ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASER NỘI TĨNH MẠCH VỚI LASER BÁN DẪN BƯỚC SÓNG 810nm Hồ Khánh Đức* (BCV), Nguyễn Văn Việt Thành*, Phan Thanh Hải** *Bv Bình Dân TPHCM **Trung tâm Y Khoa MEDIC TPHCM Địa liên lạc hkduc@yahoo.com - 0958924262 Tóm tắt Đặt vấn đê Laser nợi tĩnh mạch là phương pháp điều trị bệnh suy tĩnh mạch (TM) nông chi dưới mới, ít xâm lấn và tỉ lệ tái phát thấp Từ 4/2008 Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM là đơn vị đầu tiên cả nước thực hiện phương pháp này Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả điều trị qua 80 bệnh nhân (Bn) Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả Laser nội TM được định cho những Bn bị suy TM nông nguyên phát, siêu âm Doppler cho thấy đường kính TM hiển bé ≥ 4mm hoặc TM hiển lớn ≥ 6mm với dòng trào ngược Siêu âm được kiểm tra sau tháng và tháng và năm để đánh giá kết quả Kết qua Từ 4/2008-8/2009, 80 Bn (22 nam và 58 nữ) với 95 chân đã được điều trị bằng laser nội TM theo dõi năm T̉i trung bình là 53 (28-80) Phân đợ TM dãn bằng bảng CEAP 85 chân chưa có biến chứng (C2-C3, 89.5%), chân có chàm hóa da (C4, 8,5%), có loét chân (C5- 2%) 89 TM hiển lớn (93,5%), TM hiển bé (6,5%) Không có huyết khối TM sâu Laser bán dẫn bước sóng 810nm được sử dụngvới máy MedArt-Diomed Năng lượng sử dụng là 10W phát tia liên tục, gây tê chỗ Thời gian thực hiện trung bình là 30 phút Sau thủ thuật bệnh nhân không đau, vận động ngay, không có sẹo và xuất viện sau giờ 100% TM hiển bị tắc hoàn toàn, không dòng trào ngược qua kiểm tra siêu âm sau tháng - tháng và năm > 90% cải thiện triệu chứng lâm sàng, lành vết loét Không ghi nhận biến chứng phỏng da, tắc TM sâu, nhiễm trùng Kết luận Laser nội TM có hiệu quả điều trị suy TM nông chi dưới, lợi điểm là điều trị ngoại trú, thời gian hồi phục nhanh, thẫm mỹ và tránh được nguy phẫu tḥt Từ khóa : Laser nợi tĩnh mạch - Suy tĩnh mạch nông chi dưới Summary VARICOSE VEIN TREATMENT WITH ENDOVENOUS LASER THERAPY USING AN 810nm Diode Laser Introduction Ablation of varicose veins by endovenous laser therapy (EVLT) is a newer procedure that is less invasive than surgery and has a lower complication rate MEDIC Center is the first institution in Vietnam where this procedure is performed In this paper, we describe early results obtained from 80 patients treated by EVLT Methods In a descriptive study, EVLT was offered to patients where preliminary ultrasound scanning showed saphenous reflux with a straight section of diameter greater than mm for great saphenous vein (GSV) and 4mm for small saphenous vein (SSV) Ultrasound surveillance was repeated at - months and year to confirm that the treated vein has been occluded Results From 4/2008 to 8/2009, 80 cases of EVLT (95 limbs) were done with a year follow-up at our center in 22 male and 58 female patients Mean age was 53 years (range: 28 to 80 years) The CEAP classification was used to assess the limbs There were 85 limbs with uncomplicated varicose veins (C2–3, 89.5%), limbs with lipodermatosclerosis (C4, 8.5%) and limbs with skin ulceration (C6, 2%) 89 GSV and SSV Primary disease was present in all limbs, and none had features of the post-thrombotic syndrome EVLT was performed using the MedArt 810 nm diode laser system Settings were selected to deliver 10W of power at a continuous rate The mean operating time was 30 minutes The postoperative course was significantly less painful and all patients were satisfied with the cosmetic results The patients could walk and go home at hour after procedure Vein closure occurred in 100% at 1, months and year by ultrasound surveillance >90% patients had improvement in their symptoms after treatment, skin ulceration were healed There was no complication Conclusion Saphenous reflux was effectively controlled by EVLT as an outpatient procedure under local anaesthesia with a lot of advantages for patients: immediate mobilisation, minimal disruption of activities, satisfactory functional and cosmetic results and avoidance of surgical trauma Key words: endovenous laser - varicose vein I-Đặt vấn đê Bệnh suy tĩnh mạch nông chi dưới ngày càng gặp nhiều ở nước ta Phương pháp điều trị cổ điển từ trước tới là phẫu thuật cột quai TM hiển, lột thân TM và lột các nhánh Đây là phương pháp điều trị xâm lấn, nặng nề, thời gian hồi phục lâu và có thể có các biến chứng gây mê, phẫu thuật Laser nội TM là phương pháp điều trị mới, ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh, đã được áp dụng từ năm 2000 Mỹ và các nước thế giới Tại Việt Nam, Bv Bình Dân và Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM đã phối hợp thực hiện TH đầu tiên từ 4/2008 Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả điều trị qua 80 bệnh nhân điều trị laser nội TM sau năm theo dõi II-Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu : Mô tả 80 TH từ 4/2008 đến 8/2009 Bệnh nhân : Laser nội TM được định cho các bệnh nhân (Bn) bị suy TM nông chi dưới có triệu chứng từ mức độ C2 (phân loại CEAP), siêu âm Doppler màu cho thấy đường kính cắt ngang TM hiển lớn ≥ mm và TM hiển bé ≥ 4mm , có dòng trào ngược, không có huyết khối TM sâu Bn được thực hiện laser nội TM phòng can thiệp mạch máu Trung Tâm MEDIC và xuất viện sau giờ Bn được tái khám sau - tháng và năm để kiểm tra đánh giá + Lâm sàng : giảm các triệu chứng, tìm các biến chứng phỏng da, huyết khối TM sâu + Siêu âm : TM hiển bị tắc hoàn toàn, không còn dòng trào ngược, huyết khối TM sâu Kỹ thuật làm laser nội TM : Trước thủ thuật, Bn được siêu âm Doppler kiểm tra và vẽ đường của TM hiển, vị trí của quai TM hiển, đánh dấu điểm cách quai 2cm và điểm luồn dây laser (thường là và dưới gối vài cm) Chuẩn bị một cuộc phẫu thuật, sát trùng toàn bộ chiều dài chân bằng betadine, trải khăn vô trùng, bác sĩ bận áo và mang găng vô trùng Dụng cụ : hệ thống máy laser diode MedArt 810nm; kim chụp mạch máu 18G, dây dẫn (Guide-wire) 0.035, ống dẫn (Sheath) 5F ; dung dịch Lidocaine 0,25% (80-120ml) Dùng lidocain 2% để gây tê chỗ sẽ chọc kim Có thể chọc kim vào TM hiển qua siêu âm định vị hoặc bộc lộ TM hiển bằng đường rạch da nhỏ 3mm Dùng phương pháp Seldinger để luồn dây dẫn (guide-wire) và ống dẫn (sheath) đến đúng vị trí đã đánh dấu (cách quai 2cm) Sợi dây laser được luồn vào lòng sheath, đầu dây ló khỏi sheath 1-2cm và cố định bằng khóa (Luer Lock) Kiểm tra dây laser lòng TM ở đúng vị trí bằng siêu âm và ánh sáng tia laser Lưu ý, nếu mất ánh sáng tia laser ở dưới da có nghĩa là đầu dây đã ở sai vị trí Tiêm dung dịch lidocain 0,25% xung quanh thân TM hiển qua siêu âm nhằm 1-Giảm đau 2- Tách TM khỏi mô xung quanh để tránh làm phỏng mô 3- Ép thân TM giúp tăng diện tiếp xúc của thành TM với tác động nhiệt từ laser Năng lượng laser có hiệu quả là tối thiểu 40joules /1cm Công thức tính lượng Energy (joules) = power (watt) x time (giây) (E=Pxt) Có cách phóng tia laser là ngắt quãng và liên tục Chúng dùng lượng 10W, phát sóng liên tục Dây laser được rút dần đều với tốc độ 3mm/s Sau thủ thuật, Bn được quấn băng thun ép hoặc mang vớ TM vòng ngày Bn có thể xuất viện sau đến giờ Máy Laser diode MedArt bước sóng 810 nm Thực hiện thủ thuật dưới hường dẫn siêu âm Ánh sáng tia Laser dưới da III-Kết qua : Từ 4/2008-8/2009, 80 Bn với 95 chân đã được điều trị bằng laser nội TM, theo dõi năm Bảng - Đặc điểm mẫu nghiên cứu - Số Bn 80 (95 chân) - Giới tính 58 nữ – 22 nam - T̉i trung bình (TB) 53 (28-80) Bảng - Lâm sàng - Nặng chân, mỏi chân 95 chân (100%) - Dãn TM nông 93 chân (98%) - Phù chân chân (5.2%) - Thay đổi màu sắc da, chàm hóa da chân (8.4%) - Loét chân chân (2.1%) - TM hiển lớn 89 (94%) - TM hiển bé (6%) - Phân loại CEAP (The clinical, aetiological, anatomical, and pathophysiological classification) C2 = 80 (84%) C3 = (5.2%) C4 = (8.4%) C6 = (2.4%) Bảng : Siêu âm Doppler màu - Số TM hiển điều trị 95 - Dòng trào ngược 95 (100%) - Đường kính TM hiển lớn ở quai 12mm (8-18mm) - Đường kính thân TM hiển lớn 10mm (6-16mm) - Huyết khối TM hiển lớn (đoạn dưới gối) (5%) - Chiều dài đoạn thân TM hiển lớn thực hiện 32cm (10-40cm) - Đường kính TM hiển bé ở quai 6.5mm (6-8mm) - Đường kính thânTM hiển bé mm (4-6mm) - Chiều dài đoạn thân TM hiển bé thực hiện 8cm (5-10cm) Bảng : Kết qua lâm sàng sau thủ thuật – tháng - Số Bn 80 - Số TM điều trị 95 - Giảm triệu chứng 76 /80 (95%) - TM nông xẹp hoàn toàn 80 / 95 (84.5%) - Tụ máu dưới da - Phỏng da - Vết bầm máu ở da xung quanh TM 90/95 (95%) - Cảm giác căng đau ( > tuần) 24/80 (30%) - Bn bị loét chân lành vết loét sau tháng - Nhiễm trùng Bn sau thủ thuật laser Bảng : Kết qua siêu âm Doppler màu sau thủ thuật – tháng - Số Bn 80 - TM hiển tắc hoàn toàn 95/95 (100%) - Không còn dòng trào ngược ở quai TM 95/95 (100%) - Huyết khối TM sâu Bảng : Kết qua siêu âm Doppler màu sau thủ thuật năm - Số Bn 80 - TM hiển bị tắc và teo nhỏ 95/95 (100%) - Không còn dòng trào ngược 95/95 (100%) Chưa làm Laser : TM có phổ dòng máu Sau làm laser : TM bị tắc hoàn toàn, không còn phổ dòng máu IV-Bàn luận Hiện tượng tăng áp lực lòng TM trào ngược mà nguyên nhân của nó là suy van TM gây các triệu chứng dãn TM nông, nặng chân, phù, thay đổi màu sắc da, chàm hóa da, loét da và chảy máu [3] Phương pháp (pp) điều trị kinh điển là phẫu thuật cột quai TM hiển và rút bỏ thân TM Năm 1860, Friedrich von Trendelenbourg giới thiệu pp phẫu thuật là rạch da đường ngang phía đùi và cột bỏ TM hiển lớn [2] Sau đó, Charles Mayo thực hiện đường rạch da dài từ bẹn đến gối để cắt bỏ TM hiển [4] Đầu thế kỷ 20, Mayo và Keller trình bày kỹ tḥt lợt bỏ TM hiển bằng cách sử dụng dây rút TM gọi là pp Stripping và được áp dụng rộng rãi từ 1950 cho đến ngày [4] Phẫu thuật cho kết quả tốt, nhiên đòi hỏi phải tê tủy hoặc gây mê, hạn chế vận động của bệnh nhân, thời gian hồi phục để lao động lâu; có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, tỉ lệ đau và dị cảm sau mổ cao cũng tỉ lệ tái phát các TM dãn cao (70% sau 10 năm) [3] Từ cuối thập niên 90, có các pp điều trị mới ít xâm lấn, ít đau, ít biến chứng và thời gian hồi phục nhanh Đó là các pp can thiệp nội tĩnh mạch : tia laser, sóng cao tần (Radio frequency), chích xơ [3] Các pp này hiệu quả, an toàn được áp dụng ngày càng nhiều thế giới Về nguyên lý tác động : laser và sóng cao tần dùng lượng nhiệt tác động lên thành mạch làm xơ hóa thân TM, chích xơ dùng các chất tạo xơ lòng TM Polidocanol hay sodium tetradecylsulfate [3] Mục đích của các pp này là làm mất dòng trào ngược TM hiển Cũng stripping, các pp này có hiệu quả điều trị các đoạn TM thân TM (TM hiển lớn và hiển bé), các TM nông dãn (varicose vein), TM xuyên (perforator vein) Laser nội TM là pp điều trị có hiệu quả, chi phí rẻ so với sóng cao tần Năm 1999, Bone, người Tây Ban Nha, đã thực hiện ca laser đầu tiên [8] Năm 2000, Navarro và Min người Mỹ đã công bố đầu tiên pp này thế giới và Gerard áp dụng năm 2002 Pháp[8] Từ đó đến nay, pp này đã được thực hiện nhiều nước thế giới Các bước sóng laser có thể thực hiện có hiệu quả là 810nm, 940nm, 980 nm, 1470nm [2] Trong đó bước sóng được sử dụng phổ biến là 810nm [2] Tại Việt Nam, 8/2007, các bác sĩ người Pháp đã thực hiện trường hợp đầu tiên BV Bình Dân TPHCM với laser bước sóng 980nm 4/2008 Trung Tâm MEDIC, chúng đã thực hiện ca đầu tiên với máy laser MedArt bước sóng 810nm Từ 4/2008 – /2009 chúng đã thực hiện và theo dõi được 80 Bn năm Nguyên lý tác động là chuyển ánh sáng laser thành nhiệt tác động lên thành mạch và làm xơ hóa TM Laser diode 810 nm bị hấp thụ bởi Hb [3] Các báo cáo thế giới về hiệu quả của laser nội TM điều trị bệnh suy TM nông mạn tính nhiều khoảng thời gian khác với các bước sóng khác đều cho thấy tỉ lệ thành công khá cao Min năm 2001 báo cáo 90 ca TM hiển lớn điều trị với laser 810nm Mỹ, tỉ lệ thành công sau tháng là 96% và sau năm là > 90% [5] Navarro năm 2001 báo cáo 40 ca TM hiển lớn với laser 810nm Mỹ, tỉ lệ thành công tháng là 100% [7] Tại Pháp năm 2002, Gerard theo dõi 20 ca TM hiển lớn điều trị với laser 980nm vòng tháng, tỉ lệ thành công là 100% Sadick (năm 2004) theo dõi 30 ca TM hiển lớn điều trị bằng laser 810nm 24 tháng với tỉ lệ thành công là 97% [1] Thành công được đánh giá dựa lâm sàng là không có TM nông dãn tái phát, giảm triệu chứng và siêu âm Doppler không thấy dòng trào ngược, TM hiển bị tắc hoàn toàn Chúng theo dõi 80 trường hợp với 95 TM hiển (89 TM hiển lớn và TM hiển bé) vòng năm, cho thấy 100% có kết quả tốt siêu âm, > 90% giảm hẳn các triệu chứng lâm sàng, 85% các TM nông xẹp hoàn toàn sau laser tháng , 15% còn các nhánh dãn được thực hiện bằng pp Muller (rút bỏ TM dãn bằng móc với đường rạch da nhỏ 3mm) sau đó tháng và không tái phát TM nông dãn sau tháng Bn lành vết loét sau và tháng Siêu âm Doppler sau năm thấy TM hiển bị tắc và teo nhỏ không còn thấy Các nghiên cứu thế giới đều cho thấy siêu âm sau tháng sẽ thấy TM bị tắc hoàn toàn, không có phổ dòng chảy, sau tháng thấy kích thước TM nhỏ so với trước, sau năm TM teo nhỏ [2] Nhiều nghiên cứu thế giới so sánh hiệu quả giữa các pp nội TM và phẫu thuật đều cho thấy lợi điểm nổi bật của các pp này về mặt thẩm mỹ, hồi phục nhanh, chi phí nằm viện ít và tỉ lệ tái phát ít Tỉ lệ tái phát của phẫu thuật stripping là 15-70% sau – 10 năm [3] Biến chứng xảy và sau thủ thuật là rất hiếm Các biến chứng phẫu thuật, gây mê hoặc tê tủy sống không xảy nhờ thực hiện bằng gây tê chỗ Trong quá trình thực hiện, Bn khơng có cảm giác đau nhờ được tiêm dung dịch thuốc tê xung quanh thân TM Nhiều báo cáo thế giới cho thấy mức độ an toàn của pp laser nội tĩnh mạch Min và Khilnani báo cáo 499 ca điều trị với laser 810nm ghi nhận không có huyết khối TM sâu, không có phỏng da, dị cảm, 24% có vết thâm tím xung quanh thân TM được điều trị và biến mất vòng tuần [5] Các báo cáo khác cho thấy tỉ lệ huyết khối TM sâu, phỏng và dị cảm sau thủ thuật là < 1% [3] Kenneth Myers báo cáo 404 TM hiển được điều trị có trường hợp có huyết khối không hoàn toàn TM khoeo được phát hiện qua siêu âm kiểm tra và tự khỏi sau tuần; trường hợp bị thuyên tắc phổi sau ngày chứng xảy đầu dây laser ở sai vị trí [5] [2] Các tác giả cho rằng biến (ví dụ : đầu dây laser vào tĩnh mạch sâu) Chúng không ghi nhận có trường hợp nào bị huyết khối TM sâu và phỏng da > 90% trường hợp có vết bầm máu lan xung quanh thân TM hiện tượng xuất tiết máu từ lòng TM mô dưới da và mất hoàn toàn vòng tháng Không có trường hợp nhiễm trùng ở vị trí đâm kim Sau thủ thuật Bn có thể vận đợng được và có thể làm việc bình thường sau ngày Khoảng 30% trường hợp ghi nhận cảm giác căng đau ở đùi dọc theo TM điều trị vòng tuần và đáp ứng tốt với thuốc giảm đau thông thường Chúng gặp mợt sớ khó khăn quá trình thực hiện thủ thuật Có trường hợp luồn dây laser rất khó khăn, đó trường hợp vào nhánh da của TM hiển và trường hợp vào nhánh xuyên (ánh sáng laser biến mất) Cả trường hợp này sau đó đều điều chỉnh được dây laser vào đúng vị trí trường hợp đoạn thân TM hiển ở đùi quá ngoằn ngoèo, guide-wire không qua được, chúng phải chia làm đoạn và đâm kim lần để để điều trị laser Một số trường hợp, TM bị co thắt nhiều sau đâm kim vả không thể luồn guide-wire, chúng phải dùng PP Muller để bộc lộ TM trường hợp huyết khối đoạn dưới cẳng chân của TM hiển lớn, chúng thực hiện laser đoạn phía từ quai đến gần đoạn có huyết khối Tất cả các trường hợp này sau thủ thuật đều có kết quả tốt Tassiopoulos đã báo cáo kinh nghiệm thực hiện các trường hợp TM xoắn, huyết khối TM nông giống chúng hội nghị mạch máu Châu Âu Paris 2009 và cho kết quả rất tốt.[9] V-Kết luận Qua nghiên cứu 80 Bn với 95 TM hiển được điều trị, chúng nhận thấy Laser nội TM điều trị suy TM nông chi dưới là pp điều trị ít xâm lấn, tỉ lệ thành công cao, ít biến chứng, không có các biến chứng cùa gây mê và phẫu thuật Lợi điểm của pp này là có thể điều trị ngoại trú, tính thẫm mỹ cao, thời gian hồi phục nhanh, bn có thể vận động sau thủ thuật Phương pháp này có thể thay thế phẫu thuật cổ điển tương lai ở nước ta Tài liệu tham khao 1- Gerard JL, Desgranges P, Becquemine J Feasibilty of endovenous laser fort the treatmentof greater saphemous varicose veins : one month outcome in a series of 20 outpatients J Mal Vasc 2002; 27 : 222-5 2- Kenneth Myers, Robert Fris and Damien Jolley Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy : assessment of results by ultrasound surveillance MJA 2006; 185 (4) : 199-202 3- Mark H, Meissner, Pannier F Primary chronic venous disorders J Vasc sur 2007; 46: 54s-65s 4- Mayo CH Varicose veins of the lower extremity St Paul Med J 1900;2:595 5-Min R,Zimmet S, Isaacs M, Forrestal M, Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein J Vasc Interv Radiol 2001; vol 12 : 1167-71 6- Myers TT Results and technique of stripping operation for varicose veins JAMA 1957;163(2):87–92 7- Navarro L, Min R, Bone C Endovenous laser : anew minimally invasive method of treatment for varicose veins –preliminary observation using an 810 nm diode laser Dermatol Surg 2001; 27 : 117-22 8- Pannier F, Rabe E, Mid-term results following endovenous laser ablation of saphenous veins with a 980 nm diode laser International Angiology-vol 27-12/2008, p 475481 9- Tassiopoulos A.K, Gasparis A.P, Labropoulos N Are there any veins which should be excluded from endovenous ablation ? Controversies and updates in vascular surgery Paris 2009, 447-9 ... luận Laser nội TM có hiệu quả điều trị suy TM nông chi dưới, lợi điểm là điều trị ngoại trú, thời gian hồi phục nhanh, thẫm mỹ và tránh được nguy phẫu thuật Từ khóa : Laser nội. .. nội tĩnh mạch - Suy tĩnh mạch nông chi dưới Summary VARICOSE VEIN TREATMENT WITH ENDOVENOUS LASER THERAPY USING AN 810nm Diode Laser Introduction Ablation of varicose veins by endovenous laser. .. Laser diode MedArt bước sóng 810 nm Thực hiện thủ thuật dưới hường dẫn siêu âm Ánh sáng tia Laser dưới da III-Kết qua : Từ 4/2008-8/2009, 80 Bn với 95 chân đã được điều trị bằng