1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô đường tiết niệu khối u nguyên phát thứ phát phát triển thành đài, bể thận, niệu quản [1],[2] Ung thư biểu mô đường tiết niệu chiếm 5% tổng số u biểu mô đường tiết niệu chiếm 5-10% tổng số khối u ác tính thận [1],[2] Vị trí phát sinh ung thư đường tiết niệu bể - đài thận cao gấp lần so với niệu quản Trong tổng số trường hợp ung thư phát sinh niệu quản số trường hợp đoạn thấp niệu quản chiếm tới 2/3 Ung thư biểu mô đường tiết niệu thường hay xuất với nhiều khối u (chiếm 30% số trường hợp), có khối u bên (1% - 2%) Bệnh thường gặp người lớn 50 tuổi, tần số bị ung thư tăng lên theo tuổi, nam mắc bệnh nhiều nữ, bệnh xảy bên đường tiết niệu gần nhau[2] Nguyên nhân khối u môi trường sống di truyền, yếu tố môi trường như: nghiện thuốc lá, nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc với sản phẩm hóa học (cơng nghiệp nhuộm, beta naphtylamin benzidin), dùng thuốc phenacetin kéo dài, dùng cyclophosphomide thường xuyên hai năm, bệnh thận vùng Balkan Các yếu tố di truyền như:tính nhạy cảm độc hại yếu tố môi trường di truyền từ hệ sang hệ khác, hội chứng khối u di truyền Ung thư đường tiết niệu hay gặp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp Các triệu chứng lâm sàng thường khơng điển hình Bệnh nhân tới khám với lý đái máu, đau thắt lưng hai Những định cận lâm sàng siêu âm hệ tiết niệu, chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, xét nghiệm đánh giá chức thận, chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh khối chốn chỗ đài bể thận, niệu quản, ngấm thuốc sau tiêm, gián tiếp hình ảnh giãn đài bể thận, niệu quản trên khối u Nội soi niệu quản bể thận tiến để chẩn đốn phân biệt u đường tiết niệu với sỏi thận sỏi niệu quản; cịn giúp sinh thiết tổn thương nghi ngờ ác tính, chí điều trị triệt để số trường hợp [1],[2] Khi bệnh nhân chẩn đoán ung thư đường tiết niệu phương pháp điều trị hiệu mổ mở cắt thận niệu quản phần bàng quang quanh lỗ niệu quản Các biện pháp điều trị bổ trợ khác hiệu thấp [2] Tại Bệnh viện Việt Đức, năm gần bệnh nhân ung thư biểu mô đường tiết niệu tăng dần, điều trị phẫu thuật cắt toàn thận niệu quản chủ yếu [2] Tuy kết phẫu thuật tùy thuộc vào nhiều yếu tố, để nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị bệnh tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết niệu bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2014” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô đường tiết niệu phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2014 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết niệu Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2014 Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN, ĐÀI BỂ THẬN VÀ NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu thận 1.1.1.1 Vị trí, hình thái, kích thước thận Thận hình hạt đậu gồm hai mặt rỗng 1/3 có xoang thận [2],[3] Thận nằm khoang phúc mạc dọc hai bên cột sống, thận phải thấp thận trái cm Cực thận trái ngang mức bừ xương sườn XI Thận bọc bao cân mỏng gọi cân Gerota, bao gồm hai lá, trước sau, hai bọc thận tuyến thượng thận Giữa bao thận bao cân Gerota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngồi cân Gerota gọi lớp mỡ cạnh thận [3],[4],[6] 1.1.2 Liên quan giải phẫu [4] 1.1.2.1 Mặt trước Thận phải: Nửa liên quan với gan tuyến thượng thận Nửa liên quan với góc đại tràng phải ruột non Bờ cuống thận liên quan với đoạn II tá tràng TMCD Thận trái: Rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước thận làm hai phần, phần bờ liên quan với tuyến thượng thận xa chút động mạch chủ bụng Phần liên quan với mặt sau dày qua hậu cung mạc nối liên quan với tụy, lách, góc đại tràng trái, phần đại tràng trái ruột non 1.1.2.2 Mặt sau Xương sườn XII nằm chắn ngang mặt sau thận, chia thận làm hai tầng: Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI XII, hoành góc sườn hoanh màng phổi Tầng thắt lưng liên quan với khối cạnh cột sống khối rộng thành bụng sau bên [4],[5],[6] 1.1.2.3 Bờ thận Bờ thận phải liên quan với gan thận trái liên quan với lách 1.1.2.4 Bờ thận Thận phải liên quan TMCD bó mạch thận tuyến thượng thận, niệu quản, phần bó mạch sinh dục Thận trái liên quan với ĐMC cuống thận, tuyến thượng thận, niệu quản phần trên, bó mạch sinh dục 1.1.3 Giải phẫu mạch máu thận 1.1.3.1 Động mạch thận Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ ĐMC, gặp từ đến động mạch thận [7] Loại có động mạch thận: Thận trái gặp 70% thận phải 89% Loại có động mạch thận: Thận trái gặp 27% thận phải 11% Loại có động mạch thận: Có tỷ lệ 3%, thường có thận trái thường nhánh động mạch cực thận Các ĐM thận dù có hay nhánh tới cách rốn thận từ 1-3cm thường chia làm hai ngành trước ngành sau, tỷ lệ gặp 80%, lại 20% ĐM thận chia từ 3-5 ngành Các trường hợp số lượng ngành trước bể thay đổi số lượng từ 2-4 ngành Dù chia hay ngành ngành phân chia tiếp nhánh nhỏ ở xoang thận trước vào nhu mô thận [7] 1.1.3.2 Một số đặc điểm giải phẫu TM thận TMCD [8] 95% có TM thận mặt trước có TM thận 5% mặt sau bể thận Tuần hồn TM phụ xuất sau tuần có huyết khối TMCD yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, máu TM trở TMCD theo đường TM chủ TM thắt lưng, TM trước cột sống TM Azygos Thận trái có TM thận dài hơn, hệ thống tuần hồn phụ phong phú có đường trở TM thận trái qua đường TM thượng thận, TM hoành dưới, TM sinh dục, TM niệu quản, TM thắt lưng 3, TM quanh thận TM thắt lưng Thận phải có hai đường máu trở trường hợp có huyết khối TM u đường quanh thận đường TM niệu quản [9],[10] 1.1.4 Giải phẫu hệ bạch huyết thận 1.1.4.1 Giải phẫu hệ bạch huyết thận phải Nhóm bạch huyết sau: Đi từ sau rốn thận, phía sau mạch máu kết thúc sau bên TMCD, nối với hạch ĐMC TMCD từ L1L3 Hệ bạch huyết sau lên qua cột trụ hoành bên phải đổ vào ống ngực Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía trước thận mạch máu vòng qua bờ bó mạch sau bể thận vào hệ bạch huyết phía sau Do đó, hạch thận phải nằm bên phải ĐMC Đó hạch phía ngồi, phía trước, phía sau TMCD Tất hạch coi hạch cạnh TMCD 1.1.4.2 Giải phẫu hệ bạch huyết thận trái Nhóm hạch trước trước TM thận chia thành nhóm nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMC, liên kết với nhóm hạch phía sau Nhóm hạch phía sau từ rốn thận sau mạch máu thận, đường bạch huyết sau chia cột trụ trái hồnh thành nhóm nhóm dưới, nhóm hướng lên nối với hạch phía trước cột trụ hồnh Nhóm đường bạch huyết đổ vào hạch bên trái ĐMC, mạch máu thận cực thận [6] 1.1.5 Giải phẫu niệu quản Niệu quản phần đường tiết niệu trên, dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, niệu quản dài khoảng 18-25cm Niệu quản chạy dọc xuống phía trước thắt lưng chậu, bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hông chếch trước đổ vào bàng quang Liên quan niệu quản: phía sau với thắt lưng chậu, mỏm ngang đốt sống thắt lưng, dây thần kinh thuộc đám rối thắt lưng, phía với động mạnh chủ bụng bên trái, tĩnh mạch chủ bên phải, phía ngồi với thận đại tràng, phía trước với phúc mạc thành sau, mạc Treitz, mạc dính đại tràng lên bên phải mạc dính đại tràng xuống bên trái Mạch máu bạch huyết niệu quản: Niệu quản cấp máu động mạch thận phần Phần mạch tách từ động mạch chủ bụng, động mạch sinh dục, động mạch chậu gốc Phần thấp động mạch chậu nuôi dưỡng Bạch huyết niệu quản dẫn lưu hạch thắt lưng hạch chậu [4],[5] 1.2 UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN Ung thư biểu mô đường tiết niệu bao gồm khối u ác tính đài bể thận đoạn niệu quản đổ vào bàng quang Chúng chia làm hai loại: u nguyên phát u thứ phát, u nguyên phát bao gồm khối u lành tính ác tính, khối u thứ phát di từ nơi khác đến phát triển đài bể thận niệu quản UTBMĐTNT giống ung thư bàng quang mặt dịch tễ học, chế bệnh sinh, chẩn đoán điều trị gặp Năm 1841 Rayer tường trình trường hợp u đường tiết niệu trên, từ vào năm gần có nhiều tài liệu nghiên cứu u đường tiết niệu trên, ung thư đường tiết niệu chủ yếu ung thư biểu mô, mà đại diện ung thư tế bào chuyển tiếp UTBMĐTNT chiếm 5% tổng số u biểu mô đường tiết niệu chúng chiếm từ 5-10% tổng số khối u ác tính thận [1],[2] Tỉ lệ UTBMĐTNT nam giới cao nữ giới, tuổi trung bình chẩn đốn bệnh từ 60-65 tuổi Vị trí UTBMĐTNT bể - đài thận cao gấp lần so với niệu quản Trong tổng số trường hợp ung thư phát sinh niệu quản số trường hợp đoạn thấp niệu quản chiếm tới 2/3 UTBMĐTNT thường hay xuất với nhiều khối u (chiếm 30% số trường hợp), trường hợp có khối u bên (chỉ chiếm 1% - 2% số trường hợp) Xu hướng ung thư biểu mô tiết niệu phát triển từ xuống dưới: bệnh nhân có khối u tiên phát bàng quang mà phát triển thêm khối u đường tiết niệu chiếm từ - 4% tổng số trường hợp, số bệnh nhân có khối u tiên phát đường tiết niệu có từ 1575% số trường hợp phát triển thêm khối u bàng quang vào - năm sau họ phẫu thuật cắt thận niệu quản Có nhiều lý giải thích xu hướng lan tràn UTBMĐTNT có hai lý thuyết đáng xem xét: - Lý thuyết thứ gọi “tế bào trụ lại”:u ác tính phát triển nhiều vị trí thứ phát, tế bào bong vẩy dòng nước tiểu theo, từ khối u ác tính nguyên phát trụ lại phát triển vị trí [2] - Lý thuyết thứ hai gọi lý thuyết đa trung tâm(đa ổ):ung thư biểu mô đường tiết niệu bệnh thật biểu mơ với nhiều ổ, phát sinh khối u khác vị trí [2] 1.2.1 Giải phẫu bệnh Toàn đường tiết niệu tiết niệu kể từ gai đài thận đến tận lỗ sáo có cấu tạo chung biểu mơ tiết niệu Các khối u đường tiết niệu đa số u biểu mô nguyên phát (96,5%), đứng hàng thứ u nguyên phát không thuộc biểu mô (1,9%) khối u thứ phát (1,6%) 1.2.1.1 Đặc điểm đại thể Về đạithể, Mazeman Etienne chia UTBMĐTNT thành u nhú u khơng nhú, 80% u nhú - Đặc điểm u nhú có xu hướng lồi ngồi lấp đầy đài bể thận, niệu quản, có loại có cuống khơng có cuống, nhiều u Loại khơng có cuống thường có hình súp lơ Khối u xâm lấn qua thành bể thận vào nhu mô thận tạo thành ổ chảy máu hoại tử, giai đoạn muộn xâm lấn di rộng rãi Hình ảnh gián tiếp giãn đài bể thận, niệu quản tắc nghẽn toàn phần đường tiết niệu - Loại u không nhú lại lồi ngồi, có vài chỗ phồng lên so với bề mặt niêm mạc đài bể thận, niệu quản Các u không nhú lớn, xâm lấn vào nhu mơ thận đại thể khó phân biệt với ung thư thận thâm nhiễm gây loét bể thận [11] 1.2.1.2 Đặc điểm vi thể Theo Evan Winston [11], hình ảnh vi thể u đường tiết niệu chia thành loại: Ung thư tế bào chuyển tiếp (Transitional Cell Carcinoma – TCC) Ung thư đường tiết niệu có 90% TCC, tế bào hình đa diện có ranh giới rõ, xếp viền xung quanh trục liên kết lõi xơ mạch, thường bạch mạch chưa bị thâm nhiễm tế bào ung thư Hiện chưa thống việc xếp loại TCC độ biệt hóa Một số tác giả coi TCC độ biệt hóa u nhú lành tính, theo quan điểm đa số tác giả khác, u nhú coi lành tính cấu trúc biểu mơ tiết niệu có lớp tế bào [2],[12] Ung thư biểu mơ dạng biểu bì: (Epiderrmoid) hay theo cách gọi Anh – Mỹ ung thư biểu mô tế bào vảy Theo Blacher [13] ung thư biểu mơ dạng biểu bì thường kết hợp với viêm nhiễm mãn tính đài – bể thận loại ung thư chiếm 7% UTBMĐTNT nói chung Ung thư biểu mơ dạng biểu bì thường có tiên lượng xấu TCC tế bào loại biệt hóa Đặc điểm vi thể ung thư biểu mơ dạng biểu bì tế bào sừng hóa kết hợp với dị sản vảy vùng tăng sinh Trong biểu mơ tiết niệu thay biểu mơ tế bào vảy trưởng thành (có cầu sừng) Ung thư tế bào tuyến: (Adeno Carcinoma) loại u đơn độc, nhiều ổ, chiếm 1% tất loại u đường tiết niệu Đặc điểm vi thể tổn thương hầu hết loại tuyến chế nhầy [12] Cả ung thư biểu mơ dạng biểu bì ung thư biểu mô tuyến thuộc loại u không nhú Tổn thương ác tính thường xâm nhập phá hủy phần nhu mô thận phát triển mơ mỡ xung quanh Do tế bào biệt hóa (độ biệt hóa III – IV) nên để xác định nguồn gốc khối u nhiều phải cần đến kỹ thuật hóa mơ miễn dịch [12] Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa: Có thể biểu khối u có tế bào biệt hóa tế bào hình thoi với hình dạng sarcome Các tế bào hình thoi đơi pha trộn với tế bào ung thư biểu mơ, để chẩn đốn phân biệt với sarcome thật phải cần đến kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch 1.2.1.3 Phân bố di Phân bố: Theo Babaian [14] Oldbring J [15] UTBMĐTNT hai bên – 5%, có – 4% xảy sau ung thư bàng quang từ bị ung thư bàng quang đến bị UTBMĐTNT 70 – 170 tháng Abercrombie G.F [16] thấy có khoảng 30 – 70% bệnh nhân UTBMĐTNT sau bị ung thư bàng quang 10 Xâm lấn di căn: Theo Jitsukawa [17], UTBMĐTNT xâm lấn trực tiếp vào nhu mô thận tổ chức xung quanh, di bào theo đường niêm mạc di đường bạch huyết theo mạch máu Davis [18] thấy có 95% UTBMĐTNT xâm lấn tới rốn thận, 83% di bào theo mạch máu di hạch 77% Di hạch cạnh động mạch chủ, cạnh tĩnh mạch chủ hạch bể thận hay gặp Di xa thường gặp gan, phổi, não xương [19], [20] 1.2.2 Phân loại theo giai đoạn bệnh TNM Năm 1987, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC – Union International Contre le Cancer) đưa tiêu chuẩn phân loại TNM tổ chức Ung thư Hoa Kỳ (AJCC – American Joint Committee on Cacer) 1992 sử dụng tiêu chuẩn [1] Phân loại TNM Khối U nguyên phát (T) Tx: Khơng xác định u T0: Chưa có u ngun phát Ta: U nhú chưa xâm lấn Tis: Ung thư biểu mô chỗ (in situ) T1: U xâm lấn qua màng đáy đến lớp đệm T2: U xâm lấn vào lớp đài bể thận niệu quản T3: U xâm lấn qua thành bể thận niệu quản - Lan tới lớp mỡ quanh bể thận nhu mô thận - Ở niệu quản: u vượt qua lớp áo để lan tới lớp mỡ quanh niệu quản T4: U xâm lấn tạng gần kề tổn thương bể thận lan qua vỏ thận để tới lớp mỡ quanh thận : Di hạch (N): Di hạch vùng hạch thực nằm bể thận, di xa hạch cịn lại Nx: khơng xác định hạch vùng 21 Claudon M, Girot V, Aymard B et al (1987), "Tumeurs de la voie excrétrice urinaire haute", Feuillet de Radiol ;27:441-54 22 Nguyễn Bửu Triều (1995), “U đường tiết niệu trên”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học Hà Nội, 413-417 23 Nguyễn Thế Trường, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2001), “Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng điều trị phẫu thuật ung thư bể đài thận”, Tóm tắt báo cáo HNKH nghiên cứu sinh, Trường Đại học Y Hà Nội, 151 24 Murphy W.M.and Soloway M.S (1982), “Urothelial dysplasia”, J.Urol Vol.127, pp.849 25 Linehan W.M., Shipley W.U., Longo D.L 91989), “Cancer of the kidney and ureter”, In Cancer: Principles & Pratice of Oncology 3rd edition 26 Hiniokika Kiyo (1985), “Statistical study of outpatients with hematuria”, Urology, Vol.31, No11, pp.1989-1994 27 Rothpearl A, Frager D, Subramanian A et al (1995), "MR urography: technique and application", Radiology;194:125-30 28 Grabstald H., Whitmore W.F., Melamed M.R (1971), Renal pelvis tuomors”, JAMA, Vol.218,pp.845-854 29 Sarnacki C.T., Mc Cormack L.,J., Kiser W.S et at (1971), “Urinary cytology and the clinical diagnosis of urinary tract malignancy: A clinicopathologic study of 1400 patients”, J.Urol, Vol.106,pp.761 30 Gill W.B., Lu C.T., and Thomsen S (1973), “Retrograde brushing: A new technique for obtaining histologic and cytologic material from ureteral, renal pelvis and renal calyceal lesions”, I.Urol., Vol 109,pp.573 31 Hall MC, Womack S, et al:”Prognostic factors, recurrence and survival in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract”: a 30 year experience in 252 patients Urology 1998, 52:594 32 Gittes R.F (1994), “Retrograde brushing and nephroscopy in the diagnosis of upper tract urothelial cancer”, Urol.Clin.North Am., Vol.11, pp.617 33 Paivansalo M (1990), “Radiological and cytologiccal detection of renal pelvis transitional cell carcinoma” Rofo Fortschr Geb Roentgenstr Neuen Bildgeb Verfahr, Vol.153, No3, pp.266-270 34 Scolieri MJ, Paik ML, Brown SL, Resnick MI (2000), "Limitations of computed tomography in the preoperative staging of upper tract urothelial carcinoma", Urology;56:930-4 35 Killi RM, Cal C, Pourbagher A, Yurtseven O (2000), "Doppler sonographic diagnosis of primary transitional cell carcinoma of the ureter", J Clin Ultrasound;28:361-4 36 Aslaksen A, Halvorsen OJ, Göthlin JH (1990), "Detection of renal and renal pelvic tumours with urography and ultrasonography", Eur J Radiol;11:54- 37 Delomez J., Claudon M., Darmaillacq C., Hubert et al (2002), "Imagerie des tumeurs de la voie excretrice superieure", J Radiol., 83: 825-838 38 Fein A.B.and Mc Clennan B.L (1986), “Solitary filling defects of the pelvis and ureter”, Semin.Roentgenol Vol.21, pp.201 39 Chen GL, El-Gabry EA, Bagley DH.(2000), "Surveillance of upper urinary tract transitional cell carcinoma: the role of ureteroscopy, retrograde pyelography, cytology and urinalysis", J Urol ;164:1901-4 40 Milestone B, Friedman AC, Seidmon EJ, Radecki PD, Lev-Toaff AS, Caroline DF (1990), "Staging of ureteral transitional cell carcinoma by CT an MRI", Urology;36:346-9 41 Baron RL, McClennan BL, Lee JK, Lawson TL (1982), "Computed tomography of transitional-cell carcinoma of the renal pelvis and ureter", Radiology 1982;144:125-30 42 Bretheau D, Lechevallier E, Uzan E, Rampal M, Coulange C (1994), "Valeur des examens radiologiques dans le diagnostic et la stadification des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure", Progrès en Urologie;4:966-73 43 Millan-Rodriguez F, Palou J, de la Torre-Holguera P, Vayreda-Maritja JM, Villavicencio-Mavrich H, Vicente-Rodriguez J (1999), "Conventional CT signs in staging transitional cell tumors of the upper urinary tract", Eur Urol ;35:318-22 44 McCoy JG, Honda H, Reznicek M, Willimans RD (1991), "Computerized tomography for detection and staging of localized and pathologically defined upper tract urothelial tumors", J Urol ;146 : 1500-3 45 Nguyễn Phương Hồng, Nguyễn Quang, Nguyễn Phúc Cương, Nguyễn Sỹ Lánh (2003), “Chẩn đoán xử trí ung thư biểu mơ đường tiết niệu (mổ bệnh viện Việt – Đức thời gian năm (7/1996 – 8/2001)”, Ngoại khoa, số 4/2003 18 – 24 46 Tơ Hồi Phương (2001), “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đài bể thận bệnh viện Việt - Đức Hà Nội”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II 47 Nguyễn Hoàng Đức, Đào Quang Oánh (2002), "Bướu thận phát tình cờ mổ sạn thận Kinh nghiệm 10 năm bệnh viện Bình Dân", Kỷ yếu tồn văn đề tài khoa học tham gia hội nghị Ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ 12, 292-295 48 Cowan N.C.; Turney B.W.; Taylor N.J.; McCarthy C.L.; Crew J.P (2007), "Multidetector computed tomography urography for diagnosing upper urinary tract urothelial tumor", BJU Int.; 99(6): 1363-1370 49 Korkes F.; Silveira T.S.; Castro M.G.; Cuck G.; Fernandes R.C.; Perez M.D (2006), Carcinoma of renal pelvis and ureter, Int Braz J Urol.; 32(6): 648-653 50 Kondo T.; Nakazawa H.; Ito F.; Hashimoto Y.; Toma H.; Tanabe K (2007), "Primary site and incidence of lymph node metastases in urothelial carcinoma of upper urinary tract", Urology; 69(2): 265-269 51 Dragiceric D.; Djokic M.; Pekmezovic T.; Micic S.; Hadzi-Djokic J.; Vuksanovic A.; Simic T (2007) Survival of patients with transitional cell carcinoma of the ureter and renal pelvis in Balkan endemic nephropathynon-endemic areas of Serbia", BJU Int.; 99(6): 1357-1362 52 Catto J.W.; Yates D.R.; Rehman I.; Azzouzi A.R.; Patterson J.; Sibony M.; Cussenot O.; Hamdy F.C (2007), Behavior of urothelial carcinoma with respect to anatomical location", J Urol.; 117(5): 1715-1720 53 Holmang S.; Lele S.M.; Johansson S.L (2007), "Squamous cell carcinoma of the renal pelvis and ureter: incidence, symptoms, treatment and outcome ", J Urol.; 178(1): 51-56 54 Djokic M.; Dragecevic D.; Nicolic J.; Dragicovic S.; Radivojevic D (2006) , "Bilateral tumors of the upper urothetium", Srp Arch Celok Lek.; 134(11-12): 509-515 55 Liang Y.Y.; Dai Y.P.; Huang Z.Y.; Zheng K.L.; Mei H (2005), "Clinical analysis of 123 cases of transitional cell carcinoma (TCC) of upper urinary tract", Ai Zheng; 24(1): 91-94 56 Das AK, Culley CC, et al: Primary carcinoma of the upper urinary tract: efiect of primary and secondary therapy on survival Cancer 1990; 66:1919 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH HỮU VIỆT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2009-2014 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thầy hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ TRƯỜNG THÀNH HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Đỗ Trường Thành- Trưởng khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Việt Đức, người thầy thuốc tận tâm phục vụ người bệnh, nhà khoa học đáng kính nhiều hệ học trò, truyền đạt cho nhiều kiến thức quý báu chuyên môn y học mà kinh nghiệm sống xã hội Đồng thời xin trân trọng cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, phòng đào tạo sau đại học thư viện Trường Đại học y Hà Nội - Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật tiết niệu phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức - Ban giám đốc sở y tế Phú Thọ, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ nhiệt tình cho tơi q trình học tập thực luận văn Và lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè người tạo điều kiện, động viên chia sẻ với tơi q trình học tập, phấn đấu trở thành người có ích cho xã hội Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2014 Đinh Hữu Việt LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khoa học Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Tác giả Đinh Hữu Việt DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer -Hiệp hội Ung thư Mỹ BN Bệnh nhân CLVT Chụp cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ Gđ Giai đoạn GMHS Gây mê hồi sức GPB Giải phẫu bệnh IUAC Hiệp hội chống Ung thư Quốc tế NC Nghiên cứu NĐTM Niệu đồ tĩnh mạch SA Siêu âm TBCT Tế bào chuyển tiếp TBT Tế bào tuyến TBV Tế bào vảy TM Tĩnh mạch TMCD Tĩnh mạch chủ TMT Tĩnh mạch thận HKTM Huyết khối tĩnh mạch TGSSM Thời gian sống sau mổ TT Thượng thận UT Ung thư UTBMĐTNT Ung thư biểu mô đường tiết niệu XQ X quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN, ĐÀI BỂ THẬN VÀ NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu thận 1.1.2 Liên quan giải phẫu 1.1.3 Giải phẫu mạch máu thận 1.1.4 Giải phẫu hệ bạch huyết thận 1.1.5 Giải phẫu niệu quản 1.2 UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN 1.2.1 Giải phẫu bệnh 1.2.2 Phân loại theo giai đoạn bệnh TNM 10 1.2.3 Theo độ biệt hóa 11 1.3 CHẨN ĐOÁN UTBMĐTNT 11 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 11 1.3.2 Chẩn đoán xét nghiệm 13 1.3.3 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh UTBMĐTNT 14 1.3.4 Chẩn đoán phân biệt 20 1.4 ĐIỀU TRỊ 20 1.4.1 Phẫu thuật mở cắt bỏ triệt để thận-niệu quản 20 1.4.2 Phẫu thuật cắt bỏ triệt để thận-niệu quản nội soi ổ bụng 22 1.4.3 Phẫu thuật mở cắt thận bán phần 22 1.4.4 Điều trị nội soi 23 1.4.5 Liệu pháp hóa chất để điều trị bệnh giai đoạn muộn 24 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 24 1.5.1 Tại Việt Nam 24 1.5.2 Tình hình nghiên cứu giới 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 27 2.2.2 Nội dung thiết kế nghiên cứu 28 2.2.3 Chọn mẫu nghiên cứu 29 2.3 NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN UTBMĐTNT 30 2.3.1 Chỉ tiêu lâm sàng 30 2.3.2 Chỉ tiêu cận lâm sàng 31 2.3.3 Chỉ tiêu chẩn đốn hình ảnh 31 2.3.4 Phân loại BN UTBMĐTNT nhóm nghiên cứu 33 2.4 MỘT SỐ KỸ THUẬT MỔ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 33 2.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTBMĐTNT 34 2.5.1 Nghiên cứu mổ 34 2.5.2 Chỉ tiêu nghiên cứu GPB 35 2.5.3 Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ 36 2.5.4 Thời gian sống thêm sau mổ 37 2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN UTBMĐTNT 38 3.1.1 Phân bố độ tuổi giới 38 3.1.2 Giới 39 3.1.3 Nghề nghiệp, Nơi cư trú 39 3.1.4 Tiền Sử 39 3.1.5 Thời gian từ có biểu lâm sàng đến phát bệnh 40 3.2 KẾT QUẢ LÂM SÀNG 41 3.3 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 42 3.4 KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 44 3.4.1 Kết siêu âm 44 3.4.2 Kết chụp NĐTM 45 3.4.3 Kết chụp CLVT 45 3.4.4 Phân loại giai đoạn UTBMĐTNT theo IUAC 48 3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTBMĐTNT 49 3.5.1 Đường mổ thời gian mổ 49 3.5.2 Phân bố vị trí định khu khối u 50 3.5.3 Các phẫu thuật điều trị UTBMĐTNT 51 3.5.4 Truyền máu mổ 52 3.5.5 Kết giải phẫu bệnh 52 3.5.6 Kết sớm sau mổ 54 3.6 KẾT QUẢ XA SAU MỔ 55 3.6.1 Bệnh tiến triển phát tái phát, di sau mổ tử vong 56 3.6.2 Tỷ lệ sống thêm sau mổ 58 3.7 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỜI GIAN SỐNG SAU MỔ 58 3.7.1 Theo giai đoạn ung thư 58 3.7.2 Theo huyết khối tĩnh mạch u 59 3.7.3 Theo chất tế bào học 59 3.7.4 Theo dộ biệt hóa tế bào 60 3.7.5 Theo độ tuổi 60 3.7.6 Theo di 61 Chương 4: BÀN LUẬN 62 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC LÂM SÀNG 62 4.1.1 Một số đặc điểm người bệnh UTBMĐTNT 62 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng 62 4.2 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 64 4.2.1 Giá trị siêu âm chẩn đoán ung thư đường tiết niệu 64 4.2.2 Giá trị chẩn đoán UTBMĐTNT chụp cắt lớp vi tính 66 4.2.3 Chẩn đoán Gd UTBMĐTNT trước mổ theo TNM 68 4.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 69 4.3.1 Đại thể 69 4.3.2 Vi thể 70 4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 71 4.4.1 Phương pháp phẫu thuật 71 4.4.2 Kết sớm 73 4.4.3 Kết xa sau mổ 76 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tiền sử 39 Bảng 3.2: Thời gian từ có biểu lâm sàng đến phát bệnh 40 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 41 Bảng 3.4: Kết huyết học 42 Bảng 3.5: Kết sinh hóa máu, nước tiểu 43 Bảng 3.6: Kết siêu âm 44 Bảng 3.7: Kích thước khối UTBMĐTNT theo siêu âm 44 Bảng 3.8: Hình ảnh chụp NĐTM 45 Bảng 3.9: Đặc điểm đậm độ khối u trước tiêm thuốc cản quang 45 Bảng 3.10: Đặc điểm mức độ ngấm thuốc cản quang khối u 46 Bảng 3.11: Vị trí UTBMĐTNT theo CLVT 46 Bảng 3.12: Đặc điểm lan rộng u đường tiết niệu 47 Bảng 3.13: Một số đặc điểm khác CLVT 47 Bảng 3.14: Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM 2002 48 Bảng 3.15: Thời gian mổ vàđường mổ 49 Bảng 3.16: Phân bố vị trí khối u mổ 50 Bảng 3.17: Các phẫu thuật điều trị UTBMĐTNT 51 Bảng 3.18: Truyền máu mổ 52 Bảng 3.19: Kết giải phẫu bệnh đại thể: 52 Bảng 3.20: Kết giải phẫu bệnh vi thể 53 Bảng 3.21: Các tai biến,biến chứng 54 Bảng 3.22: Thời gian điều trị sau phẫu thuật 55 Bảng 3.23: Kết sớm sau phẫu thuật 55 Bảng 3.24: Đặc điểm tái phát 56 Bảng 3.25: Các nguyên nhân tử vong 56 Bảng 3.26: Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng tái phát,tử vong 57 Bảng 3.27: Tỷ lệ sống thêm 58 Bảng 3.28: TGSSM BN UTBMĐTNT theo giai đoạn ung thư 58 Bảng 3.29: TGSSM BN UTBMĐTNT có huyết khối TMT u 59 Bảng 3.30: TGSSM BN UTBMĐTNT theo chất tế bào 59 Bảng 3.31: TGSSM BN UTBMĐTNT theo độ biệt hóa tế bào 60 Bảng 3.32: TGSSM BN UTBMĐTNT theo độ tuổi 60 Bảng 3.33: TGSSM bệnh nhân UTBMĐTNT theo di căn: 61 Bảng 3.34: Theo cách thức phẫu thuật 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân loại nhóm tuổi theo giới 38 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nam/nữ 39 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 U đài bể thận siêu âm khối đặc tăng âm 15 Hình 1.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạnh u nhóm đài gây cắt cụt đài thận 16 Hình 1.3 U bể thận dạng khối trước sau tiêm thuốc cản quang 19 Hình 1.4 U niệu quản thể dày thành ngấm thuốc mạnh 20 15,16,19,20,38,39 1-14,17,18,21-37,40- ... Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009- 2014 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết niệu Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009- 2014 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN,... phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết niệu bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2014? ?? với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô đường tiết niệu phẫu thuật. .. liệu nghiên cứu u đường tiết niệu trên, ung thư đường tiết niệu chủ yếu ung thư biểu mô, mà đại diện ung thư tế bào chuyển tiếp UTBMĐTNT chiếm 5% tổng số u biểu mô đường tiết niệu chúng chiếm