TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI Khoa: Hậu Phẩu –BỆNH VIỆN TỪ DŨ GVHD : ThS.Vũ Thị Mai Tên: Huỳnh Thị Thu Thê Lớp :CNHSLT 2014 Nhóm: NĂM HỌC 2017 -2018 THỰC TẬP LÂM SÀNG : BỆNH VIỆN TỪ DŨ TÊN: HUỲNH THỊ THU THÊ LỚP: CNHSLT 2014 NHÓM : KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI I HÀNH CHÁNH: - Họ tên: NGUYỄN THỊ TRÚC LÊ Sinh năm: 2001 Para: 0000 - Nghề nghiệp: Công nhân - Địa chỉ: 12/10, Ấp 1, Xã Phú Xuân, Huyện Nhà Bè, Thành Phố Hồ Chí Minh - Mổ lấy thai ngày : 15 phút,ngày 13/11/2017 - Lý mổ: Giục sanh thất bại/ Vị thành niên - Phương pháp vơ cảm : tê tủy sống - Tình trạng bé : theo mẹ + CN:3300gr ,Apgar :1 phút =7 điểm, phút=8 điểm + Nhiệt độ: 36 độ 4,Bé hồng, khóc to, có hậu mơn + Trẻ cho da kề da với mẹ sau mổ II.KẾ HOẠCH CHĂM SÓC : VẦN ĐỀ HIỆN TẠI 1.TỔNG TRẠNG CHUNG 2.TÌNH TRẠNG VẾT MỔ NHẬN ĐỊNH MỤC TIÊU CHĂM SÓC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP HẬU PHẪU N (ngày 15/11/2017) HA : 100/60 mmHg -Sinh hiệu ổn -Theo dõi tổng trạng ,sinh hiệu M: 80 lần/ phút định lần/ngày NĐ : 37 * -Phát sớm -Hướng dẫn sản phụ vận động Tồn thân : mệt dấu hiệu nhiểm lại tiêu, tiểu,vệ sinh cá nhân mỏi Vận động : lạị khuẩn cương tức vú khó khăn đau vết mổ -Sản phụ khỏe -Vết mổ khô ,không -Vết mổ khô -Quan sát theo dõi vết mổ,thay dấu hiệu sưng đỏ lành tốt băng có nhiều dịch tiết -Vết mổ đau nhiều -Đề phòng nhiểm trùng vết mổ - Sản phụ đỡ đau vết mổ -Hướng dẫn sản phụ vận động lại nhẹ nhàng quanh giường,giữ vệ sinh sẽ,giữ vết mổ khơ thống khơng ẩm ướt -Thực y lệnh thuốc giảm đau cho sản phụ +Ultracet x viên(uống) Uống lúc giờ, 14 22 lần uống viên 3.TÌNH TRẠNG TỬ CUNG -Tử cung gò khá,ngang rốn,mật độ Tử cung co hồi tốt -Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mẹ sớm để kích thích tử cung co hồi tốt -BCTC :17cm 4.SẢN DỊCH -Sản dịch lượng -Mùi nồng khơng hôi -Theo dõi co hồi tử cung ngày lần Không bị bế sản dịch -Theo dõi lương ,màu,mùi sản dịch -Hướng dẫn sản phụ vận động lại giúp tống hết sản dịch không bị ứ dịch -Màu đỏ sậm -Hướng dẫn sản phụ rửa vệ sinh âm hộ ngày 3-4 lần sau lần tiêu tiểu,lau khô thay băng vệ sinh SỰ LÊN SỮA -2 vú mềm không căng sữa -Sữa nên ngồi sữa mẹ ngày cho bé bú thêm sữa cơng thức(5-6 bình/1 bình 20ml) -Phát sớm có tình trạng cương tức vú căng sữa -Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mẹ giờ/ lần trẻ đòi bú,mỗi cử bú khoảng 20-30 phút -Có nhiều sữa cho bé bú thay sữa công thức sữa mẹ -Giải thích việc bú mẹ giúp kích thích sữa nhiều hơn.Thường đầu ngày 3-4 sữa nhiều -Tư vấn lợi ích sữa mẹ -Ngồi việc bé bú mẹ phải ăn uống đầy đủ chất,uống nhiều nước,ngủ đủ giấc yếu tố quan trọng giúp có sữa nhiều 6.DINH DƯỠNG Hiện sản phụ ăn cơm Ăn đủ dinh dưỡng -Hướng dẫn sản phụ ăn bữa đảm bảo sức khỏe bữa phụ muốn ăn cho mẹ bé -Ăn đầy đủ chất thịt bò, gà, tơm, cua,cá,cơm,bún,phở,hủ tiếu,rau,trái cây… -Kiêng ăn đồ chua,sữa, dầu mỡ khó tiêu dễ bị tiêu chảy -Uống nhiều nước khoảng lít/ngày 7.TÂM LÝ -Làm cho bớt đau vết mổ ? Sản phụ giảm lo lắng an tâm -Thấy khó khăn việc cho bú bế 8.THỰC HIỆN THUỐC / CLS -BN tiêm thuốc kháng sinh + thuốc giảm đau -Không xét nghiệm -Hướng dẫn sản phụ cách cho bé bú tư ngồi bế bé -Đảm bảo việc điều trị tiến trình có hiệu -Thực thuốc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân BÉ NĐ:36 độ Da hồng Rốn khô Tiểu Tiểu Phản xạ tốt Bú giỏi -Giải thích cho sản phụ vết mổ nên đau bác sĩ có cho thuốc giảm đau ,nó đỡ đau từ từ -Phát sớm có dấu hiệu nhiểm trùng nhiểm trùng rốn… -Phát sớm dấu hiệu vàng da bất thường trẻ -Phòng ngừa hạ thân nhiệt trẻ -Thực y lệnh tiêm thuốc cho sản phụ Vitafxim 1g lọ x (tiêm tĩnh mạch chậm) Tiêm lúc 11 - 22 - -Trước tiêm thực (đúng người bệnh,đúng thuốc,đúng liều,đúng đường dùng thuốc,đúng thời gian) -Theo dõi nhiệt độ trẻ hàng ngày -Đảm bảo vô trùng thực hiệm kỹ thuật cho bé -Hương dẫn sản phụ giữ môi trường xung quanh bé -Tắm chăm sóc rốn cho bé -Ln giữ ấm cho bé tránh để bé bị lạnh -Thay tả cho bé sau lần bé tiêu,tiểu HẬU PHẪU N (Ngày 16/11/2017) HA : 110/70 mmHg 1.TỔNG M: 82 lần/ phút TRẠNG NĐ : 36 độ -Sinh hiệu ổn định -Theo dõi tổng trạng ,sinh hiệu lần/ngày CHUNG Toàn thân tỉnh táo,tiếp xúc tốt Vận động : lạị bình thường 2.TÌNH TRẠNG VẾT MỔ -Vết mổ khơ băng -Vết mổ khơ ,khơng dấu hiệu sưng lành tốt đỏ -Đề phòng nhiểm -Vết mổ đau trùng vết mổ -Quan sát thay băng vết mổ để thống khơng băng gạc che vết mổ 3.TÌNH TRẠNG TỬ CUNG -Tử cung gò khá,dưới rốn,mật độ -Theo dõi co hồi tử cung ngày lần 4.SẢN DỊCH -Sản dịch lượng -Phát sớm dấu hiệu nhiểm khuẩn cương tức vú Tử cung co hồi tốt -BCTC :16cm -Mùi nồng không -2 vú mềm khơng căng sữa -Sữa có k đủ bé bú nên sữa mẹ ngày cho bé bú thêm sữa cơng thức(3-4 bình/ngày/1 bình 20- 30ml) 6.DINH DƯỠNG Hiện sản phụ ăn cơm -Hướng dẫn sản phụ vận động lại bình thường giữ vệ sinh sẽ,giữ vết mổ khơ thống khơng ẩm ướt -Hướng dẫn sản phụ tiếp tục cho bé bú mẹ để giúp tử cung co hồi tốt Không bị bế sản dịch -Theo dõi lương ,màu,mùi sản dịch -Hỏi sản phụ xem có lại cách vệ sinh ,có thực hướng dẫn ngày hơm trước khơng chưa hướng dẫn lại cho sản phụ -Màu đỏ sậm SỰ LÊN SỮA -Hướng dẫn sản phụ tiếp tuc vận động lại tự tiêu, tiểu,vệ sinh cá nhân -Phát sớm có tình trạng cương tức vú căng sữa -Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mẹ giờ/ lần trẻ đòi bú,mỗi cử bú khoảng 20-30 phút -Tư vấn nuôi sữa mẹ -Có nhiều sữa cho hồn tồn bé bú thay sữa -Giải thích việc bú mẹ giúp kích cơng thức thích sữa nhiều sữa mẹ -Ngồi việc bé bú mẹ phải ăn uống đầy đủ chất,uống nhiều nước,ngủ đủ giấc yếu tố quan trọng giúp có sữa nhiều Ăn đủ dinh dưỡng -Hướng dẫn sản phụ ăn bữa đảm bảo sức khỏe bữa phụ muốn ăn cho mẹ đủ sữa -Quan sát hỏi sản phụ ăn cho bé bú những hướng dẫn chế độ dinh dưỡng ngày hơm trước -Uống nhiều nước khoảng lít/ngày 7.TÂM LÝ -Bú mẹ hồn tồn có cho bé uống thêm nước không ? Sản phụ giảm lo lắng an tâm -Sao người nói khơng ăn tơm,cua,bò sợ vết thương bị ngứa sẹo lồi ? 8.THỰC HIỆN THUỐC / CLS -BN tiêm thuốc kháng sinh + thuốc giảm đau -Xét nghiệm máu TPTTBMNV + Kết quả: WBC:7.82 10*9/L RBC :3.29 10*12/L Hb :9,4 g/Dl Hct :28,7 % RDW :14,6 % PLT :166 BÉ -Giải thích cho sản phụ lợi ích thực phẩm giúp mau lành vết mổ đầy đủ dinh dưỡng cho mẹ tiết sữa cho bé bú -Đảm bảo việc chăm sóc điều trị tiến trình có hiệu -Thực thuốc đảm bảo an toàn cho sản phụ Da hồng Rốn khô Tiểu Tiểu Phản xạ tốt Bú giỏi HẬU PHẨU N4 (NGÀY 16/11/2017) -Thực y lệnh tiêm thuốc cho sản phụ Vitafxim 1g lọ x (tiêm tĩnh mạch chậm) Tiêm lúc 11 - 22 - -Ultracet x viên(uống) Uống lúc giờ, 14 22 lần uống viên -Trước tiêm thực (đúng người bệnh,đúng thuốc,đúng liều,đúng đường dùng thuốc,đúng thời gian) 10*9/L NĐ: 36 độ -Giải thích cho sản phụ sữa mẹ có nước đầy đủ cho bé không cần phải cho bé uống nước thêm -Phát sớm dấu hiệu nhiểm trùng -Phát sớm dấu hiệu vàng da bất thường trẻ -Phòng ngừa hạ thân nhiệt trẻ -Theo dõi nhiệt độ trẻ hàng ngày -Hương dẫn sản phụ giữ môi trường xung quanh bé -Tắm chăm sóc rốn cho bé -Luôn giữ ấm cho bé tránh để bé bị lạnh -Thay tả cho bé sau lần bé tiêu,tiểu 1.TỔNG TRẠNG CHUNG 2.TÌNH TRẠNG VẾT MỔ HA : 110/70 mmHg M: 80 lần/ phút NĐ : 36 độ Toàn thân tỉnh táo,tiếp xúc tốt Vận động : lạị bình thường -Vết mổ khơ ,khơng dấu hiệu sưng đỏ -Vết mổ đau 3.TÌNH TRẠNG TỬ CUNG -Tử cung gò khá,dưới rốn,mật độ 4.SẢN DỊCH -Sản dịch lượng -Sinh hiệu ổn định -Phát sớm dấu hiệu nhiểm khuẩn cương tức vú -Vết mổ khơ lành tốt -Đề phòng nhiểm trùng vết mổ -Đảm bảo nguyên tắc vô trùng thay băng vết mổ Tử cung co hồi tốt -Theo dõi co hồi tử cung ngày lần -Hướng dẫn sản phụ tiếp tục cho bé bú mẹ để giúp tử cung co hồi tốt Không bị bế sản dịch -2 vú mềm không căng sữa -Sữa nhiều đủ cho bé bú 6.DINH DƯỠNG Hiện sản phụ ăn cơm -Theo dõi lương ,màu,mùi sản dịch -Hướng dẫn lại vệ sinh ngày trước -Màu đỏ sậm SỰ LÊN SỮA -Quan sát thay băng vết mổ để thống khơng băng gạc che vết mổ -Hướng dẫn sản phụ vận động lại bình thường giữ vệ sinh sẽ,giữ vết mổ khơ thống khơng ẩm ướt -BCTC :15cm -Mùi nồng không hôi -Theo dõi tổng trạng ,sinh hiệu lần/ngày -Phát sớm có tình trạng cương tức vú căng sữa -Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mẹ giờ/ lần trẻ đòi bú,mỗi cử bú khoảng 20-30 phút -Hướng dẫn sản phụ tiếp tục cho bé bú mẹ ăn uống,ngủ nghĩ đầy đủ đảm bảo đủ sữa cho bé bú -Duy trì nguồn sữa cho bé bú Ăn đủ dinh dưỡng -Hướng dẫn sản phụ ăn bữa đảm bảo sức khỏe bữa phụ muốn ăn cho mẹ đủ sữa -Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho bé bú ngày trước -Uống nhiều nước khoảng lít/ngày 7.TÂM LÝ -Tiêm ngừa cho bé đâu ? Sản phụ giảm lo lắng an tâm -Tư vấn lịch tiêm chủng cho sản phụ địa điểm tiêm -Bao lâu cắt vết mổ ? -Giải thích cho sản phụ vết mổ lành tốt khoảng 7-8 ngày cắt -Bao lâu thể sinh bé ? -Giải thích cho sản phụ phải năm trở lên,tốt năm -Phải ngừa thai ? -Tư vấn phương pháp KHHGĐ cho sản phụ 8.THỰC HIỆN THUỐC / CLS -BN tiêm thuốc kháng sinh + thuốc giảm đau -Không xét nghiệm máu -Đảm bảo việc chăm sóc điều trị tiến trình có hiệu -Thực thuốc đảm bảo an tồn cho sản phụ -Thực y lệnh tiêm thuốc cho sản phụ Vitafxim 1g lọ x (tiêm tĩnh mạch chậm) Tiêm lúc 11 - 22 - -Ultracet x viên(uống) Uống lúc giờ, 14 22 lần uống viên -Trước tiêm thực (đúng người bệnh,đúng thuốc,đúng liều,đúng đường dùng thuốc,đúng thời gian) BÉ NĐ:36 độ Da vàng nhẹ mặt Rốn khô Tiểu Tiểu Phản xạ tốt Bú giỏi -Phòng ngừa nhiểm trùng sơ sinh -Giúp giảm vàng da cho bé không để vàng da nặng -Theo dõi nhiệt độ trẻ hàng ngày -Giải thích tình trạng bé hướng dẫn tắm nắng cho bé cho bé bú mẹ nhiều -Hương dẫn sản phụ giữ môi trường xung quanh bé -Tắm chăm sóc rốn cho bé -Phòng ngừa hạ thân nhiệt trẻ -Luôn giữ ấm cho bé tránh để bé bị lạnh -Thay tả cho bé sau lần bé tiêu,tiểu ... khóc to, có hậu mơn + Trẻ cho da kề da với mẹ sau mổ II.KẾ HOẠCH CHĂM SÓC : VẦN ĐỀ HIỆN TẠI 1.TỔNG TRẠNG CHUNG 2.TÌNH TRẠNG VẾT MỔ NHẬN ĐỊNH MỤC TIÊU CHĂM SÓC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP HẬU PHẪU N (ngày... TẬP LÂM SÀNG : BỆNH VIỆN TỪ DŨ TÊN: HUỲNH THỊ THU THÊ LỚP: CNHSLT 2014 NHÓM : KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI I HÀNH CHÁNH: - Họ tên: NGUYỄN THỊ TRÚC LÊ Sinh năm: 2001 Para: 0000 - Nghề... cho sản phụ địa điểm tiêm -Bao lâu cắt vết mổ ? -Giải thích cho sản phụ vết mổ lành tốt khoảng 7-8 ngày cắt -Bao lâu thể sinh bé ? -Giải thích cho sản phụ phải năm trở lên,tốt năm -Phải ngừa thai