1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gần tăng ạt phương tiện giao thông làm tỷ lệ tai nạn giao thông ngày nhiều [1] Bên cạnh đó, số lượng người chơi thể thao ngày tăng [2], loại hình thể thao ngày đa dạng phong phú Do đó, tỷ lệ chấn thương máy vận động nói chung khớp gối nói riêng ngày tăng Khớp gối khớp thường xuyên bị chấn thương thể thao, tai nạn giao thông phải liên tục đè nén cưỡng ép [3],[4] Dây chằng chéo trước ngăn chặn dịch trước xương chày so với xương đùi góp phần khả chống xoay, dây chằng bên ngăn chặn di lệch sang bên góp phần hạn chế di lệch trước, sau mâm chày với lồi cầu đùi Vì hai dây chằng bị tổn thương dẫn đến ổn định cân khớp gối [5] Năm 1992, Schelnck [5] đưa phân loại trật khớp gối liên quan đến tổn thương nhiều dây chằng khớp gối, dẫn đến vững đa chiều khớp gối Trong tổn thương phối hợp DCCT DCBT thuộc loại phân loại phức hơp tổn thương thường gặp Ở Mỹ, tổn thương nhiều dây chằng khớp gối trật khớp gối gặp chiếm 0,02% tổng số chấn thương chỉnh hình [6],[7] Năm 1997 Wascher DC [8] nghiên cứu 50 ca tổn thương nhiều dây chằng có 24 ca tổn thương phối hợp DCCT DCBT, năm 2005 nghiên cứu Fenalli [9] 35 bệnh nhân tổn thương nhiều dây chằng khớp gối có 19 ca tổn thương phối hợp DCCT DCBT Trên giới, có nhiều quan điểm khác xử trí tổn thương phối hợp DCCT DCBT Từ năm 1991 đến 2009 nghiên cứu nhiều tác giả [10],[11],[12],[13],[14],[15] cho thấy không phẫu thuật DCBT đem lại kết khả quan, điểm số Lysholm trung bình từ 85-96, teo độ vững khớp gối cải thiện Tuy nhiên nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ hạn chế gấp gối chiếm từ 12,5%-28% lỏng gối chiếm 21% Từ năm 19912014 tác giả [16],[17],[18],[19],[15],[20],[21] cho thấy phẫu thuật hai DC, với thời gian theo dõi tối thiểu năm hầu hết khớp gối lấy lại biên độ vận động, vấn đề lỏng khớp cải thiện nhiều điểm số Lysholm trung bình 92 Hầu hết tác giả giới chủ trương phẫu thuật tổn thương phối hợp DCCT DCBT Năm 2004 nghiên cứu Millett cs [14] mô tả 18 bệnh nhân phẫu thuật giai đoạn tổn thương phối hợp DCCT DCBT, điểm số Lysholm trung bình 94.5 Năm 2006 Bin Nam [22] mô tả phương pháp phẫu thuật hai giai đoạn cho 15 bệnh nhân tổn thương phối hợp DCCT DCBT, có bệnh nhân kết chiếm 26,7% Các nghiên cứu nhận thấy rút ngắn thời gian phẫu thuật giảm tỷ lệ mắc thối hóa khớp gối, bệnh nhân phải trải qua hai lần phẫu thuật Tại viện CTCH bệnh viện Việt Đức trung tâm đầu ngành chấn thương nước, phẫu thuật tổn thương phối hợp DCCT DCBT thực vài năm trở lại thu số kết khả quan Vì chúng tơi làm nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và dây chằng bên khớp gối chấn thương” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước dây chằng bên khớp gối Đánh giá kết điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước dây chằng bên khớp gối chấn thương Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI Khớp gối khớp phức hợp bao gồm lề xương đùi với xương chày khớp phẳng xương đùi với xương bánh chè Sự vững khớp gối đảm bảo hệ thống dây chằng bao khớp Về phương diện giải phẫu khớp gối bao gồm thành phần sau [23],[24],[25],[26]: - Cấu trúc xương bao gồm đầu xương đùi, đầu xương chày xương bánh chè - Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có bao khớp, dây chằng bên nhóm gân quanh khớp Bao khớp bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi tới xương chày Ở bên DCBN gân bám khoeo, bên DCBT, phía trước có gân tứ đầu gân bánh chè, phía sau bao khớp tăng cường dây chằng khoeo chéo dây chằng khoeo cung… - Cấu trúc phần mềm khớp bao gồm DCCT, DCCS đệm diện khớp lồi cầu đùi mâm chày SCT SCN Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [24] 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI Các dây chằng khớp gối gồm bốn dây chằng chính: Dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên [27], [28],[29],[30],[31] 1.2.1 Dây chằng chéo trước (DCCT) - DCCT từ nửa sau mặt lồi cầu xương đùi chạy xuống trước vào để bám phía trước diện gian lồi cầu trước xương chày cho số nhánh bám vào sừng trước SC DCCT tạo với mặt phẳng đứng dọc góc từ 150 đến 200 [32],[33] - Chỗ bám vào xương đùi DCCT có hình bán nguyệt với bờ trước thẳng, bờ sau cong, song song cách giới hạn sau sụn khớp khoảng mm Diện dài trung bình 23mm Chỗ bám vào xương chày DCCT có hình tam giác đỉnh quay sau, đáy cách bờ trước mâm chày khoảng 15mm Chỗ bám nằm trước sừng trước SC sau sừng trước SC trong, dài 30mm theo chiều trước sau rộng hơn nơi bám vào xương đùi [34],[35] (hình 1.2) - Đã có nhiều tác giả mơ tả kích thước DCCT [36],[37] Theo nghiên cứu gần Arnoczky [38], DCCT có kích thước trung bình là: Chiều dài 35×10mm chiều ngang 11× 1mm - Về cấu tạo: DC gồm hai bó có hướng xoắn từ ngồi (hình 1.3), định danh dựa điểm bám chúng vào diện hình tam giác mâm chày, có đặc điểm sau: + Bó trước trong: Là bó dài nhất, có hướng nằm ngang + Bó sau ngồi: Là bó ngắn nhất, kích thước to bó trước có hướng thẳng đứng - Độ căng bó phụ thuộc vào mức độ gấp khớp gối thường khơng giống Đối với bó trước trong, độ căng lớn tư 00, giảm 200 600, căng trở lại gối gấp 900 Bó sau ngồi căng gối duỗi, chùng gối gấp Do DCCT thường bị đứt khơng hồn tồn, phần đứt bó trạng thái căng [39],[40],[41] DiƯ n b¸ m cđa DCCT Lồi cầu Lồi cầu Diệ n bá m cđa DCCS Hình 1.2 Diện bám mâm chày DCCT [39] Hình 1.3 Hai bó DCCT [40] 1.2.2 Dây chằng bên (DCBT) [30],[31],[34],[42],[43] - Dài từ đến 10cm, chạy từ điểm bám phía lồi cầu xương đùi tới điểm bám phía mâm chày từ đến 7cm - Dây chằng bên gồm hai bó: Bó sâu dây chằng đùi sụn chêm bó nơng bó đùi chày - Hai bó liên tiếp với tạo thành dải dẹt - Bó đùi sụn chêm bám vào sừng sau sun chêm Hình 1.4 Dây chằng bên [43] 1.2.3 Chức của các dây chằng khớp gối Theo tác Brantigan A.C,Voshell A.F,Muller W… hệ thống dây chằng phối hợp có chức sau: + Giữ cho mâm chày không bị trượt trước so với lồi cầu đùi Các tác giả dều cho chức quan trọng chức dây chằng chéo trước Bình thường xương chày trượt trước so với lồi cầu đùi khơng q 3mm, có tổn thương dây chằng chéo trước đứt, giãn hay bong điểm bám di lệch >3mm + Kiểm soát chuyển động bao khớp phía bên tư duỗi với phối hợp dây chằng bên dây chằng chéo sau + Phối hợp với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau giới hạn chuyển động xương chày tư gấp gối + Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay xương chày tư duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, bên dây chằng chéo sau + Giữ cho khớp gối không gấp mức phối hợp với dây chằng chéo sau, lồi cầu đùi sụn chêm + Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng chéo khoeo, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối khơng duỗi q mức + Hai dây chằng chéo trước sau bắt chéo tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau mâm chày so với lồi cầu đùi, đồng thời giữ chặt hai mặt khớp 1.3 CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG KHỚP GỐI Dựa vào thơng tin hồn cảnh, tư chấn thương bệnh nhân, nhà lâm sàng biết dây chằng khớp gối có khả tổn thương hay khơng [44] Theo Joseph R Ritchie [45] Có khoảng 70% tổn thương dây chằng nguyên nhân chấn thương gián tiếp, khoảng 30% chấn thương trực tiếp Bốn chế chính làm tổn thương dây chằng khớp gối - Gối vẹo ngoài, gấp và xương đùi xoay ngoài quá mức so với xương chày: Đây chế hay gặp nhất, xảy chân làm trụ, có lực tác động từ phía ngồi gối làm dạng gấp, đồng thời xương đùi xoay ngồi, sức nặng thể sẽ dồn lên xương chày bị giữ cố định Hậu trước tiên tư tổn thương dây chằng bao khớp phía gối Nếu lực tác động mạnh sẽ tiếp tục gây rách DCCT, DCCS, DCBT Sụn chêm bị rách mắc kẹt lồi cầu đùi mâm chày - Gối duỗi quá mức: Xảy chân đá mạnh vào khoảng khơng có lực tác động trực tiếp vào phía trước khớp gối lúc tư duỗi, thường gây đứt DCCT Nếu lực tác động mạnh làm tổn thương bao khớp phía sau đứt DCCS Khi tư kết hợp với vẹo hay vẹo sẽ làm rách dây chằng bên hay bên ngoài.Vị trí đụng dập thường gặp bờ trước mầm chày lồi cầu xương đùi - Gối gấp, có lực tác động trực tiếp vào bờ trước đầu xương chày làm dịch chuyển mạnh xương chày phía sau: Là tình hay gặp tai nạn xe máy, đầu xương chày va chạm với chắn té ngã tư gối gấp mạnh Tổn thương thường gặp rách DCCS, bao khớp phía sau đụng dập xương chỗ với bờ trước mâm chày với bờ sau lồi cầu xương đùi Còn dây bên thường toàn vẹn - Gối vẹo trong, gấp và xoay quá mức: Là chế gặp Các thành phần bao khớp phía thường tổn thương trước tiên DC khoeo cung, dải chậu chày, nhị đầu đùi, thần kinh mác chung, hai DC chéo bị rách lực tác động tiếp tục Như vây, theo chế tổn thương tổn thương phối hợp DCCT DCBT hay gặp Tuy dây chằng khớp gối bị tổn thương từ bốn chế nêu trên, yếu tố gây đứt dây chằng dây chằng bị căng dãn mức, đột ngột không chuẩn bị khả chịu đựng với lực tác động làm căng giãn dây chằng Cường độ vận động, lực tác động tư khớp gối ba yếu tố có liên quan chặt chẽ, hỗ trợ gây nên thương tổn dây chằng khớp gối 1.4 QUÁ TRÌNH THỐI HĨA KHỚP GỐI SAU TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG KHỚP GỐI Sau tổn thương dây chằng, khớp gối sẽ có biến đổi chức giải phẫu sau: - Sự dịch chuyển mức mâm chày phía trước (tổn thương dây DCCT) sang bên (tổn thương dây chằng bên) làm lồi cầu xương đùi không còn dàn trải trọng lực thể mà tỳ lên sụn chêm phần sau trước, dẫn dến sụn chêm bị kẹt lồi cầu xương đùi với mâm chày bị nghiền rách Sự lặp di lặp lại làm cho vết rách rộng thêm hay tạo nhiều vết rách cạnh - Các thành phần bao khớp, dây chằng, phía sau thường xuyên chịu dằng kéo, bị bong khỏi chỗ bám hay bị đứt thân mệt mỏi - Sự di động mức đầu xương chày còn tạo cọ sát bờ mâm chày với mặt sụn lồi cầu xương đùi, hai gai chày với bờ hố gian lồi cầu Sau thời gian, vị trí sẽ xuất vết lõm bào mòn, hình thành nên chồi xương - Q trình thối hóa khớp gối diễn nhanh hay chậm tùy thuộc vào nhiều yếu tố Nó diễn nhanh rách nhiều DC lúc hay kết hợp với tổn thương SC 1.5 PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG KHỚP GỐI 1.5.1 Phân loại theo thời gian Dựa vào thời gian, tác giả phân loại tổn thương dây chằng thành dạng cấp mãn tính Mốc thời gian phân định dạng khác Theo nhiều tác giả phân loại tổn thương dựa vào thời gian sau [46],[47]: - Giai đoạn cấp tính: Được tính vòng tháng đầu sau chấn thương, tương ứng với khối máu tụ khớp, gối sưng nề, đau nhiều hạn chế vận động - Giai đoạn bán cấp: Từ 1-3 tháng, tương ứng với khối máu tụ tự tiêu, thuyên giảm triệu chứng cấp tính - Giai đoạn mãn tính: Sau ba tháng chấn thương 1.5.2 Phân loại theo vị trí tổn thương Dựa vào vị trí tổn thương, tổn thương DC chia làm dạng sau: - Đứt thân DC - Đứt đầu DC, gần diện bám đùi dây chằng - Đứt đầu DC, gần diện bám chày dây chằng - Bong diện bám chày - Bong diện bám đùi 10 1.5.3 Phân loại theo mức độ rách Căn vào mức độ rách, nhiều tác giả phân tổn thương DC thành hai dạng [47],[48],[49],[50]: - Đứt hoàn toàn: Dạng Helenon O [51] Roger B [52] mô tả hai thể: đứt gọn chia DC thành hai đoạn đứt theo kiểu xé vụn sợi (hay gặp hơn) - Đứt khơng hồn tồn: Là đứt phần chu vi dây chằng Trong trường hợp đứt gần hết chu vi, chức gần khơng còn, gối sẽ bị vững giống đứt hoàn toàn DC Tùy theo mức độ vững khớp gối, tác giả chia đứt DC thành dạng: + Đứt DC vững: Bao gồm đứt hoàn toàn DC đứt phần chu vi DC chức không còn, phần còn lại không đủ khả giữ vững khớp gối + Đứt DC vững: Bao gồm loại đứt DC khơng hồn tồn, phần còn lại DC còn chức giữ vững khớp gối 1.6 LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI 1.6.1 Các triệu chứng Tùy vào bệnh nhân đến viện giai đoạn cấp tính hay mãn tính sau chấn thương khớp gối mà biểu triệu chứng lâm sàng có khác - Giai đoạn cấp tính: Biểu tình trạng cấp tính tổn thương Khớp gối sưng nề, bầm tím, đau hạn chế vận động nhiều, tràn máu khớp gối, chí tổn thương nặng khớp gối bị biến dạng, bệnh nhân nằm cáng Các triệu chứng thường có Điều làm cho việc thăm khám tổn thương dây chằng khó khăn - Giai đoạn mãn tính: Sau thời gian triệu chứng cấp tính khớp gối giảm đi, thay vào triêu chứng mãn tính tình trạng di chứng Hình Chức khớp gối sau phẫu thuật 12 tháng của BN Nguyễn Ngọc Q 37 tuổi BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN HI CHU ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT MộT THì TổN THƯƠNG PHốI HợP DÂY CHằNG CHéO TRƯớC Và DÂY CHằNG BÊN TRONG KHớP GốI DO CHấN THƯƠNG Chuyờn ngnh: Ngoai khoa Mó sụ: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.TRẦN TRUNG DŨNG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Xin bày tỏ lòng chân thành biết ơn sâu sắc tới: Đảng ủy - Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, Viện Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Xin tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Ngô Văn Toàn, người thầy mẫu mực, tâm huyết, thầy gương cho hệ học trò chúng em học tập phấn đấu Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS Trần Trung Dũng, TS Nguyễn Mạnh Khánh người thầy dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ em suốt trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn Lòng say mê khoa học phương pháp giảng dạy sư phạm, kiến thức mà thầy truyền đạt cho chúng em sẽ đồng hành cổ vũ, giúp em học tập công tác tốt Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, lãnh đạo khoa phòng ban Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Ninh đồng nghiệp hết lòng ủng hộ, giúp đỡ, động viên, khuyến khích tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới thành viên gia đình, bố, mẹ, vợ con, anh em bạn bè quan tâm, cổ vũ, động viên tạo điều kiện vật chất, tinh thần, thời gian suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nợi, ngày 20 tháng 11 năm 2014 Nguyễn Hải Châu LỜI CAM ĐOAN Tơi Ngũn Hải Châu, học viên cao học khóa XXI Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Trần Trung Dũng Cơng trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn toàn chính xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2014 Nguyễn Hải Châu CÁC CHỮ VIẾT TẮT CS Cộng DC Dây chằng DCBN Dây chằng bên DCBT Dây chằng bên DCCS Dây chằng chéo sau DCCT Dây chằng chéo trước DH Dấu hiệu HAMSTRING Gân bán gân, gân thon MIN-MAX Giá trị tối thiểu tối đa MRI Cộng hưởng từ PHCN Phục hồi chức SCN Sụn chêm SCT Sụn chêm SD Độ lệch chuẩn TB Trung bình MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI 1.2.1 Dây chằng chéo trước 1.2.2 Dây chằng bên 1.2.3 Chức dây chằng khớp gối 1.3 CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG KHỚP GỐI 1.4 Q TRÌNH THỐI HĨA KHỚP GỐI SAU TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG KHỚP GỐI 1.5 PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG KHỚP GỐI 1.5.1 Phân loại theo thời gian 1.5.2 Phân loại theo vị trí tổn thương 1.5.3 Phân loại theo mức độ rách 10 1.6 LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI 10 1.6.1 Các triệu chứng 10 1.6.2 Triệu chứng thực thể 11 1.6.3 Các nghiệm pháp thăm khám dây chằng 11 1.7 CẬN LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG 16 1.7.1 X quang thường quy 16 1.7.2 X quang động 17 1.7.3 Chụp khớp cản quang 18 1.7.4 Siêu âm 19 1.7.5 Chụp cộng hưởng từ 19 1.7.6 Nội soi khớp gối 25 1.8 SƠ LƯỢC VỀ ĐIỀU TRỊ DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG 25 1.8.1 Dây chằng chéo trước 25 1.8.2 Dây chằng bên 26 1.9 PHÁC ĐỒ TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG 28 1.10 SƠ LƯỢC CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 34 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 34 2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán dấu hiệu tổn thương 37 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 40 2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 40 2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC 42 3.1.1 Tuổi 42 3.1.2 Giới 42 3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 43 3.1.4 Vị trí khớp gối chấn thương 43 3.1.5 Cơ chế chấn thương 44 3.1.6 Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc phẫu thuật 44 3.1.7 Tiền sử điều trị nội khoa trước phẫu thuật 45 3.1.8 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 45 3.2 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 46 3.2.1 Điểm Lysholm trung bình trước phẫu thuật 46 3.2.2 Các triệu chứng 46 3.2.3 Các dấu hiệu thực thể 47 3.3 CÁC TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 47 3.3.1 X-quang khớp gối 47 3.3.2 Kết liên quan cộng hưởng từ DCCT với nội soi khớp gối 48 3.3.3 Kết liên quan cộng hưởng từ DCBT với phẫu thuật 49 3.3.4 Mức độ thối hóa khớp gối nội soi 50 3.4 CÁC TỔN THƯƠNG KÈM THEO 51 3.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO DCCT 51 3.5.1 Nguần gân ghép 51 3.5.2 Đặc điểm gân ghép 52 3.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT DCBT 53 3.7 THỜI GIAN TRUNG BÌNH PHẪU THUẬT 53 3.8 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 53 3.8.1 Thời gian nằm viện trung bình 53 3.8.2 Diễn biến vết mổ sau phẫu thuật 53 3.8.3 Đánh giá độ vững khớp gối sau phẫu thuật 54 3.8.4 Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật 54 3.8.5 Tập phục hồi chức sau phẫu thuật 54 3.8.6 Điểm Lysholm trung bình 55 3.8.7 Đánh giá chức khớp gối theo Lysholm 55 Chương 4: BÀN LUẬN 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 56 4.1.1 Mẫu nghiên cứu 56 4.1.2 Tuổi 56 4.1.3 Giới 58 4.1.4 Nguyên nhân chấn thương 59 4.1.5 Cơ chế chấn thương 60 4.1.6 Vị trí khớp gối chấn thương 60 4.1.7 Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật 60 4.1.8 Tiền sử điều trị nội khoa trước chấn thương 62 4.2 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 62 4.2.1 Triệu chứng 62 4.2.2 Triệu chứng thực thể 63 4.2.3 Chức khớp gối trước phẫu thuật 64 4.3 CẬN LÂM SÀNG 65 4.3.1 X-quang khớp gối 65 4.3.2 Kết liên quan cộng hưởng từ với nội soi khớp gối DCCT 66 4.3.3 Kết liên quan cộng hưởng từ với phẫu thuật DCBT 67 4.3.4 Thối hóa khớp gối theo Outerbridge 68 4.4 CÁC TỔN THƯƠNG KÈM THEO 69 4.5 PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO DCCT 70 4.5.1 Nguồn gân ghép 70 4.5.2 Đặc điểm gân ghép 71 4.6 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT DCBT 72 4.7 PHƯƠNG TIỆN CỐ ĐỊNH 74 4.8 THỜI GIAN PHẪU THUẬT 74 4.9 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 75 4.9.1 Diễn biến vết mổ sau phẫu thuât 75 4.9.2 Thay đổi dấu hiệu lâm sàng sau phẫu thuật 75 4.9.3 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 77 4.9.4 Tập phục hồi chức sau phẫu thuật 77 4.9.5 Đánh giá chức gối theo thang điểm Lysholm-Gillquist 77 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Bảng 4.6 Thang điểm Lysholm - Gillquist 36 Vị trí khớp gối chấn thương 43 Cơ chế chấn thương khớp gối 44 Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc phẫu thuật 44 Tiền sử điều trị trước phẫu thuật 45 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 45 Điểm Lysholm trung bình trước phẫu thuật 46 Các triệu chứng 46 Các dấu hiệu thực thể 47 Các dấu hiệu X-quang 47 Liên quan mức độ tổn thương DCCT 48 Vị trí tổn thương DCCT MRI Nội soi 48 Liên quan mức độ tổn thương DCCT 49 Vị trí tổn thương DCBT MRI Nội soi 50 Phân loại mức độ thối hóa gối theo Outerbridge 50 Tổn thương kèm theo 51 Tỷ lệ nguần gân ghép 51 Đường kính trung bình gân ghép 52 Chiều dài trung bình gân ghép 52 Tỷ lệ phương pháp phẫu thuật DCBT 53 Độ vững khớp gối sau phẫu thuật 54 Phục hồi chức sau phẫu thuật 54 Điểm Lyscholm trung bình 55 Tỷ lệ chức khớp gối theo Lysholm 55 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 57 Tỷ lệ nam nữ nghiên cứu 58 Nguyên nhân chấn thương theo số tác giả 59 Kết cận lâm sàng nghiên cứu 66 Vị trí đứt DCCT nghiên cứu 67 Vị trí tổn thương DCBT nghiên cứu MRI 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 42 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương 43 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối Hình 1.2 Diện bám mâm chày DCCT Hình 1.3 Hai bó DCCT Hình 1.4 Dây chằng bên Hình 1.5 Dấu hiệu Lachmann 12 Hình 1.6 Dấu hiệu ngăn kéo trước 13 Hình 1.7 Nghiệm pháp pivot-shift 14 Hình 1.8 Nghiệm pháp Valgus stress Varus stress test 15 Hình 1.9 Chụp X quang động 17 Hình 1.10 Dấu hiệu ngăn kéo trước X quang 18 Hình 1.11 Hình minh họa dấu hiệu trực tiếp tổn thương DCCT MP đứng dọc 21 Hình 1.12 Rách kèm theo chùng dây chằng 24 Hình 1.13 Giật đứt đầu xa kèm co kéo dây chằng 24 Hình 1.14 Giật đứt điểm bám lồi cầu đùi 24 Hình 1.15 Mức độ thối hóa khớp gối theo OuterBridge 25 Hình 1.16 Kỹ thuật tái tạo DCBT gân Achille đồng loại 28 Hình 1.17 Kỹ thuật tái tạo DCBT gân bán gân tự thân 28 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Phác đồ Grant 32 3,5,6,12-14,17,18,24,25,28,42,43,100,102 1,2,4,7-11,15,16,19-23,26,27,29-41,44-99,101,103- ... NĂNG CỦA DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI Các dây chằng khớp gối gồm bốn dây chằng chính: Dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên [27],... CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG Phục hồi chức sau phẫu thuật tổn thương phối hợp DCCT DCBT nói riêng nhiều dây chằng khớp gối nói chung... gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, bên dây chằng chéo sau + Giữ cho khớp gối không gấp mức phối hợp với dây chằng chéo sau, lồi cầu đùi sụn chêm 7 + Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp