư biểu mơ Amiđan Căn vào vị trí giải phẫu thương tổn u: - Ung thư cực Amiđan: điểm xuất phát thường hố hầu cái, bắt đầu nốt thâm nhiễm màu đỏ nề Escat đặt tên giả gơm Ở giai đoạn đầu chẩn đốn khó, sau ung thư lan hầu tổ chức lân cận - Ung thư cực Amiđan: cần dùng gương soi quản kiểm tra phải sờ vào Amiđan, thường lan trụ trước bờ lưỡi hay gặp thể loét, thâm nhiễm nên người bệnh đau - Ung thư Amiđan: thường gặp, chiếm 5-6% Thực tế xuất phát từ đáy khe lan phía ngồi - Ung thư rãnh Amiđan: tức chỗ tiếp giáp đáy lưỡi cực Amidan, chỗ ngã ba nên hướng lan rộng nhiều phía, tiên lượng xấu (thể chiếm khoảng 5%) Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Chủ yếu dựa vào kết vi thể, trường hợp sinh thiết gặp khó khăn loét hoại tử chảy máu tổ chức Amiđan ta dựa vào kết sinh thiết hạch Khi chẩn đoán cần đánh giá độ lan rộng khối u ngồi khám trực tiếp ta cần sờ vào tổ chức Amiđan vùng lân cận việc đánh giá hạch bị di Có thể nói có khoảng 20% người bệnh đến khám lần đầu hạch cổ khoảng 75% bệnh nhân đến khám ung thư Amiđan có hạch cổ sờ thấy dễ dàng 2.2 Chẩn đốn phân biệt Nói chung người bệnh thường đến giai đoạn muộn nên chẩn đoán khơng khó khăn lắm, trừ trường hợp giai đoạn sớm với thể thâm nhiễm, không loét, thường phải phân biệt với bệnh sau đây: - Với khối u loét thâm nhiễm: nhiên gặp cần tránh nhầm lẫn với thể lao lt sùi thương tổn lao nói chung trú u Amiđan thâm nhiễm xuống phía sâu, thường hay gặp bệnh nhân bị lao phổi tiến triển Cần ý đến giang mai (hoặc hạ cam Amiđan thể ăn mòn gôm loét giang mai thời kỳ 3) Chẩn đốn phân biệt ngồi kết vi thể cần dựa vào phản ứng huyết xét nghiệm lao - Với thương tổn loét Amiđan: Hay gặp viêm họng Vincent như-ng bệnh diễn biến cấp tính có số đặc điểm lt khơng đều, đáy loét bẩn có mủ máu lớp giả mạc bao phủ, bờ loét không rắn thường kèm theo có hạch viêm cổ diễn biến nhanh, chế độ nghỉ ngơi vệ sinh vùng miệng tốt Nhưng cần ý viêm họng Vincent phát triển thương tổn ung thư Amiđan người lớn tuổi mà Le Maitre đề cập đến - Với trường hợp Amiđan thể thâm nhiễm làm cho Amiđan to cần ý phân biệt phát triển thân tổ chức Amiđan trường hợp Amiđan bị khối u vùng lân cận đẩy lồi khối u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to đẩy lồi Amiđan u vùng vòm, mặt sau hầu, ngã ba họng quản Các u hỗn hợp u trụ (cylindromes) vùng hầu giai đoạn cuối bị loét lan đến Amiđan, tổ chức u tiến triển chậm, trình diễn biến tương đối dài hay bị tái phát nên dễ chẩn đoán Trong thực tế, quan trọng chẩn đoán phân biệt đánh giá xác tổ chức học thương tổn Việc đánh giá vị trí nguyên phát u Amiđan hay hầu giai đoạn muộn khó khơng có ý nghĩa lớn phác đồ điều trị Riêng trường hợp bắt đầu biểu hạch cổ cần chẩn đốn phân biệt với viêm hạch cổ mạn tính như: lao, ung thư máu, lympho ác tính, Hodgkin Non Hdogkin Tiến triển Nếu khơng điều trị người bệnh kéo dài sống vòng 1216 tháng khối u hạch phát triển kèm theo bị viêm bội nhiễm gây chảy máu suy kiệt dần Khối u Amiđan to dần làm cho ng-ười bệnh không ăn uống được, đau đớn khít hàm làm cho bệnh trầm trọng thêm Khối hạch to dần chèn ép thần kinh thâm nhiễm mạch máu lớn vùng cổ dẫn đến liệt thần kinh chảy máu ạt Bội nhiễm, ăn sâu vào đường thở di vào quan, tạng phủ giai đoạn cuối dẫn đến tử vong Vì bệnh nhân đến giai đoạn muộn nên có điều trị tỉ lệ tái phát cao, ảnh hưởng xấu đến kết điều trị Điều trị Những năm gần ung thư Amiđan điều trị chủ yếu tia xạ kể hạch cổ, nói chung loại ung thư nhạy cảm với tia xạ Phẫu thuật để giải trường hợp tia u Amiđan hạch sót lại Ngồi ra, trường hợp bị nghi ngờ ung thư Amiđan sinh thiết nhiều lần âm tính phẫu thuật nhằm hai mục đích: cắt rộng tổ chức Amiđan gửi tồn bệnh phẩm làm sinh thiết để tìm tổ chức ung thư 4.1 Phương pháp điều trị tia xạ với khối u Amiđan Thường dùng tia qua da (transcutane) Tuỳ theo nguồn lượng khác (coban xa telecobalt), betatron (gia tốc thẳng accelerateur lineaire) mục đích việc điều trị, thường tia vào khối u nguyên phát vùng hạch cổ Liều lượng tia: Đối với khối u thường tia từ 10Gy-12Gy/1 tuần (trung bình ngày Gy) Tổng liều khoảng 70-75Gy 7-8 tuần u Amiđan hạch Khi lượng tia đạt 45Gy thu hẹp diện tích tia trường phía sau để tránh bảo quản đoạn tuỷ sống khơng vượt q 45Gy tuần rưỡi Đối với hạch cổ thi tia dự phòng khoảng 45 Gy tong tuần rư-ỡi Phương pháp cắm kim phóng xạ: Có thể áp dụng u bé u sót lại sau tia Có thể dùng kim Radium Iridium 192, loại có ưu điểm mềm mại, liều lượng tính xác sau kiểm tra, lượng tia thường dùng 70-80 Gy 7- ngày Có thể kết hợp với tia Co qua da vàcó thể dùng lượng tia cao vùng amiđan 80-90Gy 4.2 Phương pháp phẫu thuật Hiện nhiều tác giả chủ trương định phẫu thuật trường hợp u sót lại sau tia tái phát sau tia mà không khả tia Có nhiều phương pháp phẫu thuật cách qua đường miệng tự nhiên đường qua xương hàm Khác với phẫu thuật cắt Amiđan thơng thường vùng bóc tách dễ chạm đến tổ chức ung thư, phải cắt rộng gọi cắt Amiđan vỏ bao (extra-capsulaire) Di chứng phẫu thuật tỉ lệ tử vong sau mổ gặp 4.3 Điều trị hố chất Những năm gần số tác giả tiến hành điều trị hố chất có kết hợp với tia phóng xạ phẫu thuật Có nhiều ý kiến khác phương pháp phối hợp hoá chất, Việt Nam vấn đề chưa sử dụng nên khó có kết luận đánh giá Các loại hố chất thường dùng Bleomycine, Methotrexate, 5FU dùng trước, sau tia xen kẽ tuỳ định thầy thuốc bệnh nhân cụ thể 4.4 Điều trị hạch cổ di - Chủ yếu tia qua da đồng thời với u Amiđan, cắm kim Ir192 dùng hạch tái phát sau tia Điều trị phẫu thuật trường hợp khối hạch bé, di động thường tiến hành nạo vét hạch cổ toàn bao gồm cắt bỏ nhóm hạch cằm hàm, tĩnh mạch cảnh trong, dãy hạch máng cảnh, dãy cột sống cổ ngang Nếu hạch cổ bên tiến hành cách 15-20 ngày bên phải giữ lại tĩnh mạch cảnh - Nạo vét hạch cổ tiến hành điều kiện khác nhau, bệnh nhân có hạch sờ (thì cần thiết phải nạo vét) bệnh nhân chưa sờ thấy hạch (thì nạo vét theo nguyên tắc) Trong trường hợp ta thường nạo vét hạch bảo tồn tức cắt bỏ hạch tổ chức liên kết vùng cổ giữ lại ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh dây thần kinh cột sống (spinat) Còn cắt bỏ hạch đơn tiến hành số trường hợp hạch sót lại hạch tái phát sau tia phóng xạ Hiện có phương pháp điều trị chủ yếu: - Phẫu thuật đơn thuần: trước cho kết điều trị phẫu thuật đơn xấu, gần nhờ có nhiều cải tiến tiến nên mang lại nhiều kết đáng khích lệ Do cách chọn bệnh nhân khác nên khó đánh giá so sánh cách xác tia xạ phẫu thuật đơn (theo báo cáo viện ung thư Gustave - Roussy, Pháp tỉ lệ sống sau năm xấp xỉ 19-20%) - Tia xạ đơn thuần: nhiều tác giả đề cập đến nhận xét sử dụng tia Co mang lại kết khả quan, u bé chưa có hạch cổ hạch bé di động Theo Ennuyer Bataini (Pháp) sống năm đạt 44% T1, T2NO, N1 9% T3, N3 - Phối hợp tia xạ phẫu thuật: có số phương pháp phối hợp khác nhau: Theo Pletcher Ballantyne Bệnh viện Andreson (Houston) T1, T2 dùng tia Co đơn kể T3, T4 thể sùi nhạy cảm với tia Bệnh nhân phải theo dõi kĩ sau tia 50Gy, thương tổn thâm nhiễm lại tổ chức u sau tuần phải cắt bỏ khối (monobloc), hạch sót lại sau tia phải nạo vét hạch sau tuần Kết sống thêm sau năm 36% Ở viện Gustave Roussy (Pháp), với T1, T2, T3 tiến hành tuỳ theo có hạch sờ hay khơng 10 III SACOMA AMIĐAN Phần lớn hay gặp loại u lympho ác tính Non Hodgkin phạm vi vùng waldayer Theo số thống kê, tỉ lệ u lympho ác tính Non Hodgkin amiđan thường chiếm tồn vòng Waldayer 59% (theo Ennuyer1970), 58% (Alseleem), 53% (Wang 1969), 40% (Banfi.1970), 30% viện GustaveRoussy.1970), đứng vào hàng thứ hai sau Hematosarcome hốc mũi xoang mặt Triệu chứng ban đầu Nuốt khó triệu chứng hay gặp (2/3 số trường hợp), đau, u to q nói giọng mũi, có triệu chứng khít hàm, 1/3 trường hợp có dấu hiệu báo động hạch cổ, trước hạch thể lympho phải kiểm tra kĩ vòng Waldayer, đặc biệt ý đến amidan Khám lâm sàng U amiđan biểu amiđan thể phì đại, đẩy trụ vào trong, niêm mạc amiđan màu đỏ sẫm màu, không rắn khơng thâm nhiễm,đơi lúc bề mặt amiđan có lớp giả mạc hoại tử loét, nhìn ta thấy rõ có số trường hợp kín đáo u nhỏ cực amiđan, amidđan to, đỏ mật độ bình thường, niêm mạc rải rác có hạt nhỏ (micronodulaire) Nếu giai đoạn muộn trụ, hầu, đơi đáy lưỡi hạ họng bị lan rộng khối u to gây khó thở Ở giai đoạn thường có hạch cổ chiếm 3/4, số trường hợp (Ennuyer 78%, Terz Farr 65%) số trường hợp có hạch cổ hai bên Hay gặp nhóm hạch góc hàm, thể tích lớn bé khác nhau, mật độ thường căng phồng, có khối gồm nhiều hạch Trước bệnh nhân nghi ngờ bị sacoma amiđan phải làm sinh thiết amiđan làm hạch đồ (tế bào học) phải khám toàn thân vùng bạch mạch, làm huyết đồ, tuỷ đồ, tốc độ lắng máu, chụp phổi, dày 11 Chẩn đoán phân biệt Phân biệt ung thư biểu mô với sacom amiđan thường khơng khó khăn lắm, chủ yếu dựa vào kết sinh thiết cần tránh nhầm lẫn sau đây, đừng nên cho amiđan phì đại thơng thường khơng theo dõi, làm sinh thiết, áp xe amiđan rạch dẫn lưu, cho kháng sinh mà không kiểm tra theo dõi, trước đám hạch cổ khơng sưng đỏ kết luận vội vàng hạch lao mà không kiểm tra amiđan Điều trị thử tia xạ để xem độ nhạy cảm trước làm sinh thiết sai lầm sinh thiết làm sau tia thường âm tính, khơng kết luận Điều trị Chủ yếu tia xạ qua da loại u nhạy cảm với tia Gần nhiều nước phối hợp điều trị hoá chất trước sau tia mang lại kết tốt loại lympho ác tính độ ác tính cao - Điều trị tia xạ: Nếu có hạch cổ sờ thấy kể chưa sờ thấy hạch phải tia toàn vùng Waldayer toàn vùng hạch cổ hai bên kể dãy hạch cổ thượng đòn - Điều trị hố chất: Các hoá chất thường dùng phối hợp là: prednisolon 40mg/ngày/4tuần Vincristine (oncovin) tiêm tĩng mạch 1.5mg/m2/tuần Cyclophosphamide (Endoxan) tiêm bắp tĩnh mạch 400mg/m2/ngày x ngày cho đợt tiếp nhau, đợt cách 15 ngày Cách phối hợp sau đây: Điều trị công (theo Gustave-Roussy) Prednisolon+Vincristine Vincristine (2ngày+Cyclophosphamide (4ngày) V.M 26 +Cyclophosphamide (nh-ư trên) Điều trị củng cố: chủ yếu dùng Cyclophosphomide (600mg/m2/1 lần cho 15ngày), với loại u lympho ác tính độ ác tính cao thường hay dùng: Vincristine tiêm tĩnh mạch 1,5mg/m2/ngày tuần 12 Vincarbazine (Velbe) tĩnh mạch 6mg/m2/tuần Procarbazine(Natulan)uống 150mg/m2/ngày 20ngày V.M 26 VP16 Chỉ định điều trị: Nếu thể khu trú điều trị đơn thuần, liều lượng phải đầy đủ mặc giàu khối u bé nhanh Tuỳ kết sinh thiết u thuộc loại lympho ác tính 40-60Gy họng hạch cổ bên độ ác tính thấp, trung bình hay cao mà dùng liều 50-60Gy Nếu hạch to sót lại sau tia phải tia thêm 10Gy tia trường có giới hạn Trường hợp có di vùng hạch xa (vùng bụng, khung chậu) trước hết điều trị hố chất (tấn cơng) sau tia phóng xạ (tia vùng cổ trước sau có tia vùng hồnh) sau điều trị hoá chất với liều lượng điều trị củng cố Nếu giai đoạn muộn (các tạng bị di M1) chủ yếu điều trị triệu chứng hoá chất - Kết điều trị: Theo thống kê số tác giả nước ngồi sống thêm năm đạt từ 30-40% (Ennuyer 35%, El.saleem 40%, Terz Farr 35%) thương tổn khu trú chỗ thị kết đạt cao 51% (Ennuyer), 79% (Wang) Nếu thương tổn lan vùng lân cận kết bị hạn chế dần 48% (Wang), 32% (Ennuyer) Ở trường hợp lan rộng khơng có trường hợp sống thêm q năm - Tiến triển bệnh sau điều trị: Có thể tái phát u hạch cổ, thường gặp năm đầu (1/3 số trường hợp theo Terz Ferr) dùng tia xạ phẫu thuật lấy hạch Có thể xuất sacom xa vùng cổ mặt thường hay gặp tháng đầu (ViệnGustave-Roussy 55%) dày, xương trường hợp tiên lượng xấu 75% tử vong nguyên nhân HẾT 13