Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến mang tai Bệnh Viện K Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến nước bọt phát triển từ tuyến nước bọt (tuyến mang tai, tuyến hàm, tuyến lưỡi) tuyến nước bọt phụ nằm niêm mạc đường hô hấp - tiêu hóa Trong đó, u tuyến mang tai thường gặp chiếm 63,3%, với khoảng 20 - 25% khối u ác tính [1] Ung thư tuyến nước bọt mang tai chiếm - 6% trường hợp ung thư vùng đầu cổ người lớn Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi - người/100.000 người/năm [1],[2] Tỉ lệ mắc ung thư phụ thuộc vào số yếu tố nguy tuổi, giới, nhiễm phóng xạ phơi nhiễm với số tác nhân bệnh nghề nghiệp Đặc điểm ung thư tuyến nước bọt mang tai triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, chẩn đốn phần lớn trường hợp khối u lớn, xâm lấn tổ chức xung quanh, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc điều trị tiên lượng, đồng thời làm tăng nguy biến chứng tái phát Trong đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng, phong phú với tiên lượng khác đòi hỏi việc thăm khám hỏi bệnh kỹ lưỡng áp dụng phương pháp cận lâm sàng Cận lâm sàng chẩn đốn u tuyến nước bọt kể đến siêu âm, chụp ống tuyến nước bọt có cản quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Trong đó, siêu âm phương pháp cận lâm sàng phổ biến, thuận tiện, cho phép đánh giá nhiều thông số khối u; đưa nhận định ban đầu chất u lành hay ác tính Hạn chế siêu âm đánh giá xâm lấn u vào tổ chức phần mềm mà không đánh giá xâm lấn vào tổ chức xương, thần kinh… phụ thuộc nhiều vào chủ quan người làm siêu âm Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chưa sử dụng thăm dò thường quy bệnh lý u tuyến nước bọt hai phương pháp coi khách quan cho phép xác định tương đối chất khối u, hỗ trợ việc đánh giá di hạch mức độ xâm lấn khối u [3] Tế bào học sinh thiết kim làm giải phẫu bệnh giúp phân định khối u lành hay ác tính phân biệt ung thư nguyên phát hay di Phẫu thuật cắt bỏ toàn tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh VII coi tảng điều trị Xạ trị đơn sử dụng u khơng phẫu thuật xạ trị có vai trò bổ trợ sau phẫu thuật trường hợp độ ác tính cao hay giai đoạn muộn (III - IV) diện cắt dương tính hay diện cắt tiếp cận Hóa trị có vai trò, thường áp dụng giai đoạn muộn, di xa không khả điều trị phẫu thuật xạ trị thử nghiệm lâm sàng tương lai Hiện Việt Nam, có số nghiên cứu u tuyến mang tai song tập trung chủ yếu u lành tuyến mang tai Các nghiên cứu kết điều trị, đặc biệt thời gian sống thêm ung thư tuyến mang tai thời gian nghiên cứu lâu Thực tế thực hành lâm sàng nhiều trường hợp lấy u đơn cắt thùy nông với u sâu, đa u…do không đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật ảnh hưởng đến kết điều trị Để có nhìn đầy đủ hệ thống chẩn đoán, điều trị đặc biệt đánh giá thời gian sống thêm, tái phát di Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến mang tai Bệnh Viện K Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến mang tai Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tuyến mang tai điều trị Bệnh viện K Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ năm 2009-2015 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân số yếu tố nguy 1.1.1 Dịch tễ học Các u tuyến nước bọt khơng có thống kê đầy đủ Một số nghiên cứu đưa liệu tuyến mang tai, hàm u thường gặp Hơn hầu hết nghiên cứu tập trung vào u lành tính thường gặp số type u ác tính Một nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh toàn giới cho thấy tỷ lệ mắc bệnh 0,4-13,5/100.000 dân; u ác tính chiếm 0,4-2,6/100.000 dân [1] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ u ác tính tuyến nước bọt chiếm 6% u ác tính vùng đầu cổ chiếm 0,3% tồn u ác tính [1] Có khác biệt tỷ lệ mắc bệnh khu vực Trong nghiên cứu bệnh nhân vùng Pennsylvania Đan Mạch cho thấy khoảng 30% tổng số u tuyến mang tai u Warthin, nhiều gấp lần khu vực khác Trong báo cáo ung thư biểu bì nhầy, Anh khoảng 2,1%, tỷ lệ thấp so với trung bình tồn giới (5-15%) Có tỷ lệ u tuyến nước bọt cao khu vực Bắc Mỹ giai đoạn 19501966 báo cáo; tỷ lệ tăng u lympho biểu mô chiếm 25% tổng số u ác tính cộng đồng này, sau có suy giảm nhanh chóng tỷ lệ mắc bệnh [2] Vị trí, tuổi giới tính: khoảng 64-80% tổng số u biểu mô nguyên phát xuất phát từ tuyến mang tai, 7-11% tuyến hàm, 1% tuyến lưỡi có 9-23% xuất tuyến nước bọt phụ [1] Tuy nhiên, tần suất u ác tính khác tùy theo vị trí U ác tính tuyến mang tai chiếm 15-32% u, 41-45% u tuyến hàm, 70-90% tổng số u lưỡi 50% tổng số u tuyến nước bọt phụ [3] Khoảng 80-90% u xuất lưỡi, sàn miệng vùng sau xương hàm ác tính Tuổi mắc bệnh trung bình 46-47, type u đặc biệt thường gặp tuổi 60-70 Tuy nhiên, 30% u tuyến đa hình, u biểu bì nhầy ung thư biểu mơ tuyến nang hay gặp tuổi 40 [2] Những bệnh nhân cm HẠCH TỔN THƯƠNG XÂM TÍN HIỆU MẠCH 1- Có LẤN 1- Tăng 2- Khơng 1- Có 2- Ít tăng 2- Khơng PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ 1.PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT+ XẠ TRỊ CẮT U XẠ TRỊ ĐƠN THUẦN 1- Đơn HÓA TRỊ 2- Kèm thùy nông 3- Cả tuyến THẦN KINH VII 1- Bảo tồn 2- Khơng bảo tồn BĨC TÁCH THẦN KINH 1- Từ gốc 2- Ngược dòng MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SỚM SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LIỆT NHÁNH THẦN KINH VII NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ 1- Có 2- Khơng CHẢY MÁU, TỤ MÁU VẾT MỔ RÒ NƯỚC BỌT HC FREY BIẾN CHỨNG SAU XẠ TRỊ KHƠ MIỆNG 1- Có CỨNG, KHÍT HÀM 2- Không VIÊM TAI GIỮA TỔN THƯƠNG DA( nám da, xơ chai vùng cổ) TỔN THƯƠNG KHÁC THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ Khơng khám định kì Có Khám khơng Khơng Khám định kì TÁI PHÁT .1- Có, 2- Khơng THỜI GIAN VỊ TRÍ 1- Sau tháng 1- Tuyến mang tai 2- Sau 12 tháng 2- Hạch 3- Sau 24 tháng SỐNG THÊM Sức khỏe TỬ VONG - Ngày chết ( có) - Nguyên nhân chết Thời gian BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THU PHƯƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN MANG TAI TẠI BỆNH VIỆN K VÀ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành : Ung thư Mã số NT : 62.72.23.01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Văn Quảng HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn TS Lê Văn Quảng, phó Trưởng Bộ mơn Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội người thầy hướng dẫn tơi q trình thực đề tài nghiên cứu hoàn thành luận văn người thầy tận tình dìu dắt tơi suốt thời gian học nội trú Tôi xin chân trọng bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám Đốc Bệnh viện K, người thầy hết lòng giúp đỡ, dìu dắt hướng dẫn đường học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn tới thầy Bộ mơn Ung thư, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại Học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho q trình nghiên cứu hồn thiện luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa phòng Bệnh viện K tạo điều kiện giúp tơi hồn thành luận văn Xin cảm ơn động viên, giúp đỡ anh chị đồng nghiệp bạn bè, trở thành phần thiếu luận văn Tôi vô biết ơn công lao sinh thành, dưỡng dục cha mẹ Xin giữ cho riêng ân tình mà gia đình, chồng tơi người thân, người bên gánh nhọc nhằn để giúp đỡ sống học tập Xin chân thành cảm ơn ! Tác giả Nguyễn Thu Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thu Phương, bác sĩ nội trú khóa 37 chuyên ngành Ung thư trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Lê Văn Quảng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác cơng bố Việt Nam Những số liệu kết nêu luận văn trung thực, khách quan Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm với lời cam đoan Tác giả Nguyễn Thu Phương CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5FU Fluorouracil AJCC Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer) BN Bệnh nhân CS Cộng CLVT Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) M Di (Metastasis) MBH Mô bệnh học MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) N Hạch (Node) NC Nghiên cứu PT Phẫu thuật T U (Tumor) TMT Tuyến mang tai TH Trường hợp UICC Hiệp hội Quốc tế chống ung thư ( International Union Against Cancer) UT Ung thư UTBM Ung thư biểu mô UTBMTNB Ung thư biểu mô tuyến nước bọt UTTMT Ung thư tuyến mang tai WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) XT Xạ trị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân số yếu tố nguy 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Nguyên nhân số yếu tố nguy 1.2 Đặc điểm giải phẫu học, mô học, sinh lý tuyến mang tai 1.2.1 Giải phẫu tuyến nước bọt mang tai 1.2.2 Mô học 1.3 Phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến nước bọt 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 10 1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 11 1.4 Phân loại giai đoạn lâm sàng 16 1.5 Điều trị 17 1.5.1 Phẫu thuật 17 1.5.2 Xạ trị 25 1.5.3 Hóa trị 26 1.6 Một số nghiên cứu Việt Nam giới 26 1.6.1 Lịch sử nghiên cứu giới 27 1.6.2 Các nghiên cứu ung thư tuyến nước bọt Việt Nam 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.1.3 Thời gian địa điểm 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.3 Các bước tiến hành 31 2.4 Phân tích xử lý số liệu 35 2.4.1.Thu thập số liệu nghiên cứu qua bệnh án mẫu nghiên cứu 35 2.4.2 Xử lý số liệu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 39 3.1.1 Đặc điểm chung 39 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 41 3.1.3 Cận lâm sàng 39 3.1.4 Tế bào học, mô bệnh học giai đoạn bệnh 45 3.2 Kết điều trị 47 3.2.1 Các phương pháp điều trị theo giai đoạn 47 3.2.2 Các phương pháp phẫu thuật UT TMT 47 3.2.3 Biến chứng sớm sau điều trị phẫu thuật 48 3.2.4 Đánh giá thẩm mỹ sau phẫu thuật 49 3.2.5 Kết theo dõi biến chứng sau điều trị phẫu thuật 49 3.2.6 Biến chứng sau xạ trị 50 3.2.7 Tái phát, di 50 3.2.8 Thời gian sống thêm 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 58 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 58 4.1.2 Cận lâm sàng 58 4.1.3 Chẩn đoán mô bệnh học 68 4.1.4 Giai đoạn lâm sàng: 69 4.2 Kết điều trị 69 4.2.1 Các phương pháp điều trị 69 4.2.2 Tái phát, di 74 4.2.3 Thời gian sống thêm 76 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Đánh giá kết thẩm mỹ sau phẫu thuật 33 Phân bố theo tuổi giới 39 Thời gian xuất triệu chứng vào viện 40 Lý vào viện 40 Đặc điểm vị trí, kích thước mật độ u 41 Đặc điểm ranh giới, xâm lấn da độ di động u 41 Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp 42 Đặc điểm hạch vùng cổ lâm sàng 42 Đặc điểm u siêu âm 43 Đặc điểm u CLVT 44 Kết tế bào học 45 Kết mô bệnh học 45 Phân bố giai đoạn bệnh theo TNM 46 Các phương pháp điều trị theo giai đoạn 47 Các PP phẫu thuật UT TMT 47 Biến chứng sớm sau điều trị PT 48 Đánh giá thẩm mỹ sau phẫu thuật 49 Kết theo dõi biến chứng sau PT tháng 49 Biến chứng sau xạ trị 50 Tái phát, di 50 Thời gian tái phát 51 Đối chiếu đặc điểm CT-scanner, siêu âm với mô tả mổ 67 Mô bệnh học u qua nghiên cứu 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Mối liên quan phương pháp điều trị phẫu thuật với tỉ lệ tái phát 51 Biểu đồ 3.2 Mối liên quan phương pháp điều trị với tỉ lệ tái phát 52 Biểu đồ 3.3 Đồ thị sống thêm toàn tương ứng với giai đoạn 53 Biểu đồ 3.4 Đồ thị sống thêm không bệnh 54 Biểu đồ 3.5 Đồ thị sống thêm toàn theo phân nhóm giai đoạn 54 Biểu đồ 3.6 Đồ thị sống thêm toàn theo phân nhóm tuổi 55 Biểu đồ 3.7 Đồ thị sống thêm toàn năm theo di hạchvùng 55 Biểu đồ 3.8 Đồ thị sống thêm tồn năm theo kích thước u 56 Biểu đồ 3.9 Đồ thị sống thêm toàn năm theo tình trạng di xa 56 Biểu đồ 3.10 Đồ thị sống thêm toàn theo phương pháp điều trị 57 Biểu đồ 3.11 Đồ thị sống thêm toàn theo phương pháp điều trị giai đoạn III-IV 57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí tuyến nước bọt Hình 1.2 Liên quan tuyến mang tai thần kinh mặt Hình 1.3 Cấu trúc đơn vị chế tiết Hình 1.4 Trên siêu âm thấy khối u có bờ rõ; có dấu hiệu phá hủy xương hàm (mũi tên rỗng), dấu hiệu gợi ý ác tính 13 Hình1.5 Ung thư tuyến mang tai trái 14 Hình 1.6: Vùng phẫu thuật đường rạch da 20 Hình 1.7: Bộc lộ tuyến mang tai 20 Hình 1.8: Tìm bộc lộ dây TK VII 21 Hình 1.9: Cắt thuỳ nông bảo tồn dây TK VII 21 Hình 1.10: Cắt thuỳ sâu bảo tồn dây VII 22 Hình 4.1 Hình ảnh UT tuyến mang tai phải 63 DANH SÁCH BỆNH NHÂN TT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Họ tên Ngô thị L Mai văn Th Bùi thị Kh Trần văn T Ngô T Tô văn Q Lương thị Ng Trần văn H Lê thị C Trần văn S Lương thị D Lưu thị Th Nguyễn văn Đ Trịnh văn M Lại thị L Bùi hữu Đ Trần thị Ng Nguyễn văn S Đặng văn Đ Lương thi Ng Lê hữu L Bùi thị H Trần văn Uôn Lý mùi L Bùi văn T Đoàn thị T Nguyễn Quý Th Bùi văn Ch Trần thị T Phạm thị H Lê văn H Tuổi 55 78 52 57 24 49 82 41 72 60 58 59 45 54 69 52 50 44 56 82 54 39 76 46 20 43 50 39 54 46 54 Giới Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam nam Nữ Nữ Nam Số hồ sơ 11201-11 2052-12 13 – 102154 5631-12 378-12 6817-11 6757-10 5878-11 7805-09 9826-09 7805-10 6019-12 10316-09 10253-09 1218-10 4087-09 1789-10 1873-10 3396-10 6757-10 6554-11 6008-09 6070-10 7558-10 3870-09 3147-09 268-10 9325-10 13-103858 3973-10 13-102816 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Nguyễn thị C Lê thị Ph Hoàng văn Th Lương thị K Trần văn H Trần thị D Nguyễn thị Y Đào Khả T Lưu quang C Vũ Xuân Th Nguyễn văn L Lê ngọc L Nguyễn thị Đ Vũ bá Ngh Nguyễn thị M Phạm văn Ch Trần đức Th Tăng Hữu H Trần anh Th Nguyễn văn V Phạm văn H Nguyễn văn S Lê văn Tr Nguyễn Duy Ngh Phan thu Ph Vũ văn Đ Trần văn Th Trần thị V Nguyễn thị L Nguyễn thị H Lại thị H Trần thị Ph Vũ Đăng U Vũ xuân N 33 39 54 44 56 51 32 46 56 58 21 81 75 63 49 75 52 46 28 50 73 63 57 63 35 61 41 45 59 59 79 49 42 61 Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam 3079-12 3399-11 1971-11 9694-10 13-15891 13-105811 131105-95 10495-10 9750-10 12100-10 11722-10 2268-11 2594-11 5544-11 1789-10 13-109687 13-108953 13- 108229 13- 107142 13-104575 1374-10 13- 100444 13- 102488 13-102844 13-103324 13-104032 1447-11 13-110032 4426-12 7230-12 12-19848 4161-12 1401-12 11911-11 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Nguyễn thị Th Trần thị thu Ph Nguyễn thị Đ Vy thị T Lê quang H Nguyễn thị H Trần văn D Phạm Văn K Đinh Kim A Vũ văn C Nguyễn Tiến Đ Nguyễn Thị H Đỗ Thị Ph Phạm Văn Kh Hồ Thị H Trịnh Bá H Nguyễn Thị N Trần Thị B Trần Thị T Nguyễn Thị D Nguyễn Thị T Phạm Văn K Đinh Kim V 59 18 57 26 37 59 63 54 68 61 63 54 54 54 18 41 51 64 47 67 65 54 68 Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam 7190-10 5087-11 5648-11 224-11 12- 19487 7230-12 2095-10 15301470 15304273 15302206 15305783 153003346 153008997 153012121 153012524 153022045 153024470 153025848 153041028 143055492 143057999 153002467 153004780 XÁC NHẬN CỦA THẦY XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KHTH HƯỚNG DẪN BỆNH VIỆN K ... K Bệnh viện Đại học Y Hà Nội , nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến mang tai 2 Đánh giá k t điều trị ung thư biểu mô tuyến mang tai điều trị Bệnh. .. điều trị Để có nhìn đ y đủ hệ thống chẩn đoán, điều trị đặc biệt đánh giá thời gian sống thêm, tái phát di Vì chúng tơi tiến hành đề tài: Đánh giá k t điều trị ung thư tuyến mang tai Bệnh Viện K. .. phẫu tuyến nước bọt mang tai Có nhiều tuyến nước bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm mạc miệng Trong có đơi tuyến lớn tuyến nước bọt mang tai, tuyến nước bọt hàm tuyến nước bọt lưỡi Tuyến