1 ĐẶT VẤN ĐỀ U Lympho bệnh lý ác tính hệ thống tế bào dòng lympho.Hệ bạch huyết có mặt tồn vị trí thể, nên bệnh biểu vị trí nào,có thể tổ chức lympho hạch ngồi hạch: đường tiêu hóa, vòng Waldeyes,não, đầu- mặt- cổ, tinh hoàn, đường sinh dục- tiết niệu, mắt,da, xương, màng cứng, phổi- màng phổi, phần phụ….[1] U lympho 10 bệnh ung thư phổ biến giới, chiếm khoảng 7%-8% tổng số loại ung thư.U lympho bao gồm nhóm U lympho Hodgkin (ULH) U lympho khơng Hodgkin (ULKH) Trong U Lympho khơng Hodgkin thường gặp hơn, ác tính so với Hodgkin Trong nhóm U lympho U lympho khơng Hodgkin chiếm khoảng 60%-70% Theo Nguyễn Bá Đức cộng (2000) Việt Nam U Lympho không Hodgkin đứng thứ số bệnh ung thư hay gặp, chiếm tỷ lệ 5,3% [2],[3] Theo thống kê Globocan năm 2012 ước tính năm Việt Nam có gần 2700 trường hợp mắc U lympho, bệnh nhân vùng miền đất nước thường gặp độ tuổi trung niên [4] Bệnh U lympho biểu tăng sinh khơng kiểm sốt tế bào dòng lympho có ảnh hưởng đến tủy xương gây tác động đến dòng tế bào máu,trong có tiểu cầu Hiện giới Việt Nam thường sử dụng hóa chất để điều trị U lympho Hóa chất tác nhân gây độc với tế bào máu, tác động tiêu diệt tế bào ung thư, ảnh hưởng nhiều đến tế bào lành, việc phá hủy tế bào giải phóng yếu tố mơ, yếu tố tổ chức gây ảnh hưởng đến q trình đơng - cầm máu Đồng thời, thuốc hóa chất chuyển hóa đào thải qua gan,thận Đối với hệ thống đông- cầm máu, gan đóng vai trò quan trọng, nơi tổng hợp yếu tố đơng máu cần dùng cho q trình đơng-cầm máu Vì khơng chất bệnh gây ảnh hưởng tới hệ thống đông cầm máu, mà việc điều trị bệnh gián tiếp gây ảnh hưởng tới Tại Việt Nam có nhiều đề tài nghiên cứu vấn đề xoay quanh bệnh lý U Lympho mô bệnh học, đặc điểm cận lâm sàng, đặc điểm chẩn đoán điều trị, đặc điểm xét nghiệm huyết học tế bào… Tuy nhiên việc nghiên cứu xét nghiệm đông máu bệnh nhân U Lympho Trong thơng số xét nghiệm đông máu quan trọng cho bác sĩ lâm sàng lựa chọn có thái độ điều trị thích hợp Chính chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm số xét nghiệm đông máu bệnh nhân u lympho điều trị bệnh viện Bạch Mai” Với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm số xét nghiệm đông máu tiểu cầu bệnh nhân U Lympho Bước đầu tìm hiểu mối liên quan số xét nghiệm đông máu bản, tiểu cầu bệnh nhân điều trị số đợt bệnh nhân tái phát CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Quá trình sinh máu người Sinh máu sinh sản tế bào tiền thân biệt hóa tế bào thành tất dòng tế bào máu, sau thành tế bào trưởng thành lưu hành máu ngoại vi [1] Sự biệt hóa tế bào máu trình thay đổi hình thái, cấu tạo để phù hợp với chức riêng biệt dòng tế bào (q trình thay đổi bước tế bào gốc tế bào trưởng thành) Vị trí sinh máu phụ thuộc vào thời kỳ phát triển cá thể Ở người trưởng thành hầu hết tế bào máu ngoại vi bắt nguồn, phân chia biệt hóa tủy xương, từ tế bào gốc vạn ban đầu tác động nhiều yếu tố khác hình thành dòng tế bào hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu riêng biệt Riêng lymho T B trình biệt hóa phát triển thành tế bào hồn chỉnh diễn vị trí ngồi tủy [6] Q trình sinh máu thể ln điều hòa để đáp ứng nhu cầu thể.Các chất tham gia điều hòa sinh máu có nhóm [7]:  Các yếu tố phát triển (còn gọi yếu tố kích thích,là yếu tố tham gia vào suốt trình tăng sinh biệt hóa tế bào): yếu tố phát triển không đặc hiệu, yếu tố phát triển đặc hiệu đơn dòng, interleukin….[7]  Các chất ức chế (hạn chế q trình tăng sinh, biệt hóa và/hoặc chức tế bào):yếu tố phát triển chuyển dạng, interferon, lactoferrin, chemokin…….[7] Sơ đồ 1.1 Quá trình sinh máu người trưởng thành [8] 1.2 Sinh tế bào lympho 1.2.1 Sinh lý dòngtế bào lympho 1.2.1.1 Nguồn gốc dòng tế bào lympho Từ tế bào gốc vạn năng,dưới tác dụng yếu tố kích thích tạo cụm mơi trường tạo máu biệt hóa thành tế bào gốc dòng tủy dòng lympho [9].Tế bào gốc định hướng dòng lympho chia theo hai hướng sau: Một nhóm tế bào sinh lympho di chuyển tới tuyến ức khả tái sinh biệt hóa thành tế bào dòng tủy đồng thời tế bào nhận tín hiệu từ vi môi trường tuyến ức yếu tố tăng trưởng lympho như: SCF,IL 1α, IL6, IL7 để biệt hóa thành dòng tế bào lympho T Nhóm thứ hai môi trường tủy xương tế bào gốc lympho nhận tín hiệu để biệt hóa thành tế bào lympho B tế bào NK Tế bào gốc định hướng dòng NK tủy xương có dấu ấn CD34(+)/NK1.1(-)/IL-2RB(+) Tế bào gốc phát triển đến giai đoạn khơng có khả biệt hóa thành tế bào dòng lympho B hay T [9] 1.2.1.2 Sự di chuyển tế bào lympho Trải qua trình huấn luyện trưởng thành vị trí khác để tạo dòng tế bào riêng biệt Các tế bào lympho trưởng thành di chuyển đến tổ chức lympho thứ phát (lách, hạch, tổ chức lympho ngồi hạch,mảng Peyer máy hơ hấp) hay máu ngoại vi, vị trí có đầy đủ loại tế bào lympho T lympho B, trung tâm phản ứng miễn dịch xảy nhằm mục đích bảo vệ thể Tủy xương có chứa tế bào tiền thân, tế bào lympho T lympho B trưởng thành nên vừa quan lympho nguyên phát vừa quan lympho thứ phát, tế bào lympho trưởng thành đưa đến theo hệ tuần hồn 1.2.1.3 Các nhóm tế bào lympho Những quần thể lympho bao gồm lympho T lympho B chủ yếu Ngồi ra, có tế bào khơng T khơng B (Natural killer - NK) gây độc tổn thương khối u Bằng phương pháp hình thái học khơng phân biệt lympho B, T NK Nhờ phát triển tiến lĩnh vực miễn dịch học, người ta nhận thấy protein bề mặt tế bào hay gọi “Markers” Người ta dùng phương pháp kháng thể đa dòng (Ig phát kháng nguyên bề mặt) tế bào, kháng thể đơn dòng (phát kháng nguyên đặc hiệu màng tế bào), gọi cụm biệt hóa (Cluster of differentiation antigen-CD) để phân biệt [10],[11] Các protein bề mặt thay đổi theo loại tế bào, giai đoạn tiến triển mức độ biệt hóa, giúp phân biệt xác loại tế bào giai đoạn phát triển tương ứng  Tế bào lympho B Chức năng: lympho bào B có đời sống ngắn nên ln đổi mới, di chuyển, chúng có vai trò phản ứng miễn dịch dịch thể Khi bị kích thích kháng nguyên lympho B chuyển thành nguyên bào miễn dịch chuyển thành dạng tương bào hay lympho tương bào để tiết chế Ig Mỗi clon tiết loại Ig, mô lympho bào đường hô hấp tiêu hóa tiết IgA, IgE, lympho bào khác tiết IgG IgM [12] Các Ig kết hợp với kháng nguyên hình thành phức hợp kháng nguyên- kháng thể bảo vệ thể chống lại các yếu tố lạ, yếu tố gây bệnh…  Tế bào lympho T Chức năng: lympho T sinh từ tủy xương, giai đoạn biệt hóa vùng vỏ tuyến ức, lympho bào T ngoại vi có đời sống dài, đảm nhiệm chức miễn dịch tế bào Người ta chia lympho bào T trưởng thành thành loại: lympho T hỗ trợ “helper” gọi T4 mang thụ thể CD4 lympho T kiềm chế hay T8 mang thụ thể CD8 Tại máu ngoại vi số lượng tỉ lệ nhóm lympho tương đối ổn định, phần lớn tế bào lympho máu lympho nhỏ thuộc lympho T Tỉ lệ lympho CD4/CD8 máu ngoại vi bình thườnglà 1,2-1,5 [12]  Tế bào NK (Natural killer cell) Chức tế bào NK nghiên cứu gần Ngoài vai trò tiêu diệt tế bào bị nhiễm virus, tế bào NK tham gia vào q trình tạo máu, điều hòa miễn dịch (sản xuất số cytokin ILF…) tế bào thể có tác dụng chống ung thư Hoạt tính độc tế bào đích tế bào NK thể qua chế độc tế bào phụ thuộc vào kháng thể (đối với phần Fc kháng thể IgG) chế độc tế bào tự nhiên Cả hai đường tạo hai loại tín hiệu “diệt” hay “khơng diệt” tế bào đích [13] 1.2.2 Cơ quan tạo lympho 1.2.2.1 Tủy xương Tại sinh tế bào gốc dòng tế bào máu.Từ tế bào gốc vạn CFU-S (colony forming unit spleen) sinh tế bào gốc đa biệt hóa theo hai hướng: - Tế bào gốc đa định hướng dòng lympho - Tế bào gốc đa định hướng dòng tủy Nhờ đặc tính tế bào, vật lý, hóa học tủy xương giúp có khả sinh máu gọi môi trường sinh máu tổ chức tương tác với nhau: Tế bào - dịch thể, tế bào - tế bào giúp cho tế bào gốc vạn biệt hóa thành tế bào gốc định hướng dòng, biệt hóa thành tế bàocó tính chun biệt cao [7],[14] 1.2.2.2.Lách Lách sản xuất tế bào gốc có khả biệt hóa thành dòng tế bào máu, tổ chức bào nguyên bào xơ Ngồi lách giúp phá hủy tế bào hồng cầu già, vi trùng xâm nhập thể, lách tham gia hoạt động thực bào giúp điều hòa thể tích máu [15] 1.2.2.3 Tuyến ức Tuyến ức nơi biệt hóa lympho T từ tế bào tiền thân Tại lympho T trưởng thành có khả nhận diện kháng nguyên lạ sau lympho di cư tới tổ chức hạch bạch huyết ngoại vi để trưởng thành biệt hóa [7], [15] 1.2.2.4 Hạch bạch huyết Đây coi khu dự trữ lympho khác tới từ quan khác tồn vĩnh viễn (một số lympho B) vào hệ thống tuần hoàn (lympho T) Hạch bạch huyết địa bàn tốt cho hoạt động miễn dịch tế bào [7], [15] 1.3 Sinh lý q trình đơng - cầm máu Q trình đơng- cầm máu phản ứng trì để tự bảo vệ thể nhằm ngăn chặn việc máu chảy khỏi lòng mạch cách tạo cục đông bịt chỗ tổn thương tạo điều kiện cho vết thương liền sẹo Q trình đơng- cầm máu diễn tham gia yếu tố như: nội mạc nội mạc huyết quản, tiểu cầu, yếu tố đông máu huyết tương, yếu tố tổ chức, ion calci Nó chuỗi phản ứng dây chuyền liên tiếp tác dụng enzym có chất protein Nhờ cân điều hòa hệ thống đông máu hệ thống chống đông để máu ln trì lưu thơng dạng lỏng lòng mạch giúp ngăn chặn việc tắc mạch hay chảy máu Q trình đơng- cầm máu gồm giai đoạn sau: 1.3.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu Đây trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu làm hoạt hóa q trình đông máu [16] Khi thành mạch bị tổn thương tiểu cầu dính vào lớp nội mạc bắt đầu giải phóng sản phẩm ADP, serotonin, epinephrin,thromboxan A2… Một số sản phẩm giúp tiểu cầu dính vào Từ lúc tiểu cầu dính vào lớp nội mạc liên tiếp nhiều tiểu cầu dính vào hình thành nút tiểu cầu Sau vài phút nút tiểu cầu đủ lớn nút chỗ mạch máu bị tổn thương ngăn cản việc máu chảy Thành mạch tổn thương Tiểu cầu Dính vào collagen (Lớp nội mạc mạch máu) ADP, Ca++, Mg++… Kết dính có hồi phục Yếu tố tiểu cầu Thrombin TC Kết dính khơng hồi phục Thrombin huyết tương Đinh cầm máu (nút tiểu cầu) Sơ đồ 1.2 Giai đoạn cầm máu ban đầu [16] 1.3.2 Giai đoạn đơng máu huyết tương Sự hoạt hóa đơng máu phát động đường nội sinh tiếp xúc máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc nội mạc huyết quản invivo, thủy tinh kaolin invitro), đường ngoại sinh can thiệp yếu tố tổ chức [16] Thực chất thể trình diễn phức tạp khơng có riêng rẽ đường Tuy nhiên dù giai đoạn phát động theo đường chung mục đích dẫn đến việc hoạt hóa yếu tố X thành Xa, từ tác động biến prothrombin thành thrombin, thrombin xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin 10 Quá trình đông máu huyết tương chia thành thời kỳ [16] - Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) hai đường nội sinh ngoại sinh - Hình thành thrombin - Hình thành fibrin 1.3.2.1 Hình thành thromboplastin hoạt hóa * Theo đường nội sinh Bước khởi đầu đường đông máu nội sinh giai đoạn tiếp xúc, hoạt hóa yếu tố đơng máu theo nguyên lý khuyếch đại diễn tiến Bốn yếu tố nhóm tiếp xúc XII,XI,Prekallikrein,kininogen trọng lượng phân tử cao làm hoạt hóa yếu tố IX Sau tác dụng phức hợp bao gồm enzym (yếu tố IXa), đồng yếu tố (yếu tố VIII: C), ion Ca2+và phospholipid (yếu tố tiểu cầu) xúc tác cho chuyển yếu tố X thành Xa [17],[18] Yếu tố IXa không giới hạn tác dụng enzym yếu tố X, mà có khả hoạt hóa yếu tố VII tạo nên mối liên hệ đường nội sinh đường ngoại sinh [17] * Theo đường ngoại sinh Con đường đông máu ngoại sinh xảy nhanh trực tiếp so với đường đông máu nội sinh [18] Yếu tố tổ chức (tissue factor = TF) có tính cao với yếu tố VII, với có mặt ion canxi TF yếu tố VII kết hợp với giúp hoạt hóa yếu tố VII thành VIIa tạo nên phức hợp đẳng phân TF-VIIa, phức hợp tiếp tụchoạt hóa thêm yếu tố VII để khuyếch đại.VIIa sau tạo với Ca++hoạt hóa yếu tố X thành Xa Ngồi phức hợp TF-VIIa có khả hoạt hóa yếu tố X yếu tố IX [18] 45 KIẾN NGHỊ Nên tiếp tục mở rộng nghiên cứu với số lượng mẫu lớn hơn, chọn mẫu theo dõi thay đổi xét nghiệm đông máu bản, tiểu cầu, xét nghiệm đông máu khác từ lúc bệnh nhân chẩn đoán, trải qua đợt điều trị định, tái phát (nếu có) để tìm hiểu mối liên quan thay đổi xét nghiệm đông máu với diễn biến bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Trung Phấn (2004), Bài giảng Huyết Học – Truyền Máu, Nhà xuất Y Học, Hà Nội Nguyễn Bá Đức (1995), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị U lympho ác tính khơng Hodgkin bệnh viện K Hà Nội từ 1982-1993 Luận án phó tiến sĩ khoa học, trường đại học Y Hà Nội Đỗ Trung Phấn (2008), Tế bào gốc bệnh lý tế bào gốc tạo máu, Nhà xuất Y học Nguồn www.vnmedia.vn Phạm Quang Vinh (2013), Bất thường di truyền tế bào bệnh máu ác tính, Nhà xuất y học, Hà Nội Đỗ Trung Phấn (2003), Bệnh lý tế bào nguồn tạo máu, Nhà xuất Y học, Hà Nội Đỗ Trung Phấn (2006), Bài giảng Huyết Học - Truyền máu sau đại học, Nhà xuất Y Học, Hà Nội Nguồn www.dieutri.vn Lê Thị Hoa (2008), Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân U lympho ác tính khơng Hodgkin điều trị phác đồ CHOP khoa Huyết học - Truyền máu bệnh viện Bạch Mai Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa 10 Phan Thị Phi Phi (1991), Ứng dụng số dấu ấn miễn dịch chẩn đoán số ung thư,Y học Việt Nam,158:123-127 11 Harmon J, Ayre, Max I, Farver (1991), Hodgkin’s disease and non Hodgkin’s lymphomas American cancer society textbook of clinical oncology,377-393 12 Phan Thị Phi Phi (1989), Nhận dạng tế bào miễn dịch, Y học thực hành: 5-23 13 Vương Thị Ngọc Thịnh (2000), Nghiên cứu biến đổi tế bào máu ngoại vi, tủy xương bệnh nhân U lympho ác tính khơng Hodgkin trước, sau điều trị hóa chất Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa 14 Trương Công Duẩn, Nguyễn Hữu Toàn, Vũ Văn Trường, Nguyễn Triệu Vân, Đỗ Trung Phấn (1998), Một số đặc điểm phân bố tế bào máu tế bào miễn dịch tủy xương qua 38 người Việt Nam khỏe mạnh bình thường,tạp chí Y học Việt nam, 231 (12), tr 6-11 15 Đỗ Trung Phấn (2000),Bài giảng sau đại học chuyên khoa II Huyết học Truyền máu, Hà Nội 16 Phạm Quang Vinh (2013) ,Huyết Học -Truyền Máu bản, Nhà xuất Y học, Hà Nội 17 Ninh Văn Quyết (2013), Nghiên cứu thay đổi hoạt tính số yếu tố kháng đơng sinh lý phụ nữ mang thai tháng Luận văn tốt nghiệp cử nhân y khoa 18 Nguyễn Anh Trí (2008), Đơng máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 19 Thái Qúy (2002), Máu- Truyền máu bệnh máu thường gặp, Nhà xuất Y Học, Hà Nội 20 Williams W.J, Beutler.E, Errslev.A.J, et al (1990), Hematology- Fourth Edition, Mc Graw Hill 21 Ngơ Thu Hoa (1993), Chẩn đốn tế bào học bệnh hạch ác tính năm (1988-1992) bệnh viện K, tạp chí Y học Việt Nam, 173 (7), 118-121 22 Nguyễn Bá Đức (2000), Hóa chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất Y Học, Hà Nội 23 Nguyễn Bá Đức CS (1992), Chẩn đoán điều trị bệnh ung thư hạch hệ thống không Hodgkin bệnh viện K, Cơng trình báo cáo hội thảo quốc tế ung thư Hà Nội: 60-61 24 Bùi Diệu (2011), Những kiến thức phòng chống ung thư, Nhà xuất Y học 25 Lichman A.M, Beutler E, Kipps J.T, et al (2006), Williams Hematology: Seventh Edition, McGraw- Hill medical 26 Hồ Thị Thiên Nga (2004), Rối loạn đông máu bệnh nhân đa chấn thương bệnh viện Việt Đức, Tạp chí Y học thực hành- Cơng trình nghiên cứu khoa học Huyết học-Truyền Máu, 497,tr123-126 27 Nguyễn Thị Thu Trang (2010), Nghiên cứu hiệu xét nghiệm Đông máu phòng ngừa tai biến chảy máu bệnh nhân trước phẫu thuật, Luận văn thạc sĩ Y học 28 Đỗ Trung Phấn (2013), Kỹ thuật xét nghiệm Huyết học Truyến máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 29 Đào Hồng Kỳ (2009), Đánh giá kết điều trị U Lympho ác tính khơng Hodgkin độ ác tính cao phác đồ hóa xạ trị kết hợp Luận văn thạc sĩ Y học 30 Đoàn Văn Dũng (2013), Nghiên cứu số rối loạn huyết học bệnh nhân U Lympho điều trị bệnh viện Đại học Y Hà Nội Luận văn tốt nghiệp cử nhân Y khoa 31 Nguyễn Ngọc Dũng, Phạm Hải Yến, Nguyễn Thị Mai CS (2014), Nghiên cứu đặc điểm mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch số thể U lympho khơng Hodgkin ngồi hạch viện Huyết học – Truyền máu trung ương,Tạp chí Y học Việt Nam, 423, 261-266 32 Lê Văn Quảng, Trịnh Lê Huy (2014), Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng bệnh U Lympho ác tính khơng Hodgkin, Tạp chí Y học Việt Nam tháng 6,1 (419), tr 135-139 33 Griffin P Roder (2010),The bethesda handbook of clinical hematology: Second Edition 34 John P Greer, Michael E.Williams (2009), Non- Hodgkin Lymphoma in Adults, Wintrobes Clinical hematology 12th edition, 2145-2194 35 Nguyễn Trung Chính (2011), Đánh giá kết cận lâm sàng bệnh U Lympho ác tính khơng Hodgkin,Tạp chí Y học Việt Nam, 1(379), tr 48-51 36 Ahmed, M Amin, Hisham, et al (2012), Diagnosis of Chronic Disseminated Intravascular Coagulation in 72 Cancer Patients According to the International Society on Thrombosis and Hemostasis Score System, Iraqi J Comm Med., 2: 136-140 37 Phạm Hải Yến, Nguyễn Hà Thanh (2012), Nghiên cứu điều trị U Lympho không Hodgkin tế bào B phác đồ R-CHOP,Tạp chí Y học Việt Nam, Số đặc biệt tháng 4, 392, tr 13-18 38 Nguyễn Thị Lan (2007), Nghiên cứu số biến đổi xét nghiệm đông máu bệnh nhân U lympho không Hodgkin điều trị hóa chất, tạp chí Y học Việt Nam, 336, tr 22-26 39 Phạm Quang Vinh, Đỗ Tiến Dũng, Vũ Minh Phương (2012), Nghiên cứu số đặc điểm đông cầm máu số thể bệnh tăng sinh tủy mạn tính bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học Việt Nam, 392, tr 33-37 40 Nguyễn Thị Nữ, Trần Thị Vân Hà (2012), Nghiên cứu thay đổi xét nghiệm đông cầm máu bệnh nhân Hemophilia, Tạp chí Y học Việt Nam, 2(389), tr 34-38 41 Tạ Thị Thu Hợp (2009), Nghiên cứu đặc điểm xét nghiệm đông cầm máu bệnh nhân ung thư gan tiên phát điều trị trung tâm y học hạt nhân- ung bướu bệnh viện Bạch Mai Luận văn thạc sĩ Y học 42 Dương Doãn Thiện, Nguyễn Hà Thanh (2012), Nghiên cứu tình trạng cầm máu- đơng máu bệnh nhân Lơxêmi cấp dòng tủy trước sau điều trị cơng, Tạp chí Y học Việt Nam tháng 3, 2(391), tr 86-90 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NễI NGUYN TH HNG HANH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM MộT Số XéT NGHIệM ĐÔNG MáU BệNH NHÂN U LYMPHO ĐƯợC ĐIềU TRị TạI BệNH VIệN BạCH MAI KHểA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2011-2015 Hướng dẫn khoa học: GS.TS Phạm Quang Vinh HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn cách chân thành tới: Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học trường Đại Học Y Hà Nội, Bộ môn Huyết học- Truyền máu trường Đại Học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện để tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Phạm Quang Vinh: Chủ nhiệm môn Huyết học - Truyền máu trường Đại Học Y Hà Nội; Phó viện trưởng Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương; Trưởng khoa Huyết học -Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai, người thầy ln giúp đỡ, tận tình dạy, dành thời gian,tạo điều kiện tốt cho tơi suốt thời gian tiến hành hồn thành luận văn ThS.BS Đỗ Tiến Dũng: Trưởng phòng Đơng máu Bệnh viện Bạch Mai cho lời khuyên, lời góp ý để hồn thiện luận văn tốt Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ tạo điều kiện cho phép, giúp đỡ tơi tra cứu bệnh án q trình thực luận văn Cuối vô biết ơn bố mẹ, bạn bè, bên cạnh động viên sát cánh tơi q trình hồn thành luận văn tốt nghiệp Hà Nội, ngày 23 tháng năm 2015 Sinh viên Nguyễn Thị Hồng Hạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu riêng Các số liệu tiến hành, thu thập cách trung thực Bệnh viện Bạch Mai, chưa công bố đề tài nghiên cứu Tất trích dẫn sử dụng luận văn tốt nghiệp tài liệu công nhận Hà Nội, ngày 23 tháng năm 2015 Sinh Viên Nguyễn Thị Hồng Hạnh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Quá trình sinh máu người 1.2 Sinh tế bào lympho 1.2.1 Sinh lý dòngtế bào lympho 1.2.2 Cơ quan tạo lympho 1.3 Sinh lý q trình đơng - cầm máu 1.3.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu 1.3.2 Giai đoạn đông máu huyết tương 1.3.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết 11 1.4 Bệnh U lympho 11 1.4.1 Phân loại bệnh Ulympho 12 1.4.2.Đặc điểm lâm sàng U lympho ác tính 14 1.4.3.Đặc điểm xét nghiệm U lympho ác tính 15 1.4.4 Nguyên nhân bệnh sinh 16 1.4.5 Điều trị 17 1.4.6 Diễnbiến bệnh 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Nhóm bệnh nhân U lympho 20 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 21 2.2.1 Các thông số nghiên cứu 21 2.3 Xử lý số liệu 21 2.4 Các xét nghiệm sử dụng nghiên cứu 21 2.4.1.Đếm số lượng tiểu cầu 21 2.4.2 Thời gian Prothrombin 22 2.4.3 Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa 23 2.4.4 Định lượng fibrinogen 23 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 24 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 25 3.1.1 Đặc điểm giới 25 3.1.2 Đặc điểm tuổi 25 3.1.3 Đặc điểm thể bệnh 26 3.2 Đặc điểm số xét nghiệm đông máu tiểu cầu bệnh nhân U Lympho 27 3.2.1 Đặc điểmbệnh nhân U Lympho nói chung 27 3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho chưa điều trị 28 3.2.3 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho điều trị từ 1-8 đợt 29 3.3 Tìm hiểu số liên quan xét nghiệm đông máu, tiểu cầu bệnh nhân U Lympho điều trị số đợt bệnh nhân tái phát 30 3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho điều trị từ 1-4 đợt 30 3.3.2 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho điều trị từ 5-8 đợt 31 3.3.3 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho tái phát 32 3.4 So sánh tỷ lệ thay đổi xét nghiệm đơng máu tiểu cầu nhóm bệnh nhân U Lympho 33 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35 4.1 Đánh giá chung 35 4.1.1 Đặc điểm giới tính 35 4.1.2 Đặc điểm tuổi 35 4.1.3 Đặc điểm thể bệnh 36 4.2 Đặc điểm số xét nghiệm đông máu tiểu cầu bệnh nhân U Lympho 37 4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho nói chung 37 4.2.2 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho chưa điều trị 39 4.2.3 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho điều trị từ 1-8 đợt 40 4.3.Đặc điểm số xét nghiệm đông máu tiểu cầu nhóm bệnh nhân U Lympho 41 4.3.1 Nhóm bệnh nhân U Lympho điều trị từ 1-4 đợt nhóm điều trị từ 5-8 đợt 41 4.3.2 Nhóm bệnh nhân U Lympho tái phát 41 4.4 So sánh tỷ lệ thay đổi xét nghiệm đơng máu tiểu cầu nhóm bệnh nhân 42 4.4.1 Tỷ lệ giảm đông bệnh nhân U Lympho 42 4.4.2 Tỷ lệ tăng đông bệnh nhân U Lympho 43 KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐMCB : Đông máu g/l : gam/lit G/l : Giga/lit LDH : Lactatdehydrogenase n : Số lượt bệnh nhân PT(%) : Tỷ lệ Prothrombin rAPTT : Tỷ số APTT bệnh/ APTT chứng SLTC : Số lượng tiểu cầu UI/L : Unit International/lit ULH : U Lympho Hodgkin ULKH : U Lympho không Hodgkin ULKH-TBB : U lympho không Hodgkin tế bào B ULKH-TBT : U lympho không Hodgkin tế bào T DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh nhân U Lympho 27 Bảng 3.2 Tỷ lệ thay đổi xét nghiệm ĐMCB SLTCở bệnh nhân U Lympho 27 Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh nhân chưa điều trị 28 Bảng 3.4 Tỷ lệ thay đổi xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh nhân chưa điều trị 28 Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh nhân điều trị 1-8 đợt 29 Bảng 3.6.Tỷ lệ thay đổi xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh nhân điều trị 1-8 đợt 29 Bảng 3.7.Đặc điểm xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh nhân điều trị 1-4 đợt 30 Bảng 3.8 Tỷ lệ thay đổi xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh nhân điều trị 1-4 đợt 30 Bảng 3.9 Đặc điểm xét nghiệm ĐMCB SLTC nhóm bệnh nhân điều trị 5-8 đợt 31 Bảng 3.10.Tỷlệ thay đổi xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh nhân điều trị 5-8 đợt 31 Bảng 3.11 Đặc điểm xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh nhân tái phát 32 Bảng 3.12 Tỷ lệ thay đổi xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh nhân tái phát 32 Bảng 3.13 Bảng so sánh tỷ lệ lượt bệnh nhângiảm đơng nhóm bệnh nhân 33 Bảng 3.14 Bảng so sánh tỷ lệ lượt bệnh nhân tăng đơng nhóm bệnh nhân 34 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ mắc bệnh với số tác giả khác 35 Bảng 4.2 So sánh tuổi mắc bệnh trung bình với số tác giả 36 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ ULKH-TBB với số tác giả 37 Bảng 4.4 So sánh kết tỷ lệ giảm SLTC,giảm PT(%),tăng rAPTT trước điều trị với số tác giả 39 Bảng 4.5 So sánh kết tỷ lệ giảm SLTC, tăng rAPTT sau điều trị với số tác giả 40 Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ bệnh nhân giảm đông với tác giả khác 42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới 25 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 25 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo phân loại Hodgkin hay không-Hodgkin 26 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh theo nguồn gốc tế bào bị bệnh 26 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Quá trình sinh máu người trưởng thành Sơ đồ 1.2 Giai đoạn cầm máu ban đầu 4,25,26,51 1-3,5-24,27-50,52- ... người bệnh để chống lại bệnh [24] 1.4.6 Diễnbiến bệnh Bệnh nhân điều trị theo phác đồ nêu thường dẫn đến kết sau: lui bệnh hay khơng lui bệnh tiến triển Những bệnh nhân sau điều trị lui bệnh, bệnh. .. trị - 117 lượt bệnh nhân chẩn đoán U Lympho điều trị từ 1-4 đợt - 115 lượt bệnh nhân chẩn đoán U Lympho điều trị từ 5-8 đợt - 42 lượt bệnh nhân chẩn đoán U Lympho tái phát Bệnh nhân chẩn đoán dựa... xét: Có 11,9% tỷ lệ lượt bệnh nhân có SLTC giảm có 23,4% lượt bệnh nhân có tăng lượng fibrinogen máu 28 3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho chưa điều trị Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm ĐMCB SLTC bệnh