LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài “Nhận xét hiệu tác dụng không mong muốn N-acetylcystein (NAC) đường tĩnh mạch điều trị ngộ độc cấp paracetamol”, nhận quan tâm giúp đỡ thầy cô, anh chị bạn bè gia đình Tơi xin trân trọng cảm ơn: - Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội - Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai - Các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội - Ban chủ nhiệm cán nhân viên Trung tâm chống độc, bệnh viện Bạch Mai Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn tới: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại học Y Hà Nội, thầy cô Bộ mơn đóng góp cho tơi ý kiến quý báu trình xây dựng đề cương thực đề tài TS Nguyễn Kim Sơn, Giám đốc Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi tận tình suốt q trình nghiên cứu hồn thành khóa luận Ban Giám đốc cán nhân viên Trung tâmchống độc, bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng cảm ơn chân thành tới: ThS Ngô Đức Hùng, giảng viên môn Hồi sức cấp cứu trường Đại Học Y Hà Nội, bác sĩ khoa Cấp Cứu A9 bệnh viện Bạch Mai người trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình, động viên cho tơi q trình học tập nghiên cứu TS Hà Trần Hưng, giảng viên môn Hồi sức cấp cứu trường Đại Học Y Hà Nội, bác sĩ Trung tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai người tạo điều kiện giúp đỡ suốt qua trình nghiên cứu Con xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị người thân gia đình ln chia sẻ, động viên, tạo điều kiện tốt cho trình học tập năm đại học hồn thành khóa luận Tơi xin cảm ơn anh chị khóa trên, tơi, bạn bè tập thể tổ lớp Y6B khóa 2009 2015 ln động viên tình thần, chia sẻ kinh nghiêm, giúp đỡ tơi q trình học tập bệnh viện nhà trường Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày 08 tháng 06 năm 2015 Tác giả Lê Xuân Hiếu LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu thực Các số liệu kết nghiên cứu trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà nội, ngày 08 tháng 06 năm 2015 Tác giả Lê Xuân Hiếu CÁC CHỮ VIẾT TẮT AST : Aspartat Amino Transferase ALT : Alanin Amino – Transferase GGT : Gamma Glutamyl Transferase ATP : Adenosine Triphosphate ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BN : Bệnh Nhân CLS : Cận Lâm Sàng LS : Lâm Sàng HA : Huyết áp NAPQI : N - Acetyl _ p _ Benzoquinoneimin Cyt P450 : Enzym Cytochrom P450 NAC : N - acetylcystein NĐC : Ngộ độc cấp TB : Trung bình TM : TM TTCĐ : Trung tâm chống độc XN : Xét nghiệm CYP2E1 :Cytochrome P450 2E1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương thuốc điều trị ngộ độc cấp paracetamol _NAC 1.1.1 Đại cương ngộ độc cấp paracetamol 1.1.2 Thuốc điều trị ngộ độc cấp paracetamol _NAC 1.2 Hiệu điều trị NAC đường TM 1.2.1 So sánh hiệu acetylcystein đường uống với đường TM 12 1.2.2 Đối với trẻ em 13 1.2.3 Sử dụng cho phụ nữ có thai 14 1.3 Tác dụng không mong muốn 14 1.3.1 Phản ứng phản vệ sau dùng NAC 14 1.3.2 Điều trị tác dụng không mong muốn NAC 15 1.3.3 Phản ứng phản vệ với mức paracetamol không gây độc 17 1.3.4 So sánh với NAC đường uống 18 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn BN 19 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 19 2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 24 2.3 Xử lý số liệu 24 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1.Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu 25 3.1.1 Phân bố BN nghiên cứu theo năm 25 3.1.2 Phân bố BNtheo giới 27 3.1.3 Phân bố theo nhóm tuổi 27 3.1.4 Nghề nghiệp 28 3.1.5 Hoàn cảnh ngộ độc 29 3.1.6 Lý tự tử 29 3.1.7 Các loại chế phẩm chứa paracetamol dùng 31 3.1.8 Thời gian từ lúc uống paracetamol đến lúc vào viện 32 3.1.9 Ngày điều trị 32 3.2 Đánh giá hiệu quảđiều trị NAC đường TM 33 3.2.1 So sánh trước điều trị số LS nhóm TM uống 33 3.2.2 So sánh độ nặng nhóm BN trước điều trị 34 3.2.3 So sánh trước điều trị sốCLS nhóm TM uống 35 3.2.4 Diễn biến nồng độ AST theo ngày điều trị 36 3.2.5 Diễn biến nồng độ ALT theo ngày điều trị 37 3.2.6 Diễn biến xét nghiệm sinh hóa khác 38 3.2.7 Đánh giá kêt sau điều trị NAC đường TM đường uống thông qua số LS 39 3.2.8 Đánh giá kết sau điều trị NAC đường TM đường uống thông qua số CLS 40 3.3 So sánh tác dụng không mong muốn gặp dùng NAC đường TM đường uống 41 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu 42 4.1.1 Phân bố BN nghiên cứu theo năm 42 4.1.2 Phân bố BN theo giới 42 4.1.3 Phân bố BN theo tuổi 43 4.1.4 Nghề nghiệp 43 4.1.5 Hoàn cảnh ngộ độc 43 4.1.6 Lý tự tử 44 4.1.7 Các loại chế phẩm chứa paracetamol dùng 44 4.1.8 Phân độ nặng BN vào viện theo PSS 45 4.1.9 Thời gian từ lúc uống đến lúc vào viện 46 4.1.10 Ngày điều trị 46 4.2 Đánh giá hiệu điều trị NAC đường TM 47 4.2.1 So sánh trước điều trị số LS nhóm TM uống 47 4.2.2 So sánh độ nặng nhóm BN trước điều trị 47 4.2.3 So sánh trước điều trị số CLS nhóm TM uống 47 4.2.4 Diễn biến nồng độ AST theo ngày điều trị 48 4.2.5 Diễn biến nồng độ ALT theo ngày điều trị 48 4.2.6 Diễn biến xét nghiệm sinh hóa khác 49 4.2.7 Đánh giá kêt sau điều trị NAC đường TM đường uống thông qua số LS 49 4.2.8 Đánh giá kêt sau điều trị NAC đường TM đường uống thông qua số CLS 49 4.3 Tác dụng không mong muốn NAC đường TM 50 4.4 Những hạn chế nghiên cứu 52 KẾT LUẬN 53 KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.3: So sánh kếtquả điều trị NAC đường TM đường uống thông qua số LS 39 Bảng 3.1: So sánh trước điều trị số LS nhóm TM uống 33 Bảng 3.2: So sánh trước điều trị số CLS nhóm TM uống 35 Bảng 3.4: So sánh kếtquả điều trị nac đường tmvà đường uống thông qua số CLS 40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ BN ngộ độc mẫu nghiên cứu 25 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 27 Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo nhóm tuổi 27 Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo nghề nghiệp 28 Biểu đồ 3.5: Phân loại BN theo nguyên nhân ngộ độc 29 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN tự tử theo nguyên nhân 29 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ loại biệt dược Paracetamol dùng 31 Biều đồ 3.8: Thời gian từ lúc uống Paracetamol đến lúc vào viện 32 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ BN theo ngày điều trị 32 Biểu đồ 3.10: So sánh độ nặng BN theo PSS trước điều trị 34 Biểu đồ 3.11: Diễn biến AST nhóm TM uống 36 Biểu đồ 3.12: Diễn biến nồng độ ALT nhóm TM uống 37 Biểu đồ 3.13: Diễn biến số chức gan khác nhóm BN điều trị NAC TM 38 Biều đồ 3.14: Diễn biến số xét nghiệm đông máu 38 Biểu đồ 3.15: So sánh tác dụng không mong muốn nac đường TM đường uống 41 DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa Paracetamol Hình Chuyển hóa Paracetamol tổng hợp Glutathione 28 Kao L.W., Kirk M.A., Furbee R.B., et al (2003) What is the rate of adverse events after oral N-acetylcysteine administered by the intravenous route to patients with suspected acetaminophen poisoning? Ann Emerg Med, 42(6), 741–750 29 Mroz L.S., Benitez J.G., and Krenzelok E.P (1997) Angioedema with oral N-acetylcysteine Ann Emerg Med, 30(2), 240–241 30 Dawson A.H., Henry D.A., and McEwen J (1989) Adverse reactions to N-acetylcysteine during treatment for paracetamol poisoning Med J Aust, 150(6), 329–331 31 Yip L., Dart R.C., and Hurlbut K.M (1998) Intravenous administration of oral N-acetylcysteine Crit Care Med, 26(1), 40–43 32 Bailey B and McGuigan M.A (1998) Management of anaphylactoid reactions to intravenous N-acetylcysteine Ann Emerg Med, 31(6), 710– 715 33 Panush R.S (1976) Effects of certain antirheumatic drugs on normal human peripheral blood lymphocytes Inhibition of mitogen- and antigenstimulated incorporation of tritiated thymidine Arthritis Rheum, 19(5), 907–917 34 Dorsch W., Auch E., and Powerlowicz P (1987) Adverse effects of acetylcysteine on human and guinea pig bronchial asthma in vivo and on human fibroblasts and leukocytes in vitro Int Arch Allergy Appl Immunol, 82(1), 33–39 35 Smilkstein M.J., Bronstein A.C., Linden C., et al (1991) Acetaminophen overdose: a 48-hour intravenous N-acetylcysteine treatment protocol Ann Emerg Med, 20(10), 1058–1063 36 Perry H.E and Shannon M.W (1998) Efficacy of oral versus intravenous N-acetylcysteine in acetaminophen overdose: results of an open-label, clinical trial J Pediatr, 132(1), 149–152 37 Horowitz B.Z., Hendrickson R.G., and Pizarro-Osilla C (2006) Not so fast! Ann Emerg Med, 47(1), 122–123; author reply 124–125 38 Schmidt L.E and Dalhoff K (2001) Risk factors in the development of adverse reactions to N-acetylcysteine in patients with paracetamol poisoning Br J Clin Pharmacol, 51(1), 87–91 39 Shalabi E.A (1992) Acetaminophen inhibits the human polymorphonuclear leukocyte function in vitro Immunopharmacology, 24(1), 37–45 40 Lages B and Weiss H.J (1989) Inhibition of human platelet function in vitro and ex vivo by acetaminophen Thromb Res, 53(6), 603–613 41 Miller L.F and Rumack B.H (1983) Clinical safety of high oral doses of acetylcysteine Semin Oncol, 10(1 Suppl 1), 76–85 42 Nguyễn Thị Bích Hạnh Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,cận lâm sàng điều trị ngộ độc cấp paracetamol trẻ em, 43 Ngô Hữu Hà Nghiên cứu tình hình ngộ độc cấp thuốc thường gặp trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2002-2003, 44 Von Mach M.A., Lauterbach M., Kaes J., et al (2003) [Deliberate selfpoisoning with paracetamol (acetaminophen): an analysis from 1995 to 2002] Dtsch Med Wochenschr 1946, 128(1-2), 15–19 45 Chan T.Y (2001) Fulminant hepatic failure due to acetaminophen poisoning may be less common in Hong Kong J Toxicol Clin Toxicol, 39(2), 175–177 46 Phạm Thị Minh (2005), Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng-Cận Lâm Sàng Và Điều Trị Ngộ Độc Cấp Paracetamol, Hà Nội 47 Perrone J., Hollander J.E., Shaw L., et al (1999) Predictive properties of a qualitative urine acetaminophen screen in patients with self-poisoning J Toxicol Clin Toxicol, 37(6), 769–772 48 McMahon G.T and McGarry K (2001) Deliberate self-poisoning in an Irish county hospital Ir J Med Sci, 170(2), 94–97; discussion 90 49 Sheen C.L., Dillon J.F., Bateman D.N., et al (2002) Paracetamol-related deaths in Scotland, 1994-2000 Br J Clin Pharmacol, 54(4), 430–432 50 Viertel A., Weidmann E., and Brodt H.R (2001) [Cases of acute poisoning admitted to a medical intensive care unit] Dtsch Med Wochenschr 1946, 126(42), 1159–1163 51 Schmidt L.E and Dalhoff K (2002) The effect of regular medication on the outcome of paracetamol poisoning Aliment Pharmacol Ther, 16(8), 1539–1545 52 Schmidt L.E and Dalhoff K (2002) Concomitant overdosing of other drugs in patients with paracetamol poisoning Br J Clin Pharmacol, 53(5), 535–541 53 Yamamoto T., Spencer T., Dargan P.I., et al (2014) Incidence and management of N-acetylcysteine-related anaphylactoid reactions during the management of acute paracetamol overdose Eur J Emerg Med Off J Eur Soc Emerg Med, 21(1), 57–60 PHỤ LỤC 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu MÃ BA: ………………… SỐ BA:…… BA NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ TDKMM CỦA NACETYLCYSTEINĐƯỜNG TM TRONG ĐIỀU TRỊ NĐC PARACETAMOL Họ tên BN: Tel: Tuổi: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp Địa chỉ: Ngày vào viện / / Ngày viện / / Tổng số ngày điều trị: I LÝ DO VÀO VIỆN: Chẩn đoán dựa vào: Lời khai  Tang vật  XN độc chất: Nước tiểu  Dịch dày  Máu  Chẩn đoán mức độ nặng lúc vào viện (PSS): Tử vong , nặng , trung bình , nhẹ , khơng có triệu chứng  Chẩn đốn viện: Bệnh chính: Biến chứng: Bệnh phụ: Nguyên nhân Kết điều trị: Khỏi  Biến chứng Di chứng  II BỆNH SỬ: Hoàn cảnh xảy ngộ độc Tự tử: Lí tự tử: Kinh tế Mâu thuẫn vợ – chồng Con bố mẹ Bạn bè Người yêu Khác (ghi rõ): Uống nhầm: Đầu độc: Khác: Thời điểm uống: Thời gian uống vào viện: 4.Thời gian uống xuất triệu chứng đầu tiên: 5.Thời gian uống đến xử trí thuốc NAC: Loại thuốc paracetamol (ghi rõ tên biệt dược): paracetamol 0.5g paracetamol 0, g Rhumeno Pamin Khác Decolgen DecoLSin Tiffy Panadol Hỗn hợp thần kinh Dafadan ghi rõ Số lượng: … viên mL Tổng liều…………mg (… mg/kg) Tang vật: vỏ thuốc: thuốc: khác: Ghi rõ Ngộ độc paracetamol  Uống liều thời điểm uống  Những thuốc BN uống cùng: Thuốc Tên thuốc 10.Triệu chứng LS Có Khơng: Nơn Có Khơng: Buồn nơn: Có Khơng: Đau bụng Có Khơng: Lơ mơ Khơng: Mê sảng: Khơng: Hạ nhiệt độ: Không: Dấu hiệu khác: III TIỀN SỬ 3.1 Gia đình: Có người bị tâm thần Có người tự tử Khác: 3.2 Bản thân: Khoẻ mạnh: Bệnh tâm thần: Ghi rõ: …………………… ……………………… Bệnh lý gan Ghi rõ: Bệnh thận Ghi rõ: Bệnh khác: III.LÂM SÀNG Chiều cao: …… m Cân nặng: ……kg 1.Tiêu hóa Triệu chứng Vào Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày viện Ra viện/TV Buồn nôn Nôn Đau thượng vị Vàng da Vàng củng mạc niêm mạc Đau vùng gan Xuất huyết da Khác 2.Thần kinh Triệu Vào Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày chứng viện Đau đầu Mê sảng U ám Lơ mơ Co giật Glasgow Ra viện/TV Tim mạch Triệu Vào chứng viện Ngày1 Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện/TV Mạch Huyết áp Tần số tim 4.Tiết niệu Triệu chứng Vào viện Ngày1 Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện/TV Số lượng nước tiểu Màu sắc U ám Hô hấp Triệu Vào chứng viện TS thở Tím Ran ẩm Ran co thắt Khác Ngày1 Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện/TV Các triệu chứng gợi ý bệnh gan Triệu chứng có khơng Vàng da niêm mạc Phù chân Tuần hoàn bàng hệ Chảy máu tự nhiên vị trí Khác: …………………………………………………………………………… IV XÉT NGHIỆM Độc chất: nước tiểu  paracetamol ………µ/kg thứ ……sau uống khác……………… máu paracetamol ………µ/kg thứ ……sau uống khác……………… 7.Xét nghiệm Xét nghiệm chức gan Vào viện Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra Ngày viện/ TV AST ALT GGT Bilirubin TP Bilirubin TT Bilirubin GT PT% Fibrinogen APTT Phosphatase kiềm Xét nghiệm sinh hóa khác: Ngày Vào viện Xét nghiệm Đường máu Urê (mmol/L) Creatinin (mol/L) Na+ K+ Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện/ TV ClCa++ VI ĐIỀU TRỊ 1.Xử trí tuyến trước: Có Khơng: Gây nơn: Có Khơng Fuller earth: Có Khơng RDD đơn thuần: Có lít Khơng RDD + Than hoạt: Có lít Khơng Than hoạt: Có gam Khơng Than hoạt + sorbitol: Có Thở Oxy: Có Truyền dịch: Có gam Khơng Khơng lít Khơng Khơng rõ Khác: ………………………………………………… Điều trị Trung Tâm Chống độc Bạch Mai: 2.1 Đảm bảo đường thở, nhịp thở tuần hồn Thở Oxy: Có Khơng NKQ: Có Khơng Bóp bóng: Có Khơng Bóp bóng + Oxy: Có Khơng Thở máy: Khơng Có Truyền dịch: Vận mạch: Adrenalin: Có lít ; Noradrenalin: ; Dopamin: Khơng ; Dobutamin: Khác: ………………………………………………………… 2.2 Các biện pháp ngăn ngừa thải trừ độc qua đường tiêu hóa Các biện pháp ngăn ngừa Có Khơng thải trừ độc qua đường tiêu hóa Th/điểm Số Biến làm chứng lần Gây nôn RDD Than hoạt Fuller earth Thở oxy Đặt NKQ Thở máy ĐIỀU TRỊ BẰNG N-ACETYLCYSTEIN 3.1 Chỉ định dùng NAC Khơng biết xác uống: Có Khơng Biết uống liều paracetamol vùng độc: BN đến muộn với AST ALT tăng Para máu thấp: BN có suy gan chí khơng phát paracetamol máu nước tiểu: Có Khơng >>>>Chỉ cần câu trả lời có định dùng NAC 3.2 Chỉ định ngừng NAC Khi biết uống liều paracetamol vùng không độc Có Khơng 3.3 Protocol điều trị N-acetylcystein ĐƯỜNG TM ĐƯỜNG UỐNG BIỆT DƯỢC: …………………………………………………………… 3.4 Các tác dụng không mong muốn N-acetylcystein Triệu chứng Ngay sau dùng NAC Giờ Giờ Giờ Giờ Giờ Giờ Ra viện/T V Phát ban Ngứa Phù mạch Co thắt phế quản Khó thở Nhịp tim nhanh Hạhuyết áp Nôn Buồn nôn Đỏ bừng 3.5 Kết điều trị Số Tử v Số ngày nằm viện: ……… ngày Di : ……………………………………………… PHỤ LỤC 2: Đánh giá độ nặng theo PSS Độ 0: Khơng có triệu chứng Độ 1: Nhẹ, triệu chứng thoáng qua tự hồi phục, men gan tăng từ đến lần Độ 2: Trung bình, triệu chứng rõ kéo dài, men gan tăng từ đến 50 lần Độ 3: Nặng, đe dọa tính mạng, men gan tăng 50 lần Độ 4: Tử vong ... thơng dụng góp ph n cung cấp thông tin hiệu ti n lượng điều trị cho BN, ti n hành nghi n cứu đề tài: ‘ Nh n xét hiệu tác dụng không mong mu n N- acetylcystein đường TM điều trị ngộ độc cấp paracetamol ... nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị ngộ độc cấp paracetamol bằngN-acetycystein đường TM Nh n xét tác dụng không mong mu n N- acetylcystein đường TM điều trị ngộ độc cấp paracetamol 3 CHƯƠNG... có nghi n cứu đánh giá hiệu NAC đường uống nhi n hiệu N acetylcystein đường TM tỷ lệ tác dụng khơng mong muốnc n chưa nghi n cứu Với mong mu n đóng góp ph n nhỏ điều trị ngộ độc loại thuốc thơng