Đang tải... (xem toàn văn)
Ngày nay, các phương pháp chẩn đoán và những chiến lược điều trị đã có nhiều tiến bộ nhất là sự ra đời của phẫu thuật nội soi, phương pháp xâm lấn tối thiểu và hiệu quả cao mang lại kết quả tốt hơn so với phẫu thuật kinh điển, chủ yếu là phẫu thuật nội soi chức năng xoang. Ở Việt Nam, phẫu thuật này đang được sử dụng ngày càng rộng rãi 22. Mặc dù vậy, chúng ta vẫn phải đối mặt với sự tái diễn của bệnh và cần thiết phải phẫu thuật lại vì tỷ lệ tái phát cao và tái phát ngay cả sau điều trị do cơ chế bệnh sinh trong hình thành polyp mũi vẫn chưa được xác định rõ 41. Do vậy, cho đến hiện nay sự tìm kiếm giải pháp điều trị triệt để vẫn là mục tiêu quan trọng. Để góp phần hoàn thiện hơn về chẩn đoán và điều trị bệnh lý này, chúng tôi thực hiện đề tài
SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ NGƠ CHÍ TÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT POLYP MŨI BẰNG MICRODEBRIDER Ở BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP MŨI TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ NĂM 2017 ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ CẦN THƠ – 2017 SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ NGƠ CHÍ TÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT POLYP MŨI BẰNG MICRODEBRIDER Ở BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP MŨI TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ NĂM 2017 ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ CẦN THƠ - 2017LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu Người thực đề tài NGƠ CHÍ TÂM MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT BV Bệnh viện CT scan Cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scan) EPOS Bản hướng dẫn Châu Âu viêm mũi xoang polyp mũi (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal polyp) FESS Phẫu thuật nội soi xoang chức (Functional Endoscopic Sinus Surgery) PHLN Phức hợp lỗ ngách SPSS Phần mềm thống kê cho môn khoa học xã hội (Statistical package for the Social sciences) VAS Thang điểm quan sát (Visual Analogue Scale) VMXMT Viêm mũi xoang mạn tính DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Thang điểm Lund-Mackay CT scan 29 Bảng 2.2 Phân loại mức độ viêm xoang qua CT scan 29 ng 4.1 So sánh lý nhập viện với tác giả khác 57 Bảng 4.2 So sánh phân độ polyp mũi với tác giả khác 59 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng .8 Sơ đồ 1.2 Sinh bệnh học VMXMT 10 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thành hốc mũi .3 Hình 1.2 Phức hợp lỗ ngách Hình 1.3 Sơ đồ niêm mạc mũi xoang .6 Hình 1.4 Hình ảnh nội soi polyp mũi bên phải .14 Hình 1.5 Mặt cắt Axial CT scan polyp mũi bên trái bít tắc cửa mũi sau 15 Hình 1.6 Hình ảnh giải phẫu bệnh polyp mơ sợi viêm 16 Hình 2.1 Thang điểm VAS 26 Hình 2.2 Phân độ polyp mũi hốc mũi bên trái 27 Hình 2.3 Phân loại trần sàng theo Keros 30 Hình 2.4 Bộ dụng cụ phẫu thuật mũi xoang 34 Hình 2.5 Mở khe 35 Hình 2.6 Phẫu thuật nạo sàng trước .36 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang mạn tính bệnh hay gặp chuyên khoa Tai Mũi Họng, đứng thứ số bệnh mạn tính thường gặp Mỹ, người trưởng thành có người mắc bệnh Theo báo cáo Hội Dị ứng lâm sàng Châu Âu năm 2012, tỷ lệ mắc bệnh 10,9% [24] Ở Việt Nam, theo thống kê khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, viêm mũi xoang đứng đầu số bệnh nhân đến khám, chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân [11] Theo thống kê tác giả nước tỷ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 2% đến 5% dân số Tác động đến kinh tế xã hội bệnh lớn chi phí trực tiếp điều trị ảnh hưởng nhiều đến công việc chất lượng sống người bệnh Theo báo cáo Rudmik cộng năm 2014, so với trường hợp khơng có bệnh, bệnh nhân mắc bệnh có nhiều hạn chế lao động hoạt động xã hội: 18 ngày nghỉ/năm trường hợp bệnh dai dẳng, giảm 36% hiệu suất làm việc, giảm 38% sản lượng lao động [53] Năm 2012, hướng dẫn điều trị tiêu chí đánh giá kết điều trị viêm mũi xoang thức đưa hội nghị mũi xoang Châu Âu Trong bảng phân loại tác giả thống chia viêm mũi xoang mạn tính thành nhóm lớn: viêm mũi xoang mạn tính khơng có polyp viêm mũi xoang mạn tính có polyp Sự hình thành polyp mũi hậu thường gặp với đặc điểm mô học tượng phù nề niêm mạc, căng phồng tích tụ chất ngoại bào [56] Viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi tần suất chiếm khoảng 1% đến 4% dân số, nam bị nhiều nữ [44], [54] Bệnh lý thường gặp bệnh nhân >50 tuổi, tiến triển kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe, khả học tập lao động người bệnh Đây thể bệnh phức tạp, khó giải điều trị dứt điểm 66 chứng chủ quan có tính chất tương đối phụ thuộc nhiều yếu tố khác chi phối nên khó nhận biết đánh giá xác Bảng 4.1 So sánh lý nhập viện với tác giả khác Lý nhập viện Tác giả Vũ Kim Ngân [13] Trần Thái Điền [4] Lê Văn Vĩnh Quyền [19] Trần Thị Thúy Hằng [7] Chúng Nghẹt Chảy mũi mũi 54,2% 61,8% 42,3% 25,8% 75,44% 22,81% 69,7% 9,1% Rối loạn khứu 30,5% 5,9% 17,9% 1,75% 6,1% Nhức đầu 17,7% 14,1% 15,1% Đau nặng mặt 15,3% 6,9% - Qua bảng 4.1 cho thấy, kết phù hợp với nghiên cứu tác giả khác, lý nhập viện chiếm đa số triệu chứng nghẹt mũi, triệu chứng rối loạn khứu giác chiếm tỷ lệ thấp nghiên cứu tác giả Trần Thái Điền Trần Thị Thúy Hằng 4.2.1.2 Các triệu chứng * Triệu chứng nghẹt mũi Nghẹt mũi triệu chứng khơng gây khó chịu làm bệnh nhân phải điều trị mà ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập bệnh nhân Trong nghiên cứu nghẹt mũi triệu chứng chiếm 93,9% Đây lý đến khám bệnh chiếm 69,7% Do thơng khí mũi xoang gây phù nề niêm mạc mũi, tăng tiết dịch nhầy kéo dài làm niêm mạc mũi q phát, thối hóa làm cho bít tắc tăng lên tạo nên vòng xoắn bệnh lý Kết tương tự với nghiên cứu Trần Giám [6] nghiên cứu Trần Thái Điền [4] * Triệu chứng rối loạn khứu giác Rối loạn khứu giác viêm nhiễm mạn tính làm tổn thương niêm mạc khứu, đồng thời mũi bị tắc nghẽn làm cho khơng khí có chứa tinh thể 67 mùi không tới vùng niêm mạc khứu khe Thêm vào đó, thành phần cấu tạo lớp chất nhầy thay đổi ảnh hưởng đường vào chất gắn tinh thể với quan nhận cảm [39] Tuy nhiên triệu chứng tình cờ phát bác sĩ khám, khai thác Chức khứu giác liên quan với mức độ nặng bệnh Tỷ lệ giảm khứu 66,6%, khứu chiếm 18,2% khứu nhiều năm nghiên cứu Các tác giả khác đề cập đến: tỷ lệ giảm khứu khứu nghiên cứu cao tác giả Trần Giám [6] với giảm khứu 48,1% thấp so với nghiên cứu Moreau với giảm khứu 78% khứu 44%, tác giả Chevalier Darras có 42,49% khứu Khứu giác giác quan q đóng vai trò quan trọng sống cần phải bảo tồn gia tăng chức quan này, rối loạn khứu giác ảnh hưởng hoạt động người dẫn đến giảm chất lượng sống [29] * Triệu chứng đau căng nặng mặt Triệu chứng đau căng nặng mặt có 26/33 bệnh chiếm 78,8% Về vị trí đau căng nặng mặt: vùng má vùng trán chiếm tỷ lệ cao 21,2% thấp so với nghiên cứu Trần Giám [6], tỷ lệ chiếm 44,2% Tuy nhiên triệu chứng chủ quan người bệnh, khơng đặc hiệu, có tính chất tương đối phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác: sức chịu đựng, ngưỡng đau bệnh nhân nên khó phân biệt rõ gặp nhiều bệnh khác 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.2.1 Hình ảnh nội soi mũi xoang * Độ polyp mũi 68 Polyp mũi xuất bệnh lý VMXMT biểu mức độ thời gian bị bệnh mà ảnh hưởng nhiều đến kết phẫu thuật Polyp mũi độ chiếm tỷ lệ cao 33,3%, độ chiếm 18,2%, không thấy polyp chiếm 18,2%, độ chiếm tỷ lệ thấp 12,1% theo kết biểu đồ 3.4 Do polyp mũi độ phù nề niêm mạc nên bỏ qua, polyp độ có kích thước trung bình dễ nhận thấy nội soi, polyp giai đoạn biểu triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu trường hợp polyp mũi độ hồn cảnh gia đình khó khăn khơng thể nhập viện điều trị sớm thêm vào đa phần nguời lao động chân tay nên sức chịu đựng cao 18,2% nội soi không thấy polyp quan sát niêm mạc nội soi thấy thối hóa khơng rõ ràng chụp CT scan phẫu thuật thấy polyp Do đó, cần kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng lúc phẫu thuật đánh giá hồn chỉnh tránh bỏ sót trường hợp tương tự Bảng 4.2 So sánh phân độ polyp mũi với tác giả khác Tỷ lệ độ polyp mũi Tác giả Hoàng Lương [10] Trần Thái Điền [4] Lê Văn Vĩnh Quyền [19] Trần Thị Thúy Hằng [7] Veloso-Teles R [62] Chúng Độ Độ Độ Độ (%) (%) (%) (%) 30 17,9 29,83 13 18,2 27 52,9 56,4 49,12 34 33,3 22 22,5 15,4 21,05 53 18,2 21 2,9 10,3 12,1 Qua bảng 4.2 cho thấy kết phù hợp với nghiên cứu Trần Thái Điền [4], Trần Thị Thúy Hằng [7], Lê Văn Vĩnh Quyền [19], polyp mũi độ chiếm ưu * Dịch hốc mũi 69 Dịch tiết ứ đọng có nhiều tính chất khác như: nhầy trong, nhầy mủ mủ dẫn đến niêm mạc mũi xoang bị biến đổi sinh lý, hình thái giải phẫu Dấu hiệu dịch nhầy mủ ứ đọng triệu chứng có giá trị chẩn đốn đặc biệt mủ nhầy mủ đặc đọng vùng PHLN thấy qua hình ảnh nội soi Đa số trường hợp dịch nhầy loãng chiếm 66,7%, dịch mủ nhầy đặc chiếm 27,3% theo bảng 3.5 Nghiên cứu Trần Giám [6] cho kết tương tự dịch nhầy loãng chiếm nhiều 38,8% Đa số bệnh nhân điều trị trước đó, sử dụng kháng sinh nhiều ngày nên phần kiểm sốt q trình viêm nhiễm nên màu sắc dịch trong, bội nhiễm * Hình ảnh giữa, mỏm móc, bóng sàng Bất kỳ trạng thái viêm nhiễm, thối hóa niêm mạc dị hình mũi gây nên cản trở dẫn lưu dẫn đến viêm xoang Theo bảng 3.6, mũi phù nề chiếm 45,5%, thối hóa polyp chiếm 36,3%, 9,1% có xoang mũi không quan sát rõ chiếm 1,5% Tỷ lệ tương tự nghiên cứu Trần Thái Điền thối hóa polyp mũi chiếm 47,1% thấp nghiên cứu Hoàng Lương [10] 462 bệnh nhân, tỷ lệ thối hóa chiếm 62% Theo tác giả Đặng Thanh 2016 [21] tỷ lệ xoang 39,3% cao nghiên cứu chúng tơi Mỏm móc thành phần cấu tạo vùng PHLN có liên quan trực tiếp đến thơng thống dẫn lưu xoang Mỏm móc q phát, đảo chiều gây bít tắc vùng làm cản trở dẫn lưu xoang Mỏm móc phát chiếm 22,7%, mỏm móc phù nề mọng chiếm tỷ lệ cao 34,9% Nghiên cứu Trần Thái Điền [4] có 35,3% mỏm móc phát chiếm tỷ lệ cao Bóng sàng phát làm hẹp PHLN vị trí xuất phát thường gặp polyp Trong nghiên cứu chúng tơi bóng sàng q phát chiếm 70 18,2%, theo tác giả Trần Thái Điền [4] 39,2%, nghiên cứu Đặng Thanh [21], tỷ lệ chiếm 9,5% Phần lớn bệnh nhân có tượng viêm dày niêm mạc bóng sàng có thối hóa polyp che lấp toàn vùng PHLN với tỷ lệ phù nề chiếm 37,9% 21,2% bóng sàng thối hóa 4.2.2.2 Hình ảnh CT scan mũi xoang * Các xoang viêm Từ bảng 3.7 cho thấy, tỷ lệ viêm xoang sau: xoang sàng trước 87,9%, xoang sàng sau 80,3%, xoang hàm chiếm 72,7%, xoang trán 42,4%, xoang bướm chiếm tỷ lệ thấp 30,3% Trong nghiên cứu tác giả Trần Thị Thúy Hằng [7], tỷ lệ viêm xoang hàm chiếm cao 96,49%, xoang sàng trước 85,96%, xoang sàng sau 71,93%, xoang trán 59,65%, xoang bướm chiếm tỷ lệ thấp với 33,33% Những hình ảnh bệnh lý xoang gồm có: mờ hồn tồn, mờ phần hay mờ khơng hồn tồn, dày niêm mạc xoang Hình ảnh mờ hồn tồn xoang có ứ đọng dịch lâu ngày xoang kết hợp với tắc hoàn toàn đường dẫn lưu xoang Những trường hợp bán tắc thường có hình ảnh mực nước hay mờ khơng hồn tồn Hình ảnh mờ khơng hồn tồn chiếm đa số, gặp 53,0% xoang sàng trước, 48,5% xoang sàng sau, 37,9% xoang hàm, 19,7% xoang bướm theo kết bảng 3.8 Theo tác giả Trần Thái Điền [4] hình ảnh mờ khơng hồn tồn chiếm 28,4% xoang hàm, 7,8% xoang sàng trước, 3,9% xoang sàng sau, xoang trán xoang bướm Đơi hình ảnh mờ phim phẫu thuật lại bình thường niêm mạc dày hay gặp xoang trán, xoang bướm xoang sàng polyp lớn chèn ép lỗ thông xoang gây cản trở thơng khí xoang Hình ảnh dày niêm mạc chiếm tỷ lệ thấp nghiên cứu chúng tơi tình trạng bệnh nặng thời gian mắc bệnh kéo dài phần lớn từ năm * Hình ảnh trần sàng 71 Nghiên cứu trần sàng, ghi nhận Keros I nhiều chiếm 85% thấp Keros III có 1/33 trường hợp chiếm 3% Khi phẫu thuật xoang sàng cần đánh giá Keros trần sàng cao loại III hay trần sàng khơng đối xứng hai bên khả gây tổn thương sàn sọ, biến chứng chảy dịch não tủy sau mổ dẫn đến viêm màng não * Mức độ viêm xoang CT scan Việc phân loại mức độ viêm xoang CT scan yếu tố quan trọng định tiên lượng phẫu thuật nội soi Tuy nhiên hình ảnh viêm xoang phim lúc phản ánh trung thực so với bệnh tích phẫu thuật, khó khăn cho việc tiên lượng kết điều trị Tổng điểm CT scan trung bình theo thang điểm Lund-Mackay 12,36 ±4,86 Lớn 24 điểm nhỏ điểm So với tác giả khác, Trần Thị Thúy Hằng 15,62, 16,83 theo Vũ Kim Ngân [13] Điểm trung bình chúng tơi thấp chủ yếu hình ảnh mờ khơng hồn tồn chiếm đa số, bệnh tích hơn, khu trú Như vậy, bệnh nhân nghiên cứu đến khám sớm phát polyp giai đoạn nhỏ Phân độ viêm xoang theo thang điểm Lund-Mackay chia thành mức độ: nhẹ, trung bình nặng hay độ I, II, III Trong nghiên cứu chúng tơi, mức độ trung bình chiếm ưu 69,7%, 6,1% mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ thấp Kết cao so với nghiên cứu tác giả Trần Giám, viêm xoang mức độ II chiếm 28,9% 4.3 Đánh giá kết điều trị 4.3.1 Phương pháp phẫu thuật 4.3.1.1 Loại phẫu thuật Nghiên cứu ghi nhận phẫu thuật loại chiếm nhiều có 18/33 bệnh với 54,5%, loại có 13/33 bệnh chiếm 39,4% thấp 72 loại với 2/33 bệnh chiếm 6,1% Điều tương tự nghiên cứu Trần Giám [6], phẫu thuật loại (55,9%), loại (13,4%), loại (9,6%) ∗ Các phương pháp phẫu thuật [30] Phẫu thuật loại 1: phẫu thuật nội soi cắt polyp giải phóng PHLN, mở rộng lỗ thông xoang hàm Loại phẫu thuật can thiệp tối thiểu, tổn thương xoang không nhiều, giải bệnh tích có tắc nghẽn đường dẫn lưu thơng khí PHLN Phẫu thuật loại bao gồm phẫu thuật loại giải bệnh tích vùng xoang sàng, định rộng rãi cho tất bệnh nhân VMXMT có polyp mũi tất độ kèm theo bệnh tích vùng xoang sàng Trong phẫu thuật này, lỗ thông xoang hàm mở rộng trước, cắt bỏ polyp, bóng sàng, xuyên qua mảnh xương mũi vào xoang sàng sau, niêm mạc thối hóa polyp lấy hết tạo thơng thoáng cho dẫn lưu Phẫu thuật loại bao gồm loại phẫu thuật mở ngách trán lỗ thông xoang bướm Chúng can thiệp vào xoang trán xoang bướm có bệnh tích xoang không can thiệp cách hệ thống vào vùng vùng ngách trán hẹp nên thao tác dễ gây tổn thương niêm mạc sẹo hẹp dính tắc nhiều biến chứng nguy hiểm khác ∗ Các phẫu thuật kèm Tùy theo bệnh tích kèm theo mà phẫu thuật viên thực loại phẫu thuật kèm nhằm đảm bảo thơng thống mũi xoang tạo điều kiện cho niêm mạc phục hồi, tránh tái phát Loại phẫu thuật kèm theo nhiều chỉnh hình vách ngăn có 5/33 bệnh chiếm 15,2% Chỉnh hình mũi có 3/33 bệnh chiếm 9,1%, chỉnh hình mũi chiếm 3,0% So với nghiên cứu tác giả Trần Giám [6], chỉnh hình vách ngăn chiếm 34,6%, chỉnh hình mũi chiếm 9,6%, 5,8% phẫu thuật chỉnh hình mũi Tỷ lệ chỉnh hình vách ngăn theo tác giả DeConde A 73 chiếm 30% [26] Các dị hình kèm theo cấu trúc mũi xoang nguyên nhân tạo điều kiện cho viêm mũi xoang hình thành polyp, theo quan điểm đại việc giải thành phần điều đắn 4.3.1.2 Tai biến lúc phẫu thuật Theo kết bảng 3.11, khơng có trường hợp tổn thương xương giấy Theo Mujaini, máu tụ ổ mắt cấp cứu mắt, nguyên nhân tổn thương xương giấy, ổ mắt mô mỡ quanh ổ mắt Tai biến chiếm 0,53% phẫu thuật nội soi mũi xoang [46] Tỷ lệ chảy máu nhiều lúc phẫu thuật chiếm 9,1% Nguyên nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo tăng huyết áp, bệnh nhân kết hợp loại phẫu thuật kèm theo chỉnh hình mũi chỉnh hình vách ngăn, tổn thương động mạch sàng trước vào ngách trán phẫu thuật loại 3, bệnh nhân có polyp mũi độ 3, hai bên, gặp khó khăn nên dừng phẫu thuật tiếp tục dễ gây tai biến nguy hiểm vào ổ mắt, sàn sọ 4.3.1.3 Thời gian điều trị Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian điều trị từ 7-10 ngày chiếm đa số 60,6%, 14 ngày chiếm tỷ lệ thấp 3,1% Những trường hợp điều trị 14 ngày trường hợp cần điều trị nội khoa trước phẫu thuật ổn định huyết áp, trường hợp nhiễm trùng nhiều nhằm hạn chế tai biến phẫu thuật chảy máu hậu phẫu sau rút meche merocel mũi Kết tương tự nghiên cứu tác giả Trần Giám [6], thời gian điều trị từ 7-10 ngày chiếm đa số 82,7% 4.3.2 Kết điều trị 4.3.2.1 Triệu chứng sau phẫu thuật Nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân giảm triệu chứng sau phẫu thuật, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p