1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng sống, vấn đề y tế quan tâm tồn cầu Có khoảng 200 triệu phụ nữ toàn giới, 75 triệu người châu Âu, Mỹ Nhật Bản bị loãng xương [1, 2] Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương 150000 trường hợp bị gãy xương loãng xương [3] Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương sớm lâm sàng dựa vào số T score mật độ xương đo phương pháp DXA (Dual energy X-ray absorptionmetry) với T score thấp -2,5 [2, 4] Việc chẩn đốn lỗng xương khơng q khó khăn để chẩn đốn ngun nhân lỗng xương trường hợp nghi ngờ lỗng xương thứ phát phức tạp tốn Việc không cần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng mà cần xét cận lâm sàng theo định hướng nguyên nhân Vì vậy, thực hành lâm sàng, việc tìm số xét nghiệm có giá trị “báo động” tình trạng xương cần tìm nguyên nhân cần thiết quan trọng Từ năm 2000, Z score ngày ý phân tích kết đo mật độ xương Z score độ lệch chuẩn mật độ xương đối tượng mật độ xương trung bình quần thể giới lứa tuổi [5] Z score thấp điều nói lên đối tượng có chu chuyển xương nhanh, có yếu tố gây xương nhanh đối tượng khác chịu tác động tuổi tác giới Đó số báo động tình trạng xương nhanh cần tìm nguyên nhân Theo Duetschmann cộng (2002), số yếu tố gây xương thứ phát nhiều số Z score thấp [6] Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score -1,0 dự báo bệnh nhân có nguyên nhân gây xương thứ phát với độ nhạy 87,5% giá trị dự báo dương tính 29,2% [7] Trong thực hành lâm sàng, nguyên nhân xương thứ phát đa dạng phức tạp, nhiên viêm khớp dạng thấp bệnh lý gây xương thứ phát thường gặp Ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp khoảng 0,5% dân số chiếm tới 20% tổng số bệnh nhân bị bệnh xương khớp nằm điều trị nội trú bệnh viện, bệnh thường gặp nữ nhiều gấp đến lần so với nam giới [8] Do bệnh lý khớp viêm, diễn biến mãn tính kéo dài, tiến triển nặng dần làm giảm chức vận động, bên cạnh đó, người bệnh cịn điều trị corticoid kéo dài nên ảnh hưởng nhiều đến mật độ xương Trên giới, nghiên cứu Heidari năm 2005 Haugeberg năm 2000 nói lên số Z score thấp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chứng tỏ có xương nhanh bệnh nhân [9] Haugeberg cộng tuổi cao, BMI thấp, tình trạng sử dụng corticoid bệnh nhân VKDT làm tăng xương CSTL CXĐ [10] Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu tiến hành để tìm hiểu đặc điểm Z score mật độ xương yếu tố ảnh hưởng đến Z score bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát đặc điểm Z score mật độ xương bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp” với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm số Z score mật độ xương bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp Khảo sát số yếu tố liên quan với số Z score mật độ xương bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm cấu trúc sinh lý xương: 1.1.1 Đặc điểm cấu trúc xương: a Cấu trúc đại thể : - Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20% diện tích xương, khoảng 3% xương đặc làm hàng năm: chức bảo vệ - Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diện tích xương khoảng 25% tạo năm: chức tham gia vào q trình chuyển hóa b Cấu trúc vi thể: Gồm tế bào chất (Bone matrix) - Chất xương: + Khung Protein: 95% sợi collagen typ I 5% protein không collagen tạo thành chất khn xương + Muối khống: chủ yếu calci phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit gắn song song vào sợi collagen khung protein - Các loại tế bào tạo xương: + Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt bề mặt xương hình thành, có khả tự làm chuyển thành tạo cốt bào bề mặt xương + Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ tiền tạo cốt bào, tập trung đám dọc theo bề mặt xương nơi xương hình thành, có vai trị điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng hợp chất trình khống hóa +Tế bào xương (Osteocyte) ngun bào xương ngừng tổng hợp khuôn gắn chặt vào khn xương calci hóa, chúng nằm ổ khuyết xương hoạt động phận nhân cảm để cảm nhận khởi động trình tái tạo xương + Tế bào hủy xương (Osteoclasts-Hủy cốt bào): chức hủy xương giải phóng sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào, thấy vị trí hủy xương chúng gắn chặt vào bề mặt xương calci hóa tạo ổ khuyết (Howship) hoạt động hủy xương tạo thành 1.1.2 Sự tái tạo mô xương yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương a Sự tái tạo mô xương: - Bộ xương liên tục sửa chữa tự làm thông qua trình tái tạo xương Quá trình theo bước: khởi động, phân hủy, tạm ngừng tạo xương [2, 11, 12]: - Trong giai đoạn khởi động: dòng tế bào tạo xương tương tác với tế bào tạo máu sản sinh tế bào hủy xương Bắt đầu việc kích thích tế bào xương từ vi tổn thương mô xương Các tế bào tiết chất hóa học dẫn truyền tới tế bào liên kết tế bào liên kết phô diễn yếu tố RANKL bề mặt kích hoạt tạo thành tế bào hủy xương từ tế bào tạo máu - Đến giai đoạn phân hủy: tế bào hủy xương đục bỏ xương bị tổn hại hay xương cũ cách phân hủy chất khoáng để lại lỗ hổng bề mặt xương - Sau giai đoạn ngắn tạm nghỉ để đại thực bào thu dọn mảnh xương vụn Các tế bào tạo xương xuất sửa chữa xương tổn hại xương Trong trình số tế bào tạo xương cịn lưu lại mơ xương chuyển hóa thành tế bào xương thực Khi xương khống hóa q trình tái tạo xương hoàn tất Một chu kỳ tái tạo xương kéo dài từ 6-9 tháng [13] - Ở độ tuổi phát triển tác dụng yếu tố tăng trưởng, trình xây dựng xương diễn mạnh giúp xương phát triển để đạt khối lượng đỉnh Ở người trưởng thành trình hủy xương tạo xương diễn cân [15] Sau đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức độ khác theo độ tuổi b Các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương: Estrogen testosteron hai hormon đóng vai trị quan trọng trình tạo xương [1, 2, 11, 14] - Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động tạo cốt bào (vì có thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế tiết PTH ảnh hưởng đến yếu tố tăng trưởng chỗ xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2 Nó làm giảm lượng tế bào hoạt động tế bào hủy xương - Testosteron kích thích tăng trưởng tác động tích cực đến q trình tạo xương, cịn kích thích sản sinh estrogen trình tác động đến xương [1] Ngồi cịn nhiều yếu tố toàn thân nội khác tham gia vào chế tạo xương, hủy xương chuyển hóa xương: * Các Polypeptid hormon - Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu tác dụng lên biệt hóa hoạt động loại tế bào xương - Calcitonin: tế bào cạnh nang tuyến tuyến giáp tiết có tác dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu - Insulin: tuyến tụy kích thích tổng hợp chất xương tác dụng lên tạo cốt bào, cần thiết cho calci hóa phát triển bình thường xương - Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) tuyến n có tác dụng kích thích mơ sụn xương phát triển, kích thích tạo xương * Các steroid hormone: - Calcitriol (1, 25 Dihydroxy vitamin D3) có tác dụng tăng q trình hấp thu Ca+2 ruột xương, cần thiết cho trưởng thành, calci hóa bình thường xương Ngồi cịn tác dụng kích thích hủy xương ức chế tổng hợp collagen xương - Glucocorticoid: vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa chất khống xương làm giảm khối lượng xương - Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trị chuyển mơ sụn thành mơ xương, kích thích hủy xương * Các yếu tố điều chỉnh chỗ: - Yếu tố tăng trưởng giống insulin trì khn xương khối lượng xương Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào, giảm hủy xương Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương - Các Cytokin: interleukin, yếu tố hoại tử u, prostaglandin E2 kích thích tiêu xương tái tạo tế bào xương * Các yếu tố khác: men phosphatase acid kháng tartrate (TRAP), yếu tố nhân Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tế bào xương c Những marker phản ánh chu chuyển xương: * Những Marker hoạt động tạo xương - Phosphastase kiềm: Alkaline phosphatase (AP) - Yếu tố đồng dạng xương đánh giá tạo xương - Osteocalcin: phản ánh tốc độ tạo xương khống hóa - xét nghiệm đặc hiệu thăm dị hoạt động tạo xương [8] * Những Marker hoạt động hủy xương: - Hydroxyproline (OHP) - Sản phẩm phân hủy Collagen xương đào thải qua nước tiểu, xét nghiệm tỷ lệ OHP/Creatinin niệu đói đánh giá hủy xương lâm sàng [17] - Phosphatase acid kháng Tartrate máu (TRAP): TRAP xuất có giáng hóa chất khn xương - Pyridinoline nước tiểu - phản ánh hủy xương 1.1.3 Khối lượng xương đỉnh yếu tố ảnh hưởng [11, 15, 16]: Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh xương sau đạt khối lượng xương đỉnh a Khối lượng xương đỉnh: Là khối lượng xương đạt thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, ngân hàng dự trữ xương thể già Khối lượng xương đỉnh cao nguy lỗng xương có tuổi thấp Khối lượng xương đỉnh định yếu tố sau: Genetic Dinh dưỡng Khối lượng xương đỉnh Các hormon Lối sống Sơ đồ 1.1 Các yếu tố định khối lượng xương đỉnh Nguồn Manolagas S.C (1995) b Những yếu tố nguy gây loãng xương sau thể đạt khối lượng xương đỉnh [11]: Các yếu tố nêu sau khơng có yếu tố ngun nhân đặc biệt gây lỗng xương mà yếu tố có phần vai trò việc làm cho xương mỏng xốp dần, tất có nguy làm giảm mật độ xương, cá thể hội tụ nhiều yếu tố nguy nguy lỗng xương cao cá thể khơng có hay có yếu tố nguy - Yếu tố chủng tộc: người da đen bị lỗng xương người da trắng người Châu Á - Yếu tố di truyền gia đình: tiền sử gia đình yếu tố nguy gây lỗng xương, người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy gẫy lún đốt sống lỗng xương người có mẹ đẻ khơng bị gẫy xương lỗng xương - Giới: phụ nữ có nguy lỗng xương cao nam giới khối lượng xương họ thấp có trình xương nhanh suy giảm chức buồng trứng sau mãn kinh [17] - Tuổi già: tuổi cao mật độ xương giảm chức tạo cốt bào suy giảm làm cân tạo xương hủy xương Thêm vào giảm hấp thu calci ruột, giảm tái hấp thu calci ống thận [13] - Tuổi mãn kinh: phụ nữ mãn kinh sớm cách tự nhiên hay cắt bỏ buồng trứng có nguy loãng xương sớm thiếu hụt hormon oestrogen [17] - Yếu tố hormon: giảm oestrogen thời gian tăng trưởng sau mãn kinh đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh loãng xương sau mãn kinh Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid vỏ thượng thận dẫn tới lỗng xương - Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ calci vitamin D tuổi già làm tăng nguy gãy xương loãng xương người cao tuổi - Cân nặng: người nhẹ cân xương xảy nhanh hơn, tần xuất gẫy cổ xương đùi xẹp đốt sống cao - Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị lỗng xương có khối lượng xương thấp Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy chiều cao 145cm yếu tố nguy gây giảm mật độ xương [18] - Chỉ số khối thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương, BMI ≥ 25 yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI