1 ĐẶT VẤN ĐỀ Táo bón tình trạng rối loạn tiêu hóa thường gặp trẻ em giới Tỷ lệ mắc táo bón trẻ em dao động từ 0,7% đến 29,6% tùy theo nghiên cứu [1] Theo định nghĩa Hội tiêu hóa, gan mật dinh dưỡng Bắc Mỹ (NASPGHAN) châu Âu (ESPGHAN), táo bón giảm hay khó khăn đại tiện, kéo dài tuần, gây khó chịu lo lắng cho người bệnh [2] Nguyên nhân gây táo bón đa dạng chủ yếu táo bón nguyên nhân chức Theo kết nhiều nghiên cứu nước giới, - 10% trường hợp táo bón ngun nhân thực thể đòi hỏi phải có biện pháp điều trị sớm tích cực 90 – 95% trường hợp lại táo bón chức [3] Các yếu tố nguy gây táo bón chức hành vi giữ phân, ảnh hưởng yếu tố tâm lý, chế độ ăn uống không phù hợp trẻ không huấn luyện vệ sinh cách, thời điểm Táo bón chức vấn đề đơn giản, nhiên không theo dõi điều trị hợp lý, tình trạng táo bón kéo dài, phức tạp gây nhiều hậu sức khỏe tâm lý cho trẻ nứt kẽ hậu môn, giãn đại trực tràng, sa trực tràng, chán ăn, chậm lên cân chí gây tình trạng đau bụng kéo dài ngồi khơng tự chủ Điều trị táo bón chức trình kéo dài cần phải phối hợp nhiều biện pháp thụt tháo phân, sử dụng thuốc nhuận tràng, bổ sung probiotics, tư vấn chế độ ăn hướng dẫn cho trẻ cách Lactulose polyethylene glycol (PEG) hai loại thuốc chứng minh có hiệu quả, an tồn thuốc khác NASPGHAN ESPGHAN khuyến cáo sử dụng điều trị táo bón cho lứa tuổi [4] Bên cạnh việc sử dụng thuốc nhuận tràng, bổ sung probiotics góp phần gia tăng hiệu điều trị táo bón ghi nhận nghiên cứu trẻ em người lớn [5], [6] Tại Việt Nam, táo bón trẻ em vấn đề chưa quan tâm mức Theo nghiên cứu Lê Thị Hồng Minh, tỷ lệ mắc táo bón 695 trẻ em trường mẫu giáo quận Gò Vấp, thành phồ Hồ Chí Minh 7,3% 54,9% xảy lứa tuổi 36 - 48 tháng [7] Nghiên cứu Nguyễn Thị Phương Mai 137 trẻ táo bón đến khám phòng khám Tiêu hóa, bệnh viện Nhi Trung ương, 92,5% trẻ mắc táo bón chức [8] Có nhiều loại thuốc sử dụng điều trị táo bón chức nhiên chưa có thống liều lượng thuốc nhuận tràng, tuân thủ điều trị trẻ dẫn đến kết điều trị hạn chế tỷ lệ tái phát cao Tháng 5/2013, hội nghị đồng thuận bác sỹ chun khoa tiêu hóa Nhi tồn quốc đưa đến thống quy trình tiếp cận, lựa chọn thuốc liều lượng phù hợp điều trị táo bón cho trẻ em Việt Nam dựa khuyến cáo NASPGHAN ESPGHAN Nhưng nay, nghiên cứu yếu tố nguy gây táo bón chức đánh giá hiệu điều trị táo bón dựa khuyến cáo trẻ em chưa nhiều Xuất phát từ vấn đề này, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số yếu tố nguy đánh giá hiệu điều trị táo bón chức trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét số yếu tố nguy gây táo bón chức trẻ từ đến tuổi bệnh viện Nhi Trung ương Đánh giá hiệu điều trị hai phác đồ sử dụng lactulose đơn kết hợp với Lactobacillus acidophilus trẻ bị táo bón chức Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa táo bón 1.1.1 Định nghĩa táo bón Táo bón vấn đề phổ biến trẻ em, triệu chứng bệnh Định nghĩa táo bón trẻ em phụ thuộc vào lứa tuổi trẻ có khác tần suất ngồi bình thường trẻ theo nhóm tuổi Định nghĩa táo bón Hội tiêu hóa, gan mật dinh dưỡng, Bắc Mỹ (NASPGHAN): táo bón tình trạng chậm, khó xuất phân kéo dài ≥ tuần gây ảnh hưởng tâm lý cho bệnh nhân [2] Theo tiêu chuẩn Viện y tế quốc gia chất lượng điều trị Anh (NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence) xác định táo bón có ≥ tiêu chuẩn sau [9]: Trẻ < tuổi Tính chất phân Triệu chứng ngồi Tiền sử - Có < lần/tuần trọn vẹn (phân loại theo Bristol, khơng áp dụng cho trẻ bú mẹ hồn toàn) - Phân cứng to - Phân “dê” (phân loại theo Bristol) - Khó chịu, căng thẳng ngồi - Phân cứng gây chảy máu hậu mơn - Rặn Trẻ ≥ tuổi - Có < lần/tuần trọn vẹn (phân loại theo Bristol) - Són phân - Phân “dê” (phân loại theo Bristol) - Phân to, không thường xuyên, tắc bồn cầu - Kém ăn, trẻ ăn sau - Giảm hết đau bụng sau - Hành vi nín giữ phân - Rặn - Đau hậu mơn - Tiền sử có đợt táo bón - Tiền sử có đợt táo bón - Tiền sử có nứt - Tiền sử có nứt hậu hậu mơn mơn - Tiền sử đau chảy máu phân cứng 1.1.2 Định nghĩa táo bón chức Táo bón chức tình trạng táo bón loại trừ nguyên nhân thực thể giải phẫu, tổ chức sinh hóa học, chức ống tiêu hóa chưa hồn thiện [10] Theo tiêu chuẩn ROME III, táo bón chức xác định [11]: 1) Khơng có ngun nhân thực thể gây táo bón 2) Có số tiêu chuẩn sau: - Đi ngồi ≤ lần/tuần - Són phân lần/tuần sau biết vệ sinh - Tiền sử nhịn ứ phân mức cách tự ý - Tiền sử phân cứng đau ngồi - Có khối phân lớn trực tràng - Tiền sử ngồi khn phân kích thước lớn, làm tắc bồn cầu 3) Trẻ < tuổi, triệu chứng kéo dài tháng 4) Trẻ ≥ tuổi, triệu chứng kéo dài tháng khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng ruột kích thích 1.2 Dịch tễ Táo bón vấn đề phổ biến trẻ em, chiếm - 4% trẻ em độ tuổi đến trường [12], đó, phần lớn trường hợp táo bón chức Năm 2007, Loening - Baucke cộng thông báo tỷ lệ táo bón 22,6% tổng số 482 trẻ - 17 tuổi khám [13] Táo bón chức chiếm tỷ lệ ước tính khoảng 3% tồn giới có 17 - 40% số trẻ có biểu táo bón năm đầu đời [14] Trước đây, táo bón cho vấn đề nước phát triển, số lượng lớn nghiên cứu nước châu Á cho thấy tỷ lệ mắc táo bón quốc gia tương đương so với quốc gia châu Âu Nghiên cứu Sri Lanka cho thấy tỷ lệ mắc táo bón chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME III độ tuổi 10 - 16 10,6% [15] Tỷ lệ bị táo bón 28,8% Lee công bố nghiên cứu trẻ mẫu giáo Hồng Kông [16] Tỷ lệ mắc táo bón trẻ em thay đổi theo nhóm tuổi giới tính Wu cộng nghiên cứu 2375 trẻ em tiểu học từ - 12 tuổi, trẻ mắc táo bón chiếm tỷ lệ 32,25% Trong đó, 24,4% trẻ bị táo bón độ tuổi 11 - 12, 34% trẻ từ - 10 tuổi 39,6% trẻ từ - tuổi [17] Trong nghiên cứu Rajindrajith cộng Sri Lanka, tình trạng són phân chiếm 2% dân số, 82% có liên quan đến táo bón Cũng nghiên cứu này, són phân phổ biến trẻ trai, tỷ lệ khác biệt nam nữ 3,6: [15] Tuy nhiên, nghiên cứu Tam Inan lại chứng minh khơng có khác biệt giới tính trẻ mắc táo bón [18], [19] Theo kết nghiên cứu táo bón giới, tỷ lệ mắc táo bón ngày có khuynh hướng gia tăng [20] Trong nghiên cứu dọc Mỹ năm 1979 cho thấy tỷ lệ mắc táo bón tăng gần gấp lần suốt thập kỷ qua Nghiên cứu cho thấy có gia tăng đột biến số lượng trẻ bị táo bón đơn vị điều trị ngoại trú nội trú hai thời điểm (năm 1992 2004), tỷ lệ trẻ chẩn đốn táo bón từ phòng khám ngoại trú tăng gấp hai lần đơn vị điều trị nội trú tăng gấp lần [21] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Lê Thị Hồng Minh có 7,3% trẻ mẫu giáo quận Vò Vấp bị táo bón, tỷ lệ nam: nữ 1,3: Cũng nghiên cứu này, tác giả nhận thấy 54,9% táo bón xảy lứa tuổi 36 - 48 tháng 58,8% trẻ có triệu chứng táo bón lần đầu 24 tháng tuổi [7] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Phương Mai, khơng có khác biệt tỷ lệ mắc táo bón theo giới tính với tỷ lệ nam : nữ nhóm nghiên cứu 1,4: [8] Các số liệu nước giới cho thấy táo bón vấn đề đề cần quan tâm chăm sóc sức khỏe cho trẻ em toàn giới 1.3 Cơ chế bệnh sinh táo bón chức 1.3.1 Chức sinh lý đại tràng Đại tràng (ĐT) khoang chứa tạm thời với chức hấp thụ nước điện giải, cô đặc phân co bóp tống phân ngồi [22] 1.3.1.1 Hiện tượng học đại tràng Các co bóp ĐT bao gồm co bóp nhào trộn co bóp đẩy Co bóp nhào trộn Co bóp nhào trộn phối hợp co bóp vòng dọc ĐT Mỗi co bóp đoạn ruột dài khoảng 2,5 cm làm cho đoạn ruột không co phình phía ngồi giống hình ảnh túi nhỏ gọi co bóp rãnh ngang ĐT Co bóp đạt cường độ mạnh vòng 30 giây 60 giây tiếp theo, sau co bóp xuất Nhờ co bóp thức ăn tiếp tục nhào trộn tiếp xúc với niêm mạc ĐT để tăng hấp thụ [23] Co bóp đẩy (co bóp khối) Ở ĐT, sóng nhu động xảy Co bóp rãnh ngang có tác dụng đẩy thức ăn manh tràng ĐT lên Do đó, phải - 15 co bóp rãnh ngang đẩy nhũ chấp từ manh tràng đến ĐT sigma Từ ĐT ngang đến ĐT sigma, tác dụng đẩy thức ăn co bóp khối đảm nhiệm Co bóp khối hình thức đặc biệt nhu động diễn sau: đầu tiên, vòng co bóp xuất điểm bị căng ĐT ngang, tiếp đến, đoạn ruột dài khoảng 20cm phía co bóp ép chất phân bên thành khối đẩy dọc theo ĐT Co bóp khối mạnh lên khoảng 30 giây giãn hai hay ba phút tiếp theo, sau lại có co bóp xuất Chuỗi co bóp khối hoạt động khoảng 10 phút đến nửa giờ, phải đến nửa sau chúng xuất lại Khi co bóp khối đẩy phân vào TT, người ta có cảm giác muốn đại tiện [23] Co bóp khối thường xuất vào buổi sáng sau thức dậy, gia tăng sau bữa ăn nhờ phản xạ dày - ĐT tá tràng - ĐT thông qua dây X, phản ánh nhu cầu đại tiện vào thời gian Sự kích thích ĐT làm xuất co bóp khối Những người bị loét ĐT lúc có co bóp khối làm họ ln có cảm giác muốn đại tiện Ngược lại, người bị táo bón, tần số co bóp khối giảm đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh [22] Nhu động ĐT điều hòa thơng qua chế thần kinh – nội tiết từ ĐT đến thần kinh trung ương Khi dịch tiêu hóa tiếp xúc vào thành ruột kích thích tế bào ruột ưa crom giải phóng chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5 - hydroxytryptamine (5HT)) 5HT tạo phản xạ chỗ, qua thần kinh ruột, giải phóng chất dẫn truyền thần kinh kích thích phần ruột phía sau (như acetycholine – gây co cơ) chất dẫn truyền thần kinh ức chế đoạn ruột phía trước (như nitric oxid – gây giãn cơ) dẫn đến thức ăn di chuyển ống tiêu hóa [22] 1.3.1.2 Hấp thu nước chất Hàng ngày, lượng sản phẩm tiêu hóa đến manh tràng chứa khoảng - 1,5 lít dịch lượng nhỏ (100 - 200ml) đào thải theo phân ĐT có mạng lưới hấp thụ NaCl, nước acid béo chuỗi ngắn Đồng thời niêm mạc ruột có khả tiết chất nhầy, bicarbonate KCl [23] Có hai chế hấp thụ Na+ ĐT chế điện tích chế điện thần kinh Sự hấp thụ Na+ ĐT lên chủ yếu qua chế hấp thụ điện - thần kinh trao đổi song song Na+/H+ Cl-/HCO3 từ lòng ruột Ngược lại ĐT xuống, Na+ hấp thụ chế điện tích qua kênh Na+ nhạy cảm amiloride tác động aldosterone Các acid béo chuỗi ngắn tạo từ trình lên men sợi hấp thụ với NaCl Sự hấp thụ cung cấp thêm lượng cho tế bào biểu mô ĐT qua chế khuếch tán vùng cạnh tế bào vùng gần Tái hấp thu Na làm thay đổi áp lực thẩm thấu, kéo nước từ lòng ruột vào máu Mức độ tái hấp thu nước phụ thuộc vào thời gian dịch tiêu hóa di chuyển ĐT, chủ động thay đổi tùy tình trạng nước [24] Phần lớn Cl- tiết tế bào khe, phần nhỏ tiết tế bào niêm mạc ĐT Sự tiết thực qua kênh CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) hoạt hóa AMP vòng Sự tiết Cl- thực đồng thời với tiết KCl qua kênh K+ vận chuyển NaCl qua kênh cạnh tế bào Cl- đưa màng đáy bên nhờ đồng vận chuyển Na+, K+, 2Cl- Bài tiết K+ vào lòng ruột thực qua kênh đặc biệt điều hòa aldosteron, glucocorticoid kênh Na+ Chức kênh K+ màng đáy bên trì phân cực điện màng tế bào đảm bảo áp lực điện để tiết Cl- hấp thụ Na+ [24] Bicarbonate tiết vào lòng ruột với KCl, gây kiềm hóa nhẹ Bicarbonate vận chuyển màng đáy nhờ chế điện - thần kinh phụ thuộc Na+ tạo bên tế bào ĐT nhờ có carbonic anhydrase [25] Song song với tiết chất điện giải tiết đại phân tử mà phần lớn chất nhầy Chất nhầy tế bào hình đài tế bào khe biểu mô ĐT tiết tạo môi trường xung quanh tế bào niêm mạc ruột, hình thành hàng rào bảo vệ tế bào khỏi ăn mòn xâm nhập vi khuẩn [26] 1.3.2 Sinh lý nhu động trực tràng - hậu môn động tác đại tiện 1.3.2.1 Sinh lý nhu động trực tràng – hậu mơn Để trì động tác đại tiện bình thường tự chủ trình phức tạp với phối hợp thắt hậu môn (HM), mu trực tràng (TT), độ cong TT, bụng sàn chậu Cơ thắt HM hình thành dày lên trơn TT Đây khơng tự chủ, trì 70% trương lực HM lúc nghỉ ngơi Sợi thần kinh chi phối thắt HM bao gồm sợi kích thích cholinergic adrenergic sợi ức chế non-cholinergic non-adrenergic từ đám rối thần kinh vùng chậu Cơ thắt HM vân, tự chủ, chiếm 30% trương lực lúc nghỉ ngơi Thần kinh thẹn phối thắt HM phần thấp ống HM Phản xạ qua trung gian dây thần kinh ngoại vi trung tâm cao [22] Thơng thường, TT khơng có phân ĐT sigma TT có thắt cách HM khoảng 20 cm Khi co bóp khối đẩy phân vào TT, người ta có cảm giác đại tiện co phản xạ TT giãn thắt HM Sự đẩy liên tục phân qua HM bị cản lại thắt HM trạng thái co trương lực, mu trực TT trì góc TT - HM, HM đóng kín [22], [23] 1.3.2.2 Động tác đại tiện Khi phân khí vào TT làm TT giãn ra, tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach ức chế thắt HM làm giãn cảm giác buồn Cơ chế cảm giác ống HM cho phép xác định bên khí hay phân Đây phản xạ nội sinh, thường gọi phản xạ ức chế HM - TT Phản xạ dẫn truyền qua hệ thống thần kinh ruột, không chịu điều khiển hệ thần kinh trung ương hay ngoại vi Phản xạ thường yếu phải tăng cường phản xạ ngoại sinh [22], [23] Nếu trẻ khơng muốn ngồi, chúng co thắt ngồi HM ép khối mơng, TT giãn ra, hậu phân bị đẩy lên cao van TT giảm cảm giác muốn ngồi Do đó, có cảm giác buồn ngồi, trẻ thường có tư giữ phân, điều thường khơng nhận thấy trẻ táo bón bị cha mẹ hiểu lầm trẻ cố gắng rặn khơng thể ngồi [27] Nếu trẻ muốn ngồi, trẻ ngồi ngồi xổm, nín thở, dây thần kinh đến TT bị kích thích, tín hiệu truyền tủy sống theo sợi phó giao cảm dây thần kinh chậu đến ĐT xuống, ĐT sigma, TT HM Các tín hiệu phó giao cảm làm tăng co bóp ĐT làm giãn thắt HM, giãn mu TT, mở góc TT - HM, co hồnh, thành bụng TT để đẩy phân xuống đồng thời đẩy đáy chậu xuống để tống phân (động tác rặn) [22] 10 Bình thường Động tác đại tiện Rối loạn đại tiện Khớp mu Cơ thắt ngồi hậu mơn Cơ mu trực tràng Cơ thắt hậu mơn Hình 1.1: Cơ chế động tác đại tiện [22] 1.3.3 Đặc điểm phân số lần ngồi bình thường trẻ em Bình thường trẻ em phân su hình thành thời kỳ bào thai tiết - 12 sau sinh [10] Phân su chất màu xanh thẫm, qnh dính khơng có mùi, gồm chất tiết mật, ống tiêu hóa Phân su tiết muộn có dị tật HM - TT, phình ĐT bẩm sinh, suy giáp trạng bẩm sinh Sau phân su, trẻ bắt đầu phân vàng Số lần trẻ thay đổi theo lứa tuổi chế độ ăn [27] Trẻ bú mẹ ngồi - lần/ngày, trẻ tuần tuổi - lần/ngày, trẻ tuần tuổi - lần/ngày trẻ tuổi trung bình lần/ngày [10] Tính chất phân thay đổi theo chế độ ăn, trẻ bú mẹ phân sền sệt, màu vàng, mềm, mùi chua có pH toan Trẻ ăn sữa công thức ăn, ăn nhân tạo có phân rắn thành khn, màu vàng màu đất sét, mùi thối, pH trung tính [27] V/ KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân: Chiều cao ……… cm Cân nặng: kg Biểu khác (thiếu máu, vàng da) :……………………………………… Khám bụng: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Khám hậu môn – trực tràng:  Dị tật hậu mơn trực tràng CĨ  KHƠNG   Rách hậu mơn CĨ  KHƠNG   Khối phân cứng trực tràng: CĨ  KHƠNG   Các tổn thương khác: Khám quan phận khác: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Các xét nghiệm: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Thuốc nhuận tràng thụt tháo bệnh viện Thuốc ……………………… Liều dùng: …………………………………… Mã số thuốc:…………………………………………………………… Mã số BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LẦN (dùng cho trẻ bị táo bón chức khám lại) Điều trị phác đồ:  Duphalac  Duphalac + Antibio I HÀNH CHÍNH Họ tên:……………………………Ngày sinh: … ……… Nam/ Nữ Địa chỉ:………………………………………………………………… Điện thoại liên lạc:……………………………………………………… Ngày khám: ………………………Ngày hẹn khám lại: ……………… II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Số lần đại tiện/ tuần : Tính chất phân (theo thang điểm Bristol): loại Máu theo phân: CĨ  KHƠNG  Tư giữ phân: CĨ  KHƠNG  Đau hậu mơn ngồi CĨ  KHƠNG  Són phân CĨ  KHƠNG  Động tác gắng sức ngồi CĨ  KHƠNG  Tác dụng phụ thuốc Đầy bụng CÓ  KHƠNG  Buồn nơn, nơn CĨ  KHƠNG  Đau bụng CĨ  KHƠNG  Tiêu chảy CĨ  KHƠNG  III/ ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG DUNG NẠP THUỐC Trẻ dùng thuốc với liều: Duphalac: ………… ml/kg/ngày Antibio: …………….gói/ ngày Khi điều trị, trẻ thay đổi liều dùng CĨ  KHƠNG  Nếu Có, lý do: …………………………………………………… Liều thuốc tại: ……………………………………………… Thuốc dễ uống: CÓ  KHÔNG  Mùi vị thuốc phù hợp với trẻ CĨ  KHƠNG  Sử dụng thuốc uống tiện lợi CĨ  KHƠNG  Giá gói Duphalac: ……………………………………………… Giá gói Antibio: …………………………………………………, Giá thành thuốc ĐẮT  TRUNG BÌNH  RẺ  IV/ CHẾ ĐỘ CHĂM SÓC, DINH DƯỠNG Lượng nước uống/ ngày: …………………………………………… Lượng chất xơ/ ngày: ……………………………………………… CÓ  KHƠNG  Khi điểu trị, trẻ có phải thụt hậu mơn CĨ  KHƠNG  Thói quen đại tiện hàng ngày V/ KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân: Cân nặng: kg Chiều cao … cm Biểu khác (thiếu máu, vàng da) : Khám bụng: ………………………………………………………………………… Khám hậu môn – trực tràng: a Dị tật hậu mơn trực tràng: CĨ  KHỒNG  b Rách hậu mơn CĨ  KHƠNG  c Khối phân cứng trực tràng: CĨ  KHƠNG  d Các tổn thương khác Khám quan phận khác Phụ lục HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ ĂN VÀ CHĂM SÓC CHO BỆNH NHÂN BỊ TÁO BÓN CƠ NĂNG I/ CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG Số lượng nước: - Lượng nước cần cung cấp cho trẻ/ ngày: …… ml - Lượng nước ngày bao gồm sữa, nước hoa quả, lượng nước cháo/ bột, nước canh … - Lương nước cần ngày cần cung cấp thêm trẻ bị sốt (tăng thêm 10% lượng dịch sốt, tiêu chảy Chế độ ăn - Đối với trẻ < tháng: bú sữa mẹ hoàn toàn - Đối với trẻ bắt đầu ăn dặm, phần ăn trẻ phải đủ chất, cân đối lượng chất xơ - Lượng chất xơ cần cung cấp cho trẻ/ ngày: … gram Bảng hàm lượng chất xơ số thực phẩm Thực phẩm Số lượng Chất xơ Thực phẩm Số lượng Chất xơ Ngũ cốc 100 g 8.6 g Hoa 100 g 0.9 g Gạo trắng 100 g 1.7 g Táo bé 3g Gạo nâu 100 g 4.6 g Lê TB 2.8 g Bột mỳ 100 g 1.3 g Chuối 3g Ngô 100 g 4.2 g Cam to 2.4 g Bánh mì lát 4-6 g Nho 20 1g Mỳ sợi 100 g 1.7 -2.5 g Rau xanh 100 g 5.3 g Đậu phơi khô 100 g 6.7 g Rau vàng 100 g 1.8 g Đậu lăng 100 g 6.9 g Dưa chuột 1.4 g Đậu xanh 100 g 5g Bắp cải 100 g 1.3 g Khoai tây 100 g 2.7 g Cà rốt 100 g 2.1g Lạc 100 g 7.3 g Súp lơ 100 g 1.1 g Củ cải 100 g 2.7 g Nấm 100 g 3.3 g Bí 100 g 1.7 g Hành 100 g 1.3 g II/ CHẾ ĐỘ CHĂM SĨC - Tập thói quen đại tiện vào thời điểm định ngày - Tìm loại bỏ yếu tố tâm lý (sợ bẩn, sợ cô giáo ) Phụ lục BẢNG THEO DÕI DIỄN BIẾN PHÂN Từ ngày đến ngày  Họ tên:………………………………Ngày sinh ………………Nam/Nữ  Ngày khám:………………… Ngày hẹn khám lại…………………………  Lần khám thứ:……Điều trị phác đồ:  Duphalac  Duphalac + Antibio Anh (chị) điền số lần ngồi tính chất phân lần ngồi (theo hình đây) vào bảng sau: Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Chủ Tuần Đặc điểm nhật Số lần Tính chất Số lần Tính chất Số lần Tính chất Số lần Tính chất Số lần Tính chất Tác dụng phụ thuốc Đầy bụng CĨ  Chướng bụng CĨ  Buồn nơn, nơn CĨ  Đau bụng CĨ  Tiêu chảy CĨ  KHƠNG  KHÔNG  KHÔNG  KHÔNG  KHÔNG  Thời điểm: Thời điểm Thời điểm: Thời điểm: Thời điểm: Loại – Phân cứng lổn nhổn hạt Loại – Phân có dạng xúc xích lổn nhổn Loại – Phân có dạng xúc xích có nhiều đường rạn bề mặt Loại – Phân có dạng xúc xích hình rắn, mềm nhẵn Loại – Phân mềm rời mảnh Loại – Phân lổn nhổn, mềm xốp Loại – Phân tồn nước, khơng có BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ MINH PHƯƠNG NGHI£N CøU MéT Sè YếU Tố NGUY CƠ Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị TáO BóN CHứC NĂNG TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mó số : NT 62721655 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS BS NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Với lòng người trò, em xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS BS Nguyễn Thị Việt Hà, người trực tiếp hướng dẫn, truyền cho em tình yêu nghề y nghề giáo, nhiệt tình cơng việc trách nhiệm với bệnh nhân, giúp em hoàn thiện kiến thức kỹ năng, chia sẻ em khó khăn suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm thầy cô Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo tạo điều kiện tốt cho em suốt thời gian học tập Em xin gửi tới toàn thể bác sĩ điều dưỡng khoa Tiêu hóa, bệnh viện Nhi Trung ương lời cảm ơn chân thành giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện tốt mặt cho em lời khuyên bổ ích suốt thời gian học tập thực luận văn Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, phòng ban chức trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhi gia đình trẻ hợp tác tốt, giúp em thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, anh người thân gia đình người định hướng, động lực giúp em vượt qua khó khăn, theo dõi em đến cuối đường học tập trở thành bác sĩ nội trú Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2014 Học viên Đỗ Thị Minh Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Thị Minh Phương, học viên bác sĩ nội trú khóa 36, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Thị Việt Hà Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2014 Học viên Đỗ Thị Minh Phương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CFU : Colony forming units CI : Confidence intervals (khoảng tin cậy) ĐT : Đại tràng ESPGHAN : European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (Hội tiêu hóa, gan mật dinh dưỡng Châu Âu) FAO : Food and Agriculture Organization of the United Nations (Tổ chức Lương thực Nông nghiệp Liên Hợp Quốc) HM : Hậu môn NASPGHAN : North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (Hội tiêu hóa, gan mật dinh dưỡng Bắc Mỹ) NC : Nghiên cứu OR : Odds ratio (tỷ suất chênh) PEG : Polyethylene glycol TT : Trực tràng SD : Standard deviation (độ lệch chuẩn) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa táo bón 1.1.1 Định nghĩa táo bón 1.1.2 Định nghĩa táo bón chức 1.2 Dịch tễ 1.3 Cơ chế bệnh sinh táo bón chức 1.3.1 Chức sinh lý đại tràng 1.3.2 Sinh lý nhu động trực tràng - hậu môn động tác đại tiện 1.3.3 Đặc điểm phân số lần ngồi bình thường trẻ em 10 1.3.4 Sinh lý bệnh táo bón 11 1.4 Nguyên nhân yếu tố nguy gây táo bón chức 12 1.4.1 Nguyên nhân táo bón chức theo tuổi 12 1.4.2 Yếu tố nguy gây táo bón chức 13 1.5 Triệu chứng lâm sàng 14 1.5.1 Hỏi bệnh 14 1.5.2 Triệu chứng 17 1.5.3 Thăm khám lâm sàng 18 1.6 Điều trị 19 1.6.1 Tư vấn cho cha mẹ người trực tiếp chăm sóc trẻ 20 1.6.2 Thụt tháo phân 21 1.6.3 Điều trị trì 21 1.6.4 Probiotics 25 1.6.5 Liệu pháp phản hồi sinh học 31 1.6.6 Phẫu thuật 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu 32 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.3 Phương pháp nghiên cứu 34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.3.2 Tính cỡ mẫu 34 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 35 2.3.4 Cách thức tiến hành đánh giá kết điều trị 37 2.3.5 Đánh giá tác dụng phụ 37 2.3.6 Các biến số, phương pháp công cụ thu thập thông tin 39 2.3.7 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 42 2.3.8 Các tiêu đánh giá nghiên cứu 43 2.4 Nhập phân tích số liệu 43 2.4.1 Nhập số liệu 43 2.4.2 Xử lý phân tích số liệu 43 2.5 Sai số khống chế sai số 44 2.6 Đạo đức nghiên cứu 44 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Một số yếu tố nguy gây táo bón chức trẻ em 45 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 45 3.1.2 Một số yếu tố nguy gây táo bón chức trẻ em 47 3.2 Hiệu điều trị táo bón chức 49 3.2.1 Đặc điểm chung nhóm trẻ bị táo bón chức trước can thiệp 49 3.2.2 So sánh hiệu điều trị phác đồ sử dụng lactulose đơn lactulose phối hợp L acidophilus 52 3.2.3 Đánh giá hiệu điều trị liều lactulose 2ml/kg/ngày hai nhóm nghiên cứu 59 3.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến trình điều trị 61 3.2.5 Đánh giá khả dung nạp thuốc 63 3.2.6 Chi phí điều trị 64 Chương 4: BÀN LUẬN 65 4.1 Một số yếu tố nguy gây táo bón chức trẻ em 65 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 65 4.1.2 Một số yếu tố nguy gây táo bón chức trẻ em 66 4.2 Hiệu điều trị táo bón chức 71 4.2.1 Đặc điểm chung nhóm trẻ bị táo bón chức trước can thiệp 71 4.2.2 So sánh hiệu điều trị phác đồ sử dụng lactulose đơn lactulose kết hợp L acidophilus 76 4.2.3 Đánh giá hiệu điều trị liều lactulose ml/kg/ngày trẻ bị táo bón chức 84 4.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến trình điều trị 86 4.2.5 Khả dung nạp thuốc 87 4.2.6 Chi phí điều trị 88 KẾT LUẬN 89 KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Số lần ngồi bình thường trẻ 11 Bảng 1.2: Liều lượng khuyến cáo loại thuốc nhuận tràng thường dùng giai đoạn điều trị trì 22 Bảng 1.3: Nhu cầu dịch hàng ngày trẻ 24 Bảng 2.1: So sánh hai phác đồ điều trị 36 Bảng 2.2: Nhu cầu dịch hàng ngày trẻ 42 Bảng 2.3: Phân loại suy dinh dưỡng 42 Bảng 3.1: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 46 Bảng 3.2: Một số yếu tố nguy gây táo bón 47 Bảng 3.3: Đặc điểm chung trẻ bị táo bón chức trước can thiệp 49 Bảng 3.4: Triệu chứng trẻ táo bón trước can thiệp 51 Bảng 3.5: Thay đổi tính chất phân hai phác đồ 53 Bảng 3.6: So sánh tỷ lệ trẻ phải dùng thuốc nhuận tràng thụt hậu mơn q trình điều trị hai phác đồ 58 Bảng 3.7: Tác dụng phụ thuốc 59 Bảng 3.8: Ảnh hưởng lượng xơ/ngày đến số lần đại tiện/tuần 61 Bảng 3.9: Ảnh hưởng lượng nước/ngày đến số lần đại tiện/tuần 61 Bảng 3.10: Ảnh hưởng lượng xơ nước/ngày đến tính chất phân 62 Bảng 3.11: Ảnh hưởng lượng xơ nước/ngày đến triệu chứng lâm sàng 62 Bảng 3.12: So sánh chi phí điều trị trung bình/tháng hai phác đồ 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới nhóm nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.3: Tình trạng dinh dưỡng trẻ bị táo bón chức trước can thiệp 50 Biểu đồ 3.4: Lý đến khám bệnh 50 Biểu đồ 3.5: Triệu chứng thực thể trẻ táo bón trước can thiệp 52 Biểu đồ 3.6: Thay đổi số lần đại tiện/tuần hai phác đồ 52 Biểu đồ 3.7: Thay đổi tỷ lệ phân máu hai phác đồ 54 Biểu đồ 3.8: Thay đổi tỷ lệ nứt kẽ hậu môn hai phác đồ 54 Biểu đồ 3.9: Thay đổi tỷ lệ trẻ có tư giữ phân hai phác đồ 55 Biểu đồ 3.10: Thay đổi tỷ lệ đau hậu môn hai phác đồ 56 Biểu đồ 3.11: Thay đổi tỷ lệ động tác gắng sức hai phác đồ 56 Biểu đồ 3.12: Thay đổi tỷ lệ đau bụng hai phác đồ 57 Biểu đồ 3.13: Thay đổi tỷ lệ són phân hai phác đồ 58 Biểu đồ 3.14: Thay đổi số lần đại tiện/tuần 59 Biểu đồ 3.15: Thay đổi tính chất phân trình điều trị 60 Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ trẻ đạt hiệu điều trị thời điểm theo dõi 60 Biểu đồ 3.17: Khả dung nạp thuốc 63 Biểu đồ 3.18: Giá thành điều trị 64 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơ chế động tác đại tiện 10 Hình 1.2: Thang điểm Bristol đánh giá tính chất phân 18 Hình 1.3: Cơ chế tác dụng lactulose 23 Hình 1.4: Hệ vi khuẩn đường ruột 26 10,18,23,26,43,45,46,50,52,54-60,63,64 1-9,11-17,19-22,24,25,27-42,44,47-49,51,53,61,62,65- ... táo bón chức đánh giá hiệu điều trị táo bón dựa khuyến cáo trẻ em chưa nhi u Xuất phát từ vấn đề này, tiến hành đề tài: Nghiên cứu số yếu tố nguy đánh giá hiệu điều trị táo bón chức trẻ em bệnh... tăng hiệu điều trị táo bón ghi nhận nghiên cứu trẻ em người lớn [5], [6] Tại Việt Nam, táo bón trẻ em vấn đề chưa quan tâm mức Theo nghiên cứu Lê Thị Hồng Minh, tỷ lệ mắc táo bón 695 trẻ em trường... acidophilus trẻ bị táo bón chức 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa táo bón 1.1.1 Định nghĩa táo bón Táo bón vấn đề phổ biến trẻ em, triệu chứng bệnh Định nghĩa táo bón trẻ em phụ thuộc vào lứa tuổi trẻ