1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ VÂN Nhận xét đặc điểm thiếu máu số yếu tố liên quan bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú” Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 62722050 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Gia Tuyển HÀ NỘI – 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối vấn đề sức khỏe toàn cầu Các phương pháp điều trị thay thận áp dụng cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối bao gồm: lọc máu chu kỳ, lọc màng bụng, ghép thận Hiện nay, phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú phương pháp lọc màng bụng áp dụng Việt Nam Thiếu máu biến chứng thường gặp bệnh nhân lọc màng bụng nói riêng bệnh nhân suy thận mạn nói chung Những minh chứng gần cho thấy thiếu máu thường xuất sớm, đặc biệt với bệnh nhân có bệnh lý thận đái tháo đường [1] Theo số nghiên cứu, khoảng 70% BN thời điểm bắt đầu điều trị thay thận có thiếu máu không điều trị erythropoietin, 50% BN thiếu máu nặng tỉ lệ hematocrit mức 30% [2] Nhiều nghiên cứu quan sát thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn làm tăng nguy bệnh lý mạch vành [3], tăng nhập viện tăng tỉ lệ tử vong nguyên nhân bệnh tim mạch có suy tim [4] Phát điều trị thiếu máu mục tiêu điều trị suy thận mạn, giảm nguy tử vong, cải thiện tiên lượng sống, làm tăng chất lượng sống cho bệnh nhân [2] Năm 1989, erythropoietin người tái tổ hợp đời đưa vào sử dụng tạo bước đột phá lớn điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn bệnh lý thiếu máu nguyên nhân khác ung thư, AIDS… Nhiều nghiên cứu nhóm đối tượng điều trị thay thận cho thấy đáp ứng điều trị thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng tốt so với bệnh nhân thận nhân tạo [5-8] Khoa Thận tiết niệu – bệnh viện Bạch Mai trung tâm quản lý, chăm sóc điều trị bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú lớn miền Bắc Theo số liệu năm 2012 Nguyễn Thị Hương [9], tỉ lệ bệnh nhân lọc màng bụng bệnh viện Bạch Mai bị thiếu máu lên đến 97,3% Liệu pháp erythropoietin người tái tổ hợp kết hợp bổ sung sắt đường uống áp dụng rộng rãi, tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu cao Vậy yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu bệnh nhân này? Để có nhìn rõ tình trạng thiếu máu yếu tố liên quan nhóm bệnh nhân lọc màng bụng, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm thiếu máu số yếu tố liên quan bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú Tìm hiểu số yếu tố liên quan với tình trạng thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sự phát triển phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú 1.1.1 Sự phát triển phương pháp lọc màng bụng giới Từ 35 năm lọc màng bụng (LMB) biết tới nay, phương pháp LMB ln hồn thiện phương pháp tiết kiệm kinh tế, cho tỉ lệ sống tương đương với phương pháp lọc máu (TNT) [10] Năm 2008, giới có khoảng 1,77 triệu bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn cuối lọc thận 1,58 triệu BN số điều trị TNT, khoảng 190.000 BN LMB [11] Cuối năm 2011, khoảng 2.164.000 BN điều trị TNT LMB, khoảng 622.000 BN ghép thận Tính đến 31/12/2007, Hoa Kỳ có khoảng 368.000 BN phải lọc thay thận, có 7,2% sử dụng LMB Tỉ lệ BN LMB năm 2007 vào khoảng 5,8%, giảm rõ rệt so với số thời điểm đạt cao 15% đất nước [12] Năm 2010, số BN BTM Hoa Kỳ 30 triệu người, 600.000 người phải điều trị thay thận, chi phí lên tới 28 tỉ la [13] Theo nghiên cứu thận học đây, lọc màng bụng liên tục ngoại trú lọc màng bụng tự động (APD) hai phương pháp lựa chọn nhiều bác sỹ thời điểm lựa chọn phương pháp điều trị thay thận Trên 40% 1000 nhà thận học chọn LMB phương pháp [14] LMB xuất Hồng Kông, Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan vào năm 1980, Ấn độ, Sri Lanka Pakistan năm 1990 Trên tổng thể chung Châu Á, tỉ lệ áp dụng phương pháp LMB hạn chế, BN LMB chiếm chưa đến ½ tổng BN điều trị thay thận Sự phát triển LMB chậm hầu hết quốc gia ngoại trừ Hồng Kơng (do ngân sách chi trả kinh phí) Nước có kinh tế phát triển, tỉ lệ điều trị thay thận cao Những hạn chế tiếp cận phương pháp LMB nước phát triển công bố từ năm 1980 cho thấy rào cản kinh tế vấn đề chiếm ưu [15] Số BN LMB tăng nhanh nước Đông Nam Á Tại Hồng Kông năm 2005, tỉ lệ BN BTM giai đoạn cuối 965/triệu người, tỉ lệ BN BTM giai đoạn cuối phụ thuộc vào phương pháp lọc thận 173/triệu người Tính đến 31/3/2007, có đến 3410 BN LMB Hồng Kơng với độ tuổi trung bình 62,3 tuổi, khoảng 5% BN dùng phương pháp APD [7] Năm 2011, số BN LMB Hồng Kông tăng lên 80% số BN điều trị thay thận, Thái Lan tỉ lệ 50% [16] Tại châu Âu, tỉ lệ BN LMB có khác rõ rệt nước Tại Anh số 30%, Đức 5% Thậm chí nước, tỉ lệ LMB khác rõ rệt vùng miền Tại Tây Ban Nha, tỉ lệ LMB thay đổi từ 31% Cantabria đến 11% Catalonia Tại Italia tỉ lệ dao động vào khoảng 16% Liguria 2% Campania [17] 1.1.2 Sự phát triển lọc màng bụng Việt Nam Ở Việt Nam, LMB cấp áp dụng BV Bạch Mai năm 1970 BV Chợ Rẫy năm 1980 LMB liên tục ngoại trú phát triển chậm từ năm 1998 đến 2001 tỉ lệ biến chứng xảy BN LMB cao (tắc catheter, viêm phúc mạc, tử vong biến chứng tim mạch) Cuối năm 2004, toàn nước có trung tâm lọc màng bụng Sau hệ thống túi dịch lọc đôi đời thay loại hệ thống túi thẳng, phương pháp LMB có phát triển vượt bậc Nhiều trung tâm lọc màng bụng mở ra: bệnh viện Bạch mai, Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân Dân 115… Chỉ năm, số BN LMB tăng đến gần số 700, phải 20 năm có 3000 BN TNT Đến năm 2010, số BN lọc màng bụng lên đến 1.305 BN với 30 trung tâm LMB nước Hiện nay, số trung tâm LMB 34 trung tâm Trung tâm Thận tiết niệu – bệnh viện Bạch Mai trung tâm LMB lớn miền bắc, quản lý cho 298 BN lọc màng bụng ngoại trú 1.2 Đặc điểm suy thận mạn 1.2.1 Sinh lý chức thận bình thường Đơn vị cấu trúc đơn vị chức thận nephron Mỗi thận có chứa khoảng từ đến 1,3 triệu nephron Tại đây, thận thực chức bao gồm: - Duy trì định nội mơi - Đào thải chất cặn bã thể - Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin – Angiotensin (RAS) - Chức nội tiết: Điều hòa q trình sản sinh hồng cầu (HC) thơng qua q trình sản xuất erythropoietin (EPO), điều hòa chuyển hóa calci thơng qua sản xuất 1,25 - dihydroxy cholecalciferon - Điều hòa chuyển hóa khác thể thơng qua q trình giáng hóa phân giải số chất khác: Insulin, glucagon, calcitonin… 1.2.2 Biến chứng suy thận mạn tính Chức thận suy giảm gây nhiều biến chứng: - Biến chứng tim mạch:  Tăng huyết áp: 80% BN BTM có tăng huyết áp (THA), hay gặp BN BTM bệnh lý cầu thận thận đa nang  Phì đại thất trái, suy tim, rối loạn nhịp tim - Rối loạn nội tiết: rối loạn cương dương, giảm khả sinh sản nam, rối loạn kinh nguyệt, tăng nguy sảy thai, thai lưu đẻ non nữ - Rối loạn huyết học: thường thiếu máu đẳng sắc, kích thước HC bình thường Rối loạn đơng máu hay xảy giai đoạn tiến triển BTM giảm độ kết dính tiểu cầu gây thời gian máu chảy kéo dài - Rối loạn nước điện giải thăng kiềm toan: hay gặp tăng kali máu, toan chuyển hóa - Rối loạn chuyển hóa dinh dưỡng: tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL-cholesterol, suy dinh dưỡng protein lượng - Rối loạn hệ calci - phospho hệ xương: Cường cận giáp thứ phát, giảm vitamin D, giảm calci máu giai đoạn đầu tăng calci máu giai đoạn sau, tăng phospho máu gây loãng xương thứ phát… 1.2.3 Các phương pháp điều trị suy thận mạn tính Có nhiều phương pháp điều trị thận suy, cần dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) bệnh nhân cụ thể để có lựa chọn điều trị phù hợp - Khi MLCT ≥ 15 ml/phút/1,73m2 da: Điều trị bảo tồn, mục tiêu làm chậm trình tiến triển suy thận - Khi MLCT < 15 ml/phút/1,73m2 da: Điều trị thay thận Lựa chọn ba phương pháp: + Lọc màng bụng + Thận nhân tạo (lọc máu) + Ghép thận 1.3 Các phương pháp lọc màng bụng 1.3.1 Chỉ định chống định lọc màng bụng 1.3.1.1 Chỉ định - Suy thận cấp (ngày dùng) - Khó khăn việc tạo đường mạch máu (nối thông động tĩnh mạch) - Phì đại thất trái - Suy tim ứ huyết - Rối loạn đông máu - Nhiễm trùng mạn tính (phòng ngừa lan truyền bệnh viêm gan siêu vi B, C, HIV) 1.3.1.2 Chống định tương đối - Dính màng bụng sau phẫu thuật, chấn thương bụng, viêm phúc mạc - Thoát vị khơng thể can thiệp phẫu thuật - Có phẫu thuật lớn bụng gần (< tháng), có sẹo mổ cũ thành bụng - Khối u to ổ bụng, thận đa nang to 1.3.2 Các hình thức lọc màng bụng - Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous ambulatory peritoneal dialysis – LMB liên tục ngoại trú): Dịch lọc đưa vào ổ bụng, sau 4-6 tháo túi chứa dịch theo nguyên lý trọng lực Số lần lọc khoảng 3-4 lần ngày lần vào ban đêm với thời gian lưu dịch dài hơn, kéo dài toàn giấc ngủ BN - Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (continuous cycling peritoneal dialysis - CCPD): Máy chu kỳ tự động tiến hành 3-5 lần lọc đêm BN ngủ Buổi sáng BN tiến hành lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài suốt ngày - Lọc màng bụng gián đoạn đêm (Nocturnal intermittent peritoneal dialysis - NIPD): giống CCPD số lần lọc đêm nhiều (khoảng lần hơn), BN khơng cần lọc suốt ngày Phương pháp thích hợp với BN màng bụng có tính thấm cao chức thận chưa hoàn toàn - Lọc màng bụng tự động (Automated peritoneal dialysis - APD): thời gian lượng dịch đưa vào máy APD đo lường tự động cho lần thay dịch Máy kết nối đêm BN ngủ Trước ngắt kết nối, lượng dịch đưa vào ổ bụng BN để trì ngày Hiện Việt Nam phương pháp LMB sử dụng ngày nhiều, song song với phương pháp lọc máu để điều trị thay thận cho BN BTM giai đoạn cuối Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc ổ bụng mơ hình lọc màng bụng 1.3.3 Biến chứng lọc màng bụng Ngồi biến chứng tình trạng suy thận mạn gây ra, BN LMB có thêm biến chứng liên quan đến trình lọc màng bụng: - Biến chứng học: tắc nghẽn, bít nghẹt, lệch vị trí, nứt, thủng catheter - Nhiễm trùng vị trí đặt catheter, nhiễm trùng chân ống, viêm phúc mạc - Quá tải dịch thiếu dịch - Tràn khí, tràn máu phúc mạc - Rỉ dịch phúc mạc - Tràn dịch màng phổi - Thoát vị ổ bụng 10 - Xơ hóa màng bụng - Mất chất dinh dưỡng vào dịch lọc màng bụng, lâu dài gây suy dinh dưỡng góp phần gây thiếu máu 1.4 Thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 1.4.1 Định nghĩa phân loại thiếu máu Theo WHO, thiếu máu số lượng hồng cầu lượng oxy hồng cầu vận chuyển không đáp ứng đủ nhu cầu oxy cho thể, thay đổi theo tuổi, giới, độ cao, tình trạng hút thuốc lá, mang thai Hầu hết BN BTM có mức độ thiếu máu định MLCT giảm 60ml/phút/1,73m2 da Tỉ lệ thiếu máu gia tăng BN BTM giai đoạn cuối: 68% BN có HCT < 30% 51% BN có HCT < 28% [23] Để đánh giá thiếu máu cần có thơng số lâm sàng xét nghiệm Chẩn đoán xác định thiếu máu dựa vào giảm nồng độ HGB HCT so với người bình thường Người ta thường sử dụng HGB HCT đánh giá thiếu máu Nồng độ HGB không bị ảnh hưởng thời gian lưu trữ máu HCT hay số thông số khác nên xét nghiệm nồng độ HGB làm nhiều lần mẫu xét nghiệm máu [18]  Theo WHO 2011, thiếu máu xác định khi: - HGB < 130g/L nam giới trưởng thành - HGB < 120g/L phụ nữ trưởng thành  Theo KDIGO (Hội thận học Hoa Kỳ) 2012 VUNA (Hội thận tiết niệu học Việt Nam) 2013 [19], tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu BN 15 tuổi mắc BTM là: - Nồng độ HGB < 130g/L nam giới - Nồng độ HGB < 120g/L nữ giới  Phân mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ HGB máu [20, 21]: 69 AB Abdelfatah, D Ducloux, JM Chalopin (2001), Determinants of mean arterial pressure and pulse pressure in chronic haemodialysis patients Journal of Human Hypertension 15: p 775-779 70 Christiane Drechles, et al (2000), Association of body mas index with decline in residual kidney function after initiation of dialysis Vol chapter 71 Louise M Moist, Friedrich K Port, Sean M Orzol, et al (2000), Predictors of Loss of Residual Renal Function among New Dialysis Patients JASN, vol 11(3), 556-564 72 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis in the USA: Final Report of the National CAPD Registry 1981-1988 2012, Springer Science & Business Media 73 Rosario Maiorca, et al (1991), A Multicenter, Selection-Adjusted Comparison of Patient and Technique Survivals on CAPD and Hemodialysis Perit Dial Int,11 (no 2): 118-127 74 Arikan H, Velioglu A, Nalcaci S, et a (2014) Determinants of hemoglobin variability in stable peritoneal dialysis patients Int Urol Nephrol, 46(7): 1427-34 75 Yan Liu, Ke Zhang, Jun Liu, et al (2015), Metabolic status and personality affect the prognosis of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis Int J Clin Exp Med, 8(1): 440–447 76 Douglas Shemin, Andrew G Bostom, Cynthia Lambert,et al (2000), Residual renal function in a large cohort of peritoneal dialysis patients: Change over time, impact on mortality and nutrition Peritoneal Dialysis International, 20: 439-444 77 Lê Như Lan (2001), Đánh giá tác dụng điều trị thiếu máu erythropoietin số bệnh nhân suy thận mạn, luận văn thạc sỹ y học, chuyên ngành nội khoa Trường đại học Y Hà Nội 78 Nguyễn Thị Hoa (2012), Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị erythropoietin, Luận văn thạc sỹ y học, chuyên nghành nội khoa, Đại học Y Hà Nội 79 Paul Tam (2009), Peritoneal Dialysis And Preservation Of Residual Renal Function Perit Dial Int, 2009 29(Suppl 2): S108-S110 80 Simon P Curran, Joanne M Bargman (2011), The Importance of Residual Renal Function in Peritoneal Dialysis Dialysis & Transplantation, 40(8) 81 Trần Nam Chung (2002), Nhận xét số đặc điểm thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn điều trị khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai hai năm 2000 - 2002 luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường đại học Y Hà Nội 82 López-Menchero R, Miguel A, García-Ramón R, et al (1999), Importance of residual renal function in continuous ambulatory peritoneal dialysis: its influence on different parameters of renal replacement treatment Nephron, 83(3): 219-25 83 K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure Am J Kidney Dis, 2000 35((Suppl 2) ): S20-S22 84 Wei M, Bargman JM, Oreopoulos DG (2007), Factors related to erythropoietin hypo-responsiveness in patients on chronic peritoneal dialysis Int Urol Nephrol, 39(3): 935-40 85 Paul A Fein, Neal Mittman, Rajdeep Gadh, et al (2003), Malnutrition and inflammation in peritoneal dialysis patients Kidney International, 64(1): p S87-S91 86 Owen Kwon, Jang-Hee Cho, Chung-Hoon Yu, et al (2012), The Association Of Prealbumin With Nutritional Markers And Inflammation In Incident Peritoneal Dialysis Patients 31(2): A47 87 Đinh Thị Kim Dung (2003), Nghiên cứu rối loạn lipoprotein huyết bệnh nhân suy thận mạn, Luận án tiến sỹ y học Đại học Y Hà Nội 88 Nguyễn Thị Huyền (2008), Nghiên cứu nồng độ B2 microglobulin huyết số yếu tố liên quan bệnh nhân suy thận mạn vừa nặng, Chuyên nghành nội khoa Đại Học Y Hà Nội 89 Nguyễn Thị Lết (2011), Đặc điểm hội chứng thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn bệnh viện đại học Y Hà Nội Đại học Y Hà Nội 90 Ifudu O, Friedman EA (1997), Relative contributions of body iron status and uremia severity to anemia in patients with advanced chronic renal failure, Nephron, 77(3): p 315-8 91 Jovanović N, Lausević M, Stojimirović B (2006), Residual renal function and blood count in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis].Srp Arh Celok Lek, 134(11-12): 503-8 92 Rkf Kdoqi Guidelines: Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates: Peritoneal Dialysis Adequacy 93 Silverberg DS, Blum M, Peer G, et al (1996), Intravenous ferric saccharate as an iron supplement in dialysis patients Nephron, 72: 413-7 94 Jonnalagadda V, Raja RM (1997), Importance of iron saturation for erythropoietin responsiveness in chronic peritoneal dialysis Adv Perit Dial, 13: 113-5 95 Richardson D, Jolly H, Will EJ (2001), Intravenous iron for CAPD populations: proactive or reactive strategies? Nephrol Dial Transplant, 16(1)(115-9) 96 Navarro JF, Macia ML, Mora-Fernández C, et al (1997), Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors on anemia and erythropoietin requirements in peritoneal dialysis patients Adv Perit Dial 13: 257-9 97 Nakamoto H, Kanno Y, Okada H (2004), Erythropoietin resistance in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis, Adv Perit Dial, 20: 111-6 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN LMB KHOA THẬN TIẾT NIỆU - BỆNH VIỆN BẠCH MAI Mã lưu trữ: Mã bệnh án: Họ tên: Giới: * Ngày khám: Tuổi: Nghề nghiệp: Công viên chức Nông dân Công nhân Tự Nông thôn Miền núi Hải đảo Khu vực sống: Thành thị Chẩn đoán: Tiền sử bệnh lý gây suy thận mạn tính giai đoạn cuối VCTM TĐN Bệnh lý mạch máu thận VTBTM THA Bệnh lý ống kẽ thận ĐTĐ typ2 Gout mạn Bệnh thận di truyền Thời gian LMB: 10 CRNN (tháng) 10 Các số sinh tồn: Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) HA (mmHg) M (l/p) 11 Triệu chứng lâm sàng: Da xanh – NM nhợt 10 Đau ngực 19 Ngứa da Mệt mỏi 11 Hạ HA tư 20 Chuột rút Phù toàn thân 12 Hồi hộp ĐTN 21 Viêm dây TKTV Chóng mặt 13 THA 22 Đau mỏi xương khớp Giảm trí nhớ 14 Thổi tâm thu mỏm 23 Nhiễm trùng TMH tái phát Gầy sút cân 15 Buồn nôn – nôn 24 Giảm ham muốn TD Tr/c lơng tóc móng 16 Tiêu chảy kéo dài 25 RL kinh nguyệt (nữ) Mất gai lưỡi 17 Chán ăn Khó thở gắng sức 18 Xuất huyết da 12.Triệu chứng cận lâm sàng: 12.1 Xét nghiệm công thức máu thời điểm nghiên cứu RBC(T/L) HCT(l/L) MCH(pg) HGB(g/L) MCV(fL) MCHC(g/L) 12.2 Xét nghiệm sinh hóa – miễn dịch máu Ure(mmol/L) Transferrin(mg/dL) LDL(mmol/L) Creatinin(umol/L) TSAT(%) Protein TP (g/L) Acid uric (umol/L) Cholesterol(mmol/L) Albumin (g/L) Sắt HT (umol/L) Triglycerid(mmol/L) Pre-albumin(g/L) Ferritin (pmol/L) TNTL(mmol/L) PTH(pmol/L) B2 – microglobulin(mg/L) 12.3 Xét nghiệm nước tiểu: V nước tiểu 24h (ml) 13 Tình trạng điều trị sử dụng Erythropoietin: 14 Sử dụng EPO: 1.có khơng Loại dùng Liều lượng 15 Tình trạng sử dụng sắt: 16 Sử dụng sắt: 1.có khơng Loại dùng Liều lượng 17 Số thuốc HA dùng: 18 Tình trạng sử dụng thuốc ức chế RAS: 1.có 2.khơng >3 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN TH VN NHậN XéT ĐặC ĐIểM THIếU MáU Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN BệNH NHÂN LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú Chuyờn ngành : Nội khoa Mã số : 62722050 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Gia Tuyển HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, nhận giúp đỡ quý báu thầy, cô, bạn bè, đồng nghiệp, khoa phòng gia đình Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội PGS TS Đỗ Gia Tuyển – Phó trưởng mơn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội – Trưởng khoa Thận Tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai - người thầy đóng góp ý kiến quý báu trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn chương trình đào tạo bác sỹ nội trú Ths Nguyễn Văn Thanh - người hướng dẫn hỗ trợ tơi q trình học tập, hồn thành chương trình đào tạo bác sỹ nội trú Tập thể bác sỹ điều dưỡng khoa Thận Tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai dìu dắt, tạo mơi trường điều kiện cho tơi q trình học tập, làm việc Các bác sỹ anh chị hãng dược Baxter làm việc phòng khám lọc màng bụng liên tục ngoại trú – khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai điều kiện cho q trình thu thập số liệu Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho thu thập số liệu danh sách bệnh nhân Tơi xin cảm ơn gia đình, bố mẹ, bạn bè khóa đào tạo bác sỹ nội trú khoa Thận –tiết niệu khoa phòng khác giúp đỡ, tạo điều kiện cho học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2015 Nguyễn Thị Vân LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Vân, học viên Bác sỹ nội trú khóa XXXVII - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Đỗ Gia Tuyển Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2015 Tác giả Nguyễn Thị Vân DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt APD BN BTM CCBs CCPD CFU-E CHr cs EPO HC HCT TNT HGB KDIGO MCH MCHC MCV MLCT NIPD PHRBC LMB RAS rHu-EPO RRF UI Từ đầy đủ Automated Peritoneal Dialysis – Lọc màng bụng tự động Bệnh nhân Chronic kidney disease - Bệnh thận mạn tính Calcium Channel Blockers - thuốc chẹn kênh calci Continuous Cycling Peritoneal Dialysis Lọc màng bụng chu kỳ liên tục Colony forming Units – Erythroid - Tế bào nguồn dòng hồng cầu Reticulocyte Hemoglobin Concent lượng hemoglobin hồng cầu lưới Cộng Erythropoietin Hồng cầu Hematocrit Lọc máu (Hemodialysis) Hemoglobin – Huyết sắc tố Kidney Disease Improving Global Outcomes Mean Corpuscular Hemoglobin Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu Mean Corpuscular Hemoglobin - Thể tích trung bình hồng cầu Mức lọc cầu thận Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis Lọc màng bụng ngắt quãng đêm Percent hypochromic red blood cells - Tỉ lệ hồng cầu nhược sắc Lọc màng bụng (Peritoneal Dialysis) Hệ thống Renin- Angiotensin Erythropoietin người tái tổ hợp Renal residual function – chức thận tồn dư International Units - Đơn vị quốc tế MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sự phát triển phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú 1.1.1 Sự phát triển phương pháp lọc màng bụng giới 1.1.2 Sự phát triển lọc màng bụng Việt Nam 1.2 Đặc điểm suy thận mạn 1.2.1 Sinh lý chức thận bình thường 1.2.2 Biến chứng suy thận mạn tính 1.2.3 Các phương pháp điều trị suy thận mạn tính 1.3 Các phương pháp lọc màng bụng 1.3.1 Chỉ định chống định lọc màng bụng 1.3.2 Các hình thức lọc màng bụng 1.3.3 Biến chứng lọc màng bụng 1.4 Thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 10 1.4.1 Định nghĩa phân loại thiếu máu 10 1.4.2 Hậu thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn LMB 12 1.4.3 Cơ chế gây thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn LMB 13 1.4.4 Đặc điểm tình trạng thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng 19 1.5 Điều trị thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng 20 1.5.1 Erythropoietin người tái tổ hợp 20 1.5.2 Sắt vai trò tạo máu 21 1.5.3 Đánh giá hiệu điều trị thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu nghiên cứu 30 2.2.2 Cách thức tiến hành 30 2.2.3 Thu thập số liệu 30 2.2.4 Giá trị bình thường số sinh hóa 32 2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 33 2.3 Xử lý số liệu 35 2.4 Đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 36 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 36 3.1.2 Tiền sử 37 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân LMB 38 3.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân LMB 40 3.1.5 Thuốc điều trị bệnh nhân lọc màng bụng 42 3.2 Liên quan tình trạng thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng số yếu tố khác 44 3.2.1 Liên quan nồng độ HGB thời gian LMB 44 3.2.2 Liên quan thiếu máu tình trạng sử dụng thuốc ức chế RAS 44 3.2.3 Liên quan số hồng cầu RRF 44 3.2.4 Mối liên quan nồng độ hemoglobin số số sinh hóa máu 46 3.2.5 Liên quan nồng độ hemoglobin albumin huyết 47 3.2.6 Liên quan nồng độ hemoglobin tình trạng sắt thể 47 3.2.7 Liên quan thiếu máu với nồng độ ferritin độ bão hòa transferrin huyết 48 3.2.8 Mối liên quan dự trữ sắt thể nồng độ albumin huyết 49 3.2.9 Mối liên quan nồng độ hemoglobin beta2-microglobulin huyết 50 3.2.10 Liên quan tình trạng thiếu máu tình trạng sử dụng Erythropoietin 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 52 4.1.1 Đặc điểm giới, tuổi thời gian LMB nhóm nghiên cứu 52 4.1.2 Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính 53 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lọc màng bụng 53 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lọc màng bụng 53 4.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân LMB 55 4.2.3 Thuốc điều trị bệnh nhân lọc màng bụng 59 4.3 Mối liên quan thiếu máu với yếu tố khác bệnh nhân LMB 60 4.3.1 Liên quan thiếu máu chức thận tồn dư 60 4.3.2 Mối liên quan thiếu máu với nồng độ protein albumin huyết 61 4.3.3 Mối liên quan thiếu máu dự trữ sắt thể 62 4.3.4 Mối liên quan nồng độ hemoglobin beta2-microglobulin huyết 63 4.3.5 Liên quan thiếu máu tình trạng sử dụng thuốc ức chế RAS 64 4.3.6 Liên quan tình trạng thiếu máu tình trạng sử dụng Erythropoietin 64 KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 33 Bảng 2.2 Phân độ thiếu máu theo nồng độ HGB 33 Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học 34 Bảng 3.1 Nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối 37 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu BN LMB 38 Bảng 3.3 Phân độ THA BN LMB 39 Bảng 3.4 Các số HC, HGB, HCT BN LMB 40 Bảng 3.5 Số lượng HC, nồng độ HGB, HCT trung bình theo phân độ thiếu máu 40 Bảng 3.6 Nồng độ protein, albumin pre-albumin huyết trung bình BN LMB 41 Bảng 3.7 Nồng độ lipid máu BN LMB 42 Bảng 3.8 Tỉ lệ BN sử dụng rHu-EPO theo phân độ thiếu máu 43 Bảng 3.9 Liên quan số hồng cầu tình trạng sử dụng thuốc ức chế RAS 44 Bảng 3.10 Liên quan số HC, HGB, HCT RRF 44 Bảng 3.11 Liên quan thiếu máu số sinh hoá 46 Bảng 3.12 Liên quan thiếu máu albumin huyết 47 Bảng 3.13 Liên quan thiếu máu tình trạng sắt thể 47 Bảng 3.14 Tỉ lệ HC, HGB, HCT trung bình dự trữ sắt huyết 48 Bảng 3.15 Tỉ lệ BN thiếu máu phân độ dự trữ sắt HT 49 Bảng 3.16 Mối liên quan dự trữ sắt nồng độ albumin huyết 49 Bảng 3.17 Số lượng HC, HGB, HCT trung bình nhóm sử dụng rHu-EPO 51 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36 Biểu đồ 3.3 Thời gian lọc màng bụng BN LMB 38 Biểu đồ 3.4 Chức thận tồn dư BN LMB 39 Biểu đồ 3.5 Tình trạng dự trữ sắt BN LMB 41 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ sử dụng rHu-EPO BN LMB 42 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ BN sử dụng thuốc RAS 43 Biểu đồ 3.8 Mối tương quan HGB MLCT BN LMB 45 Biểu đồ 3.9 Mối tương quan HGB tỉ lệ TSAT 48 Biểu đồ 3.10 Mối liên quan HGB nồng độ beta2-microglobulin huyết 50 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc ổ bụng mơ hình lọc màng bụng Hình 1.2 Quá trình sinh trưởng HC tác dụng EPO sắt 15 8,13,34,36,37,39,40,41,43,46,48 1-7,9-12,14-33,35,38,42,44,45,47,49- ... thiếu máu số yếu tố liên quan bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú Tìm hiểu số yếu. .. Vậy yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu bệnh nhân này? Để có nhìn rõ tình trạng thiếu máu yếu tố liên quan nhóm bệnh nhân lọc màng bụng, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét đặc điểm thiếu. .. Tìm hiểu số yếu tố liên quan với tình trạng thiếu máu bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sự phát triển phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú 1.1.1 Sự phát