1 ĐẶT VẤN ĐỀ UTBMTBG Hepatocellular carcinoma (UTBMTBG) ung thư phổ biến giới UTBMTBG phổ biến Châu Phi, Đông Nam Á Với nước Bắc Mỹ Châu Âu, qua trường hợp mổ tử thi phát UTBMTBG chừng 0,13% chiếm khoảng 1% ung thư Theo Berman, ung thư gan Pháp chiếm 1,2% tổng số ung thư [1] Ở nước phát triển UTBMTBG xếp vào hàng thứ 14, số mắc hàng năm 59.600 Trái lại, nước phát triển, hàng năm phát thêm 191.600 người, xếp hàng thứ Ở Nhật Bản Senegan tỷ lệ mắc UTBMTBG nguyên phát 100.000 dân 11,2 25,6 Đan Mạch 3,6/100.000 Tổng chung lại, ung thư gan xếp hàng thứ [2] Người ta nhận thấy UTBMTBG gặp nam nhiều nữ Theo hội ung thư toàn cầu số liệu năm 2009 ước tính hàng năm giới có triệu người mắc 600.000 người tử vong ung thư gan Việt Nam đứng thứ số ca mắc ung thư gan Trong cơng tình nghiên cứu tình hình ung thư Việt Nam năm 2000 Phạm Hoàng Anh ung thư gan nguyên phát đứng thứ nam giới, đứng thứ nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tương ứng là: 22,6/100000 5,8/100000 Ở nam giới, tỷ lệ ung thư gan nguyên phát đứng hàng đầu Hồ Chí Minh đứng thứ Hà Nội.Tuy nhiên phụ nữ tỷ lệ hai nơi lại tương tự Độ tuổi thường gặp từ 40 – 60 tuổi Tại Hải Phòng, tỷ lệ bệnh nhân mắc UTBMTBG gần giống Hà Nội có xu hướng ngày tăng cao UTBMTBG bệnh ung thư có đặc điểm ác tính cao, khơng điều trị thời gian sống bệnh nhân khoảng từ đến tháng kể từ phát Ung thư thường phát triển gan xơ, gặp gan lành Theo thống kê giới tỷ lệ UTBMTBG gan xơ chiếm khoảng 2/3 số ca ung thư gan, Việt Nam tỷ lệ lên đến 90% [1] Nguyên nhân gây ung thư gan chưa xác định cách rõ ràng Người ta thấy yếu tố nguy dẫn đến UTBMTBG nhiễm virus Viêm gan B, C (HBV, HBC), nghiện rượu, số độc tố gây ung thư Aflatoxin Những yếu tố dẫn đến xơ gan cuối ung thư gan [1] Hiện nay, có nhiều phương pháp để điều trị ung thư gan phẫu thuật, điều trị hoá chất, xạ trị ngoài, tiêm cồn vào khối u, nút mạch nút hoá chất (TACE: Transcatheter Arterial Chemo-embolization), đốt sóng cao tần, thuốc kháng tăng sinh mạch (Sorafenib), xạ trị chiếu chọn lọc (SIRT) với hạt vi cầu tải đồng vị phóng xạ Yttrium-90 (Y-90) Phương pháp điều trị lựa chọn hàng đầu điều trị phẫu thuật Tuy vậy, phần lớn bệnh nhân đến viện thường khơng có định phẫu thuật xơ gan bệnh nhân từ chối phẫu thuật Do việc lựa chọn phương pháp điều trị nút mạch thường đặt lên hàng đầu Có thể kết hợp nhiều phương pháp với nút mạch với đốt sóng cao tần, tiêm cồn khối u,thuốc kháng tăng sinh mạch Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu phương pháp điều trị nút mạch hóa chất Lipiodol UTBMTBG Tại Việt Nam, số trung tâm Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai tiến hành điều trị theo phương pháp từ lâu kết khẳng định.Tại Hải Phòng,chúng tơi tiến hành điều trị phương pháp từ năm 2008 song chưa có nghiên cứu tiến hành để đánh giá.Do tiến hành làm đề tài nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan Đánh giá kết nút mạch gan hóa dầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm bệnh lý ung thư biểu mô tế bào gan 1.1.1 Sinh lý bệnh gan Gan có vai trò quan trọng thể đảm nhiệm nhiều chức như: + Chức chuyển hóa: Glucid, Lipid, protid + Chức dự trữ + Chức tạo mật + Chức chống độc Gan lại vị trí cửa ngõ thể nên dễ bị chất độc tác động Sự phản ứng gan yếu tố gây bệnh khơng đơn ngồi nhu mơ gan có tổ chức võng nội mơ, tuần hồn gan, ống dẫn mật, phận liên quan chặt chẽ với Lúc đầu, có phận bị tổn thương chẳng kéo theo phận khác vào vòng bệnh lý Đó đặc điểm bật hoạt động gan Một đặc điểm không phần quan trọng tổ chức gan dễ bị tổn thương có khả hoạt động bù trừ tăng sinh mạnh Do đó, nghiên cứu sinh lý bệnh gan cần nghiên cứu chức khơng có nghĩa tách rời mà ln phải nhớ chúng có liên quan chặt chẽ với 1.1.2 Giải phẫu bệnh 1.1.2.1 Đại thể Khối lượng gan to bình thường (khoảng 2-3kg), có trường hợp to (56kg) Đơi gặp kích thước gan nhỏ bình thường (400-500gr) Gan màu nâu tươi bình thường, trở thành màu xám nhạt, vàng sáng, khơng đồng loang lổ Khối ung thư là: + Một nhân: hầu hết gan phải, chiếm tồn thuỳ gan (kiểu Gilbert) ung thư khu trú giới hạn rõ rệt (kiểu Hanot) + Nhiều nhân lan toả: ranh giới không rõ ràng, lan toả, tổ chức ung thư xâm lấn đồng tổ chức gan Nhân ung thư có màu trắng ngà, xanh vàng sẫm, khỏc với nhân tái sinh có màu trắng hồng 1.1.2.2 Vi thể - Thể liên bào: Chiếm khoảng 70% đến 90% trường hợp Các tế bào ung thư xếp dạng bè, túi loại sản, xuất phát từ cạnh khoảng cửa, ngày lan xa khỏi khoảng cửa Các tế bào thường chứa nhiều Lipid sắc tố mật, nhân nhiều nhân - Ung thư liên bào đường mật: Xuất phát từ tế bào ngoại tiết vi quản mật gan ống mật lớn Thể chiếm khoảng 15 đến 20% - Ung thư thể hỗn hợp: Chiếm khoảng 5% Hoặc tế bào gan chiếm ưu tế bào đường mật chiếm ưu - Thể tổ chức đệm: Rất hiếm, chiếm khoảng đến 2% Đó loại u mạch máu (Hemangiosarcome), u tế bào Kuffer, u trơn (Leiomyosarcome), u xơ (Fibrosarcome) Trong nghiên cứu đề cập đến ung thư liên bào gan hay gọi UTBMTBG (Hepatocellular Carcinoma) 1.1.2.3 Những thay đổi huyết động UTBMTBG Bình thường, gan cấp máu động mạch gan tĩnh mạch cửa Khi có ung thư, khối u ni chủ yếu động mạch gan Do nhu cầu đòi hỏi dinh dưỡng tăng cao nên mạch máu đến nuôi u tăng cường dẫn tới động mạch gan giãn to [51] Các mạch tân sinh phát triển có hình dáng xoắn vặn, ngoằn ngoèo, giãn, không tuân theo quy luật phân chia mạch máu chia nhỏ dần mà to, nhỏ bất thường Có thể tạo hồ máu có tượng thơng động tĩnh mạch u Những mạch máu tân sinh khơng có lớp chun, tính đàn hồi lớp nội mạc có hình thái bất thường Sự cấp máu cho khối u hệ thống động mạch gan nhánh mạch khác động mạch gan động mạch rốn, động mạch thận, động mạch mạc treo tràng [3], [4].Các biến đổi giải phẫu mạch gan,tăng sinh mạch cấp máu cho khối u từ nhánh bàng hệ yếu tố để u tái phát sau điều trị Ung thư gan thường xảy gan xơ nên thường có tượng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, mà dòng chảy tĩnh mạch cửa thấp Sự thay đổi huyết động gan bị ung thư tiêu chuẩn cho phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ chụp mạch máu Với kỹ thuật chụp mạch máu, ý nghĩa chẩn đốn có giá trị điều trị 1.2 Chẩn đoán UTBMTBG 1.2.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng ung thư gan thường nghèo nàn không đặc hiệu Các triệu chứng khơng phát u nhỏ Tại Việt Nam, ung thư gan thường gặp xơ gan nên có triệu chứng xơ gan chán ăn, sợ mỡ, mệt mỏi Ngồi bệnh nhân gầy sút, xuất vàng da, rối loạn chuyển hoá Khi u to, xuất dấu hiệu đau hạ sườn phải, đầy bụng, ăn khó tiêu, xuất vàng da, sờ thấy khối chắc, cứng, bề mặt khơng Có thể xuất cổ trướng Tuy nhiên, có triệu chứng lâm sàng bệnh vào giai đoạn muộn [1] 1.2.2 Xét nghiệm sinh hoá - Một số xét nghiệm chức gan men gan (SGOT, SGPT), điện di Protein máu (đánh giá tỷ lệ A/G), chức đông máu (Prothrombin), Bilirubin xét nghiệm không đặc hiệu,chỉ có giá trị việc đánh giá mức độ tổn thương tế bào gan [5] - AFP (Alphafoetoprotein) Là Protein huyết thanh, xuất thời kỳ bào thai tồn sau trẻ đời khoảng đến tuần Đối với người lớn, bình thường nồng độ AFP máu thấp khơng có (chỉ số bình thường nữ từ đến 20ng/ml) Khi bệnh nhân bị UTBMTBG, lượng AFP tăng cao số giúp chẩn đoán bệnh Tuy nhiên, tăng nồng độ AFP máu phải đạt đến mức có ý nghĩa 400ng/ml thường mức 60 - 75% Đối với khối u nhỏ AFP tăng đến mức có ý nghĩa đạt khoảng 25% Có mối tương quan nồng độ AFP với số lượng, kích thước khối u thời gian sống bệnh nhân Tỷ lệ AFP dương tính mạnh (> 400 ng/ml) trường hợp có từ khối u trở lên 84,00%, cao trường hợp có khối u Tỷ lệ AFP dương tính mạnh trường hợp khối u lớn (đường kính > 3cm) 83,33%, cao rõ rệt so với trường hợp có khối u nhỏ (33,33%) Tỷ lệ AFP dương tính mạnh chiếm phần đơng bệnh nhân có thời gian sống thêm ngắn [6] Tăng AFP không cho biết số lượng, kích thước khối u lan tràn Khi nồng độ AFP thấp độ đặc hiệu khơng cao gặp thương tổn khác u loạn sản phôi ác tính, ung thư dày, viêm gan gặp phụ nữ có thai tháng Nồng độ AFP giảm nhanh bệnh nhân điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối phương pháp điều trị khác Sự tăng AFP trở lại sau điều trị thể bệnh tái phát thất bại điều trị Vì vậy, AFP dùng để đánh giá kết điều trị theo dõi tiên lượng bệnh [6] 1.2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 1.2.3.1 X quang thường quy Chỉ đánh giá kích thước gan cách chụp télé Khơng đặc hiệu, giá trị đến khơng sử dụng chẩn đoán ung thư gan 1.2.3.2 Siêu âm Là phương pháp tốt, rẻ tiền dễ thực để xác định vị trí kích thước tổn thương Siêu âm giúp cho việc phát khối gan xơ Tuy nhiên, độ đặc hiệu không cao tỷ lệ dương tính giả cao siêu âm không phân biệt nốt tân tạo xơ gan, khối u có kích thước nhỏ Đối với u có đường kính 3cm độ nhạy đạt 84%[1] Siêu âm cho phép đánh giá lan tràn tổn thương huyết khối tĩnh mạch cửa, hạch ổ bụng, cổ chướng phần nhu mơ gan lành lại UTBMTBG siêu âm thể hình ảnh sau: - Thể hình khối: Là khối tròn giảm âm, đồng âm tăng âm (thể giảm âm thường gặp u có kích thước nhỏ < 3cm) Những khối thường có viền giảm âm Có thể thấy dạng “khảm”, hình ảnh nhân nằm khối lớn phân cách với viền giảm âm Khi khối u lớn, đậm độ âm u thường khơng đồng có chảy máu, hoại tử u Ngược lại, khối u nhỏ thường có tính phản âm đồng [7], [8] Trong trường hợp u nhỏ, đồng âm với nhu mụ gan, việc chẩn đoán phải dựa vào gợi ý gián tiếp đè đẩy mạch máu, lồi bao gan (nếu nằm sát vỏ) dựa vào viền giảm âm xung quanh - Thể lan toả: Thường xảy xơ gan, chiếm tỷ lệ khoảng từ 10 đến 20% UTBMTBG Thể thường khó chẩn đốn siêu âm Hình ảnh tổn thương lan toả, cấu trúc phản âm khơng đồng đều, khó phân biệt với tổn thương xơ gan Nhìn chung, siêu âm có độ nhạy cao để phát UTBMTBG, dễ làm rẻ tiền, không độc hại nên thuận lợi việc theo dõi định kỳ bệnh nhân có nguy cao có xơ gan, viêm gan mạn Ngược lại, siêu âm có hạn chế độ đặc hiệu không cao, phụ thuộc vào người làm, khó phát tổn thương nhỏ, đồng âm tổn thương sát vòm hồnh Người ta sử dụng chất cản âm (vi bọt khối) để tạo tương phản siêu âm rõ hơn, giúp đánh giá huyết động khối [9] Ngoài siêu âm dẫn hướng cho chọc hút sinh thiết phục vụ chẩn đốn tế bào-mơ bệnh học 1.2.3.3 Doppler Doppler màu Hình ảnh tưới máu UTBMTBG thể kiểu sau [10]: +Dòng chảy dạng giỏ: Là mạng lưới mao mạch bao quanh khối u, phân nhánh vào u + Dòng chảy u: Dòng động mạch vào u chia nhánh u + Dòng chảy dạng uốn lượn: Các mạch máu uốn lượn quanh khối u + Dòng chảy dạng chấm: Biểu chấm màu u Trong UTBMTBG, đa số khối u có tăng sinh mạch máu nên thường có tín hiệu mạch khối có dòng chảy với tốc độ cao (Tốc độ đỉnh tâm thu tới 50 đến 60cm/s), có thơng động - tĩnh mạch khối Nhiều cơng trình khẳng định lợi ích siêu âm Doppler, Doppler màu Doppler lượng (Power Doppler) việc lựa chọn theo dõi bệnh nhân nút động mạch gan hóa chất Ngay sau thủ thuật nút mạch, có kết tốt ghi nhận tăng lưu lượng tĩnh mạch cửa, dòng chảy động mạch gan giảm rõ rệt, biến đổi kéo dài khoảng 15 ngày [11], [12] Sự phân loại mức độ tăng sinh mạch khối u Miuguchi Yashunory [13] chia bốn mức độ: Phân độ tăng sinh mạch khối u Miuguchi Yashunory Mức độ tăng sinh mạch Hình ảnh siêu âm Mức Khơng thấy tín hiệu mạch u Mức Thấy hình ảnh đốm mạch u Mức Thấy mạch u khơng thấy nhánh Mức Thấy mạch u nhánh Như tạm chia thành mức độ không tăng sinh mạch (Mức 0), tăng sinh mạch (Mức 1) tăng sinh mạch nhiều (Mức và3) 1.2.3.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) CT scanner phương pháp chẩn đốn tốt, có độ nhạy (97%) [8], độ đặc hiệu cao phát 82% u có đường kính < 3cm, cho phép chẩn đoán phân biệt UTBMTBG với số tổn thương u khác gan u máu (Hemangioma), tăng sản nốt vùng (FNH: Focal Nodular Hyperplasia), u tuyến gan (Adenoma) [8], [14] Thăm khám u gan thực đầy đủ trước tiêm sau tiêm thuốc Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, thực cắt lớp động mạch, tĩnh mạch cửa muộn Liều lượng thuốc cản quang 2ml/kg cân nặng tốc độ tiêm từ 3ml đến 5ml/s Thì động mạch thực thời điểm 25-30 giây kể từ bắt đầu tiêm thuốc, tĩnh mạch cửa tiến hành giây thứ 60 đến 70 kể từ tiêm cuối muộn thực sau khoảng phút Hình ảnh UTBMTBG mơ tả sau: + Thì trước tiêm: Thường khối giảm tỷ trọng so với nhu mơ gan, khối, nhiều khối lan toả Khối có tỷ trọng khơng đồng hoại tử, chảy máu khối Chảy máu khối biểu hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên Khối đẩy lồi vỏ gan làm biến đổi đường bờ gan Có thể có vơi hố khối (Khoảng 10% trường hợp) + Thì động mạch: Khối ngấm thuốc nhanh, dẫn đến hình ảnh khối tăng tỷ trọng nhu mơ gan Có thể khối bắt thuốc khơng đồng hoại tử chảy máu khối nói + Thì tĩnh mạch cửa: Để đánh giá xâm lấn vào tĩnh mạch cửa + Thì muộn: Khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng khối thấp tỷ nhu mô gan [15] Chụp cắt lớp vi tính có ưu điểm đáng kể chẩn đoán UTBMTBG độ nhạy độ đặc hiệu cao, có khả phát u nhỏ, đánh giá lan tràn khối u giá thành đắt, độc hại tia xạ phải sử 10 dụng thuốc cản quang nên gây tai biến sử dụng thuốc, đồng thời phương tiện thiết bị phải tốt để chụp 1.2.3.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI) Phương pháp cho phép nghiên cứu thể mặt phẳng dọc (Sagittal), ngang (Transversal hay Axial) trán (Frontal hay Coronal) Chụp cộng hưởng từ cho phép phát khối u nhỏ 2cm với độ nhạy lên đến 81,6% Sau tiêm đối quang từ (Gadolinium, Ferrit) đánh giá huyết động khối u [16] Hình ảnh u cộng hưởng từ: + Khối u giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2, thấy đồng tín hiệu T1 tăng tín hiệu T1 chảy máu khối + Sau tiêm: tăng tín hiệu T1 T2, thải thuốc nhanh + Có giả vỏ có vách xơ khối MRI giúp đánh giá mạch máu gan, liên quan tổn thương với mạch máu mặt phẳng khác MRI phương pháp tốt để chẩn đốn, phương pháp an tồn không sử dụng tia X Tuy nhiên, nhược điểm phương tiện đắt tiền, giá thành cao nên chưa áp dụng rộng rãi điều kiện nước ta 1.2.3.6 Chụp động mạch gan Chụp mạch thấy hình ảnh dạng tăng sinh mạch cấp máu cho khối u, thông động tĩnh mạch khối tiến hành can thiệp nút mạch hố chất Hình ảnh UTBMTBG vùng ngấm thuốc, tăng sinh mạch, gặp hình ảnh thơng động - tĩnh mạch khối, hồ máu, giãn động mạch Ngoài ra, chụp động mạch gan cho phép đánh giá hệ thống tĩnh mạch cửa [19] Theo Lencioni L [17] chụp động mạch gan có độ nhạy chẩn đốn khối u > 3cm 100%, với u < 3cm 83% BỆNH ÁN MẪU I Hành Họ tên bệnh nhân: …………………… ……… … - Giới tính: ……… - Cân nặng: …………………… - Chiều cao:…………………… Chuẩn đốn: ………………………………………………………………………………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………………………………… Thơng tin liên lạc: ……………………………………………………………………………………………………………………… Thời gian bắt đầu điều trị: II Tiền sử bệnh nhân - Cá nhân: …………………………………………………………………………………………………………………………………… - Gia đình: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… III Trước điều trị Thời gian từ phát bệnh tới điều trị Không xác định < tháng – tháng > tháng Triệu chứng khiến bệnh nhân khám Đau HSP Sốt Gầy sút Sờ thấy khối Mệt mỏi Chán ăn Đau T/Vị Phát tình cờ SA/MRI CT ổ bụng Triệu chứng thực thể thường gặp Đau HSP Gầy sút Mệt mỏi- chán ăn Sốt Gan to Vàng da, vàng mắt Đau T/Vị Sao mạch- Tuần hoàn BH Sốt Sờ thấy u Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan HBsAg Anti HCV Đinh lượng AFP: < 20 400 Không 20 ≤ …………< 400 ≥ Tăng sinh mạch khối u (Dựa vào chụp mạch – SA Doppler) Khơng Số khơi u gan: Vị trí u gan: hai bên Tăng sinh Tăng sinh nhiều khối Gan phải > khối Gan trái Cả Kích thước khối u gan (Khối lớn nhất) < cm – 10 cm > 10 cm IV Kết điều trị Thay đổi cân nặng sau điều trị Trước điều trị: ……………… tháng: ………… … tháng: …… …… tháng: ……….……… Triệu chứng đau HSP Trước điều trị tháng tháng tháng Đau Không đau Số lần điều trị nút mạch lần lần lần > lần (Cụ thể) Kích thước khối u tháng tháng tháng Tình trạng tưới máu khối u gan sau nút tháng tháng tháng Tăng kích thước Giữ ngun Giảm kịch thước Khơng tăng sinh Ít tăng sinh Tăng sinh nhiều Lắng đọng lipiodol khối sau nút tháng Khơng lắng động L Ít Vừa Nhiều Tương quan động Lipidol tăng sinh mạch toàn phần chụp mạch sau tháng Lắng đọng Lipi Ít Vừa Nhiều Tăng sinh mạch Ít tăng Tăng nhiều Sự thay đổi AFP Trước điều trị tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng < 20 20 ≤ …….…< 400 ≥ 400 Sự thay đổi Bili Trước điều trị ≤ 17 17,1 ≤ …….…< 50 ≥ 50 10.Sự thay đổi GOT Trước điều trị ≤ 37 37,1 ÷ 110 ≥ 110 11.Sự biến đổi GPT Trước điều trị ≤ 40 40,1 ÷ 120 ≥ 120 V Tái phát tiến triển sau điều trị Xuất u gan mới: Sau tháng tháng tháng Biểu khác tháng tháng tháng tháng tháng 12 tháng 12 tháng Suy gan XHTH Huyết khối TMC Di Nguyên nhân tử vong: Suy gan XHTH Di Suy kiệt Thời gian sống sau điều trị: < tháng ÷ tháng ÷ 12 tháng Khác 12 ÷ 15 tháng > 15 tháng VI Tác dụng phụ tai biến Trong can thiệp: Tổng số ca can thiệp Buồn nôn Mẫn ngứa Tụt HA Shock Số lần Sau can thiệp Mức độ Số lần Đau Buồn nơn, Sốc Khơng Ít Trung bình Nhiều Thời gian tồn triệu chứng nôn < 12h 12h ÷ 24h > 24h Thời gian tồn sốt đau bụng (Liên quan số lần can thiệp/1 bệnh nhân) Triệu chứng Khơng Ít Thời gian < ngày – ngày > ngày Các tai biến khác Áp xe túi mật: Chảy máu vị trí chọc Viêm túi mất: Suy gan cấp: Viêm tụy: Viêm tim: Tác dụng phụ hóa chất: a Dụng tóc: Khơng Trung bình Nhiều b Giảm bạch cầu: Không Độ c Viêm tim: Độ Có Độ Khơng Độ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN QUANG THNH ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ GAN NGUYÊN PHáT BằNG NúT MạCH HóA DầU TạI BệNH VIệN VIệT TIệP HảI PHòNG Chuyờn ngnh : Ung th Mó số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.ĐOÀN HỮU NGHỊ TS.LÊ MINH QUANG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép tơi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - Ban giám hiệu phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội - Ban giám đốc lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp – Hải Phòng - PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu – Trường ĐHY Hà Nội, CN Ung Thư - TS Lê Chính Đại - Trường ĐHY Hà Nội, CN Ung Thư - TS Vũ Đằng Lưu - Trường ĐHY Hà Nội, CN CĐHA - TS Vũ Hồng Thăng - Trường ĐHY Hà Nội, CN Ung Thư - PGS.TS Tạ Văn Tờ - Bệnh viện K, CN Giả phẫu bệnh - PGS.TS Đoàn Hữu Nghị - Bệnh viện E - TS Lê Minh Quang - Bệnh Viện Việt Tiệp Hải Phòng Tơi vơ cảm ơn bác sĩ y tá khoa tiêu hóa, khoa Chuẩn đốn hình ảnh, Khoa Sinh hóa, Khoa Huyết học Khoa Giải phẫu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp – Hải Phòng, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi nhiều q trình thực đề tài Cảm ơn tất bạn bè gần xa, đồng nghiệp, người thân giúp đỡ tinh thân vật chất suốt trình học tập Hà Nội, Ngày 25 tháng 12 năm 2014 Học viên Nguyễn Quang Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Quang Thành, Cao học khóa XXI - chuyên ngành Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đoàn Hữu Nghị TS Lê Minh Quang Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 25 tháng 12 năm 2014 Học viên Nguyễn Quang Thành CÁC CHỮ VIẾT TẮT UTBMTBG : Ung thư biểu mô tế bào gan NM&THCĐMG : Nút mạch tiêm hóa chất động mạch gan LS : Lâm sàng TM : Tĩnh mạch HSF : Hạ sườn phải HPT : Hạ phân thùy AFP : Protein bào thai (Alpha Feto Protein) C.T : Chụp X quang cắt lớp vi tính (Computer Tomography) MRI : Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) CE : Tắc mạch hóa chất (Chemoembolization) TAE : Tắc mạch gan (Transcatheter Arterial Embolization) TOCE : Nút hóa dầu động mạch gan (Transarterial Oily Chemo Embolization) TACE : Nút hóa chất động mạch gan (Transcatheter Arterial Chemo Embolization) PEI : Tiêm cồn qua da (Percutaneus Ethanol Injection) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm bệnh lý ung thư biểu mô tế bào gan 1.1.1 Sinh lý bệnh gan 1.1.2 Giải phẫu bệnh 1.2 Chẩn đoán UTBMTBG 1.2.1 Lâm sàng 1.2.2 Xét nghiệm sinh hoá 1.2.3 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh .6 1.2.4 Chọc hút kim nhỏ, sinh thiết khối u 12 1.3 Điều trị UTBMTBG .13 1.3.1 Sơ đồ Chiến lược điều trị HCC theo phân loại BCLC 13 1.3.2 Phẫu thuật 13 1.3.3 Điều trị nội khoa 14 1.3.4 Điều trị tia xạ 14 1.3.5 Tiêm cồn vào khối u qua da .14 1.3.6 Đốt khối u sóng cao tần 15 1.4 Các phương pháp điều trị qua đường động mạch gan 15 1.4.1 Truyền hóa chất chống ung thư qua động mạch gan 15 1.4.2 Nút mạch nút hoá chất động mạch gan .15 1.4.3 Biến chứng nút mạch nút hoá chất động mạch gan điều trị UTBMTBG 16 1.4.4 Cách thức tiến hành nút động mạch gan 16 1.4.5 Sau điều trị cần phải theo dõi yếu tố đây: 17 1.5 Tình hình nghiên cứu điều trị UTBMTBG phương pháp nút mạch nút hóa chất động mạch gan .17 1.5.1 Trên giới .17 1.5.2.Tại Việt Nam .21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3.2 Cỡ mẫu 24 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 24 2.4 Các bước tiến hành 24 2.4.1 Thủ thuật nút hoá chất động mạch gan Lipiodol siêu lỏng hoá chất .26 2.5 Xử lý số liệu 28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân .29 3.1.1 Phân bố tuổi 29 3.1.2 Phân bố giới 30 3.1.3 Triệu chứng lâm sang khiến bệnh nhân khám bệnh .30 3.2 Kết điều trị .36 3.2.1 So sánh kích thước u gan, số lượng u gan tình trạng tưới máu u gan trước sau nút mạch .38 3.2.2 Biến đổi AFP 41 3.2.3 Các số sinh hóa trước sau nút mạch 43 3.3 Tác dụng phụ tai biến 46 3.3.1 Trong can thiệp làm thủ thuật 46 3.3.2 Những ngày sau làm thủ thuật 46 3.3.3 Thời gian tồn triệu chứng sau làm thủ thuật 47 3.3.4 Tai biến khác .47 3.3.5 Tác dụng khơng mong muốn hóa chất 47 3.4 Tái phát tiến triển sau điều trị 48 3.4.1 Sự xuất khối u 48 3.4.2 Các biểu tiến triển khác 48 3.4.3 Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong 49 3.4.4 Thời gian sống thêm 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Trước điều trị 56 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 56 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .58 4.2 Kết sau điều trị 60 4.2.1 Ngày điều trị trung bình 60 4.2.2 Số lần điều trị nút mạch 60 4.2.3 Những thay đổi lâm sàng .61 4.2.4 Những thay đổi cận lâm sàng 62 4.2.5 Tác dụng phụ tai biến phương pháp điều trị 67 4.2.6 Tái phát tiến triển bệnh nhân sau điều trị 68 4.2.7 Nguyên nhân tử vong: .66 4.2.8 Thời gian sống thêm 69 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thời gian từ có biểu bệnh lúc điều trị .30 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 31 Bảng 3.3 Các triệu chứng thường gặp 31 Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm virut viêm gan B, C 32 Bảng 3.5 Tăng sinh mạch khối u đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.6 Số khối u gan 34 Bảng 3.7 Vị trí khối u gan 34 Bảng 3.8 Sự tương quan tăng sinh mạch u gan mức AFP 35 Bảng 3.9 Bảng số lần điều trị nút mạch .36 Bảng 3.10 Triệu chứng đau HSF 37 Bảng 3.11 Biến đổi kích thước khối u 39 Bảng 3.12 Tình trạng tưới máu khối u gan sau nút 40 Bảng 3.13 Lắng đọng Lipiodol khối sau nút tháng .40 Bảng 3.14 Tương quan đọng Lipiodol tăng sinh mạch chụp mạch .41 Bảng 3.15 Tỷ lệ thay đổi AFP sau điều trị 41 Bảng 3.16 Mức AFP thời điểm theo dõi 42 Bảng 3.17 Bilirubin trước sau nút mạch 43 Bảng 3.18 Định lượng GOT trước sau nút mạch .44 Bảng 3.19 Định lượng GPT trước sau nút mạch 45 Bảng 3.20 Tác dụng phụ tai biến 46 Bảng 3.21 Tỷ lệ gặp mức độ triệu chứng 46 Bảng 3.22 Sự xuất khối u gan .48 Bảng 3.23 Các biểu tiến triển khác 48 Bảng 3.24 Nguyên nhân tử vong 49 Bảng 3.25 Tỷ lệ bệnh nhân sống theo thời gian 50 Bảng 4.1 So sánh kích thước khối u sau nút 62 Bảng 4.2 So sánh tình trạng tăng sinh mạch với số liệu Lê Anh Tuấn 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .29 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giới đối tượng nghiên cứu 30 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ % hàm lượng AFP trước điều trị .33 Biểu đồ 3.4 Phân bổ u gan theo kích thước 35 Biểu đồ 3.5 Biến đổi cân nặng trước sau điều trị 36 Biểu đồ 3.6 Cân nặng trung bình theo thời gian điều trị 37 Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm toàn .50 ... biểu mô tế bào gan Đánh giá kết nút mạch gan hóa dầu điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm bệnh lý ung thư biểu mô tế bào gan 1.1.1 Sinh... thấy điều trị nút mạch kết hợp với hố chất sử dụng để điều trị u gan thứ phát có nguồn gốc từ ống tiêu hoá cho kết tốt [19] Theo Douglas E [28] thuật ngữ nút hố chất động mạch gan nút mạch gan. .. khơng phải động mạch tận (có tuần hoàn bên qua đám rối động mạch quanh đường mật gan) nên hiệu điều trị không cao [12] 1.4.2 Nút mạch nút hoá chất động mạch gan 1.4.2.1 Nguyên lý việc nút mạch nút