BENH VIEN NHI TRUNG UGNG -m- BÁO CÁO NGHIỆM THU CẤP BỘ ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ Tên đề tài : NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, MOT SO YEU TO LIEN QUAN VA BIEN PHAP CAN THIEP| VANG DA TANG BILIRUBIN GIAN TIEP © TRE SO SINH Cơ quan quản lý đềtài : Bộ Y tế Cơ quan chủ trì dé tai : BỆNH VIÊN NHI TRUNG Chủ nhiệm đề tài : TS Khu Thị Khánh Dung ƯƠNG HÀ NỘI : 11/2006 22 (LING MUC LUC Trang Dat van dé Chương Tổng quan 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.2 Dịch tễ học vàng da sơ sinh 1.3 Sự hình thành, cấu trúc đặc tính bilirubin 1.4.Các nguyên nhân gây vàng đa tăng bilirubin ỚỐT trẻ sơ sinh 1.5 Chẩn đoán phân biệt vàng đa 10 Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 2.1 Địa điểm nghiên cứu 15 2.3 Phương pháp nghiên cứu 17 2.4 Xử lý số liệu 22 Chương Kết nghiên cứu 23 2.2 Đối tượng 3.1.Một số đặc điểm lâm sàng vàng đa tăng bilrubin GT trẻsơsinh 15 — 24 3.2 Dac diém can lâm sàng 31 3.3 Các yếu tố liên quan đến vàng da 37 3.4 Điều trị 40 Chương Bàn luận 47 4.1 Đặc điểm lâm sàng 47 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng _52y vực 4.3 Các yếu tố nguy % 4.4 Kết điều trị 60 Chương Kết luận 62 Kiến nghị 64 Đóng góp đề tài 67 Tài liệu tham khảo CAC CHU VIET TAT Bilirubin GT Bilirubin gián tiếp Bilirubin TP Bilirubin toàn phần Bilirubin TT Bilirubin trực tiếp Bilirubin TD Bilirubin tự BDNM me -con Bất đồng nhóm máu mẹ CTM - TC Công thức mấu - tiểu cầu Coombs TT Coombs trực tiếp Coombs GT Coombs gián tiếp G6PD Glucose phosphat dehydrogynase HC Hồng cầu Hb hemoglobin HCL Hồng cầu lưới HGKT Hiệu giá kháng thể KT Kháng thể KBDNM me -con : Khơng bất đồng nhóm máu mẹ MD Miễn dịch TLC Trương lực VNN Vàng nhân não DAT VAN DE Vàng đa tăng bilirubin gián tiếp (GT) biểu thường gặp trẻ sơ sinh, 70% trẻ đủ tháng 80% trẻ thiếu tháng tuần đầu sống [24] Đa số trường hợp vàng da sơ sinh vàng da sinh lý Vàng da sơ sinh xem vàng da bệnh lý có tăng sản xuất mức giảm đào thải bilirubin ngày đầu sau sinh, tương ứng với nồng độ bilirubin TP = 12,9 mg% Biéu gặp 5-25% trẻ sơ sinh [17], (43],[44],[54] Tại Mỹ, hàng năm có từ 60-70% số trẻ sơ sinh, số triệu trẻ sinh, có triệu chứng vàng da lâm sàng Vàng da nguyên nhân hay gặp làm trẻ phải tái nhập viện ngày đầu sau sinh [12] Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng, vàng da sơ sinh gặp 50% trẻ đủ tháng đặc biệt gần 100% trẻ đẻ non{ 10] Ở Viện Nhi trung ương năm 2002 có 17,9% số trẻ sơ sinh vào viện vàng đa tăng bilirubin GT, 28,8% số phải thay máu tổn thương thần kinh gặp 61,2% [4] Theo Ngô Minh Xuân bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, vàng nhân não có xu hướng tăng dần, nam 1995 gặp 147 trường hợp, năm 1996 có 158 trường hợp, năm 1997 238 trường hợp [12] Vàng da sơ sinh thường gặp dễ bỏ qua, tình trạng vàng da nặng đe dọa nhiễm độc thần kinh hay xảy trường hợp phát muộn điều khơng chí xảy trẻ non tháng, bệnh lý, mà gặp trẻ đủ tháng khoẻ mạnh tuần đầu sau sinh Diễn biến từ giai đoạn vàng da sơ sinh nặng tăng bilirubin GT sang giai đoạn vàng da nhân thường xảy nhanh phức tạp vòng vai gid Trong điều kiện Việt Nam, việc chẩn đoán theo dõi vàng đa sơ sinh tuyến y tế sở cịn nhiều khó khăn, chưa có phối hợp chặt chế nhà sản khoa nhi khoa, chưa có kế hoạch theo dõi trẻ có nguy cao nhà nhằm phát sớm vàng da, chẩn đoán điều trị kịp thời trường hợp vàng da bệnh lý Điều bệnh vàng da sơ sinh chưa trọng mức, chí cịn bị bỏ sót bị xem thường SỐ nơi Có nhiều nguyên nhân dẫn tới vàng da tăng bilirubin GT, gặp khoảng 30% BDNM mẹ - nhiều trường hợp nguyên chưa có điều kiện xác định Các nghiên cứu vàng đa nước ta đề cập chủ yếu lĩnh vực điều trị mà đề cập tới đặc điểm lâm sàng vàng da theo nguyên nhân số yếu tố liên quan đến vàng da Chính tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, số yếu tố liên quan biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh” với mục tiêu sau: Nghiên cứu lâm sàng xét nghiệm tìm hiểu số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin gián tiếp trể sơ sinh 2.Đánh giá hiệu điều trị chiếu đèn thay máu cho trẻ sơ sinh Bệnh viện Trung ương CHUONG TONG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu Các nhà sinh lý học ghi nhận trường hợp vàng da sơ sinh từ sớm Ngay từ kỷ thứ 18, Morgagni cộng mô tả 15 đứa trẻ vàng da Biểu lâm sàng, dịch tễ học vàng da sơ sinh tìm thấy số liệu y văn giới ký 19, vàng đa xuất mặt sau lan đân xuống thân, chân, tay biến theo chiều ngược lại Hiện tượng cố định độc lập với yếu tố nguy [55] Chẩn đoán xác định cách định lượng bilirubin máu Theo nghiên cứu tác giả người Mỹ, mức bilirubin trung bình máu rốn trẻ sơ sinh bình thường 14 1,4-1,9 mg/dL [44] CPP (Collaborative Perinatal Project) nghién ctfu trén 35000 tré tir nim 1959-1966 vào thời điểm 48h tuổi, 95% trẻ đủ tháng lúc sinh có nồng độ bilirubin khơng vượt 12,9mg/dL, chiếm 6,2% người da trắng; 4,5% trẻ da đen có bilirubin máu > 13mg/dL [44] Maisel nghiên cứu 2297 trẻ cân nặng 2500g, trước ngày tuổi có 6% trẻ có bilirubin máu 13mg/dL [44] Nghiên cứu Newman cộng cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4% trẻ da đen, 23% trẻ Đơng Á có lượng bilirubin máu 13mg/dL [44] Ở Argentina, 7,4% trẻ sơ sinh bú sữa mẹ có bilirubin máu 17mg/dL [44) Nói chung mức độ tăng bilirubin máu phụ thuộc vào chủng tộc, chế độ ăn yếu tố khác Trên giới hàng năm có nhiều nghiên cứu tỉ lệ mắc, nguyên nhân yếu tố nguy cơ, biện pháp điều trị vàng da tăng bilirubin GT tré so sinh N6éng bilirubin mdu bình thường người lớn 0,3-1mg/dL trẻ em 3,3% có mức bilirubin không vượt 1mg/dL, 8,2% không vượt 1,5mg/dL [44] Nghiên cứu Việt nam Tạ Anh Hoa, nghiên cứu Bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em năm 1976 cho thấy có 10 số 25 trẻ vàng da thay máu có dấu hiệu VNN [8] Trong năm 1995-1996, Viện Nhi trung ương có 126 trẻ vàng da nặng phải thay máu, 83% có bilirubin >20mg/dL, 43% có bilirubin >30mg/dL HH] Năm 1996-2000, viện Nhi trung ương tỉ lệ vàng da nhập viện có dấu hiệu tổn thương não 13,7-33,9%, tỉ lệ tử vong trường hợp VNN không thay máu 63,8%-72,3% [2], [3], [5] Năm 1995, Bệnh viện Nhi Đồng I có 147 trường hợp VNN Năm 1996 158 trường hợp Năm 1997 238 trường hợp Ở bệnh viện Từ Dũ, năm 1996 29 trường hợp, năm 1997 trường hợp [4] [12] 1.2 Dịch tễ học vàng da sơ sinh Nhiều nghiên cứu cho thấy 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý khơng tìm thấy nguyên nhân Mặt khác, người ta chứng minh có nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu, mô tả bảng đưới [17], [44] Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu {5}, [34], [36] Ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin mau Yếu tố nguy Đông Tang Người Mỹ gốc Ching tộc Gen hoac yéu 16 gia dinh Mẹ , Mẹ dùng thuốc Hi lap Những đứa trẻ huyết thống trước bị Tuổi cao Đái đường Tăng huyết áp Uống thuốc tránh thời kì thụ thai Ra máu âm đạo Kếm huyết Ga Con My ~ thai | Hút thuốc tháng đầu thấp Phenobarbital Meperidine Reserpine ae y tê sống Promethazine Kida sinh Giam vàng da Oxytoxin Diazepam yee Ni Sah dng i Vỡ ối sớm Cân nặng thấp Đẻ non Giới nam Chậm kẹp rốn Bilirubin mau day rốn cao Cham thai phan su Bu me Cung cấp thiếu calo Sụt cân sinh lý nhiều Zn, mg huyệt thấp Dùng thuốc cho Chloral hydrate Khac D6 cao Aspirin Chloral hydrate : Heroin Phenytoin Antipyrine Rugu ow gốc 1.3 Sự hình thành, cấu trúc va dac tinh cia bilirubin Cấu trúc bilirubin Bilirubin sản phẩm cuối chuyển hoá Fe- protoporphyrin (heme) Dưới xúc tác enzym ( heme - oxygenase ) hệ liên võng nội mô, heme chuyển thành carbon monoxide ( CO ) biliverdin (cân số lượng ) Biliverdin tiết vào mật, tác dụng ênnzym NADPH phụ thuộc biliverdin reductase, biliverdin X œ chuyển thành bilirubin GT có cơng thức hoá học ZZ Dạng ZZ dạng đặc trưng bilirubin GT, tạo thành lập mối liên kết cầu nối hydrogen nội tế bào Chính lý này, mà phần lớn bilirubin khơng tan nước, mà lại có lực với phospholipides, lắng đọng màng tế bào gây tổn thương tế bào, tế bào thần kinh [12] [38], [39], [44] Phân tử bilirubin không tan nước, dễ dàng tan mỡ, giống chất ưa lipide khác khó tiết có khả xuyên màng sinh học màng rau thai, hàng rào máu não, màng tế bào gan cách dé đàng Bilirubin gián tiếp (GT) tồn hai dạng: Bilirubin anion (bilirubin GT) phan 16n lưu hành máu gắn với albumin máu Bilirubin axit, tạo thành toan máu, có xu hướng kết tụ gắn lên mang té bao[18], [44], [66] Bilirubin chất thể có khả hấp thu ánh sáng Trong trình hấp phụ ánh sáng sản phẩm hình thành lumirubin ( phụ thuộc vào cường độ ánh sáng), có cấu trúc bilirubin khác tính chất lý hố, nên chúng tiết khơng qua chuyển hố khơng có khả ngấm qua màng tế bào nên không gây độc tế bào Đây sở cho việc điều trị vàng da chiếu đèn [Š], [44] Chuyển hố bilirubin thai Bilirubin xuất nước ối từ tuần thứ 12 thai kỳ, biến vào tuần thứ 36-37 Người ta quan sát thấy tăng bilirubin GT nước ối dùng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng bệnh tan máu bất đồng nhém mau me [44] Sự vận chuyển bilirubin bào thai chủ yếu nhờ vào liên kết với œfetoprotein Ở thai nhi, nồng độ albumin máu thấp, khả tiếp nhận bilirubin từ vịng tuần hồn chuyển thành bilirubin kết hợp cịn hạn chế ennzym UDPGT hoạt động từ tuần thai thứ 16 chưa hoàn thiện Con đường tiết bilirubin bào thai nhờ rau thai Bởi thực tất bilirubin bào thai dạng khơng kết hợp ( gián tiếp ), xun qua rau thai vào vịng tuần hồn mẹ tiết nhờ gan mẹ Nồng độ bilirubin trung bình máu động mạch rốn 5,1+1,8 mg/dL (86,6+31,2umol/l), tĩnh mạch rốn 2,7+0,7mg/dL (45,6+12,6 pmol/l) Néng bilirubin máu từ bào thai tới rau thai gấp lần từ rau thai trở bào thai, chứng tỏ lọc hiệu rau thai từ tuần hoàn rau thai Nồng bilirubin máu mẹ trung bình 0,5+0,16mg/dL (7,7+2,8 umol/l) Do đó, thai nhi vàng đa, trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng, có tích luỹ bilirubin không kết hợp Bilirubin kết hợp không qua rau thai, tích luỹ huyết tương mơ khác [44] Chuyển hố bilirubin trẻ sơ sinh Sự tạo thành bilirbin xảy hệ liên võng nội mô, sản phẩm cuối chuyển hod heme Gan 75% bilirubin tạo từ hemoglobin (Hb), cit gam Hb sinh 35mg bilirubin Khoảng 25% tạo thành từ nguồn khác myoglobin, cytochromes, catalase Quá trình xảy nhờ tác dụng Enzym heme oxygenase Nếu tính theo cân nặng, nồng độ heme Oxygenase gan trẻ sơ sinh cao gấp lần so với người lớn Chính ... ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, số yếu tố liên quan biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh? ?? với mục tiêu sau: Nghiên cứu lâm sàng xét nghiệm tìm hiểu số yếu tố liên. .. VNN Vàng nhân não DAT VAN DE Vàng đa tăng bilirubin gián tiếp (GT) biểu thường gặp trẻ sơ sinh, 70% trẻ đủ tháng 80% trẻ thiếu tháng tuần đầu sống [24] Đa số trường hợp vàng da sơ sinh vàng da sinh. .. điểm lâm sàng vàng đa tăng bilrubin GT trẻs? ?sinh 15 — 24 3.2 Dac diém can lâm sàng 31 3.3 Các yếu tố liên quan đến vàng da 37 3.4 Điều trị 40 Chương Bàn luận 47 4.1 Đặc điểm lâm sàng 47 4.2 Đặc điểm