1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TẤT CƯỜNG Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I,II,III LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TẤT CƯỜNG Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I,II,III Chuyờn ngành : Ung thư Mó số : 62.72.23.01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Lê Văn Quảng HÀ NỘI - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào thận bệnh lý tăng sinh ác tính tế bào thận, chiếm khoảng 90% khối u thận chiếm từ 2-3% tổng số ung thư người lớn [1] Trên giới, năm 2012 có 214.000 ca ung thư thận mắc, số bệnh nhân tử vong khoảng 90.000 trường hợp [2] Ở Mỹ năm 2010, ước tính có 61.000 bệnh nhân mắc khoảng 13.000 trường hợp tử vong ung thư biểu mô tế bào thận Bệnh thường gặp tuổi từ 40 đến 70 với tỷ lệ nam/ nữ 2:1 Tỷ lệ mắc bệnh khác giới, tỷ lệ cao Bắc Mỹ, nước vùng Scandinavia Trung Mỹ Ung thư biểu mơ tế bào thận ngày có xu hướng gia tăng, theo số liệu gần Hoa Kỳ (1997- 2007) tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào thận tăng khoảng 2,6% năm [3],[4] Triệu chứng ung thư thận nghèo nàn, bệnh thường phát giai đoạn khơng cịn sớm với triệu chứng đái máu, đau vùng thắt lưng sờ thấy khối vùng thắt lưng Việc chẩn đoán ung thư thận phương pháp cận lâm sàng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có độ nhạy độ đặc hiệu cao Chẩn đốn mơ bệnh học trước điều trị sinh thiết kim hướng dẫn siêu âm CT cho kết với độ nhạy độ đặc hiệu cao giúp đưa định điều trị Về mô bệnh học, ung thư biểu mô tế bào thận chủ yếu gặp ung thư biểu mô tế bào sáng chiếm 85%, ung thư nhú thận, ung thư tế bào thận kỵ màu loại khác gặp [1],[4] Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận chủ yếu phẫu thuật triệt giai đoạn chỗ cắt thận bán phần với khối u kích thước nhỏ cm chưa có xâm lấn lớp mỡ quanh thận di hạch Với ung thư giai đoạn muộn, điều trị toàn thân chủ yếu với miễn dịch, hóa chất điều trị đích có khơng có cắt thận kèm theo với mục đích chống chảy máu, chống đau áp dụng [5] Ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn chỗ có tiên lượng tốt, khả chữa khỏi cao phẫu thuật đem lại hội sống cho bệnh nhân Tỷ lệ sống thêm năm tính chung cho bệnh nhân ung thư thận tăng gấp đơi vịng 40 năm Đặc biệt, ung thư thận giai đoạn khu trú chỗ tỷ lệ sống thêm năm tăng từ 88,4% năm 1992-1995 lên 91,1% năm 2002-2008 [3] Tuy nhiên, khoảng 20-30% bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật triệt năm đầu [1],[4] Trên giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn khác Tại Việt Nam, nghiên cứu ung thư thận chủ yếu đề cập đến đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học, phương pháp chẩn đốn hình ảnh ung thư biểu mơ tế bào thận nghiên cứu sống thêm có số cơng trình Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I,II,III; gần chưa có nghiên cứu đề cập đến sống thêm sau điều trị phẫu thuật, đặc biệt Bệnh viện K Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Do đó, chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I, II, III” với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I, II, III Đánh giá kết phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I, II, III CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học 1.1.1 Hình thể, kích thước vị trí Có hai thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống sau phúc mạc hố sườn thắt lưng, dọc theo bờ đái chậu theo hướng nghiêng chếch vào Thận nằm ngang mức đốt sống D12, L1-L3, thận phải thấp thận trái khoảng bề ngang xương sườn [6] Thận người lớn cao trung bình 10 cm, rộng 5cm dày 2,5cm, nặng 120-140g Nhu mô thận bọc sát màng xơ dai gọi bao xơ Bọc quanh bao xơ bao mỡ hay bao mỡ quanh thận Một lớp mô liên kết sợi bọc quanh bao mỡ thận tuyến thượng thận gọi mạc thận Mạc thận gồm hai trước sau Giữa sau mạc thận thành lưng có lớp mỡ gọi khối mỡ cạnh thận, khối mỡ có chứa thần kinh chậu hạ vị chậu bẹn [7],[8],[9],[10] Nhu mơ thận có hai vùng vùng tủy vùng vỏ thận Tủy thận tháp thận tạo nên, tháp thận có đáy hướng đỉnh hướng vào xoang thận tạo thành nhú thận Vỏ thận gồm cột thận phần nhu mô thận nằm tháp thận tiểu thùy vỏ phần nhu mô thận từ đáy tháp thận vùng bao xơ [6] 1.1.2 Liên quan Xương sườn XII bắt chéo ngang qua mặt sau thận, chia mặt thành hai phần liên quan: phần ngực nằm xương sườn XII phần thắt lưng nằm xương sườn XII Phần ngực liên quan qua hoành với ngách sườn hoành màng phổi phổi, xương sườn XI XII Phần thắt lưng liên quan qua lớp mỡ cạnh thận với thắt lưng, vuông thắt lưng ngang bụng  Thận phải: dính với vùng trần gan tuyến thượng thận phải trên, góc đại tràng phải phần xuống tá tràng Phần cịn lại có phúc mạc phủ ngăn cách với gan ngách gan – thận  Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang vắt qua mặt trước thận trái chia thận trái thành hai phần: phần liên quan với lách, tụy, dày tuyến thượng thận trái, phần liên quan với góc đại tràng trái, đại tràng xuống quai ruột non 1.1.3 Mạch máu bạch huyết  Động mạch thận: tách từ động mạch chủ bụng, thường có ĐM chia cho thận có trường hợp có 2-3 ĐM cho thận Mỗi ĐM thận chia làm thân ĐM trước sau bể thận đến gần rốn thận Nhánh trước bể thận chia làm nhánh vào nhu mô thận, nhánh sau bể thận phía rốn thận để cấp máu cho mặt sau thận  Tĩnh mạch thận: TM thận chạy ĐM số lượng nhiều Ở xoang thận TM xếp thành lớp: TM trước bể thận, TM sau bể thận, TM đài thận Ba lớp TM họp thành TM thận đổ vào tĩnh mạch chủ  Bạch huyết: có khác thận phải thận trái  Thận phải: chia làm nhóm bạch huyết:  Nhóm bạch huyết sau: từ sau rốn thận mạch máu đến phía sau bên TMCD nối với hạch ĐMC TMCD từ L1 –L3 Hệ bạch huyết sau lên qua trụ hoành bên phải đổ vào ống ngực  Nhóm bạch huyết trước: từ trước rốn thận mạch máu vòng qua bờ bó mạch sau nhập vào hệ bạch huyết sau Như hạch bạch huyết thận phải nằm bên phải ĐMC bao gồm hạch phía ngồi, trước sau TMCD  Thận trái: gồm nhóm hạch trước sau mạch máu cuống thận  Nhóm hạch trước: trước TM thận chia thành nhóm chạy dọc theo ĐMC liên kết với hạch phía sau  Nhóm hạch sau: từ rốn thận sau mạch máu thận phân chia trụ trái hoành thành nhóm dưới, nhóm lên nối với hạch phía trước trụ hồnh, nhóm đổ vào hạch bên trái ĐMC bó mạch thận cực thận Như vậy, đường bạch huyết thận trái gồm hạch bên trái, cạch ĐMC từ đốt sống D12 tới giới hạn ĐM mạc treo tràng Các đường bạch huyết trước sau ĐMC tiếp nối với hạch ĐMC TMCD Hình 1.1 Ảnh giải phẫu liên quan thận [11] 1.2 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy UTBMTB thận 1.2.1 Dịch tễ học UTBMTB thận chiếm 2-3% tổng số ung thư người lớn chiếm 80-85% khối u ác tính thận [1],[4],[12],[13],[14],[15] Tuổi thường gặp từ 40-70 Tỷ lệ mắc bệnh nam so với nữ 2:1 [1],[4] Tỷ lệ thay đổi tùy vùng địa lý, tỷ lệ mắc bệnh cao Bắc Mỹ, Trung Âu nước Scandinavia Iceland, Phần Lan [4],[12],[16] Tỷ lệ UTBMTB thận Mỹ tăng lên theo thời gian Từ năm 1975 đến năm 1995, tỷ lệ mắc 100.000 người-năm tăng 2.3%, 3.1%, 3.9% 4.3 % năm người da trắng, phụ nữ da trắng, người da đen, phụ nữ da đen Trong năm 2010, ước tính 61.000 người chẩn đốn khoảng 13.000 người chết UTBMTB thận Hoa Kỳ (US); tồn giới, ước tính có khoảng 270.000 trường hợp tử vong 116.000 vào năm 2008 Tỷ lệ khác vùng với tỷ lệ cao quan sát thấy Bắc Âu Bắc Mỹ Mặc dù tỷ lệ thấp châu Phi, người da trắng người da đen xuất bị ảnh hưởng Hoa Kỳ [4] Tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân ung thư thận tính chung cho tất giai đoạn tăng gấp đôi 50 năm qua, từ 34% 1954, 62% vào năm 1996 69% vào năm 2002 [4] 1.2.2 Các yếu tố nguy Các yếu tố có liên hệ đến phát triển UTBMTB thận bao gồm:  Hút thuốc Theo nghiên cứu tập với cỡ mẫu đủ lớn cho thấy mối liên hệ liều – đáp ứng, hút thuốc nhiều nguy phát triển UTBMTB thận cao Nguy tăng từ 30% - 100% người hút thuốc [12] Khoảng 27-37% UTBMTB thận nam giới 10 - 24% nữ giới có liên quan đến hút thuốc [14]  Béo phì Các nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ tăng trọng lượng thể UTBMTB thận Nguy cao mức độ béo phì lớn Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy khoảng 20% UTBMTB thận có liên quan tới việc thừa trọng lượng Cơ chế béo phì lên UTBMTB thận cịn chưa rõ ràng, béo phì ảnh hưởng đến bệnh tăng mức độ estrogen nội sinh, phức hợp thúc đẩy Carcinoma chuột bạch [12],[14],[17]  Tăng huyết áp Các nghiên cứu cho thấy có liên quan tăng huyết áp với vai trò tác nhân gây UTBMTB thận Một nghiên cứu tập Thụy Điển cho thấy mối liên quan theo kiểu liều - đáp ứng tăng huyết áp UTBMTB thận Cơ chế ảnh hưởng chưa rõ ràng tăng tạo mạch máu yếu tố phát triển khác bệnh nhân tăng huyết áp đóng vai trị tác nhân sinh ung thư [14],[18]  Thuốc Các thuốc lợi tiểu có liên hệ với UTBMTB thận, nguy thay đổi từ 30300% với quan hệ liều- đáp ứng xác định nghiên cứu [14] Các thuốc điều trị tăng huyết áp thuốc giảm đau Phenacetin, Acetaminophen có quan hệ với UTBMTB thận số nghiên cứu, nhiên điều làm sáng tỏ [12],[13],[14],[15]  Bệnh thận có trước Quan sát bệnh nhân chạy thận nhân tạo ghép thận thấy có gia tăng tần xuất UTBMTB thận Nguy cao UTBMTB thận có liên hệ với bệnh lý thận sỏi, nang, nhiễm trùng… số nghiên cứu, nhiên điều chưa chắn [12],[14] UTBMTB thận gặp bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ làm phát triển nhiều nang, có khoảng 35 - 47% bệnh nhân chạy thận kéo dài làm phát triển bệnh ly nang thận mắc phải khoảng 5,8% phát triển thành UTBMTB thận [14]  Nghề nghiệp UTBMTB thận chung khơng phải bệnh nghề nghiệp có nhiều báo cáo nói nguy cao số ngành nghề Các cơng nhân xưởng đóng tàu xe lửa có tiếp xúc với Asbestos, cơng nhân hầm lò đốt tiếp xúc với hydrocacbon thơm đa vịng, tiếp xúc với chì, Carmium hay kim loại nặng khác có nguy cao mắc UTBMTB thận Ngồi ngành nghề khác hóa dầu, hóa chất, thuộc da….đều báo cáo có nguy mắc bệnh Một nghiên cứu Đan Mạch cho đối tượng có tiếp xúc với Trichloroethylene có nguy cao tới 40% mắc UTBMTB thận [14],[16],[18] 10  UTBMTB thận di truyền Có dạng UTBMTB thận di truyền:  Bệnh Von Hippel - Lindau (VHL): bệnh di truyền tính trội nhiễm sắc thể thường, bệnh gen đột biến nằm đoạn 3p25-26 (gen VHL) UTBMTB thận phát triển 50% bệnh nhân này, thường phát triển hai thận phát triển đa ổ, ngồi cịn phát triển nhiều quan khác u phôi mạch tiểu não, u mạch võng mạc, u tế bào ưa Crom tuyến thượng thận, u nang adenocarcinoma tụy… Tần số mắc 1/36000 [13],[14],[15],[19]  Ung thư nhú thận di truyền typ (Hereditary Papillary renal carcinoma type 1) (HPRC): Những khối u thường phát triển bất ngờ lan truyền UTBMTB thận rải rác Bệnh di truyền trội đột biến gen C-met nằm nhánh ngắn NST Trong nhóm có phát triển ung thư hai thận đa ổ [15],[19]  Ung thư nhú thận di truyền typ (Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma type 2) (HLRCC): Là hội chứng ung thư gia đình ngồi phát triển ung thư thận phát triển u trơn tử cung, da Bệnh tiến triển nhanh xâm lấn di sớm Bệnh đột biến gen FH (Fumarate Hydratase) nằm NST 1q42-43 [14]  Hội Birt- Hogg- Dube (BHD): Là hội chứng ung thư di truyền, nhóm bệnh có nguy phát triển u nang tóc lành tính, nang phổi U phát triển đa ổ hai bên thận, loại ung thư ung thư thận kỵ màu (33%), u tế bào hạt (50%), tế bào sáng (10%), tế bào lớn (7%)[15] Gen liên quan với hội chứng nằm NST 17p11-2 [14] 1.3 Mô bệnh học 1.3.1 Các loại UTBMTB thận  Ung thư tế bào sáng: Hay gặp, chiếm tỷ lệ 70 - 80% [15],[20],[21] 77 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 57 bệnh nhân ung thư thận giai đoạn I, II,III phẫu thuật cắt thận triệt rút số kết luận sau Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Tuổi trung bình 51,4 tuổi; tỷ lệ nam/nữ 1,2/1; làm ruộng chiếm tỷ lệ 63,2% Đau thắt lưng triệu chứng hay gặp chiếm 52,6%; triệu chứng toàn thân khơng gặp; thăm khám lâm sàng có 21,1% bệnh nhân sờ thấy u vùng thắt lưng - Trên siêu âm, hình ảnh khối âm tăng âm chiếm tỷ lệ chủ yếu 66,7%; khối u kích thước >7cm phần lớn khối u có âm hỗn hợp Trên CT gặp chủ yếu khối u có tỷ trọng hỗn hợp chiếm 45,6%, hoại tử u gặp 10,5% Có mối liên quan kích thước u với mức độ xâm lấn u tới lớp mỡ quanh thận với p=0,001 - Về mô bệnh học, 84,2% ung thư tế bào sáng, 8,8% ung thư tế bào kỵ màu, 7% ung thư nhú thận, khơng mô học khác nghiên cứu Kết điều trị - Thời gian mổ trung bình 139,62 phút, thời gian nằm viện trung bình 6,15 ngày - Tỷ lệ biến chứng chung 8%, trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ 5,3%, không bệnh nhân bị chảy máu, tử vong - Số hạch vét trung bình 4,72 hạch, hạch, nhiều hạch, có 4,4% hạch dương tính, có khác biệt số lượng hạch vét trung bình vét giai đoạn u - Thời gian sống thêm khơng bệnh trung bình 33,92±1,3 tháng, tỷ lệ thời gian sống thêm không bệnh năm 87%; có liên quan thời gian sống thêm khơng bệnh với giai đoạn ung thư giai đoạn u nguyên phát nguy tái phát cao u kích thước lớn, giai đoạn bệnh cao TÀI LIỆU THAM KHẢO National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2013) Kidney Cancer Clinical Practice Guideline in Oncology Globocan (2012) Incidence mortality and prevalence worldwide in 2012 Kidney cancer American cancer society (2012) Cancer facts and figures Kidney cancer, pp13 Uptodate 19.3 (2011) Kidney cancer Epidemiology, pathology and pathogenesis of renal cell carcinoma Uptodate 19.3 (2011) Kidney cancer Surgical management of localized renal cell carcinoma Nguyễn Văn Huy (2005) Giải phẫu học Thận, Giải phẫu liên quan thận.tr 251-253 Kabalin J.N (2002) The kidney and ureters Campbell ‘s urology Eighth edition, Saunders, vol.1,pp 19-33 Trần Đức Hòe (2003) Thận, Giải phẫu phẫu thuật khoang sau phúc mạc thận Những kỹ thuật ngoại khoa tiết niệu Nhà xuất y học kỹ thuật, tr43-61 Lê Ngọc Từ (2003) Giải phẫu hệ tiết niệu sinh dục Bệnh học tiết niệu Nhà xuất y học, tr 13-27 10 Lê Quang Triễn (1982) Đặc điểm giải phẫu vùng quanh thận ứng dụng cắt thận Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp tập trung khóa 11 Frank H Netter ( 2006) Atlas giải phẫu người Nhà xuất y học.tr 147 12 Motzer R.J., Bander N.H (1996) Renall cell carcinoma The new england journal of medicine vol 335, pp 865-875 13 Novick A.C., Campbell S.C (2002) Renal tumors Campells urology, eighth edition, Saunders, vol.4, pp.2672-2722 14 Chow Wong-Ho (2003) cộng Epidermiology of renal cell carcinoma Comprehensive textbook of genitourinary oncology, third edition, Lippicott Williams Wilkins, pp.669-679 15 Linehan W.M., Bates S.E., Yang J.C (2005) Cancer of the kidney Cancer, Principles and practice of oncology, 7th edition, Lippincott Williams Wilkins, pp 1139-1160 16 Gitlitz B.J., Hoffman D.M.J, Figlin R.A.,.(2001) Kidney Cancer treatment, fifth edition, W.B Saunders company, pp.863-875 17 Chow Wong-Ho, Gridley G., Fraumeni J.F (2000) Obesity, hypertension and the risk of kidney cancer in men The new England journal of medicine, vol.343,pp.1305-1311 18 Harris W.B., Simons J.W.(2005) Kidney anh ureter Clinical oncology, third edition , Elsevier, pp 2035-2056 19 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2003) Ung thư thận Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học, tr 435-451 20 Diaz J.J., Mora L.B., Hakam A.(1999) The main classification of renal cell tumor Cancer control, vol.6.pp.571-579 21 Eble J.N, Young R.H, (2002).Tumor of the urinary tract Diagnostic histopathology of tumor 3rd edition, pp, 475-512 22 Reuter V.E., Russo P., Motzer R.J (2005) Pathology of renal cell carcinoma Comprehensive textbook of genitourinary oncology, third edition, Lippincott Williams Wilkins, pp 681-700 23 Lê Sỹ Toàn, Vũ Văn Kiên (2002) Ung thư thận người lớn, U tiết niệu sinh dục Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Quân đội nhân dân, tr 367-370 24 Kim H.L., Lam J.S.,Belldegrun A.S (2005) Signs, Symptoms, and paraneoplastic syndromes of renal cell carcinoma Comprehensive textbook of genitourinary oncology, third edition, Lippincott Williams Winkis, pp 661-667 25 Bùi Văn Lệnh (2001) Siêu âm máy tiết niệu Tài liệu lớp đào tạo chẩn đốn hình ảnh ứng dụng lâm sàng tr 172-212 26 Bùi Văn Lệnh (2000) Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn ung thư thận người lớn Luận văn thạc sỹ y học 27 Choyke P.L (2005) Radiologic imaging of renal cell carcinoma; its role in diagnosis Comprehensive textbook of genitourinary oncology, third edition, Lippicott Williams Wilkins, pp.709-723 28 Bùi Văn Lệnh (2002) U thận Chẩn đốn hình ảnh máy tiết niệu, Nhà xuất y học, tr 160-166 29 Yoo C, Song C, Hong JH, Kim CS, Ahn H (2008) Prognostic significance of perinephric fat infiltration and tumor size in renal cell carcinoma, pp 86-91 30 American joint committee on cancer (AJCC) (2010) Kidney cancer Definition of TNM 31 Russo P (2005) Open radical nephrectomy for localized renal cell carcinoma Comprenhensive textbook of genitourinary oncology, third edition, Lippincott Williams Wilkins, pp 725- 730 32 Kim H.L., Lam J.S.,Belldegrun A.S (2005) Surgical management of renal cell carcinoma: role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma surgery Comprehensive textbook of genitourinary oncology, third edition, Lippincott Williams Winkis, pp 739-743 33 Rivera I., Wajsman Z (2001) Cancer of the kidney and ureter Surgical oncology contemporary principles and practice, McGraw- Hill, pp 753-762 34 Phó Đức Mẫn, Bùi Chí Viết, Phạm Hùng Cường (2002) Ung thư thận nguyên phát người lớn: dịch tễ, chẩn đoán, điều trị Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr 564-572 35 Dương Quang Trí, Bùi Văn Kiệt (2002) Bàn luận phẫu thuật cắt thận triệt để bướu nhu mơ thận Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr 451-455 36 Trần Đức Hòe (2003) Phẫu thuật thận Những kỹ thuật ngoại khoa tiết niệu, Nhà xuất khoa học kỹ thuật, tr 85-193 37 Ophoven A.V., Tsui K.H., Shvarts O., Narin S.L.(1999) Current status of partial nephrectomy in the management of kidney cancer Cancer control, vol.6, pp 560-568 38 Flanigan R.C., Orris B.R (2005) Management of metastatic renal cell carcinoma: the role of surgery Comprehensive textbook of genitourinary oncology, third edition, Lippincott Williams Wilkin, pp,767-772 39 Hutson T.E., Bukowski R.M., (2005) Cytokines Comprenhensive textbook of genitourinary oncology, third edition, Lippicott Williams Wilkins pp 780-797 40 Nguyễn Bá Đức (2000) Ung thư thận Hóa chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, tr 144- 147 41 Fishman M, Seigne J (2002) Immunotherapy of metastatic renal cell carcinoma Cancer control, vol.9, pp.293-301 42 Uptodate 19.3 (2011) Kidney cancer Immunotherapy of renal cell carcinoma 43 Nguyễn Thanh Đạm (2004) Ung thư thận Miễn dịch điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, tr 90-116 44 Cindolo L., Patard J.J, Chiodini.( ).Comparison of predictive accurary of four prognostic model for nonmetastatic renal cell carcinoma Cancer, 104: 1362-1371 45 Nikolaos Grivas (2014) Clinico-pathological prognostic factors of renal cell carcinoma: A 15-year review from a single center in Greece ORIGINAL ARTICLE Volume : 6, pp 116-121 46 Bradley C Leibovich (2003) Prediction of Progression after Radical Nephrectomy for Patients with Clear Cell Renal Cell Carcinoma Cancer vol 1;97(7): pp1663 47 Naveen S Vasudev (2008) Prognostic Factors in Renal Cell Carcinoma: Association of Preoperative Sodium Concentration with Survival Clin Cancer Res.Vol 15, pp177 48 Siddiqui SA, Frank I, Leibovich BC (2007) Impact of tumor size on the predictive ability of the pT3a primary tumor classification for renal cell carcinoma pp 177:59 49 Frank I, Blute ML, Cheville JC (2002) An outcome prediction model for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based, on tumor stage, size, grade and necrosis: the SSIGN score JUrol;168, pp 2395-2400 50 Belldegrun A, Tsui KH (1999) Efficacy ofnephron sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 TNM tumor staging J Clin Oncol 17 2868-2875 51 Rachel L Kyllo, Youssef S (2007) Prospective Multi-center Study of Oncologic Outcomes of Robot-Assisted Partial Nephrectomy for pT1 Renal Cell Carcinoma BMC Urology.V12.pp78-80 52 Nguyễn Thế Trường (2004) Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật ung thư tế bào thận bệnh viện Việt Đức Luận văn tiến sỹ y học 53 Nguyễn Việt Dũng (2006) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị, tiên lượng ung thư biểu mô tế bào thận người lớn Luận văn thạc sỹ y học 54 Johnsen (1997) Lymphatogenous spread of renal cell carcinoma, an antopsy study J.Urol 157.pp 450-453 55 Minervini (2001) Regional lymphnode dissection in treatment of renal cell carcinoma, is it useful in patient with no suspected adenopathy before or during surgery BJU Inter, 88, pp169-172 56 Patard J.J., Rodringuez A., Guille F (2002) Prognostic significance of the mode of detection in renal tumors BJU international, 90: 358-363 57 Fleismann J (1995) A perspective on renal cell carcinoma J.urol vol.154, pp 41-42 58 Smith S.J., Bosniak M.A., Megibow A.J (1989) Renal cell carcinoma earlier discovery and increased detection Radiology, 170: 699- 703 59 Novic A.C, Campbell SC (2002) Renal tumor Campbell ’s Urology pp 26732731 60 Wong W.S., Boxer R.J (1982) Radiographic grading system for renal cell carcinoma with clinic and pathological correlation Radiology, 144: 61-65 61 Sheth S., Scatarige J.C., Horton K.M (2001) Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three dimentional CT Radiographics, 21: 5237- 5254 62 Warshauer D.M., Mc Carthy S.M., Street L.(1988) Detection of renal masses: sensitivites and specificities of exeretoryurography/linear tomography, US and CT Radiology, 363-365 63 Mickisch G.H.J (2002) Principles of nephrectomy for malignant disease BJU international, 89: 488-495 64 Phillips E (1993) Role of lymphadectomy for renal cell carcinoma Urology pp 41-49 65 Minervini A., Lilas L (2001) Regional lymph node dissection in the treatment of renal cell carcinoma: is it useful in patient with no suspected adenopathy before or during surgery? BJU international, 88: 169-172 66 Marshall F.F (2005) Lymphadenectomy for renal cell carcinoma BIU international, 95 sup 2: 34 67 Kuczyk M., Machtens S., Bokemayer C (2002) The need for routine adrenalectomy during surgical treatment for renal cell cancer: the Hannover experience BJU international, 88: 517-522 68 Se Yun Kwon, Jae Wook Jung (2006) Laparoscopic versus Open Radical Nephrectomy in Renal Cell Carcinoma: Long-Term Oncologic Outcomes J.Urol vol 122 pp 102-106 69 Dunn MD, Portis AJ (1999) Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a 9-year experience J.Urol vol 122 pp 100-105 70 Waters W.B (1979) Aggressive surgical approach to renal cell carcinoma: review of 132 cases J.Urol vol 122 pp 106-108 71 Marsh C.R (1995) Rational for total nephrectomy for suspected renal cell Sem Uro Oncol.vol.13.pp 67-681 72 Novick A.C (1996) Surgical enucleation for renal cell carcinoma J.Uro vol 135,pp 135-138 73 Amin MB (2003) Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405 cases J Urol Vol 72, pp460 74 Michael L (2004) A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological fearures for patients treart with radical nephrectomy for cell renal carcinoma J Urol Vol172, pp465 75 Blom JH, Van Poppel H (1999) Ical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881 EORTC Genitourinary Group Eur Urol 1999 Vol 36(6):570-5 76 Antonelli A (2007) The follow-up management of non-metastatic renal cell carcinoma: definition of a surveillance protocol BJU Int 2007 Vol; 99(2):296-300 77 Itano N.B., Blute M.L., Spotts B (2000) Outcome of isolated renal cell carcinoma fossa recurrence after nephrectomy J Urol, 164: 322-325 78 Bromwich E, Aitchison M (2002) How should patients be followed up after radical nephectomy for renal cell carcinoma BJU international,89;1-4 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tốt nghiệp, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám Hiệu, Phịng đào tạo sau Đại học, Bộ mơn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện K Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phòng lưu trữ hồ sơ, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS TS Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc bệnh viện K Thầy tận tình dìu dắt, dạy bảo từ bắt đầu bước chân vào nội trú Thầy không trang bị cho kiến thức kinh nghiệm chuyên môn quý báu, mà cịn ln tạo điều kiện để tơi học hỏi khơng ngừng, phấn đấu hồn thiện thân TS Lê Văn Quảng – Phó Bộ mơn Ung thư Trường đại học Y Hà Nội, Phó trưởng Khoa Ung bướu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội – Người Thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, người tin tưởng giúp đỡ nhiều thời gian học tập, tận tình dạy dỗ ln tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập làm việc Tôi xin trân trọng cám ơn GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, thầy cho nhiều ý kiến quý báu để tiếp tục học tập nghiên cứu Với lòng biết ơn sâu sắc, xin cảm ơn Bố Mẹ người nuôi dưỡng dạy bảo thành người, người bên cạnh động viên khích lệ tơi vui, buồn, thuận lợi lúc khó khăn để tơi có ngày hôm Cuối cùng, xin cảm ơn tất người bạn, anh chị đồng nghiệp động viên giúp đỡ học tập, công tác sống Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 Đỗ Tất Cường LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các kết số liệu nêu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Nếu có sai tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 Đỗ Tất Cường DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American joint committee on cancer: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ DFS : Disease Free Survival: Thời gian sống thêm không bệnh ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ NCCN : National Comprehensive Cancer Network: Mạng lưới hợp tác điều trị ung thư Quốc tế NST : Nhiễm sắc thể OS : Overall Survival: Thời gian sống thêm toàn TM : Tĩnh mạch TMCD : Tĩnh mạch chủ UTBMTBT : Ung thư biểu mô tế bào thận CT : Computed Tomography scan: Chụp cắt lớp vi tính VHL : Bệnh Von Hippel- Lindau HPRC type I : Hereditary Papillary renal carcinoma: Ung thư nhú thận di truyền typ HLRCC type II : Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma: Ung thư nhú thận di truyền typ II BHD : Hội Birt- Hogg- Dube HC : Hồng cầu BC : Bạch cầu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học 1.1.1 Hình thể, kích thước vị trí .5 1.1.2 Liên quan 1.1.3 Mạch máu bạch huyết 1.2 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy UTBMTB thận 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Các yếu tố nguy 1.3 Mô bệnh học 10 1.3.1 Các loại UTBMTB thận 10 1.3.2 Ung thư dạng Sarcoma 12 1.3.3 Ung thư thể tủy 12 1.4 Chẩn đoán .12 1.4.1 Lâm sàng: 12 1.4.2 Cận lâm sàng 14 1.4.3 Sinh thiết thận chẩn đốn mơ bệnh học 18 1.4.4 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTB thận 18 1.5 Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận 22 1.5.1 Phẫu thuật 22 1.5.2 Điều trị toàn thân .25 1.5.3 Xạ trị 26 1.6 Các yếu tố tiên lượng bệnh .27 1.7 Nghiên cứu ung thư biểu mô tế bào thận nước .29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu .30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Cỡ mẫu .31 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.3 Phương pháp tiến hành 31 2.4 Xử lý số liệu 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .36 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 36 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 40 3.2 Kết điều trị ung thư biểu mô tế bào thận 45 3.2.1 Phương pháp điều trị 45 3.2.2 Kết giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh sau mổ 48 3.2.3 Kết điều trị .51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .56 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 56 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 61 4.2 Kết điều trị .65 4.2.1 Phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào thận 65 4.2.2 Kết giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh sau mổ 71 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố ung thư theo tuổi – giới .36 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nhân nghề nghiệp 37 Bảng 3.3 Lý vào viện thời gian xuất triệu chứng đến vào viện 38 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng .39 Bảng 3.5 Thay đổi công thức máu ung thư biểu mô tế bào thận .40 Bảng 3.6 Xét nghiệm sinh hóa 41 Bảng 3.7 Đặc điểm siêu âm 42 Bảng 3.8 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính 44 Bảng 3.9 Mối liên quan kích thước u xâm lấn lớp mỡ quanh thận CLVT 45 Bảng 3.10 Các phương pháp phẫu thuật ung thư thận .46 Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật .47 Bảng 3.12 Thời gian hậu phẫu 47 Bảng 3.13 Đại thể .48 Bảng 3.14 Hạch sau mổ 49 Bảng 3.15 Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận theo AJCC 50 Bảng 3.16: Liên quan T số lượng hạch vét 50 Bảng 3.17 Tái phát thời gian tái phát 51 Bảng 3.18 Mối liên quan DFS với giai đoạn bệnh 53 Bảng 3.19 Sống thêm theo u nguyên phát .54 Bảng 3.20 Sống thêm theo di hạch 55 Bảng 4.1 Đối chiếu tỷ lệ DFS với nghiên cứu phẫu thuật cắt thận triệt UTBMTB thận 74 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 36 Biểu đồ 3.2 Các đặc điểm u thận UIV 43 Biểu đồ 3.3 Đường mổ ung thư thận 45 Biểu đồ 3.4 Thời gian hậu phẫu .48 Biểu đồ 3.5 Thể mô bệnh học nghiên cứu 49 Biểu đồ 3.6 Sống thêm không bệnh 52 Biểu đồ 3.7 Mối liên quan DFS với giai đoạn bệnh 53 Biểu đồ 3.8 Sống thêm theo u nguyên phát .54 Biểu đồ 3.9 Sống thêm theo di hạch 55 ... tài: ? ?Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I, II, III” với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I,... chiếm 85%, ung thư nhú thận, ung thư tế bào thận kỵ màu loại khác gặp [1],[4] Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận chủ yếu phẫu thuật triệt giai đoạn chỗ cắt thận bán phần với khối u kích thư? ??c nhỏ...2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TẤT CƯỜNG Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I,II,III Chuyờn ngành : Ung thư Mó số : 62.72.23.01