BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THÚY LIÊN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THÚY LIÊN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui Thời gian thực hiện: từ 15/05/2017 đến 15/09/2017 HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Với lòng thành kính, tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đào Thị Vui, người thầy tận tình hướng dẫn, bảo, động viên giúp đỡ tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn thầy, cô Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng hết lòng giảng dạy, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới đồng nghiệp Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang tạo điều kiện thuân lợi cho q trình học tập Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, người ln động viên, chia sẻ, giúp đỡ thời gian vừa qua Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 09 năm 2017 Học viên Nguyễn Thúy Liên MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1.Đại cương bệnh ĐTĐ 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Nguyên nhân ĐTĐ typ 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ .5 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 1.1.6 Biến chứng ĐTĐ 1.2.Điều trị ĐTĐ typ 1.2.1 Nguyên tắc chung 1.2.2 Các thuốc điều trị ĐTĐ .10 1.2.3 Một số nghiên cứu sử dụng thuốc BN ĐTĐ typ .20 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1.Đối tượng nghiên cứu 24 2.2.Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 24 2.2.3 Mẫu nghiên cứu 24 2.2.4 Quy trình nghiên cứu 24 2.2.5 Nội dung nghiên cứu 25 2.3.Các tiêu chuẩn đánh giá 26 2.3.1 Chỉ tiêu đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu, HbA1c, lipid máu, HA.26 2.3.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng bệnh nhân 27 2.3.3 Cơ sở đánh giá sử dụng thuốc chống ĐTĐ dạng uống BN suy thận .27 2.3.4 Cơ sở phân tích tính phù hợp việc lựa chọn thuốc điều trị THA .29 2.3.5 Cơ sở phân tích tính phù hợp việc lựa chọn thuốc điều trị RLLPM 30 2.4.Phương pháp phân tích xử lý số liệu 30 2.5.Một số quy ước riêng nghiên cứu 31 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1.Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 32 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 32 3.1.2 Thể trạng bệnh nhân .33 3.1.3 Bệnh mắc kèm 33 3.1.4 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ mẫu nghiên cứu .34 3.1.5 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN thời điểm T0 34 3.2.Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 37 3.2.1 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng mẫu nghiên cứu .37 3.2.2 Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ .38 3.2.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ typ2 38 3.2.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ .39 3.2.5 Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ BN suy giảm chức thận 43 3.2.6 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm 44 3.3.Phân tích hiệu điều trị bệnh nhân ĐTĐ 49 3.3.1 Hiệu kiểm soát đường huyết HbA1c 49 3.3.2 Hiệu kiểm soát huyết áp 50 3.3.3 Hiệu kiểm soát lipid máu 51 3.3.4 Mức độ kiểm soát BMI bệnh nhân thời gian nghiên cứu 52 Chƣơng BÀN LUẬN 53 4.1.Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 53 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 53 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thể trạng bệnh nhân 54 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo bệnh mắc kèm 54 4.1.4 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 55 4.1.5 Ðặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân T0 55 4.2.Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 58 4.2.1 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng mẫu nghiên cứu 58 4.2.2 Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ .58 4.2.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ typ2 59 4.2.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ .59 4.2.5 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ BN giảm chức thận 61 4.2.6 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm .62 4.3.Phân tích hiệu điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ ngoại trú 65 4.3.1 Hiệu kiểm soát glucose huyết 65 4.3.2 Hiệu kiểm soát huyết áp .67 4.3.3 Hiệu kiểm soát lipid máu 67 4.3.4 Hiệu kiểm soát BMI 68 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) ALAT Alanin Amino Transferase ASAT Aspartat Amino Transferase BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế CCĐ Chống định CKD Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease) ĐTĐ Đái tháo đường FPG Chỉ số xét nghiệm đường huyết lúc đói HDL Lipoprotein tỷ trọng cao IDF Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation) LDL Lipoprotein tỷ trọng thấp NKF- National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality KDOQI Initiatives RLLM Rối loạn lipid máu TDKMM Tác dụng không mong muốn TZD Thiazolidindion UCMC Ức chế men chuyển angiotensin WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organiration) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số loại insulin………………………………………………………11 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường người trưởng thành, khơng có thai 22 Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường người già 23 Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2………………………………………… 26 Bảng 2.2 Phân loại BMI theo WHO 2000 khu vực châu Á-Thái Bình Dương… 27 Bảng 2.3 Phân loại suy thận………………………………………………… … 28 Bảng 2.4 Liều khuyến cáo Metformin theo GFR…………………………… 28 Bảng 2.5 Phân loại thay đổi phác đồ điều trị .31 Bảng 3.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới…………………………………….32 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát ĐTĐ typ 2………………… …32 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo thể trạng……………………………… ……33 Bảng 3.4 Bệnh mắc kèm gặp phải mẫu nghiên cứu…………………… ….33 Bảng 3.5.Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh… .………………… 34 Bảng 3.6 Phân loại mức độ kiểm soát glucose máu T0…………………….….35 Bảng 3.7 Phân loại mức độ kiểm soát huyết áp T0……………………………35 Bảng 3.8 Phân loại mức độ kiểm soát lipid T0…………………………… …36 Bảng 3.09 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ …………………………………… ….37 Bảng 3.10 Các thuốc điều trị ĐTĐ lựa chọn …………… ……………….38 Bảng 3.11 Các phác đồ điều trị ĐTĐ sử dụng………………… ………….39 Bảng 3.12 Sự thay đổi phác đồ điều trị nguyên nhân …………………… ….41 Bảng 3.13 Phân tích liều dùng metformin theo GFR.…………………… ….43 Bảng 3.14 Danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp…………………………… ….45 Bảng 3.15 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp…………………………… … 46 Bảng 3.16 Danh mục thuốc hạ lipid máu………………………………………….48 Bảng 3.17 Liều thuốc hạ lipid máu sử dụng mẫu nghiên cứu………… ….48 Bảng 3.18 Mức độ kiểm soát đường huyết…………………………………….….49 Bảng 3.19 Mức độ kiểm soát huyết áp bệnh nhân………………………… 50 Bảng 3.20 Mức độ kiểm soát lipid máu bệnh nhân………………………… 51 Bảng 3.21 Mức độ kiểm soát BMI thời gian nghiên cứu……………….… 52 DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc IDF 2012…………………… Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc điều trị THA…………………………………… 29 Hình 2.2 Lựa chọn thuốc điều trị THA theo nhóm bệnh phối hợp………… 30 sau tháng tỷ lệ kiểm soát tốt gần tương đương mức ban đầu (41,1%-41,2%), mức chấp nhận giảm đi, mức kiểm soát tăng lên với tỷ lệ nhỏ (38,5% 43,5%) Kết nghiên cứu cho kết khác với nghiên cứu Vũ Văn Linh 2015 với tỷ lệ kiểm soát HbA1c tháng thứ mức tốt – chấp nhận – 34,7% - 40,1% - 25,1% so với T0 7,8% - 46,1 %- 46,1%, cải thiện giá trị đường máu rõ rệt qua tháng điều trị 4.3.2 Hiệu kiểm soát huyết áp Huyết áp bệnh mắc kèm phổ biến bệnh nhân ĐTĐ tp2 Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, 37,2% bệnh nhân mắc THA Kiểm sốt huyết áp mục tiêu điều trị ĐTĐ Nghiên cứu cho thấy, thời điểm T0, T3, T6, số liệu bệnh nhân có số huyết áp 98,7%, 52,6% 43,6% Điều cho thấy rằng, bác sĩ điều trị chủ quan việc theo dõi huyết áp bệnh nhân trình điều trị bệnh ĐTĐ Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp thời điểm T0,T3,T6 32 BN theo dõi HA đầy đủ thời gian nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát HA mức tốt chấp nhận chiếm đa số, T0, có 81,3% BN kiểm sốt tốt chấp nhận được, T3, tỷ lệ 90,6%, T6 90,6% Số BN kiểm soát HA mức nhỏ, T0 18,7%, T3 9,4%, T6 9,4% Tại T0, tỷ lệ BN kiểm soát huyết áp tốt chấp nhận 81,3%, kiểm soát 18,7%, T3 T6, tỷ lệ 90,6%- 9,4% Như vậy, tỷ lệ BN kiểm soát tốt chấp nhận T3, T6 tăng lên so với thời điểm T0 Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Vũ Văn Linh 2015 Hà Nam, với tỷ lệ BN sau tháng điều trị kiểm soát tốt chấp nhận tăng lên (từ 80,8% T0 92,2% T3), kiểm soát giảm (từ 19,2% T0 7,8% T3) [16] 4.3.3 Hiệu kiểm soát lipid máu Kiểm soát lipid máu biện pháp giúp giảm nguy tử vong bệnh tim mạch xơ vữa Tất bệnh nhân khơng có số xét nghiệm lipid 67 máu đồng thời điểm T0,T3,T6 Do đó, chúng tơi đánh giá bệnh nhân có đầy đủ số xét nghiệm thời điểm Với 18 BN có xét nghiệm cholesterol, T0, tỷ lệ BN kiểm soát tốt – chấp nhận – 5,6% - 44,4% - 50%, T3, tỷ lệ 16,7% 44,4% - 38,9%, T6, tỷ lệ 27,8% - 44,4% - 27,8% Như vậy, tỷ lệ BN kiểm soát cholesterol mức tốt chiếm tỷ lệ nhỏ, tỷ lệ BN kiểm soát chiếm tỷ lệ lớn Tỷ lệ BN kiểm soát tốt tăng lên, tỷ lệ BN kiểm soát giảm qua thời điểm nghiên cứu Với 18 BN xét nghiệm triglycerid T0, tỷ lệ BN kiểm soát tốt – chấp nhận – 11,1% - 72,2% - 16,7%, T3, tỷ lệ 16,7% 55,5% - 28,7%, T6, tỷ lệ 27,8% - 61,1% - 11,1% Như vậy, đa số BN kiểm soát triglycerid mức chấp nhận được, tỷ lệ BN kiểm soát tốt từ 11,1%-27,8%, tỷ lệ BN kiểm soát từ 11,1%-16,7% Qua thời điểm nghiên cứu, tỷ lệ BN kiểm soát tốt tăng lên, tỷ lệ BN kiểm sốt giảm Chỉ có 02 trường hợp theo dõi HDL- C đầy đủ qua thời điểm T0, T3, T6, 02 trường hợp kiểm soát tốt thời điểm Mặc dù việc kiểm soát số lipid máu cholesterol, triglycerid cải thiện thời gian theo dõi, việc sử dụng nhóm thuốc điều trị hạ lipid máu cần phải xem xét, thay đổi Thay sử dụng fibrat, statin thuốc tác dụng tốt HDL-C LDL-C, thông số quan trọng đánh giá nguy tim mạch xơ vữa Ở nghiên cứu chúng tơi, BN theo dõi HDL-C, khơng có bệnh nhân theo dõi LDL-C Đây thiếu sót lớn điều trị ĐTĐ 4.3.4 Hiệu kiểm soát BMI Trong điều trị ĐTĐ typ 2, biện pháp điều trị khơng dùng thuốc đóng vai trò quan trọng, với thuốc để kiểm soát đường huyết làm chậm tiến triển, biến chứng bệnh Kiểm soát cân nặng mục tiêu đặt hướng dẫn điều trị ĐTĐ Bộ Y tế khuyến cáo điều trị ADA 68 Trong 78 BN thuộc mẫu nghiên cứu chúng tơi, T0 có 69 BN có thơng tin BMI, T3 có 62 BN, T6 có 49 BN Tại 03 thời điểm này, tỉ lệ BN thừa cân béo phì độ mức cao, chiếm 50% So sánh 49 BN có đầy đủ BMI thời điểm nghiên cứu cho thấy, BMI BN tương đối ổn định Nhóm BN thừa cân – béo phì khơng thay đổi tổng số lượng chiếm tỷ lệ cao 50% Sự ổn định mặt BMI BN mẫu BN điều trị đái tháo đường typ 2, khơng có BN mắc nên tác động thuốc điều trị lên BMI không rõ ràng Tỷ lệ BN kiểm soát cao 50% vấn đề đáng lo ngại, yêu cầu bác sĩ phải tư vấn tích cực để bệnh nhân thực tốt biện pháp điều trị không dùng thuốc, giảm BMI mục tiêu điều trị 69 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 78 BN điều trị ngoại trú ĐTĐ typ Bệnh viện Nội tiết Bắc Giang năm 2016 , thu kết sau: Về đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu - Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu 40 tuổi Thời gian phát bệnh từ năm trở lên, tỷ lệ BN phát bệnh ≤ năm cao - Số bệnh nhân nam cao bệnh nhân nữ (59% 41%) - Số bệnh nhân thừa cân béo phì chiếm tỷ lệ lớn (49,2%) - Bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao RLLPM (60,3%), tăng huyết áp (37,2%) - Tại T0, BN kiểm soát glucose máu mức chiếm tỷ lệ cao Đa số BN kiểm soát HA mức tốt chấp nhận Đa số BN kiểm soát lipid máu mức tốt chấp nhận được, nhiên tỷ lệ kiểm soát cholesterol triglycerid tốt mức thấp (