BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2009 – 2015 HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2009 – 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS NGUYỄN THỊ KIM LIÊN HÀ NỘI 2015 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nghiên cứu nghiêm túc giúp đỡ ban giám hiệu, phòng Đào tạo, trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai TS.BS Nguyễn Thị Kim Liên, em hồn thành khóa luận Nghiên cứu hội cho em tăng cường vốn hiểu biết áp dụng vốn kiến thức học vào lĩnh vực quan tâm Nhân dịp hoàn thành khóa luận em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo tạo điều kiện tốt cho em thời gian học tập, nghiên cứu trường Ban lãnh đạo trung tâm PHCN tạo điều kiện cho em thu thập số liệu để hoàn thành luận văn TS.BS Nguyễn Thị Kim Liên, người trực tiếp hướng dẫn em thực khóa luận Các thầy, mơn PHCN hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất người thân gia đình, bạn bè động viên, chia khó khăn với em suốt trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Hà Thị Bích Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan, cơng trình nghiên cứu tự thân tơi thực Các số liệu luận văn hoàn tồn trung thực, chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Sinh viên Hà Thị Bích Ngọc MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam 1.2 ĐẠI CƯƠNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Phân loại TBMMN 1.2.3 Chẩn đoán tai biến mạch máu não 1.2.4 Sự cấp máu hệ thống tuần hoàn 1.3 TÌNH HÌNH RỐI LOẠN NHẬN THỨC SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1.3.1 Trên Thế giới 1.3.2 Ở Việt Nam 10 1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN NHẬN THỨC 11 1.4.1 Giải phẫu não chi phối nhận thức 11 1.4.2 Định nghĩa rối loạn nhận thức 12 1.4.3 Các loại rối loạn nhận thức 13 1.4.3.1 Mất trí nhớ 13 1.4.3.2 Mất tập trung 13 1.4.3.3 Mất ngôn ngữ (Aphasia) 14 1.4.3.4 Mất thực dụng (Apraxia) 14 1.4.3.5 Mất nhận biết (Agnosia) 15 1.4.3.6 Sự lãng quên nửa người (Unilatera Neglect) 15 1.4.3.7 Mất nhận thức thị giác không gian thị giác 15 1.4.3.8 Mất chức điều hành (Executive Functioning) 16 1.4.3.9 Mất định hướng 16 1.4.4 Đánh giá rối loạn nhận thức sau tai biến mạch máu não 16 1.4.4.1 Thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu (MMSE) 16 1.4.4.2 Test vẽ đồng hồ (CDT) 17 1.4.4.3 Thang diểm đánh giá nhận thức Montreal (MoCA) 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.1.1 Đối tượng 19 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Sơ đồ nghiên cứu 20 2.2.3 Cỡ mẫu 21 2.2.4 Các số nghiên cứu 21 2.2.5 Xử lý số liệu 23 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 23 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 24 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 3.1.1 Độ tuổi giới tính 24 3.1.2 Bên liệt tay thuận 25 3.1.3 Loại tổn thương 25 3.2 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 26 3.2.1 Tỷ lệ rối loạn nhận thức bệnh nhân TBMMN 26 3.2.2 Mức độ rối loạn nhận thức bệnh nhân TBMMN 26 3.2.3 Đặc điểm rối loạn lĩnh vực nhận thức 27 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NHẬN THỨC 28 3.3.1 Tuổi 28 3.3.2 Giới 28 3.3.3 Trình độ văn hóa 29 3.3.4 Khu vực địa lý 29 3.3.5 Loại tổn thương 29 3.3.6 Bên liệt tay thuận 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 31 4.1.1 Tuổi giới 31 4.1.2 Bên liệt tay thuận 32 4.1.3 Loại tổn thương 33 4.2 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 33 4.2.1 Tỷ lệ mức độ rối loạn nhận thức bệnh nhân TBMMN 33 4.2.2 Đặc điểm lĩnh vực rối loạn nhận thức 34 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NHẬN THỨC 35 4.3.1 Tuổi 35 4.3.2 Giới 36 4.3.3 Khu vực địa lý 36 4.3.4 Loại tổn thương 37 4.3.5 Bên liệt 37 KẾT LUẬN 38 KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CDT Test vẽ đồng hồ CMN Chảy máu não MMSE Thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu MoCA Thang điểm đánh giá nhận thức Montreal NMN Nhồi máu não RLNT Rối loạn nhận thức TBMMN Tai biến mạch máu não DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 24 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo bên liệt tay thuận 25 Bảng 3.3: Tỷ lệ rối loạn nhận thức bệnh nhân TBMMN 26 Bảng 3.4: Mức độ rối loạn nhận thức bệnh nhân TBMMN 26 Bảng 3.5: Liên quan tuổi rối loạn nhận thức 28 Bảng 3.6: Liên quan giới rối loạn nhận thức 28 Bảng 3.7: Liên quan khu vực địa lý rối loạn nhận thức 29 Bảng 3.8: Liên quan loại tổn thương rối loạn nhận thức 28 Bảng 3.9: Liên quan bên liệt, tay thuận rối loạn nhận thức 29 DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Sơ đồ vòng đa giác Willis………………………………………….6 Hình 1.2: Các động mạch não màng não………………………………….7 Hình 1.3: Sơ đồ thùy vỏ não……………………………………… 10 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo loại tổn thương………………………25 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm lĩnh vực rối loạn nhận thức…………………… 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health Organization Burden of Disease Statistics Available at: www.who.int/healthinfo/bod/en/index.html [Accessed May 2, 2008] Broeks J.G, et al (1999) The long term outcome of arm function after stroke: results of a follow - up studying Disability and Rehabilitation, 21(8), 357-364 Nguyễn Xuân Nghiên, Cao Minh Châu cộng (1997) Phục hồi chức vận động cho bệnh nhân TBMMN Tài liệu tập huấn PHCN, Khoa PHCN - Bệnh viện Bạch mai, Hà Nội Trần Văn Chương (2003), Nghiên cứu phát triển PHCN vận động cho bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Lisman W.A (1987) Organic Psychiatry - the psychological consequences of cerebral disorder Oxford Blackwell Scientific Publications, 319 - 369 Gresham GE, Fitzpatrick TE, Wold PA, et al (1975) Residual disability in survivors of stroke: the Framingham Study N engl J med; 293, 954-956 American Heart Association (2009) Heart Disease and Stroke Statistics - 2009 Update Lê Đức Hinh (2001) Tình hình tai biến mạch máu não nước Châu Á Hội thảo chuyên đề liên khoa, Chẩn đốn xử trí tai biến mạch máu não, Khoa Thần Kinh - Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội Lê Đức Hinh (2001) Chẩn đoán xử trí tai biến mạch máu não Hội thảo chuyên đề liên khoa, Chẩn đốn xử trí tai biến mạch máu não, Khoa Thần Kinh - Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội Nguyễn Văn Đăng (1997), Tai biến 10 mạch máu não, Nhà xuất Y học, Hà Nội Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh 11 cộng (2001) Khái niệm đơn vị tai biến mạch máu não Hội thảo chuyên đề liên khoa, Chẩn đoán xử trí tai biến mạch máu não, Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, 107 - 113 Nguyễn Văn Triệu, Nguyễn Xuân 12 Nghiên (2001) Bước đầu đánh giá số yếu tố tiên lượng phục hồi chức bệnh nhân tai biến mạch máu não Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học số 7, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Văn Đăng (1998), Tai biến 13 mạch máu não, Nhà xuất Y học, Hà Nội 14 Trịnh Tiến Lực (2001) Tình hình tai biến mạch máu não Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Hội thảo chuyên đề liên khoa, Chẩn đốn xử trí tai biến mạch máu não, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội 15 Netter FH (1989), Atlat of Humman Anatomy East Hanover Newjersey 16 David H.D, Zhou Y.J, Wang Jing Cheng et al (2004) Study on frequency and predictor of dementia after ischemic stroke J Neuron, 25, 421 - 427 17 Pohjasvaara T, Erkinjunti T et al (1998) Clinical derterminants of post – stroke dementia Stroke, 29, 75 - 81 18 Wang W.H., (2007) A crosssectional study on cognitive function and influencing factors in patients with hypertension Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 28(6), 532 - 19 Censori B, Manara O, Agostinis C et al (1996) Dementia after first stroke Stroke, 27, 1205 -1210 20 Barba R, Martinez E.S, Rodriguez G.E (2000) Poststroke dementia: clinical features and risk factors Strol, 31, 1494 - 1501 21 Tatemichi TK, Desmond DW, Paik M et al (1993) Clinical determinants of dementia related to stroke Ann Neurol, 33, 568 - 575 Đinh 22 Văn Thắng, Lê Văn Thính (2006) Nghiên cứu bước đầu số đặc điểm sa sút trí tuệ bệnh nhân nhồi máu não Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2005 Tạp chí y học lâm sàng, 11, 58 - 63 23 Nguyễn Hoàng Ngọc (2012), Nghiên cứu tình trạng suy giảm nhận thức bệnh nhân sau đột quỵ não cấp thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu MMSE, Bệnh viện Trung ương quân đội 10, Hồ Chí Minh Trần Thị Lý Thanh (2014) Bước 24 đầu đánh giá hiệu hoạt động trị liệu bệnh nhân suy giảm nhận thức sau tai biến mạch máu não khoa phục hồi chức bệnh viện C Đà Nẵng Tạp chí Y học thực hành, 96, 96 - 100 25 Beatriz C A, Joan P T (1987) Cognitive rehabilitation: A model for occupational therapy The American Journal of Occupational Therapy, (41), 439 - 441 26 Kolb B, Whishaw I Q (1980), Fundamentals of human neuropsychology, Freman, San Francisco 27 Dick JPR, Builoff RJ, Stewart A, et al (1984) Mini Mental State Examination in neurological patients J Neurol Neurosurg Psychiatry, 47, 499 28 Tombaugh TN, McIntyre NJ (1992) The Mini - Mental State Examination: A comprehensive review Journal of the American Geriatric Society, 40, 922 - 935 29 Adunsky A, Fleissig Y, Levenkrohn A, Arad M, Noy S (2002) Clock drawing task, mini mental state examination and cognitive-functional independence measure: relation to functional outcome of stroke patients Archives of Gerontology and Geriatrics, 35, 153 - 160 30 McDowell I, Newell C (1996) Measuring Health A Guide to Rating Scales and Questionnaires New York: Oxford University Press 31 Pater M, Coshall C, Rudd AG, Wolfe CDA (2003) Natural history of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery Clinical Rehabilitation, 17(2), 158 - 166 32 Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, Cummings JL, Chertkow H (2005) The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment J Am Geriatr Soc, 53, 695 - 699 Nguyễn Văn Triệu, Nguyễn Xuân 33 Nghiên (2001) Đánh giá kết điều trị PHCN 64 trường hợp tai biến mạch máu não Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, số 7, Hội Phục hồi chức Việt Nam, Nhà xuất Y học, Hà Nội 34 Nguyễn Xuân Thản (2004), Bệnh mạch máu não tủy sống, Nhà xuất Y học, Hà Nội 35 HGM Boomkamp – Koppen (2005) Posroke hand swelling and oedema: prevalence and relationship with impairment and disability Clinical Rehabiltation, 19, 552 - 559 36 Clarke PJ, Black SE, Badley EM, et al (1999) Handicap in stroke survivors Disability And Rehabilitation, 21, 116 - 123 37 Jocelyn E Harris, Janice J Eng (2006) Inividuals with the Dominant Hand Affected following Stroke Demonstrate Less Impairment than those with the Nondominant han Affected 38 Williams BK, Galea MP and Winter AT (2001) What is the functional outcome for the upper limb after stroke? Australlian Journal of Physiotherapy, 47, 19 - 27 Nguyễn Văn Quý (2010), Khảo sát 39 vái trò MoCA tét tầm soát suy giảm nhận thức mạch máu não bệnh nhân sau đột quỵ cấp, Bệnh viện Quân Y 175, Hồ Chí Minh 40 Arun Aggarwal, Emma Kean (2010) Comparison of the Folstein Mini Mental State Examination (MMSE) to the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) as a Cognitive Screening Tool in an Inpatient Rehabilitation Setting Neuroscience & Medicine, 1, 39 - 42 41 Nguyễn Thị Tuyết Mai (2010), Nhận xét đặc điểm lâm sàng rối loạn nhận thức sau nhồi máu não bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 42 Patel, Coshall C, Rudd AG, et al (2002) Cognitive impairment after stoke clinical determinants and its associations with long - term stroke outcomes J Am Geriatr Soc, 50, 700 - 706 PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số:…………BM I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:……………………………………………… Tuổi:……………………………… ……………………………… Giới:……………………………… …………………………… Trình độ văn hóa:………………………………………………… Nghề nghiệp:…………………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………… Điện thoại:……………………………………………………… Lý vào viện:………………………………………………… Ngày vào viện:…………………………………………………… Ngày đánh giá:……………… 10 Khoa PHCN Giường 11 số:……………………………………………………… II TIỀN SỬ Bản thân:………………………………………………………… Gia đình:………………………………………………………… III KHÁM Tồn thân:……………………………………………………… Ý thức:………………………………………………………… Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: Huyết áp: Nhịp thở: Tay thuận:……………………………………………………… Thần kinh:……………………………………………………… - Vận động:…………………………………………………… - Cảm giác:…………………………………………………… - Phản xạ gân xương:………………………………………… - Phản xạ bệnh lý:……………………………………………… Cơ - tròn:……………………………………………………… - Thần kinh sọ não: …………………………………………… Trương lực cơ:…………………………………………………… Cơ xương khớp:…………………………………………… Các phận khác:……………………………………………… IV CẬN LÂM SÀNG - CT sọ não:…………………………………………………… - Các xét nghiệm khác:………………………………………… V CHẨN ĐOÁN:……………………………………………………… ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VI CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ Đánh giá thị giác KẾT QUẢ /5đ Điền tên /3đ Đánh giá khả ghi nhớ Đánh giá độ tập trung /6đ Ngôn ngữ /3đ Khái quát hóa /2đ Trí nhớ ngắn hạn /5đ Định hướng /6đ Trình độ văn hóa ≤12 +1đ Tổng điểm /30đ PHỤ LỤC 2: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC MoCA (Montreal Cognitive Assessment) PHỤ LỤC 3: STT DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Họ tên Ngày vào viện Mã bệnh nhân Phạm Khắc T 27/07/2014 14-02-15393 Ngô Kim T 11/08/2014 14-09-03136 Nguyễn Đình T 12/08/2014 14-09-02922 Lê Văn Đ 19/08/2014 14-00-17666 Nguyễn Thị C 20/08/2014 14-00-27556 Nguyễn Thị K 20/08/2014 14-00-25767 Phạm Thế T 29/08/2014 14-00-29595 Trần Tuấn Đ 15/09/2014 14-02-22668 Ngô Ngọc H 15/09/2014 14-09-03563 10 Đồng Thị N 29/09/2014 14-09-03686 11 Tạ Bá T 01/10/2014 14-02-24609 12 Bùi Văn N 07/10/2014 14-02-22668 13 Nguyễn Phi N 13/10/2014 14-00-34810 14 Phùng Văn T 28/10/2014 14-09-04529 15 Trần Dân T 03/11/2014 14-02-24825 16 Vũ Thị N 03/11/2014 08-00-45455 17 Nguyễn Duy H 11/11/2014 14-02-24609 18 Trần Như H 11/11/2014 14-09-01526 19 Nguyễn Ngọc Ư 12/11/2014 14-00-38876 20 Nguyễn Hữu Đ 24/11/2014 14-02-31847 21 Nguyễn Mạnh C 02/12/2014 14-02-26891 22 Phùng Thị C 02/12/2014 14-09-04149 23 Lê Thị T 02/21/2014 14-09-04074 24 Hoàng Thu T 04/12/2014 14-09-04352 25 Lê Văn H 09/12/2014 10-00-33485 26 Lưu Xuân T 16/12/2014 14-20-03176 27 Đàm Bút T 16/12/2014 14-09-04148 28 Phạm Thị Hoài T 23/12/2014 14-00-44140 29 Trần Thị S 26/12/2014 14-00-44598 30 Phạm Xuân C 30/12/2014 14-09-03876 31 Vũ Quốc D 19/01/2015 15-00-02157 32 Nguyễn Văn C 22/01/2015 13-09-02827 33 Nguyễn Thị T 22/01/2015 15-00-02803 34 Nguyễn Đức T 27/01/2015 10-00-25317 35 Trần Đ 27/02/2015 15-02-02993 36 Hà Thị T 02/03/2015 15-02-03389 37 Quách Văn T 02/03/2015 15-00-06067 38 Phạm Xuân S 02/03/2015 15-14-00040 39 Đỗ Văn L 03/03/2015 15-00-01344 40 Ngô Quang B 04/03/2015 15-09-00510 41 Định Duy P 04/03/2015 15-09-00373 42 Bạch Thị H 04/03/2015 15-09-00384 43 Trương Minh T 05/03/2015 15-02-08164 44 Vũ Văn D 05/03/2015 15-00-06870 45 Phạm Thị T 06/03/2015 15-02-08210 46 Phạm Văn S 09/03/2015 15-00-07206 47 Đồng Thị L 09/03/2015 15-00-05181 48 Hoàng Thị M 11/03/2015 15-09-00124 49 Lê Văn M 11/03/2015 15-02-06223 50 Lương Ngọc L 11/03/2015 15-00-07729 51 Nguyễn Thị Đ 11/03/2015 15-00-07666 52 Chu Thị M 16/03/2015 15-00-05443 53 Mạc Văn N 16/03/2015 15-02-05580 54 Triệu Thị L 17/03/2015 15-09-00256 55 Vũ Thị H 18/03/2015 15-00-08820 56 Vũ Ngọc T 23/03/2015 15-00-09399 57 Cầm Văn E 25/03/2015 15-00-09214 58 Nguyễn Thị N 25/03/2015 15-09-01150 59 Bùi Văn T 13/04/2015 15-02-07064 60 Phạm Thị B 14/04/2015 15-00-12565 Xác nhận Trung tâm Xác nhận giáo viên Phục hồi chức hướng dẫn ... nhiều tác giả nghiên cứu tình trạng rối loạn nhận thức Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đánh giá tình trạng rối loạn nhận thức bệnh nhân tai biến mạch máu não Trung tâm... 25 3.2 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 26 3.2.1 Tỷ lệ rối loạn nhận thức bệnh nhân TBMMN 26 3.2.2 Mức độ rối loạn nhận thức bệnh nhân TBMMN... tiêu: Đánh giá tình trạng rối loạn nhận thức bệnh nhân tai biến mạch máu não thang điểm đánh giá nhận thức Montreal (Montreal Cognitive Assessment) Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến rối loạn nhận thức