BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ MAI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA VỊ XUYÊN GIAI ĐOẠN 2016 – 2017 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ MAI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA VỊ XUYÊN GIAI ĐOẠN 2016 – 2017 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thùy Dƣơng Thời gian thực hiện: Từ 5/2017 – 9/2017 HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Trước hết, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới cô TS Nguyễn Thùy Dương giảng viên môn Dược lực học Trường đại học Dược Hà Nội hướng dẫn, bảo truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho q trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội dạy dỗ tạo điều kiện cho học tập rèn luyện suốt năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Bộ môn Dược lực học hướng dẫn, tạo điều kiện cho tơi thực hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên tỉnh Hà Giang tạo điều kiện cho mặt để tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Để hoàn thành luận văn này, nhận giúp đỡ nhiều thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp người thân Lời cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp người thân sát cánh động viên, giúp đỡ đóng góp ý kiến cho tơi hồn thành luận văn Vị Xuyên, ngày 15 tháng năm 2017 Học viên Lê Thị Mai MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………… ……… Chƣơng TỔNG QUAN 1.1.Đại cƣơng bệnh tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa: 1.1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh .3 1.1.3 Phân loại tăng huyết áp: .4 1.1.4 Nguy tim mạch 1.1.5 Hậu tăng huyết áp 1.2.Điều trị tăng huyết áp 1.2.1 Nguyên tắc, mục tiêu điều trị 1.2.2 Các thuốc điều trị tăng huyết áp 10 1.2.3 Một số nghiên cứu tăng huyết áp việt nam 14 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1.Đối tƣợng nghiên cứu 16 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .16 2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .16 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 16 2.3.Các nội dung nghiên cứu 16 2.3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 16 2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA hiệu điều trị loại thuốc THA sử dụng 17 2.4.Các tiêu chí đánh giá 17 2.4.1 Đánh giá yếu tố nguy 17 2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA hiệu điều trị THA bệnh nhân điều trị ngoại trú .18 2.5 Xử lý số liệu 19 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1.Khảo sát số đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA mẫu nghiên cứu 20 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, thể trạng bệnh nhân 20 3.1.2 Phân loại giai đoạn tăng huyết áp 21 3.1.3 Các yếu tố nguy tần suất yếu tố nguy bệnh nhân THA 22 3.1.4 Tổn thương quan đích .24 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA hiệu điều trị loại thuốc THA đƣợc sử dụng 24 3.2.1 Các thuốc điều trị THA sử dụng mẫu nghiên cứu 24 3.2.2 Lựa chọn phác đồ điều trị THA 27 3.2.3 Sự thay đổi phác đồ trình điều trị 30 3.2.4 Tính hợp lý liều dùng, nhịp đưa thuốc điều trị THA sử dụng .31 3.2.5 Tác dụng không mong muốn thuốc điều trị THA bệnh nhân gặp phải mẫu nghiên cứu 32 3.2.6 Tỷ lệ tương tác thuốc gặp mẫu nghiên cứu 33 3.2.7 Khả đạt huyết áp mục tiêu 34 Chƣơng BÀN LUẬN 37 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACE : Enzym chuyển angiotensin BB : Chẹn beta giao cảm BN : Bệnh nhân ĐM : Động mạch ĐTĐ : Đái tháo đường HA : Huyết áp THA : Tăng huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương NMCT : Nhồi máu tim UCMC : Ức chế men chuyển CTTA : Chẹn thụ thể angiotensin II RLLP : Rối loạn lipid TBMMN : Tai biến mạch máu não TKTƢ : Thần kinh trung ương WHO : Tổ chức y tế giới YTNC : Yếu tố nguy CĐ : Chỉ định TDKMM : Tác dụng không mong muốn CKD : Bệnh thận mạn JNC VII : Báo cáo tóm tắt lần thứ Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ THA JNC VIII : Báo cáo tóm tắt lần thứ Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ THA DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại THA……………………………………………………………4 Bảng1.2 Các yếu tố nguy ……………………………………………………….5 Bảng1.3 Phân tầng nguy tim mạch …………………………………………… Bảng1.4 Chọn nhóm thuốc ban đầu theo nhóm tuổi bị THA ……….……9 Bảng 1.5 Chỉ định bắt buộc số nhóm thuốc hạ huyết áp …………….9 Bảng 1.6 Một số thuốc hạ áp dùng điều trị…………………………………13 Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn WHO áp dụng châu Á – TBD …….………………………………………………………………………… .17 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính…………………………………20 Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng bệnh nhân nhóm nghiên cứu……………21 Bảng 3.3 Yếu tố nguy cơ………………………………………………………… 23 Bảng 3.4 Tỷ lệ tổn thương quan đích…………………………………… 24 Bảng 3.5 Các thuốc điều trị THA mẫu nghiên cứu…………………… 25 Bảng 3.6 Tỷ lệ phác đồ điều trị THA khởi đầu………………………………… 26 Bảng 3.7 Chọn nhóm thuốc ban đầu bệnh nhân khơng có định bắt buộc… 28 Bảng 3.8 Chọn thuốc điều trị THA khởi đầu bệnh nhân có CĐ bắt buộc… 29 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ điều trị………………………… 30 Bảng 3.10 Liều dùng thuốc điều trị THA…………………………………… 31 Bảng 311 Tính hợp lý nhịp đưa thuốc…………………………………………32 Bảng 3.12 Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn……………………………33 Bảng 3.13 Các tương tác thuốc gặp……………………………………………34 Bảng 3.14 Tỷ lệ đạt HAMT nhóm bệnh nhân đặc biệt………………………35 Bảng 3.15 Tỷ lệ đạt HAMT nhóm BN cao tuổi khơng có định bắt buộc …………………………………………………………………………………… 36 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Phác đồ điều trị THA chung nhóm có định bắt buộc……….8 Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp thuốc huyết áp…………………………………….14 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới………………………………………20 Hình 3.2 Phân độ THA………………………………………………………22 Hình 3.3 Tần suất yếu tố nguy cơ……………………………………….23 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh phổ biến giới Theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 giới có khoảng 972 triệu người bị tăng huyết áp ( chiếm 26% dân số), có tới 7.5 triệu người tử vong nguyên nhân trực tiếp tăng huyết áp Dự báo đến năm 2025 có khoảng 1.56 tỷ người bị tăng huyết áp [21] Mỗi năm, giới có khoảng 17.5 triệu người tử vong bệnh lý tim mạch Trong số trường hợp mắc bệnh tử vong tim mạch hàng năm có khoảng 35 – 40% nguyên nhân tăng huyết áp Tại Việt Nam tỷ lệ tăng huyết áp gia tăng nhanh chóng: Kết điều tra dịch tễ học Viện Tim mạch Trung ương tỉnh, thành phố nước năm 2008 cho thấy tỷ lệ người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tăng huyết áp 25,1% Và đến năm 2015 – 2016 tỷ lệ tăng lên 47,3% [23] Tăng huyết áp bệnh diễn tiến âm thầm, có dấu hiệu cảnh báo Những dấu hiệu tăng huyết áp thường không đặc hiệu người bệnh thường khơng thấy có khác biệt với người bình thường xảy tai biến Vì vậy, tăng huyết áp mà phần lớn khơng tìm thấy nguyên nhân ( khoảng 95%) trở thành mối đe dọa toàn thể nhân loại nhiều biến chứng nguy hiểm như: Nhồi máu tim, đột quỵ não, suy tim, suy thận mạn…thậm chí gây tử vong để lại di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động người bệnh trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội [7] Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên bệnh viện tuyến huyện nằm miền núi phía bắc với đa số người dân tộc nên trình độ nhận thức, hiểu biết người dân chưa cao mức sống người dân cịn thấp khơng đồng Phần đông người dân chưa hiểu hết tác hại, nguy hiểm tai biến gặp phải bị bệnh THA nên việc khám định kỳ sử dụng thuốc thường xuyên gặp nhiều khó khăn Xuất phát từ thực tế nhằm đánh giá cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc chất lượng điều trị THA cho bệnh nhân điều trị bệnh viện đa khoa Vị Xuyên, tiến hành thực đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên giai đoạn 2016 – 2017” với mục tiêu sau: - Khảo sát số đặc điểm bệnh nhân THA bệnh viện đa khoa Vị Xuyên từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 - Khảo sát tình hình sử dụng nhóm thuốc điều trị THA hiệu kiểm sốt huyết áp vịng tháng sau điều trị huyết áp ban đầu nhập viện, nên không phân loại giai đoạn THA chiếm tỷ lệ 3,3% Kết gần tương đồng với nghiên cứu tác giả Trần lệ Quyên đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị THA khoa tim mạch bệnh viện trung ương quân đội 108 cho thấy mẫu nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp độ độ chiếm cao Kết nghiên cứu cho thấy bệnh viện tuyến huyện tiếp nhận lượng lớn bệnh nhân bị tăng huyết áp chưa kiểm soát Nguyên nhân Vị Xuyên bệnh viện tuyến huyện miền núi, dân số chủ yếu đồng bào dân tộc người, trình độ văn hóa thấp nên hiểu biết bệnh tật chưa cao k * Các yếu tố nguy tổn thƣơng quan đích + Các yếu tố nguy cơ: Các yếu tố nguy song hành bệnh tăng huyết áp, không kiểm soát tốt dẫn đến tổn thương quan đích, nhiều yếu tố nguy mức độ tổn thương quan đích lớn Theo khuyến cáo điều trị THA Hội tim mạch học Việt Nam bệnh nhân tăng huyết áp phân tầng theo nguy tim mạch tổn thương quan đích Tỷ lệ bệnh nhân có YTNC bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao (49,5%) bệnh nhân có YTNC tim mạch chiếm tỷ lệ 29,7% mẫu nghiên cứu Bệnh nhân có từ YTNC bệnh nhân khơng có YTNC chiếm tỷ lệ gần (9,9% 10,9%) Bệnh nhân THA kèm rối loạn lipid máu chiếm tỷ cao số yếu tố nguy (chiếm 80,2%) kể Sau đến tuổi bệnh nhân (chiếm 34,4%), đái tháo đường chiếm tỷ lệ nhỏ mẫu nghiên cứu (chiếm 8,8%) Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân, béo phì chiếm tỷ lệ 15,4% Tỷ lệ nghiên cứu tương đồng với kết nghiên cứu Trần Lệ Quyên 139 bệnh nhân, đo rối loạn lipid máu tuổi cao yếu tố nguy chiếm tỷ lệ cao nhât ( 77,9% 75%) Trong số yếu tố nguy khảo sát, rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao 80,2% Rối loạn lipid máu dẫn đến xơ vữa mạch, làm cho long mạch bị hẹp, cấu trúc thành mạch không ổn định dễ tạo cục máu đông vỡ THA Nguyên nhân chế độ ăn nhiều chất béo, rau xanh, vận động…Bệnh nhân 38 tăng huyết áp kèm rối loạn lipid máu không điều trị dẫn đến gia tăng tình trạng kể Trên bệnh nhân này, cần tích cực điều trị tăng huyết áp, đồng thời kiểm soát rối loạn lipid máu thuốc điểu chỉnh lối sống, chế độ ăn uống hợp lý Tuổi cao yếu tố nguy cao hàng thứ mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ 34,4% Tăng huyết áp bệnh mạn tính phổ biến đặc biệt người cao tuổi tuổi cao nguy tăng huyết áp cao THA kèm với lão hóa suy giảm hoạt động quan thận, tim mạch Theo JNC VII với người 55 tuổi có đến 90% nguy THA [28] Đái tháo đường chiếm tỷ lệ 8,8% mẫu nghiên cứu, đái tháo đường phổ biến bệnh nhân tăng huyết áp Khi bệnh nhân bị đái tháo đường kèm tăng huyết áp có nguy cao mắc biến chứng tim mạch bệnh thận Theo hướng dẫn mục tiêu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân có đái tháo đường ≤ 140/90 mmHg Thừa cân, béo phì, hút thuốc yếu tố nguy cần kiểm soát bệnh nhân tăng huyết áp Trong điều trị THA thay đổi lối sống phương pháp song song với phương pháp điều trị thuốc Theo hướng dẫn ESH/ESC giảm 5,1kg thể trọng góp phần làm giảm 4,4mmHg huyết áp tâm thu 3,6mmHg huyết áp tâm trương [29] Theo nghiên cứu, hút điếu thuốc gây tăng huyết áp tâm thu lên tới 11mmHg, huyết áp tâm trương tăng thêm mmHg, kéo dài 20 – 30 phút, hút thuốc nhiều dẫn tới THA kịch phát Nếu hút 10 điếu/ngày liên tục năm có nguy THA mắc bệnh tim mạch cao so với bình thường Bỏ thuốc khơng giảm trực tiếp huyết áp, giảm đáng kể biến cố tim mạch Vì nguy nhồi máu tim tăng gấp – lần nguy đột quỵ tăng gấp lần so với người không hút thuốc [27] Trong mẫu nghiên cứu chưa đánh giá YTNC hút thuốc lá, thuốc lào hồ sơ bệnh án cịn thiếu thơng tin + Tổn thương quan đích: 39 Tỷ lệ tổn thương quan đích ghi nhận mẫu nghiên cứu chiếm 19,8% Tổn thương quan đích hậu phổ biến tình trạng THA theo thời gian Bệnh mạch vành: Bệnh nhân tăng huyết áp có nguy bị nhồi máu tim, biến cố mạch vành tử vong sau nhồi máu tim cao Bệnh mạch vành làm hạn chế cung cấp oxy cho tim mà bệnh nhân tăng huyết áp cần nhu cầu oxy cho tim cao bình thường Kiểm sốt tốt HA làm giảm tổn thương bệnh mạch vành Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh mạch vành chiếm 13,2% Suy thận mạn chiếm tỷ lệ 2,2% nghiên cứu Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Lê Hồng Minh phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp khoa nội tim mạch bệnh viện đa khoa Quảng Nam với tỷ lệ 4,1% Tai biến mạch máu não chiếm tỷ lệ 4,4% mẫu nghiên cứu Tai biến mạch máu não hậu nặng lề gây tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân THA 4.2 Tình hình sử dụng nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 4.2.1 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp gặp mẫu nghiên cứu * Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp + Nhóm chẹn kênh calci: Nhóm chẹn kênh calci sử dụng nhiều nghiên cứu ưu điểm thuốc điều trị tăng huyết áp, chủ yếu tập trung hoạt chất Amlodipin Nifedipin Felodipin chiếm tỷ lệ nhỏ 2,2%, thuốc nhóm Dihydropyridine, chẹn kênh calci hệ Amlodipin loại thuốc phổ biến nhóm chẹn kênh calci, liều hàng ngày khoảng 2,5 – 10mg Vì tác dụng kéo dài 24 – 36 nên cần uống thuốc lần ngày Nifedipin có liều hàng ngày từ 30 – 90 mg/ngày, tri tác dụng 12 giờ, phải dùng lần/ngày Felodipin có liều từ 2,5 – 20mg/ngày có tác dụng kéo dài tương tự Amlodipin nên cần dùng lần/ngày Trong mẫu nghiên cứu Nifedipin, Amlodipin, Felodipin dùng lần/ngày, Amlodipin Felodipin cần dùng lần/ngày 40 Tăng huyết áp bệnh mạn tính nên bệnh nhân cần uống thuốc đặn hàng ngày, kéo dài nhiều năm Trong việc bận rộn với công việc hàng ngày bệnh nhân cao tuổi để bảo đảm tránh quên thuốc hay uống thuốc thất thường, cần chọn loại thuốc cho cần dùng lần/ngày mà đảm bảo hạ HA 24 Trong khoảng thời gian đó, thường thuốc giữ đủ 50% hiệu tối đa Như bảo vệ bệnh nhân khỏi nguy tai biến tim, não, đột tử…nhất huyết áp lên cao đột ngơt lúc sang sớm + Nhóm ức chế men chuyển angiotensin II Nhóm ƯCMC sử dụng mẫu nghiên cứu với tỷ lệ nhỏ Các hoạt chất dùng Enalapril, Lisinopril, Benazepril Nhóm có ưu điểm ưu tiên cho hầu hết định bắt buộc Tuy nhiên nhiều bệnh nhân phải chuyển sang nhóm thuốc khác tác dụng khơng mong muốn hay gặp phải nhóm thuốc ho khan + Nhóm ức chế thụ thể AT1 Nhóm CTTA với ưu điểm tương tự nhóm ƯCMC hạn chế tác dụng phụ ho khan, sử dụng mẫu nghiên cứu với tỷ lê nhỏ Có hoạt chất dùng Losartan Candesartan + Nhóm lợi tiểu Nhóm thuốc lợi tiểu dùng phối hợp với thuốc khác, Furosemid dùng phối hợp với chẹn kênh calci phác đồ điều trị khởi đầu khơng dùng giai đoạn trì, chiếm 3,3% + Nhóm kết hợp Các thuốc dạng phối hợp sẵn sử dụng với tỷ lệ cao mẫu nghiên cứu, điều bệnh nhân THA độ độ chiếm tỷ lệ cao Dạng phối hợp có nhiều ưu điểm việc sử dung thuốc, hạn chế bệnh nhân phải dùng nhiều loại thuốc lúc mà đảm bảo kết điều trị dùng phối hợp đơn lẻ thuốc Nhóm phối hợp ức chế men chuyển Angiotensin lợi tiểu thiazide dùng nhiều chiếm tỷ lệ 61,5% 19,8% * Các phác đồ điều trị: + Đơn độc: 41 Trong nhóm nghiên cứu phác đồ đơn độc sử dụng chiếm tỷ lệ 60,4% Theo khuyến cáo ESC/ESH nhóm thuốc lựa chọn khởi đầu cho bệnh nhân tổ chức y tế giới khuyến cáo nhóm thuốc lựa chọn, nên ưu tiên lợi tiểu Tuy nhiên thực tế lâm sàng lợi tiểu dùng đơn độc để điều trị THA Trong mẫu nghiên cứu có nhóm chẹn kênh calci dùng phác đồ đơn độc khởi đầu điều trị cho bệnh nhân Điều thói quen kê đơn bác sỹ địa phương mà khơng có nhóm thuốc khác Nhóm chẹn kênh calci đặc biệt nifedipin có ưu điểm hạ áp nhanh ổn định đồng thời dùng nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân nên hay bác sỹ lựa chọn từ ban đầu cho người bệnh + Phác đồ phối hợp: Nhóm thuốc phối hợp phác đồ điều trị khởi đầu chiếm tỷ lệ 39,6% nghiên cứu Điều phù hợp với tỷ lệ cao bệnh nhân tăng huyết áp độ độ Phác đồ phối thuốc chiếm 61,5% số bệnh nhân dùng phối hợp thuốc Trong sử dụng nhiều phác đồ ƯCMC + lợi tiểu chiếm 52,7% Và phối hợp khác CKCa + lợi tiểu, CKCa + ƯCMC Phối hợp thuốc sớm để đạt huyết áp mục tiêu Kiểu phối hợp ƯCMC + lợi tiểu cho thấy nhiều ưu điểm so với kiểu phối hợp khác Phối hợp thuốc chiếm tỷ lệ 38,9% nghiên cứu Kiểu phối hợp gặp mẫu nghiên cứu ƯCMC + lợi tiểu + CKCa 4.2.2 Lựa chọn phác đồ điều trị THA * Lựa chọn phác đồ điều trị THA khởi đầu: Theo khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 lựa chọn thuốc ban đầu theo nhóm tuổi bị tăng huyết áp cho BN 60 tuổi Chẹn thụ thể AT1 ức chế men chuyển angiotensin Tuy nhiên mẫu nghiên cứu bệnh nhân tăng huyết áp độ có tuổi 60 tuổi chưa lựa chọn phù hợp theo khuyến cáo chiếm tỷ lệ 20,9% Có 12,1% BN điều trị khởi đầu chẹn kênh calci 6,6% bệnh nhân lựa chọn khởi đầu ƯCMC + lợi tiểu 2,2% phối hợp thuốc 42 ƯCMC + lợi tiểu + CKCa Cịn với nhóm tuổi 60 tuổi có 5,5% bệnh nhân lựa chọn chưa phù hợp với khuyến cáo Trong nhóm bệnh nhân THA độ – bệnh nhân lựa chọn chưa phù hợp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ 31,9% Bệnh nhân lựa chọn phác đồ đơn độc nhóm chẹn kênh calci chiếm tỷ lệ cao 29,7% 2,2% lựa chọn khởi đầu CKCa + lợi tiểu * Lựa chọn thuốc đối tƣợng bệnh nhân đặc biệt: Theo khuyến cáo bệnh nhân ĐTĐ định bắt buộc nhóm ƯCMC CTTA Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân đái tháo đường lựa chon khởi đầu chưa phù hợp theo khuyến cáo, bệnh nhân lựa chọn khởi đầu nhóm ƯCMC phối hợp với nhóm khác nhóm chẹn kênh calci dùng đơn độc chiếm 62,5% Bệnh mạch vành đau thắt ngực định bắt buộc CKCa, có 41,7% BN định chưa phù hợp với khuyến cáo Dự phòng tái phát đột quỵ bệnh nhân có tiền sử TBMMN có 50,0% bệnh nhân định nhóm ƯCMC lợi tiểu phù hợp khuyến cáo 50% bệnh nhân lựa chọn chưa phù hợp khuyến cáo Bệnh nhân có bệnh thận mạn lựa chọn phác đồ khởi đầu chưa phù hợp khuyến cáo, mẫu nghien cưa chọn chẹn kênh calci phác đồ phối hợp thuốc ức chế men chuyển + lợi tiểu + chẹn kênh calci chiếm tỷ lệ 50% 4.2.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị Trong thời gian nghiên cứu có 28 BN thay đổi phác đồ điều trị sau tháng dùng thuốc, chiếm tỷ lệ 30,7% Trong bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị gặp tác dụng không mong muốn đạt huyết áp mục tiêu chiếm tỷ lệ 2,2% Bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu chuyển phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ 8,7% Bệnh nhân không đạt HA mục tiêu phải chuyển đổi phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ 19,8% Lý dẫn đến định thay đổi phác độ điều trị bác sỹ nhiều huyết áp bệnh nhân không đạt mục tiêu BN gặp tác dụng không mong muốn dùng thuốc Tuy nhiên có bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt nhanh chóng đạt huyết áp mục tiêu nên bác sỹ thay đổi phác đồ đơn giản để trì huyết áp mục tiêu 43 Ngồi chúng tơi ghi nhận số lý thay đổi phác đồ điều trị khác lựa chọn phác đồ ban đầu chưa phù hợp, thay đổi phác đồ yêu cầu bệnh nhân, bệnh nhân mắc thêm bệnh khác nên phải thay đổi phác đồ để hạn chế tương tác thuốc 4.2.4 Tính hợp lý liều dùng nhịp đƣa thuốc điều trị THA * Tính hợp lý liều dùng: 100% thuốc mẫu nghiên cứu dùng mức liều cho phép sử dụng theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 tờ hướng dẫn sử dụng thuốc * Tính hợp lý nhịp đưa thuốc: Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp đưa thuốc sai khác so với khuyến cáo chiếm tỷ lệ cao, 87 bệnh nhận chiếm tỷ lệ 95,6% Các trường hợp sai khác nhịp đưa thuốc so với tờ hướng dẫn sử dụng dược thư quốc gia Việt Nam Gặp bệnh nhân dùng thuốc Amlodipin, Felodipin Candesartan Trong thuốc nhóm chẹn kênh calci chia làm thời điểm dùng ngày mà theo khuyến cáo cần dùng lần/ngày đảm bảo hiệu điều trị thuốc Các thuốc có tác dụng thời gian bán thải kéo dài nên việc chia liều không cần thiết Số lần dùng thuốc ngày giảm bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị 4.2.5 Tƣơng tác thuốc gặp mẫu nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu gặp cặp tương tác Amlodipin – Simvastatin Colchicin – Atovastatin, tương tác mức độ nghiêm trọng không nên dùng phối hợp Có 18 trường hợp bệnh nhân gặp tương tác thuốc 17 trường hợp cặp tương tác Amlodipin Simvastatin Hạn chế nghiên cứu chưa đánh giá hậu tương tác xảy thực tế lâm sàng, để có biện pháp can thiệp kịp thời 4.2.6 Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu * Trên nhóm bệnh nhân đặc biệt Trong mẫu nghiên cứu nhóm đối tượng bệnh nhân đặc biệt có nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành tai biến mạch máu não lựa chọn phác đồ ban 44 đầu theo khuyến cáo Trong nhóm bệnh mạch vành tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu 16,7% tỷ lệ không đạt huyết áp mục tiêu 41,7% Nhóm bệnh nhân có tai biến mạch máu não tỷ lệ đạt HAMT chiếm 25% không đạt HAMT chiếm 25% Trên nhóm lựa chọn chưa phù hợp phác đồ nhóm bệnh nhân suy thận mạn tỷ lệ đạt HAMT 50% không đạt HAMT 50% Trên nhóm bệnh nhân có tai biến mạch máu não tỷ lệ đạt HAMT 50% Bệnh mạch vành tỷ lệ đạt HAMT 16,7% không đạt HAMT 25% Trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường tỷ lệ đạt không đạt HAMT chiếm 50% Trên nhóm đối tượng đặc biệt tỷ lệ đạt HAMT 13,2% không đạt HAMT 15,4% mẫu nghiên cứu * Trên nhóm bệnh nhân cao tuổi khơng có định bắt buộc: Tỷ lệ đạt HAMT nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhóm bệnh nhân khơng có định bắt buộc chiếm 39,6% Tỷ lệ không đạt HAMT chiếm 34,1% tồn mẫu nghiên cứu Trong nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi có bệnh nhân đạt HAMT Nhóm bệnh nhân từ 60 – 80 tuổi phù hợp khuyến cáo tỷ lệ đạt HAMT chiếm 6,6% không đạt chiếm 7,7% Nhóm bệnh nhân < 60 tuổi tỷ lệ đạt HAMT chiếm 4,4% không đạt chiếm 3,3% Tỷ lệ đạt HAMT nhóm lựa chọn khơng phù hợp khuyến cáo nhóm bệnh nhân 60 – 80 tuổi chiếm 6,6% khơng đạt chiếm 3,3% Nhóm 60 tuổi tỷ lệ đạt chiếm 18,7% không đạt chiếm tỷ lệ 19,8% 45 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua phân tích đặc điểm thực trạng sử dụng thuốc điều trị 91 bệnh án điều trị tăng huyết áp ngoại trú rút kết luận sau: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ bệnh nhân THA độ (35,2%) THA độ chiếm tỷ lệ (26,4%), bệnh nhân THA độ (35,2%) - Tỷ lệ bệnh nhân nữ (60,4%) cao bệnh nhân nam (39,6%), nhóm bệnh nhân 60 tuổi (62,7%) cao nhóm bệnh nhân 60 tuổi (37,3%) - Tỷ lệ bệnh nhân khơng tính BMI (11,0%), tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm thừa cân béo phì chiếm tỷ lệ 15,4%, nhóm bệnh nhân tính BMI chủ yếu nằm nhóm bình thường (62,6%) - Trong nhóm yếu tố nguy cơ, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao (80,2%) nhóm tuổi cao (37,4%) Nhóm đái tháo đường thừa cân chiếm tỷ nhỏ (8,8% 15,4%) Tình hình sử dụng nhóm thuốc Tuân thủ theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 chưa cao, nhóm đối tượng bệnh nhân 60 tuổi tuân thủ theo khuyến cáo, nhóm đối tượng 60 tuổi chưa tuân thủ theo khuyến cáo chiếm tỷ lệ cao (20,9%) Việc lựa chọn thuốc nhóm đối tượng bệnh nhân đặc biệt mẫu nghiên cứu chưa phù hợp theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp Có 28 bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ 30,7% Phát tương tác thuốc mức độ nghiệm trọng có ý nghĩa lâm sàng amlodipine – simvastatin, colchicine – atorvastatin Kết kiếm sốt huyết áp Nghiên cứu chúng tơi đánh giá kết điều trị bệnh nhân tháng liên tục từ thời điểm bệnh nhân THA chẩn đoán lần đầu điều trị ngoại trú thuốc, tái khám đủ theo lịch hẹn Trên nhóm đối tượng đặc biệt tỷ lệ đạt HAMT 13,2% không đạt HAMT 15,4% mẫu nghiên cứu 46 Tỷ lệ đạt HAMT nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhóm bệnh nhân khơng có định bắt buộc chiếm 39,6% khơng đạt HAMT chiếm 34,1% tồn mẫu nghiên cứu KIẾN NGHỊ Thường xuyên cập nhật hướng dẫn điều trị mới, tổ chức tập huấn đào tạo nâng cao kiến thức chuyên môn giúp bác sỹ có nhìn tồn diện, tổng thể điều trị cho người bệnh, giám sát chặt chẽ cá thể hóa mục tiêu điều trị bệnh nhân từ lựa chọn kê đơn phù hợp theo phác đồ khuyến cáo điều trị tăng huyết áp Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện đa khoa Vị Xuyên cần xem xét, hoàn chỉnh, cân đối danh mục thuốc điều trị THA bệnh viện, thuốc lợi tiểu đặc biệt thiazide với giá thành rẻ hiệu khẳng định, nên khuyến khích sử dụng hợp lý Tăng cường công tác dược lâm sàng bệnh viện để tư vấn cho bác sỹ góp phần vào việc kê đơn hợp lý Tăng cường công tác quản lý bệnh nhân điều trị ngoại trú để nâng cao chất lượng điều trị đồng thời tuyên truyền giáo dục bệnh nhân việc điều chỉnh lối sống Chủ động giáo dục cho bệnh nhân kiến thức bệnh tăng huyết áp sử dụng thuốc THA để việc điều trị hiệu 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ y tế (2005), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học, trang 386-403 Bộ y tế (2012), Dược lý học tập 2, Nhà xuất Y học, tr 54 – 90 Bộ y tế (2010), “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp” (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng năm 2010 Bộ trưởng Bộ Y tế) Các môn nội, trường Đại học Y Hà Nội (2008), Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất Y học, trang 31 – 52 Nguyễn Mạnh Cường (2009), “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ áp Viện tim mạch trung ương bệnh viện Bạch Mai”, luậ n văn dược sỹ, trường đại học Dược Hà Nội Viên Thế Du (2016), “khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị phòng khám tăng huyết áp, bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang”, trường đại học Dược Hà Nội, luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I Trương Thị Thùy Dương (2016), “Hiệu mơ hình truyền thơng giáo dục dinh dưỡng nhằm cải thiện số yếu tố nguy tăng huyết áp cộng đồng” Phạm Tử Dương (2000), Thuốc tim mạch, Nhà xuất Y học, trang 241 – 299 Hội tim mạch học Việt Nam (2015), “Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2015” 10 Phạm Khuê (1996), Cẩm nang điều trị nội khoa, Nhà xuất Y học, trang 103 – 130 11 Hội tim mạch học Việt Nam, “Khuyến cáo 2008 hội tim mạch học Việt Nam chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp người lớn” 12 Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch chuyển hóa, Nhà xuất Y học 235 – 291 13 Phùng Thị Tân Hương (2010), “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA đơn vị quản lý điều trị có kiểm sốt bệnh THA khoa khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai”, luận văn thạc sỹ dược học, trường đại học Dược Hà Nội 14 Nguyễn Thị Liên Hương (1998), “nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc THA khoa tim mạch bệnh viện Hữu Nghị”, luận văn thạc sỹ dược học, trường Đại học Dược Hà Nội 15 Lê Thị Luyến (2010), “ Tăng huyết áp”, Bệnh học, Nhà xuất Y học, tr 113 – 120 16 Lê Hồng Minh (2016) , “phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp khoa nội tim mạch – bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam”, trường đại học Dược Hà Nội, luận văn thạc sỹ dược học 17 Đặng Văn Phước (2008), Tăng huyết áp thực hành lâm sàng, Nhà xuất Y học trang 101 – 107, 164 – 209 18 Trần Lệ Quyên (2013), “Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị THA khoa tim mạch bệnh viện trung ương quân đội 108”, luận văn thạc sỹ dược học, đại học Dược Hà Nội 19 Thạch Nguyễn cộng (2001), số vấn đề cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học trang 189 – 205 20 Mai Thị Thu Thủy (2010), “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA bệnh nhân THA kèm suy thận mạn khoa khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai”, luận văn thạc sỹ dược học, trường ffại học Dược Hà Nội 21 Nguyễn Lân Việt (2009), Dịch tễ học tăng huyết áp yếu tố nguy tim mạch Việt Nam (2001 – 2009) 22 Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học 135 – 170 23 Nguyễn Lân Việt (2016), Kết điều tra tăng huyết áp toàn quốc năm 2015 – 2016 Tiếng anh 24 Katzung Bertram G, Masters Susan B, Trevor Anthony J (2009), Basic and clinical pharmacology, McGraw – Hill Medical 25 American Medical Association (2013), “2014 Evidence-based Guideline for the management of hight blood pressure in adults” Report from the panel members appointed to the Eighth Joint Natrional Committee (JNC VIII), JAMA 26 NICE (2011), Clinical management of primary hypertension in adults 27 Philip O Anderson, James E Knoben, William G Troutman, Handbook of clinical drug data tenth edition, McGraw – Hill, p324 – 367 28 JNC VII (2003), The seventh report of the joint nation committee on prevention, Detection, Evalution and Treatment of high blood pressure 29 European heart Journal (2013), “2013ESC/ESH Guidelines for the management of certerial hypertension” 30 Ninth edition (2010), Stockley’s Drug Interactions, Asource book of interactions, their mechanisms, clinical importance and management PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân…………………………………………… Nam/nữ………… Tuổi:………………………………………………… Điện thoại………………… Địa chỉ:…………………………………………… Dân tộc……………………… Mã BN………………………………………………….…………………………… Chỉ số HA…………………………………………………………………………… Chẩn đoán mức độ THA…………………………………………………………… Khám: Chiều cao……………m; Cân nặng:………kg; Chỉ số BMI…… Các xét nghiệm: HA Choles TG Glucose Creatinin A.uric T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Các yếu tố nguy - Hút thuốc lá, lào Có � Khơng � - Đái tháo đường Có � Khơng � - Rối loạn lipid máu Có � Khơng � Các tổn thƣơng quan đích - Suy tim Có � Khơng � - Suy thận Có � �Khơng � - TBMMN Có � Khơng � - Cơn đau thắt ngực Có � �Không � Các thuốc điều trị THA TT Tên thuốc Liều Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 dùng dùng Các thuốc khác đƣợc sử dụng TT Tên thuốc Liều Thời điểm dùng dùng T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 ... cho bệnh nhân điều trị bệnh viện đa khoa Vị Xuyên, tiến hành thực đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên giai đoạn 2016 – 2017? ?? với mục... HÀ NỘI LÊ THỊ MAI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA VỊ XUYÊN GIAI ĐOẠN 2016 – 2017 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH:... Khảo sát số đặc điểm bệnh nhân THA bệnh viện đa khoa Vị Xuyên từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 - Khảo sát tình hình sử dụng nhóm thuốc điều trị THA hiệu kiểm sốt huyết áp vịng tháng sau điều