Đang tải... (xem toàn văn)
Mối liên quan giữa nồng độ NT ProBNP huyết tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Mối liên quan giữa nồng độ NT ProBNP huyết tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Mối liên quan giữa nồng độ NT ProBNP huyết tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Mối liên quan giữa nồng độ NT ProBNP huyết tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Mối liên quan giữa nồng độ NT ProBNP huyết tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Mối liên quan giữa nồng độ NT ProBNP huyết tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Mối liên quan giữa nồng độ NT ProBNP huyết tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ HỒNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA SUY TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu cuối nhiều bệnh lý tim mạch [3], [8] Từ lâu, suy tim bệnh khó điều trị, làm giảm hẳn sức lao động người bệnh nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong [2], [8], [47] Suy tim vấn đề lớn nhân loại số người suy tim ngày tăng tần suất suy tim tăng theo tuổi [3], [9], [50] Suy tim có tỷ lệ hàng năm từ 5% - 75% [44] Tại Mỹ khoảng triệu bệnh nhân điều trị suy tim năm 500.000 người chẩn đoán lần đầu suy tim, 300.000 đến 400.000 trường hợp tử vong tim mạch [44] Theo thống kê 10 năm từ năm 2000-2010 Hoa Kỳ, có khoảng triệu ca nhập viện suy tim mạn tính, đa phần bệnh nhân 65 tuổi đáng nói số bệnh nhân tuổi 65 điều trị suy tim tăng lên 23%29% tăng nhiều nam giới [37], [44] Tại Châu Âu với 500 triệu dân, ước tính tần suất suy tim từ 0,4-2% Nhiều tài liệu cho thấy sau năm triệu chứng suy tim, khơng q 35% số bệnh nhân sống sót nửa số bệnh nhân suy tim bị đột tử tim [9] Tại Việt Nam chưa thống kê số xác, nhiên số bệnh nhân suy tim cần điều trị ngày gia tăng, chẩn đốn bệnh sớm nhiều giới hạn suy tim thường biểu với triệu chứng khơng điển khó thở, mệt phù, triệu chứng gặp bệnh khác, đặc biệt bệnh hô hấp, bệnh thận mạn Hiện phần lớn thầy thuốc chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim hiệu điều trị dựa triệu chứng lâm sàng siêu âm tim [3], [7], [8] Vì vậy, việc cần thiết phải có phương pháp giúp nhanh chóng chẩn đốn, đánh giá mức độ suy tim “không xâm lấn” đặt Trên giới, năm gần việc sử dụng dấu ấn sinh học trở nên phổ biến, thời kỳ biomarkers Peptide lợi niệu typ B đặc biệt nồng độ N–terminal pro-brain natriuretic peptide (NT–proBNP) nhiều nghiên cứu chứng minh phát sớm suy tim chưa có triệu chứng rõ ràng, đánh giá mức độ bệnh hữu ích cho việc hướng dẫn điều trị, việc đo nồng độ NT-proBNP giúp dự đoán biến cố xấu bệnh nhân có suy tim mạn tính [3], [7], [8], [9] FDA cho phép sử dụng NT-proBNP xét nghiệm để chẩn đoán suy tim từ năm 2002 Hoa Kỳ [3] Trong thời gian gần đây, bệnh viện lớn Việt Nam ứng dụng kỹ thuật định lượng NT-proBNP huyết tương có nhiều nghiên cứu dấu ấn sinh học bệnh lý suy tim định lượng NTproBNP huyết tương cơng cụ hữu ích để chẩn đoán đánh giá mức độ suy tim [3], [7], [8] Như vậy, việc định lượng nồng độ NT-proBNP có giúp chẩn đốn suy tim, đánh giá mức độ nặng tiên lượng bệnh không? Để trả lời cho câu hỏi tiến hành nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết tương bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị Khoa Tim mạch - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với mục tiêu: Xác định nồng độ NT- proBNP bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Xác định mối liên quan nồng độ NT–proBNP huyết tương với mức độ nặng suy tim Chương I TỔNG QUAN Đại cương suy tim 1.1 Định nghĩa Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu) Theo Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2016: “Suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình ( ví dụ: Khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu ( ví dụ: Tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/stress” [4], [12] Như biểu lâm sàng suy tim mệt, khó thở ứ dịch Mệt khó thở dẫn đến không đủ khả gắng sức, ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi phù ngoại vi Tất triệu chứng khơng biểu đồng thời bệnh nhân [7], [15] 1.2 Nguyên nhân Suy tim hậu nhiều bệnh lý tim mạch Theo định nghĩa suy tim ESC 2016 giới hạn suy tim có triệu chứng lâm sàng, việc phát điều trị nguyên nhân bệnh bên dưới, giai đoạn tiền lâm sàng quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân rối loạn chức tâm thu thất trái không triệu chứng [4] Nguyên nhân suy tim ln ln tìm kiếm, việc tìm ngun nhân quan trọng, giúp cho thầy thuốc định hướng điều trị [7], [15], [28], [59] Trong bệnh lý tim mạch tăng huyết áp loại bệnh phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng Theo điều tra gần (2008) Viện tim mạch Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp người từ 25 tuổi trở lên nước ta 25,1% bệnh lý tăng huyết áp trẻ hóa biến chứng ngày tăng Nguyên nhân suy tim phổ biến bệnh nhân lớn tuổi nước phát triển bệnh mạch vành, tăng huyết áp thường phối hợp với bệnh đái tháo đường type có tổn thương vi mạch làm trầm trọng thêm bệnh cảnh suy tim Bệnh van tim gặp người cao tuổi, thường hay gặp hẹp hở van động mạch phổi xơ hóa, vơi hóa van Có thể gặp bệnh nhân lớn tuổi rối loạn nhịp tim, loạn nhịp nhanh thường gặp rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhanh kịch phát thất hay loạn nhịp chậm block nhĩ thất cấp 1, 2, nguyên nhân thường bệnh lý mạch vành hội chứng vành cấp hay bệnh tim thiếu máu cục 1.2.1 Suy tim trái suy chức tâm thu thất trái Suy tim suy chức tâm thu thất trái chiếm khoảng 60 – 70% bệnh suy tim Nguyên nhân thường gặp bệnh mạch vành bệnh nhân có tiền sử nhồi máu tim động mạch vành bị hẹp không đủ khả cung cấp máu cho vùng tim sống Bệnh tim giãn Bệnh van tim Bệnh tăng huyết áp Bệnh tim nhiễm độc Bệnh tim bẩm sinh 1.2.2 Suy tim phải thường hậu rối loạn chức tâm thu thất trái, hậu tiến triển nhồi máu tim thất phải, tăng áp động mạch phổi, hở van ba mạn tính 1.2.3 Rối loạn chức tâm trương thất trái thường hậu bệnh tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục Một số nguyên nhân khác bệnh tim hạn chế, thâm nhiễm phì đại 1.2.4 Rối loạn chức tâm trương thất phải viêm màng ngồi tim co thắt ép tim 1.2.5 Suy tim cung lượng tim cao gặp hơn, thường nhiễm độc giáp, rò động tĩnh mạch, bệnh paget, phụ nữ có thai bệnh nhân thiếu máu nặng 1.3 Phân loại suy tim 1.3.1 Suy tim cấp tính suy tim mạn tính - Suy tim cấp tính: Là trường hợp khởi phát đột ngột có xấu triệu chứng và/ dấu hiệu suy tim trước Có thể xảy lần đầu gọi suy tim cấp lần đầu xảy nhiều lần hậu đợt bù cấp suy tim mạn Ngoài có thuật ngữ suy tim sung huyết mơ tả suy tim mạn cấp với chứng tải thể tích Suy tim tiến triển sử dụng bệnh nhân có triệu chứng nặng, bù tái phát, rối loạn chức tim nặng - Suy tim mạn tính: Diễn biến từ từ, trải qua nhiều giai đoạn sau bệnh van tim thấp, bệnh tim bẩm sinh, suy tim tăng huyết áp, suy tim thiếu máu tim Trong suy tim mạn tính, thể thích nghi cách từ từ, tim phì đại dần Những thay đổi cho phép bệnh nhân điều chỉnh dung nạp tượng giảm cung lượng tim dễ dàng Gồm loại: Suy tim mạn ổn định với triệu chứng dấu hiệu khơng thay đổi thời gian tháng suy tim mạn bù triệu chứng dấu hiệu thay đổi xấu diễn biến chậm đột ngột [4] 1.3.2 Suy tim tâm thu suy tim tâm trương Suy tim tâm thu: Là tim bị suy bệnh lý tim tim giảm khả tống máu Suy tim tâm trương: Là suy tim giảm khả giãn thất giảm độ đàn hồi thất để nhận máu từ nhĩ thất Triệu chứng thực thể suy tim bất thường chức tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) bất thường chức tâm trương tim dẫn đến bất thường đổ đầy thất (suy tim tâm trương) Giảm đổ đầy thất trái rối loạn chức tâm trương gây giảm thể tích nhát bóp triệu chứng cung lượng tim thấp, tăng áp lực đổ đầy dẫn đến triệu chứng sung huyết phổi Ban đầu rối loạn chức tâm trương xảy sổ bệnh nhân có chức tâm thu thất trái bình thường Nhiều nghiên cứu chứng minh có đến 40% bệnh nhân số bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng suy tim có chức tâm thu thất trái bảo tồn nhiều người số bệnh nhân có chứng rối loạn chức tâm trương Một vài yếu tố làm tăng nguy rối loạn chức tâm trương trường hợp chức tâm thu thất trái bình thường * Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim gồm [15] - Không tiết chế - Giảm liều thuốc điều trị suy tim không - Nhồi máu tim, thiếu máu tim - Rối loạn nhịp (nhanh, chậm) - Nhiễm trùng - Thiếu máu - Khởi đầu sử dụng thuốc làm nặng suy tim: Chẹn kênh canxi, kháng viêm không steroid, thuốc chống loạn nhịp - Uống rượu - Có thai - Huyết áp tăng cao - Hở van tim cấp Hiện thuật ngữ mơ tả suy tim thường dựa phân suất tống máu (EF) [4]: Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường (thường ≥50% gọi suy tim với EF bảo tồn), người có phân suất tống máu EF giảm (thường 6mmHg, tăng áp lực ứ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi - Suy tim trái: Là suy chức nhĩ trái thất trái, chủ yếu suy thất trái làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái >12mmHg, gây thiếu oxy so với nhu cầu chuyển hóa tổ chức - Suy tim tồn bộ: Là tim bị suy chức nửa bên phải (nhĩ phải thất phải), nửa bên trái (nhĩ trái thất trái) Suy tim thường bị bên khởi đầu đột ngột (ví dụ: Trong nhồi máu tim) Khả chứa máu hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hệ tĩnh mạch toàn thân bên phải tăng áp lực tĩnh mạch triệu chứng kèm theo suy tim trái xảy có tích tụ dịch tương đối Mặc dù q trình bệnh ban đầu liên quan đến thất, sau thường hai thất bị suy, thất trái bị tổn thương trước Suy tim trái thường gây suy tim phải, suy tim phải đơn độc (ví dụ: Tâm phế mạn) gây suy tim trái khơng có bệnh lý tim trái kèm theo (ví dụ: Bệnh mạch vành với thiếu máu cục nhồi máu tim) Ở bệnh nhân bị suy thất trái, tim phải suy làm giảm triệu chứng hơ hấp (khó thở gắng sức, khó thở nằm, khó thở đêm) thường có suy tim trái 1.4 Sinh lý bệnh suy tim Suy tim thường cung lượng tim giảm xuống Cơ thể phản ứng lại chế bù trù tim hệ thống tim để có trì cung lượng Khi chế bù trù bị vượt xảy suy tim với nhiều hậu Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim: Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp tim tần số tim * Tiền gánh: Đánh giá thể tích áp lực cuối tâm trương Tiền gánh yếu tố định mức độ kéo dài sợi tim kỳ tâm trương trước lúc thất co bóp Tiền gánh phụ thuộc vào: - Áp lực đổ đầy thất tức lượng máu tĩnh mạch trở tâm thất - Độ giãn tâm thất * Sức co bóp tim (Định luật Frank - Starling) Khi áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng làm tăng sức co bóp tim thể tích nhát bóp tăng lên Nhưng đến lúc đó, dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương tâm thất có tăng lên thể tích nhát bóp khơng tăng tương ứng, chí giảm, mức gọi “mức dự trữ tiền gánh tới hạn” Đây chế quan trọng suy tim Sau thời gian dài chịu đựng, sức co bóp tim yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần xuất suy tim Tim suy thể tích nhát bóp giảm [12] * Hậu gánh: Là sức cản mạch máu co bóp tim Sức cản cao co bóp phải lớn Nếu sức cản thấp làm giảm 10 co bóp tâm thất, sức cản tăng cao làm công tim tăng lên tăng mức tiêu thụ oxy tim Lâu dần làm giảm sức co bóp tim giảm lưu lượng tim * Tần số tim: Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trù tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp qua trì cung lượng tim Nhưng nhịp tim tăng nhiều nhu cầu oxy tim tăng lên, tăng cơng tim tim suy yếu nhanh chóng Cơ chế bù trừ suy tim * Cơ chế bù trừ tim - Giãn tâm thất: Là chế thích ứng để tránh tăng áp lực cuối tâm trương tâm thất Khi tâm thất giãn làm kéo dài sợi tim theo định luật Frank - Starling tăng sức co bóp sợi tim dự trữ co - Phì đại tâm thất: Tim thích ứng cách tăng bề dày thành tim trường hợp tăng áp lực buồng tim Việc tăng bề dày thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh cải thiện thể tích tống máu bị giảm suy tim - Kích thích hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm kích thích, lượng catecholamine từ đầu tận sợi giao cảm hậu hạch tiết nhiều làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim * Cơ chế bù trừ tim Để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ngoại vi co lại tăng cường thể tích tuần hồn hữu ích Có ba hệ thống co mạch ngoại vi huy động: - Hệ thống thần kinh giao cảm: Cường giao cảm làm co mạch ngoại vi da, cơ, thận tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não tim ... cứu nồng độ NT- proBNP huyết tương bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị Khoa Tim mạch - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với mục tiêu: Xác định nồng độ NT- proBNP bệnh nhân suy tim mạn tính điều... Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Xác định mối liên quan nồng độ NT proBNP huyết tương với mức độ nặng suy tim 4 Chương I TỔNG QUAN Đại cương suy tim 1.1 Định nghĩa Suy tim hội... thuật ngữ suy tim sung huyết mô tả suy tim mạn cấp với chứng tải thể tích Suy tim tiến triển sử dụng bệnh nhân có triệu chứng nặng, bù tái phát, rối loạn chức tim nặng - Suy tim mạn tính: Diễn