Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những trường hợp cắt gan thành công đầu tiên được thực hiện bởi Fabricus Hildanus vào đầu thế kỷ 17 [1]. Từ đó đến này, phẫu thuật cắt gan đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển. Đầu những năm 50 và 60 của thế kỷ trước, có thể coi là thời điểm khởi đầu của phẫu thuật gan hiện đại với những thành tựu trong nghiên cứu giải phẫu và phân chia PT gan của Healey và Schroy, Couinaud, Tôn Thất Tùng [2], [3], [4]. Có hai phương pháp cắt gan có kế hoạch (cắt theo giải phẫu) chính là: + Phương pháp cắt gan của Lortat-Jacob: cặp cắt trước các mạch máu và đường mật của gan ở ngoài gan. + Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng: cặp cắt các mạch máu và đường mật trong nhu mô gan sau khi cắt nhu mô gan trước. Gan là tạng đặc lớn nhất cơ thể và rất giàu mạch máu. Mất máu, truyền máu trong và sau mổ cắt gan là một trong những yếu tố tiên lượng chính đối với kết quả sau mổ [5], [6]. Do đó nhiều tác giả đã đưa ra các phương pháp kiểm soát mạch máu giúp làm giảm lượng máu mất khi cắt gan. Năm 1908, Pringle lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cặp toàn bộ mạch máu vào gan (toàn bộ cuống gan), đây là kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt gan [7]. Tuy nhiên, kỹ thuật này gây tổn thương thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột. Mức độ tổn thương tăng lên nếu thời gian cặp cuống kéo dài và đặc biệt ở BN có bệnh lý gan mạn tính. Henry Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) dựa trên nguyên tắc của 2 phương pháp cắt gan Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng, đã đưa ra phương pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp KSCL tạm thời TM cửa và ĐM gan của cuống Glisson P hoặc T của nửa gan tương ứng có tổn thương nhằm tránh nguy cơ ứ máu ruột và thiếu máu toàn bộ gan, đặc biệt là phần gan để lại (trích từ [8], [9]), [10]. Ngoài ra, Takasaki (1986), Galperin (1989) và Launois (1992) mô tả bao Glisson bọc chung cả ba thành phần: ĐM gan, TM cửa, đường mật khi đi vào nhu mô gan và đề xuất việc KSCL mạch máu vào gan bằng cách tiếp cận cuống Glisson cặp enbloc (chung cả ba thành phần) mà không phẫu tích [11], [12], [13]. Sau đó, nhiều nghiên cứu về cắt gan có KSCL cuống gan đã được thông báo như Takenaka (1996), Malassagne (1998), Wu (2002) và gần đây hơn là Tanaka. K (2006), Fu (2011), Ji (2012) cùng nhiều tác giả khác [9], [14], [15], [16], [17], [18]. Ngoài giúp giảm mất máu khi cắt gan thì cặp KSCL cuống gan (cuống Glisson gan P hay T, PT hoặc hạ PT) còn giúp nhận diện đường cắt gan chính xác dựa vào ranh giới giữa vùng thiếu máu và không thiếu máu. Tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đã đưa ra phương pháp cắt gan nổi tiếng mang tên ông – phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, và áp dụng cặp toàn bộ cuống gan để giảm mất máu trong mổ. Tôn Đức Lang tiến hành nghiên cứu những rối loạn huyết động, chức năng gan… khi cặp toàn bộ cuống gan [19]. Tiếp đó, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn và nhiều tác giả khác cũng đã có những báo cáo về phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có cặp toàn bộ hoặc không cặp cuống gan [20], [21]. Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với cặp KSCL cuống gan bước đầu được nêu lên trong các nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn, Văn Tần và Nguyễn Cường Thịnh…nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đầy đủ về mặt kỹ thuật [22], [23], [24]. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng”. Nhằm mục tiêu: 1.Nghiên cứu những đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật của cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NINH VIỆT KHẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Một trường hợp cắt gan thành công thực Fabricus Hildanus vào đầu kỷ 17 Từ đến này, phẫu thuật cắt gan trải qua nhiều giai đoạn phát triển Đầu năm 50 60 kỷ trước, coi thời điểm khởi đầu phẫu thuật gan đại với thành tựu nghiên cứu giải phẫu phân chia PT gan Healey Schroy, Couinaud, Tơn Thất Tùng , , Có hai phương pháp cắt gan có kế hoạch (cắt theo giải phẫu) là: + Phương pháp cắt gan Lortat-Jacob: cặp cắt trước mạch máu đường mật gan ngồi gan + Phương pháp cắt gan Tơn Thất Tùng: cặp cắt mạch máu đường mật nhu mô gan sau cắt nhu mô gan trước Gan tạng đặc lớn thể giàu mạch máu Mất máu, truyền máu sau mổ cắt gan yếu tố tiên lượng kết sau mổ , Do nhiều tác giả đưa phương pháp kiểm soát mạch máu giúp làm giảm lượng máu cắt gan Năm 1908, Pringle lần thực kỹ thuật cặp toàn mạch máu vào gan (toàn cuống gan), kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy chảy máu cắt gan Tuy nhiên, kỹ thuật gây tổn thương thiếu máu toàn gan ứ máu ruột Mức độ tổn thương tăng lên thời gian cặp cuống kéo dài đặc biệt BN có bệnh lý gan mạn tính Henry Bismuth (1982) Makuuchi (1987) dựa nguyên tắc phương pháp cắt gan Lortat-Jacob Tôn Thất Tùng, đưa phương pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp KSCL tạm thời TM cửa ĐM gan cuống Glisson P T nửa gan tương ứng có tổn thương nhằm tránh nguy ứ máu ruột thiếu máu toàn gan, đặc biệt phần gan để lại (trích từ , ), Ngoài ra, Takasaki (1986), Galperin (1989) Launois (1992) mô tả bao Glisson bọc chung ba thành phần: ĐM gan, TM cửa, đường mật vào nhu mô gan đề xuất việc KSCL mạch máu vào gan cách tiếp cận cuống Glisson cặp enbloc (chung ba thành phần) mà không phẫu tích , , Sau đó, nhiều nghiên cứu cắt gan có KSCL cuống gan thơng báo Takenaka (1996), Malassagne (1998), Wu (2002) gần Tanaka K (2006), Fu (2011), Ji (2012) nhiều tác giả khác , , , , , Ngồi giúp giảm máu cắt gan cặp KSCL cuống gan (cuống Glisson gan P hay T, PT hạ PT) giúp nhận diện đường cắt gan xác dựa vào ranh giới vùng thiếu máu không thiếu máu Tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đưa phương pháp cắt gan tiếng mang tên ông – phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, áp dụng cặp toàn cuống gan để giảm máu mổ Tôn Đức Lang tiến hành nghiên cứu rối loạn huyết động, chức gan… cặp tồn cuống gan Tiếp đó, Tơn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn nhiều tác giả khác có báo cáo phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng có cặp tồn không cặp cuống gan , Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với cặp KSCL cuống gan bước đầu nêu lên nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn, Văn Tần Nguyễn Cường Thịnh…nhưng chưa có nghiên cứu đề cập đầy đủ mặt kỹ thuật , , Chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng” Nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN 1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan Qua nhiều cơng trình nghiên cứu có giá trị giải phẫu gan, người ta nhận thấy phân chia gan thành phần nhỏ Có khe để làm mốc phân chia gan công nhận hầu hết tác giả: - Khe hay khe dọc giữa: khe có TM gan - Khe phải: khe có TM gan phải - Khe rốn: xác định mặt hoành chỗ bám dây chằng liềm mặt tạng khe dây chằng tròn khe dây chằng TM - Khe bên trái: khe có tĩnh mạch gan trái Có cách phân chia gan thường tác giả đề cập đến là: Phân chia gan Healey Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 Tôn Thất Tùng năm 1963 , , Tôn Thất Tùng dựa theo nghiên cứu phân bố đường mật gan đưa phân chia gan gồm hạ PT, mặt thuật ngữ có đặc điểm sau: - Thuỳ: để gọi thuỳ cổ điển theo hình thể ngồi gan, thuỳ phải thuỳ trái ngăn cách khe rốn - Hai phần gan dẫn lưu hai ống gan P T gọi hai nửa gan hay gan P T, ngăn khe hay khe dọc - Mỗi nửa gan lại chia thành PT: Nửa gan P chia thành PT trước sau, ngăn cách khe bên P Nửa gan T chia thành PT bên, ngăn cách khe rốn - Riêng thùy đuôi cổ điển tạo thành PT lưng Giải phẫu ngoại khoa đại chia gan thành đơn vị chức cắt bỏ dựa vào phân chia cuống Glisson (ĐM gan, TM cửa, đường mật) gan Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế Brisbane năm 2000 đưa số khuyến nghị thuật ngữ phân chia gan như: PT đơn vị giải phẫu nhỏ (Tôn Thất Tùng gọi hạ PT), sử dụng số Ả-rập (1, ) thay cho số La mã (I, II ), PT phân khúc Tuy nhiên, nhiều tác giả giới Việt Nam sử dụng thuật ngữ PT, hạ PT khái niệm vị trí theo Tơn Thất Tùng Luận án sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan Tôn Thất Tùng số Ả rập để xác định tên hạ PT Hình 1.1 Phân chia phân thuỳ hạ phân thuỳ gan *Nguồn: Theo Figueredo E J (2008) – có hiệu chỉnh 1.1.2 Giải phẫu ngoại khoa cuống gan Những thành phần thường đề cập đến giải phẫu ngoại khoa cuống gan là: TM cửa, ĐM gan, đường mật mảng rốn gan 1.1.2.1 Tĩnh mạch cửa TM cửa cung cấp khoảng 75% lưu lượng máu 50% lượng ôxy cho gan, nguồn máu TM giàu ôxy thể Ở cuống gan, TM cửa nằm sau cùng, ĐM gan trước bên T, đường mật trước bên P Đến rốn gan chia làm hai ngành cùng: - TM cửa P: vào gan P, phân nhánh cho PT trước, PT sau hay hai nhánh nhỏ cho phần P hạ PT - TM cửa T: Đoạn ngang tách 2-3 nhánh nhỏ cho phần T thùy đuôi Đoạn từ sau trước (ngách Rex) nằm đáy khe dây chằng tròn - Những biến đổi giải phẫu TM ca Gii phu bỡnh thng ca TM ca theo Koỗ gặp 78,5%, Mouly gặp 78% Trịnh Hồng Sơn gặp 87,6% , , TM cửa chia (TM cửa P chia sớm thành TM cửa PT trước, sau) theo Couinaud l 7,7%, Gans l 20%, Koỗ l 11,1%, Trnh Hng Sn l 7,1% , , Koỗ chia bin đổi ngành TM cửa thành l o i , cụ thể là: + Loại 1: phân chia bình thường, TM cửa P TM cửa T + Loại 2: Chia ba - TM cửa PT sau, PT trước TM cửa T có điểm chung + Loại 3: TM cửa PT sau chia sớm nhánh đầu TM cửa hay TM cửa PT trước tách từ TM cửa T + Một số loại gặp: TM cửa hạ PT TM hạ PT xuất phát từ TM cửa chính, chia bốn 1.1.2.2 Động mạch gan riêng ĐM gan riêng cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu khoảng 50% lượng ôxy cho gan , nằm trước bên T TM cửa, chia hai ngành - ĐM gan P: tách ĐM túi mật, tận hết đầu P rốn gan - ĐM gan T: tách ĐM thuỳ đuôi, ĐM PT giữa, ĐM PT bên ĐM gan riêng chia: ĐM vị P, ĐM túi mật, ĐM thùy vuông - Những biến đổi giải phẫu ĐM gan ĐM gan thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu Michels đưa 10 hình thái giải phẫu ĐM gan, Hiatt chia giải phẫu ĐM gan thành loại (rút gọn phân loại Michels) , Rafael Lopez-Andújar dựa vào phân loại Michels bổ sung thêm loại biến đổi ĐM gan , Koops thêm loại khác không gặp biến đổi loại 10 Michels Trịnh Hồng Sơn dựa theo phân loại Hiatt bổ sung thêm dạng biến đổi (ĐM gan P T bắt nguồn trực tiếp từ ĐM thân tạng) Trong phân loại Michels, ĐM bất thường xuất phát từ ĐM khác ĐM gan chung gọi là: ĐM phụ cấp máu cho PT gan với ĐM gan khác, ĐM thay ĐM cấp máu cho PT gan Dưới tập hợp dạng biến đổi giải phẫu ĐM gan tác giả dựa theo phân loại Michels + Loại 1: giải phẫu bình thường + Loại 2: ĐM gan T thay xuất phát từ ĐM vị T + Loại 3: ĐM gan P thay bắt nguồn từ ĐM MTTT + Loại 4: ĐM gan T thay từ ĐM vị T, ĐM gan P thay từ ĐM MTTT + Loại 5: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T + Loại 6: ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT + Loại 7: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT + Loại 8: ĐM gan T thay từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT + Loại 9: ĐM gan chung từ ĐM MTTT + Loại 10: ĐM gan chung từ ĐM vị T + Loại 11: ĐM gan chung từ ĐM chủ bụng (cũng có phân loại Hiatt, Rafael Lopez-Andújar, Trịnh Hồng Sơn) + Loại 12: ĐM gan P từ ĐM chủ bụng + Loại 13: ĐM gan P T tách trực tiếp từ ĐM thân tạng (cũng có phân loại Trịnh Hồng Sơn) + Loại 14: ĐM gan P phụ đến từ ĐM chủ bụng (theo Koops) + Loại 15: ĐM gan T đến từ ĐM vị tá tràng (theo Koops) + Loại 16: ĐM gan T từ ĐM vị tá tràng, ĐM gan P từ ĐM MTTT (theo Koops) + Ngồi có: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan chung từ ĐM MTTT Hình 1.2 Phân loại biến đổi động mạch gan *Nguồn: theo Koops A (2004) 1.1.2.3 Đường mật gan Đường mật gan bao gồm ống gan chung (ống gan P T hợp thành), túi mật, ống túi mật ống mật chủ Ống mật chủ chạy xuống bờ P mạc nối nhỏ, bắt chéo sau khúc tá tràng, chạy rãnh sau đầu tụy Tới bờ T khúc tá tràng gặp ống tụy ống tụy chui qua thành tá tràng Trong phẫu thuật cắt gan biến đổi vị trí hợp lưu ống gan T, PT trước sau quan tâm - Những biến đổi giải phẫu đường mật ngồi gan Giải phẫu bình thường đường mật ngồi gan theo Couinaud 57% (trích dẫn từ ), Trịnh Hồng Sơn 72.2% Ống gan T có biến đổi, ngược lại ống gan P thường có biến đổi Ống PT trước đổ vào ống gan T theo Couinaud 4%, Tôn Thất Tùng 3% Ống PT sau đổ vào ống gan T theo Healey Schroy 22%, Gans 8%, Tôn Thất Tùng 19% Trịnh Hồng Sơn 10% Có ba đường mật (ống PT sau, ống PT trước, ống gan T) hợp thành ống gan chung (theo Couinaud 12% Tơn Thất Tùng 13%) Ngồi ra, gặp ống PT trước sau đổ vào ống gan chung, ống túi mật gặp đổ vào túi mật Hình 1.3 Những biến đổi giải phẫn đường mật ngồi gan Hình 1.4 Những biến đổi giải phẫu túi mật ống túi mật *Nguồn: Theo Michael D (2007) *Nguồn: Theo Michael D (2007) 1.1.2.4 Hệ thống mảng rốn gan Cuống Glisson bao gồm TM cửa, ĐM gan, đường mật, mạch bạch huyết thần kinh bọc bao mô liên kết rốn gan trước vào nhu mô gan Bao tổ chức liên kết tiếp tục bọc thành phần nhu mô gan Ở rốn gan bao tổ chức dày lên tạo thành mảng rốn gan Hệ thống mảng rốn gan phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn rãnh dây chằng TM Bờ trước mảng rốn gan tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch Có thể tách TM cửa khỏi mảng rốn gan, đường mật khó khăn nhiều dễ gây tổn thương đường mật mảng rốn gan liên quan chặt chẽ với cấu trúc Mảng rốn gan chứa mạng lưới mạch máu vòng nối ĐM gan P T, đồng thời nguồn cấp máu cho đường mật ngồi gan , Hình 1.5 Hệ thống mảng rốn gan *Nguồn: Theo Michael D (2007) Hình 1.6 Vòng nối động mạch gan mảng rốn gan *Nguồn: Theo Munemasa R (2009) 1.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN 1.2.1 Tóm lược lịch sử phẫu thuật cắt gan 1.2.1.1 Giai đoạn trước năm 1939 Đầu kỷ 17, Fabricus Hildanus cắt gan thành công cho BN trẻ bị dao đâm, sau mổ BN hồi phục tốt Năm 1870, chiến tranh Pháp - Đức, Bruns bác sỹ người Đức cắt phần gan BN bị tổn thương gan hỏa khí , 1.2.1.2 Giai đoạn từ 1939 đến 1965 Những hiểu biết giải phẫu gan giúp phẫu thuật cắt gan phát triển từ khơng có kế hoạch thành có kế hoạch thực an toàn Năm 1952, Lortat Jacob thơng báo trường hợp cắt gan P có kế hoạch với việc phẫu tích mạch máu gan P ngồi gan để thắt trước L6 Rò mật khơng có Xử lý: Điều trị bảo tồn X quang can thiệp Mổ lại Tổn thương:…………………………………………………………… Xử lý:………………………………………………………………… L7.Ascites sau mổ (cổ trướng) không Xử lý: Chọc hút dẫn lưu Điều trị nội khoa L8 Tràn dịch màng phổi: khơng Có tràn dịch màng phổi vừa tràn dịch màng phổi nhiều, bn ổn định, không chọc hút tràn dịch màng phổi nhiều, phải chọc hút Ghi rõ dịch màng phổi phát SA (nếu có)………………………… cm L9 Suy gan sau mổ: khơng có L10 Tắc mật tổn thương đường mật Khơng Có L11 Biến chứng chung sau mổ Khơng Có L12 Phân độ biến chứng chung theo Dindo Không biến chứng Độ Độ Độ 3a Độ 4a Độ 4b Độ Độ 3b L13 Biến chứng khác (nhồi máu tim, nhiễm trùng tiết niệu, hẹp khí quản ) ghi nhận có: K THEO DÕI XA (đánh giá thời điểm kết thúc nghiên cứu) K1 Sống, tái phát chết Chết Sống có tái phát bệnh Sống khơng có bệnh K1 Phương thức ghi nhận Điện thoại phóng vấn người nhà Khám lại trực tiếp hỏi BN K2 Các thăm dò đưa khám lại - CT Khơng Có - Siêu âm Khơng Có - Kết giá trị điểm u : AFP: CEA CA19-9 K2 Thời gian sống sau mổ ……………………………………….(tháng) ngày chết (nếu chết) / / / K3 Thời gian sống sau mổ khơng có bệnh ……………………… (tháng) ngày tái phát bệnh / / DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Ngô Quang H Lê Vũ N Dương Văn T Tuổi 56 33 46 Giới Nam Nam Nam Mã BA C22 - 26231 C22 - 25944 C22 - 30217 Ngày mổ 08/09/2011 19/09/2011 13/10/2011 Ngày viện 19/09/2011 01/10/2011 24/10/2011 Hoàng Trọng T 61 Nam C22 - 39575 03/01/2012 11/01/2012 Đỗ Bích T 42 Nữ C22 - 89 04/01/2012 16/01/2015 Bùi Thị Q 66 Nữ C22 - 93 05/01/2012 20/01/2012 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nguyễn Văn S Nguyễn Văn T Lê Văn Đ Nguyễn Văn L Đặng Văn T Phùng Thị Đ Nguyễn Hồng P Ngơ Xn C Phạm Hữu S Phan Sỹ M Nguyễn Tất C Hoàng Tiến L 47 66 60 62 55 59 49 53 38 52 36 52 Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam C22 - 357 C22 - 625 C22 - 2249 C22 - 2751 C22 - 3278 C22 - 5082 C22 - 11264 C22 - 13386 C22 - 16598 C22 - 18488 C22 - 21770 C22 - 23162 06/01/2012 12/01/2012 08/02/2012 09/02/2012 15/02/2012 02/03/2012 26/04/2012 16/05/2012 12/06/2012 27/06/2012 02/08/2012 02/08/2012 19 Trịnh Thị Như H 39 Nữ C22 - 26085 24/08/2012 01/09/2012 20 21 22 Lê Thị H Nguyễn Văn K Ngô Văn Ch 43 70 40 Nữ Nam Nam C22 - 26169 C22 - 27942 C22 - 29089 24/08/2012 01/09/2012 07/09/2012 20/09/2012 17/09/2012 24/09/2012 23 Phùng Quang V 60 Nam C18 - 27772 17/09/2012 02/10/2012 24 25 26 27 Nguyễn Mạnh T Hồng cơng S Lê Hồng T Đỗ Văn C 57 64 54 54 Nam Nam Nam Nam C22 - 28434 C22 - 41525 C22 - 41199 C22 - 12529 13/09/2012 28/12/2012 26/12/2012 09/05/2012 28 Nguyễn Văn N 53 Nam C18 - 12415 09/05/2012 16/05/2012 29 30 31 Đinh Bá V Phạm Mạnh C Phạm Hồng S 36 52 38 Nam Nam Nam C22 - 3111 C22 - 21965 C22 - 08 17/02/2012 25/02/2012 25/07/2012 07/08/2012 02/01/2013 11/01/2013 32 Trần Thị T 65 Nữ C22 - 1482 17/01/2013 25/01/2013 33 Đỗ Thị V 52 Nữ C22 3475 04/02/2013 18/02/2013 14/01/2012 20/01/2012 15/02/2012 20/02/2012 23/02/2012 12/03/2012 08/05/2012 26/05/2012 19/06/2012 04/07/2012 13/08/2012 15/08/2012 28/09/2012 07/01/2013 06/01/2013 22/05/2012 Chẩn đoán HCC HCC HCC Ung thư đường mật gan HCC Ung thư đường mật gan HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC Ung thư gan di từ ung thư đại trực tràng HCC HCC HCC Ung thư gan di từ ung thư đại trực tràng HCC HCC HCC HCC Ung thư gan di từ ung thư đại trực tràng HCC HCC HCC Ung thư đường mật gan Ung thư gan di từ ung thư đại trực tràng 34 35 36 37 38 39 40 41 Nguyễn Mạnh H Võ Chiến T Mẫn Đức T Vũ Anh D Đinh Văn T Bùi thị N Nguyễn Văn T Lê Bá H 53 49 45 66 57 53 47 44 Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam C22 - 3743 C22 - 5800 C22 - 12006 C22 - 14102 C22 - 14693 C22 - 18159 C22 - 20255 C22 - 23752 07/02/2013 06/03/2013 24/05/2013 13/05/2013 17/05/2013 12/06/2013 28/06/2013 24/07/2013 18/02/2013 15/03/2013 04/06/2013 23/05/2013 27/05/2013 24/06/2013 09/07/2013 02/08/2013 42 Nguyễn Thị Minh T 61 Nữ C22 - 23817 24/07/2013 05/08/2013 43 44 45 Đặng Thành Đ Trịnh Quang T Đặng Dương H 44 51 53 Nam Nam Nam C22 - 14509 C22 - 26431 C22 - 29194 07/08/2013 20/08/2013 15/08/2013 30/08/2013 04/09/2013 16/09/2013 46 Trịnh Công T 56 Nam C22 - 30167 11/09/2013 27/09/2013 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 Dương Thị D Hà Thị Liên A Lê Thế B Vũ Thị H Nguyễn Văn Y Hà Duy T Phạm Văn S Phan Văn Đ Hà Văn T Phạm Hồng H Trần Văn M Lã Văn Q Nguyễn Đình C Lê Công Minh D Hồ Tú T Nguyễn Quốc A Phạm Tiến B 70 49 66 27 59 64 66 66 31 41 56 63 61 50 23 60 67 Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam C22 - 34462 C22- 34293 C22 - 34681 C22 - 34803 C22 - 34668 C22 - 35488 C22 - 36176 C22 - 35960 C22 - 37035 C22 - 40072 C22 - 41680 C22 - 5292 C22 - 1358 C22 - 5851 C22 - 6204 C22 - 6209 C22 - 6169 14/10/2013 16/10/2013 16/10/2013 17/10/2013 17/10/2013 23/10/2013 28/10/2013 28/10/2013 04/11/2013 04/12/2013 12/12/2013 28/02/2013 23/01/2014 03/03/2014 05/03/2014 05/03/2014 06/03/2014 64 Nguyễn Thị N 56 Nữ C22 - 3836 13/02/2014 26/02/2014 65 66 67 68 69 70 71 72 Hà Nam Đ Trương Bá T Lý Văn C Nguyễn Đình H Lê Hồng H Phạm Văn T Nguyễn Ngọc Nguyễn Văn L 44 62 64 36 42 51 54 46 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam C22 - 1359 C22 - 8731 C22 - 11159 C22 - 11160 C22 - 6860 C22 - 14107 C22 - 1433 C22 - 3925 15/01/2014 28/03/2014 17/04/2014 17/04/2014 11/03/2014 12/05/2014 15/01/2014 13/02/2014 24/10/2013 25/10/2013 25/10/2013 24/10/2013 31/10/2013 01/11/2013 08/11/2013 08/11/2013 14/11/2013 13/12/2013 25/12/2013 11/03/2013 11/02/2014 02/04/2014 18/03/2014 15/03/2014 24/03/2014 07/02/2014 07/04/2014 28/04/2014 05/05/2014 20/03/2014 19/05/2014 24/01/2014 28/02/2014 HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC Ung thư đường mật gan HCC HCC HCC Ung thư đường mật gan HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC Ung thư gan di từ ung thư đại trực tràng HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC HCC MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ DANH MỤC HÌNH TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN .3 1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan 1.1.2 Giải phẫu ngoại khoa cuống gan .4 1.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN 1.2.1 Tóm lược lịch sử phẫu thuật cắt gan 1.2.2 Các phương pháp cắt gan .10 1.2.3 Các hình thái cắt gan 13 1.2.4 Một số yếu tố cần xem xét định cắt gan 14 1.2.5 Các biện pháp làm tăng khả cắt gan 21 1.2.6 Vai trò siêu âm mổ thực cắt gan .23 1.2.7 Các phương tiện dùng cắt nhu mô gan 23 1.3 CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN 24 1.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan .24 1.3.2 Các phương pháp kiểm soát mạch máu khác .27 1.3.3 Tổn thương thiếu máu – tái tưới máu kiểm soát mạch máu gan .28 1.4 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN .31 1.4.1 Tai biến cắt gan .31 1.4.2 Biến chứng sau mổ cắt gan 33 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CẮT GAN CĨ CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 35 1.5.1 Trên giới 35 1.5.2 Tại Việt Nam 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.2.3 Các kỹ thuật thực nghiên cứu 39 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 49 2.2.5 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu 59 2.2.6 Xử lý số liệu 60 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .61 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng .61 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 63 3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 66 3.2.1 Đặc điểm kỹ thuật quy trình phẫu thuật 66 3.2.2 Các tiêu chung phẫu thuật 75 3.2.3 Kết giải phẫu bệnh sau mổ 78 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 78 3.3.1 Kết sớm sau phẫu thuật 78 3.3.2 Kết xa sau phẫu thuật .82 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 84 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng .84 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 86 4.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 91 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật quy trình phẫu thuật 91 4.2.2 Diễn biến chung phẫu thuật 107 4.2.3 Nhận định ưu nhược điểm kỹ thuật KSCL cuống gan 109 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .111 4.3.1 Kết sớm 111 4.3.2 Kết xa 118 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH VIẾT TẮT AASLD : American association for the study of liver diseases: Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ AFP : Alpha-fetoprotein: Protein thời kì bào thai dạng alpha BCLC : The Barcelona clinic liver cancer – Viện ung thư gan Barcelona BMI : Body mass index – Chỉ số khối thể BSA : Body surface area – Diện tích da thể CA19-9 : Carbohydrate antigen 19-9: Kháng nguyên Carbonhydrate 19 - CEA : carcinoembryonic antigen: Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi CT : Computed tomography – chụp cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch EASL : European association for the study of the liver: Hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu En bloc : Chung ba thành phần GOT : Men gan glutamic oxaloacetic transaminase huyết GPT : Men gan glutamic pyruvic transaminase huyết HCC : Hepatocellular carcinoma – Ung thư tế bào gan HVPG : Hepatic venous pressure gradient – Chênh áp tĩnh mạch gan ICG : Indocyanin Green – chất màu indocyanin KSCL : Kiểm soát chọn lọc MELD : Model for end-stage liver disease - Thang điểm đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối MNL : Mạc nối lớn MRI : Magnetic resonance imagine – chụp cộng hưởng từ MTTT : Mạc treo tràng P : Phải PIVKA II : protein induced by vitamin K absence/antagonist-II PVE : Portal vein embolization – Nút tĩnh mạch cửa RLVBWR : Tỉ lệ thể tích gan lại trọng lượng thể RLVSLV : Tỉ lệ thể tích gan lại thể tích gan chuẩn T : Trái TACE : transcatheter arterial chemoembolization – nút hoá chất động mạch TM : Tĩnh mạch UT : Ung thư danh mục Bảng 1.1 Tên bảng Trang Bảng thang điểm Child – Pugh đánh giá chức gan 15 3.1 3.2 Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu61 3.6 3.7 Chiều cao, cân nặng số khối thể62 3.3 Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa 62 3.4 Xét nghiệm huyết học trước mổ 63 3.5 Xét nghiệm sinh hoá trước mổ 63 Xét nghiệm chất điểm khối u trước mổ 64 Kết siêu âm chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ 65 3.8 Kích thước số lượng khối u chụp cắt lớp vi tính (hoặc cộng hưởng từ) giải phẫu bệnh 65 3.9 Đường mổ 66 3.10 Các tổn thương chung thăm dò ổ bụng 66 3.11 Các hình thái giải phóng gan67 3.12 Một số động tác thực giải phóng gan 3.13 Các tai biến xảy giải phóng gan 67 68 3.14 Cắt túi mật, lấy hạch nạo vét hạch cuống gan, nhóm 68 3.15 Giải phẫu động mạch gan tĩnh mạch cửa cuống gan 69 3.16 Vị trí tổn thương mổ 69 3.17 Liên quan tổn thương với cuống Glisson tĩnh mạch gan dựa đánh giá mổ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính 70 3.18 Mức độ cách thức phẫu tích cuống gan 70 3.19 Tổn thương tĩnh mạch cửa trước mổ cách phẫu tích cuống 71 3.20 Mức độ kiểu kiểm soát chọn lọc cuống gan 71 3.21 Tai biến phẫu tích cuống gan 3.22 Phân loại cắt gan hình thái cắt gan 72 72 3.23 Cách xử lý cuống Glisson 3.24 Bảng 73 Tai biến trình cắt nhu mơ gan 73 Tên bảng 3.25 Kiểm tra, xử lý diện cắt gan 74 Trang 3.26 Các phương thức che phủ diện cắt 74 3.27 Thời gian phẫu tích cuống chọn lọc 75 3.28 Tổng thời gian cặp cuống chọn lọc cách quãng 76 3.29 Thời gian cắt nhu mơ thời gian tồn mổ 3.30 Lượng máu mổ 76 77 3.31 Truyền máu mổ 77 3.32 Khoảng cách bờ u đến diện cắt 78 3.33 Các kết giải phẫu bệnh liên quan đến tổn thương ung thư 78 3.34 Truyền máu, huyết tương đông lạnh, albumin sau phẫu thuật 78 3.35 Các số huyết học sau mổ ngày 79 3.36 Các số sinh hố, đơng máu sau mổ ngày 1, 3, 3.37 Biến chứng tử vong sau phẫu thuật 3.38 Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo 79 80 80 3.39 Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 81 3.40 Yếu tố mổ ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ 81 3.41 Các yếu tố trước, sau mổ ảnh hưởng đến kết xa nhóm ung thư tế bào gan 83 danh mục biểu đồ Biểu đồ Tên biểu đồ 3.1 Biểu đồ giới nhóm nghiên cứu 3.2 Triệu chứng lâm sàng Trang 61 62 3.3 Các phương tiện cắt nhu mô gan 73 3.4 Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm nhóm bệnh nhân 82 danh mục hình Hình 1.1 Tên hình Phân chia phân thuỳ hạ phân thuỳ gan 1.2 1.3 Trang Phân loại biến đổi động mạch gan 1.4 Những biến đổi giải phẫn đường mật gan Những biến đổi giải phẫu túi mật ống túi mật 1.5 1.6 Hệ thống mảng rốn gan Vòng nối động mạch gan mảng rốn gan 1.7 Kiểm soát mạch máu đường mật ngồi gan 1.8 Kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ từ phía trước 12 1.9 Kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ từ phía sau 1.13 1.10 Tiêu chuẩn cắt gan Makuuchi 1.11 Hệ thống phân loại Barcelona 18 1.12 Minh hoạ cắt gan hai giai đoạn 11 13 16 22 Phẫu tích động mạch tĩnh mạch cửa phải riêng để kiểm soát 25 1.14 Kiểm soát cuống Glisson gan trái kiểu en bloc thành phần 25 1.15 Kiểm soát nhánh tĩnh mạch cửa bơm bóng chèn siêu âm 26 1.16 Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ gan phải kiểu en bloc 26 1.17 Chu trình thiếu máu/tái tưới máu chế thích nghi 30 2.1 Cuống gan vị trí phẫu tích kiểm sốt cuống chọn lọc 39 2.2 Phẫu tích riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa phải để cặp 40 2.3 Phẫu tích cuống Glisson gan phải, cặp kiểm soát kiểu enbloc 41 2.4 2.5 Phẫu tích động mạch gan, tĩnh mạch cửa trái để cặp 41 Phẫu tích kiểm sốt kiểu enbloc cuống Glisson gan trái 42 2.6 Phẫu tích cuống Glisson phân thuỳ trước, ranh giới phân thuỳ trước 43 2.7 2.8 2.9 2.12 Đường mổ Mercedes 44 Động mạch gan trái phụ đến từ ĐM vị T 44 2.10 Hình 2.11 Đường mổ chữ J 44 Thăm dò đánh giá tổn thương đại thể khối u 44 Tên hình Giải phóng gan phải, luồn dây tĩnh mạch gan phải Trang 45 Giải phóng gan trái, luồn dây thân chung tĩnh mạch gan trái 45 2.13 Cắt túi mật, luồn sonde qua cổ túi mật 46 2.14 Lấy nạo vét hạch cuống gan 46 2.15 Đường cắt hạ phân thuỳ 5, 47 2.16 Đường cắt phân thuỳ sau 47 2.17 Cắt nhu mô gan panh Kelly 47 2.18 Cắt nhu mô gan dao CUSA 47 2.19 Cặp cắt cuống Glisson gan phải nhu mô 48 2.20 Cặp cắt tĩnh mạch gan phải nhu mô 2.21 48 Cặp cắt động mạch, tĩnh mạch cửa phải ngồi gan 2.22 Bơm kiểm tra rò mật diện cắt gan phải 49 2.23 Che phủ diện cắt với mạc nối lớn 49 2.24 Liên quan khối u với cuống Glisson 51 2.25 Liên quan khối u với tĩnh mạch gan 52 48 ... kiểm soát chọn lọc cuống gan cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng Nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan. .. Tơn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn nhiều tác giả khác có báo cáo phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có cặp tồn khơng cặp cuống gan , Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với cặp. .. VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN 1.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan Là phương pháp cặp kiểm soát mạch máu (ĐM gan, TM cửa) gan P gan T chí PT, hạ PT gan, tùy thuộc vào