TỶ LỆ GIẢM AMH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BN HIẾM MUỘN SAU NS BÓC U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG TẠI BVTD file word

TỶ LỆ GIẢM AMH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BN HIẾM MUỘN SAU NS BÓC U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG TẠI BVTD Nhóm NC: Ths Trần Thị Ngọc PGS Lê Hồng Cẩm TS Hoàng Thị Diễm Tuyết NỘI DUNG Mở đầu Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan y văn Phƣơng pháp nghiên cứu Kết quả và bàn luận Kết luận và kiến nghị 2 Mở đầu Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan y văn Phương pháp nghiên cứu Dự kiến trình bày kết quả Kế hoạch thực hiện 3 Tầm ảnh hƣởng VĐ Tại sao NC • LNMTC: 0,8 – 2% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (LNMTCBT: 17 44%)  30 – 50% BN LNMTC bị hiếm muộn. • DTBT: YT quan trọng trong điều trị hiếm muộn • NS bóc u LNMTCBT: lựa chọn tốt nhất trong đtrị ngoại khoa  cải thiện rõ rệt tỷ lệ có thai  tổn thƣơng BT và giảm DTBT • AMH: khảo sát DTBT • AMH: ƣu việt và thuận tiện để khảo sát DTBT hơn so với các XN khác  đƣợc đƣa vào xnBVTD • NC ngoài nƣớc: cho thấy AMH sau PT bóc u giảm so với trƣớc PT • NC trong nƣớc: chƣa có Câu hỏi • Nồng độ AMH sau NS bóc u LNMTCBT trên BN hiếm muộn sẽ giảm bao nhiêu so với NC nồng độ AMH trƣớc phẫu thuật? Lợi ích • Giúp ích trong t.hành lâm sàng  tiên lƣợng khả năng sinh sản và khả năng đáp ứng điều trị HM Mở đầu Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan y văn Phương pháp nghiên cứu Dự kiến trình bày kết quả Kế hoạch thực hiện 6 MỤC TIÊU CHÍNH Xác định tỷ lệ giảm AMH ở BN hiếm muộn sau NS bóc u LNMTCBT MỤC TIÊU PHỤ 1 Khảo sát sự khác biệt về nồng độ AMH trung bình trƣớc và sau nội soi bóc u LNMTC BT Khảo sát mối liên quan giữa tỷ lệ giảm AMH với 2 các đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 7 Mở đầu Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan y văn Phương pháp nghiên cứu Kết quả và bàn luận Kết luận và kiến nghị 8 LNMTC HIẾM ĐAU MUỘN CÁC BIẾN SỐ PHÂN TÍCH Tăng tỷ lệ có thai PT BÓC U LNMTCBT Lựa chọn tốt nhấtngoại khoa Giảm DTBT AntiMüllerian Hormone (AMH) ♀ ♂ Matzuk et al., Nat Med (2008); 14: 1197 AMH chất ức chế Müllerian, glycoprotein được nối bằng bằng liên kết disulfide, thuộc nhóm Transforming Growth Factorβ (TGFβ) Gen mã hóa AMH nằm ở cánh ngắn NST19 Thông qua hai thụ thể: AMHRI AMHRII trên cơ quan đích của AMH (cơ quan sinh dục và ống dẫn Müllerιan) Sản xuất AMH  Tế bào hạt của BT  Biểu lộ tối đa ở giai đoạn tiền nang noãn và giai đoạn nang noãn nhỏ (Laven et al., 2004; Weenen et al., 2004).  Không còn biểu lộ ở nang noãn chín (“tiền phóng noãn”) (Weenen et al., 2004). Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch (xác định sự biểu lộ AMH) trên tế bào hạt Xét nghiệm AMH – Xét nghiệm ELISA – Định lượng AMH trong huyết thanh và huyết tương (chống đông bằng heparin). Kháng thể phát hiện (Ab2) gắn Biotin (B) Kháng thể bắt giữ (Ab1) bắn cố định trong giếng Lựa chọn XN đánh giá DTBT Estradiol FSH Khảo sát DTBT AFC AMH AMH • XN “lý tƣởng” cần đạt đƣợc: – Ít thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt – Liên quan trực tiếp với số lượng tiền nang noãn – Không xâm lấn – Có giá trị lâm sàng – Giá thành  XN định lượng AMH:  Ổn định trong suốt chu kỳ kinh nguyệt  Tương quan chặt chẽ với số lượng tiền nang noãn  Mẫu XN: huyết thanh  Có giá trị lâm sàng  Giá thành TỔNG QUAN Y VĂN NGHIÊN CỨU NƢỚC NGOÀI • NC gộp của Raffi (2012) tổng hợp từ 8 nghiên cứu cho thấy: sau NS bóc u LNMTC, nồng độ AMH giảm trung bình là 38%. • NC gộp của Somigliana (2012) tổng hợp từ 11 nghiên cứu: PT LNMTCBT ảnh hưởng đến DTBT đánh giá bằng sự giảm AMH sau PT, có 9 nghiên cứu chỉ ra rằng có sự giảm có ý nghĩa thống kê của AMH sau PT NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC: Hiện chưa có Mở đầu Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan y văn Phƣơng pháp nghiên cứu Kết quả và bàn luận Kết luận và kiến nghị 18 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: NC dọc tiến cứu ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU DS MỤC TIÊU DS NGHIÊN CỨU DS CHỌN MẪU • Tất cả bệnh nhân hiếm muộn có u LNMTCBT. • BN hiếm muộn có chỉ định PTNS điều trị u LNMTCBT lần đầu tại BV Từ Dũ. • BN hiếm muộn có chỉ định PTNS điều trị u LNMTCBT lần đầu tại BV Từ Dũ trong thời gian từ tháng 112014 – 62015 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU CHỌN VÀO LOẠI TRỪ • BN đƣợc chẩn đoán hiếm muộn có • BN không trở lại tái khám sau PT. u LNMTCBT 1 hoặc 2 bên, đƣợc chỉ • BN có tiền căn PT ngoại khoa: viêm định NS bóc u LNMTCBT lần đầu phúc mạc ruột thừa, mổ dính vùng tiên chậu, … • BN đồng ý tham gia nghiên cứu • BN có bệnh lý ác tính, bệnh lý nội • Thông tin liên lạc rõ ràng: có địa chỉ khoa nặng kèm theo, MK sớm, sử và số điện thoại liên hệ cụ thể. dụng các thuốc có tác dụng ức chế • BN quay trở lại tái khám 1 tháng sau Estrogen (nhƣ GnRH, Progestin, PT và xét nghiệm AMH. Danazol trong 6 tháng gần đây), BN đƣợc chẩn đoán HCBTĐN 21 CỠ MẪU  CÔNG THỨC: C: hằng số, với α = 0,05 và β = 0,1  C 2xCx1  r  n = = 10,51. ES 2 r: hệ số tương quan giữa hai đo lường, vì không biết hệ số này nhưng có thể giả định nó dao động trong khoảng từ 0,6 0,8. Chúng tôi chọn r = 0,6. ES: hệ số ảnh hưởng = 0,3  Cỡ mẫu = 93,4 chúng tôi làm tròn 100 QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU BNHM có u LNMTCBT được chỉ định PTNS Thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Được tư vấn và đồng thuận tham gia NC AMH1 NS bóc u LNMTC Tái khám 1 tháng sau PT AMH2 Lấy máu làm XN tiền phẫu + AMH lần 1 Phòng XN (trong 2giờ) Định lượng Kết quả AMH theo PP Gen II Elisa BN tái khám 1 tháng sau mổ  lấy máu làm AMH lần 2 24 CÁC BIẾN SỐ PHÂN TÍCH BIẾN SỐ NẾN BIẾN SỐ PHÂN TÍCH BIẾN BIẾN SỐ PHỤ SỐ ĐỘC THUỘC LẬP QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU Nhập số liệu bằng Excell Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Phân tích đơn biến Độ tin cậy 95% Phân tích đa biến 26 Y ĐỨC TỰ NGUYỆN THÔNG QUA BẢO MẬT HỘI ĐỒNG THÔNG TIN KHKT KHÔNG CAN THIỆP 27 Mở đầu Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan y văn Phương pháp nghiên cứu Kết quả và bàn luận Kết luận và kiến nghị 28 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU • Thời gian NC: 122014 – 62015. • 116 BN chọn mẫu và được mời tham gia NC • Đã loại khỏi nghiên cứu 16 TH do không quay trở lại tái khám theo hẹn. → 100 TH thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, đồng ý tham gia và hoàn tất NC. Đặc điểm dân số học Đặc điểm Giá trị Tuổi 31,4 ± 5,3 (2045) Lớp tuổi < 35 tuổi 79 ≥ 35 tuổi 21 Địa chỉ Tỉnh 72 Thành phố NV Tuấn (2012): 40% 28 Nghề nghiệp CNV 29 Công nhân 26 Nông dân 11 Buôn bán 11 Nội trợ 19 Khác 4 Tiền căn sản phụ khoa ThấphơnVTNLan (2012): 5,3±3,5 Đặc điểm Giá trị Thời gian HM 2,3 ± 1,1 (18) ≤ 3 năm 85 > 3 năm 15 Hiếm muộn Nguyên phát 69 Thứ phát 31 Đã từng mang thai 12 Đã có 1 con 19 Sẩy thai Có 8 không 92 Phá thai BTP Nga (2012): Có 7 HSG: Ss 88,5, PPV không 93 76,6 NN hiếm muộn kèm theo Tắc ODT 1 bênHSG 1056 (17,9%) Tắc ODT 2 bênHSG 356 (5,4%) Chống tt yếu 937 (24,3%) Đặc điểm LS, CLS Hirokawa (2012): Đặc điểm 20,1±2,3 Giá trị Chỉ số khối cơ thể (kgm2) 20,3 ± 2,3 (17,124,6) 5 cm 95%, Sp 100% 68 CA125 28 < 35 72 ≥ 35 AFP: < 20 100 ROMA value < 7,4 64,3 ≥ 7,4 Krasnicki (2001), Cheng (2002) 35,7 Hb (gdl) 12,3 ± 1,0 Đặc điểm phẫu thuật ≠ TL Khoa (2009) Đặc điểm Giá trị Thời điểm PT: GĐ1 GĐ 2 43 57 (2012): Hirokawa Vị trí u: 1 bên 2 bên 49,5±28,3 78 22 Phân độ theo ASRM: Độ III Độ IV 72 28 Điểm số ASRM 41,9±18,3 (2490) Tình trạng ODT Thông 2 bên 93 Tắc 1 bên Tắc 2 bên 52 Dẫn lƣu: CóKhông 1387 Cột PTV Cột I 28 Cột II 17 Cột III Thấphơn Hirokawa 17 Cột IV Roy (2011): (2012): 249±28,3 Cao hơn Chưa xếp cột 24 36,1ph, NV Tuấn (2012): 14 Kinh nghiệm PTV: CóKhông 57,6±2,1ph 5347 Máu mất (ml) 32,9±18,9 (1080) Thời gian PT (ph) 83,6±35,1 (35180) Đặc điểm sau phẫu thuật Đặc điểm Giá trị Số ngày điều trị trung bình 6,5±1,9 (414) 2,9±1,1 (28) Số ngày nằm viện trung bình sau PT NV Tuấn (2012): 3,8±0,1 ngày Giá trị AMH KTC 95% : 1,5 – 1,8, P=0,000 4,8±1,4 3,2±1,5 Tỷ lệ giảm AMH sau PT: 38% Raffi (2012): 38% < Hirokawa (2012): 46,2% AMH trƣớc PT AMH sau PT Tác giả N AMH AMH P trƣớc PT sau PT 1 tháng Chang và cs (2010) 13 2,0 1,0 < 0,05 Ercan và cs (2010 47 1,6 ± 0,1 1,4 ± 1,2 NS Iwase và cs (2010) 29 3,0 2,2 < 0,01 Lee và cs (2011) 13 4,7 ± 2,5 2,8 ± 1,5 < 0,05 Hirokawavàcs 38 3,9 ± 2,5 2,1 ± 1,6 < 0,001 (2011) Chúng tôi 100 4,8±1,4 3,2±1,5 0,000 AMH gen II DSL IOT (Li Chủng tộc 2012) (Seifer 2009) 36 AMH và đặc điểm dân số học Y=8,3 0,1X (KTC95% 0,20,1) Masako, Kuroda (2012) Đặc điểm AMH1 AMH2 Tỷ lệ giảm AMH Tuổi P= 0,000 P= 0,001 P= 0,945 Lớp tuổi 5,3±1,3 vs 3,6±1,3 < 35 tuổi P= 0,000 P= 0,001 P= 0,760 Hwu (2011) ≥ 35 tuổi Địa chỉ Tỉnh P= 0,449 P= 0,995 P= 0,223 Thành phố Nghề nghiệp CNV Công nhân P= 0,104 P= 0,225 P= 0,731 Nông dân Buôn bán Nội trợ Khác AMH và Tiền căn sản phụ khoa AMH1 AMH2 Tỷ lệ giảm AMH Đặc điểm Thời gian HM P= 0,210 P= 0,661 P= 0,429 ≤ 3 năm > 3 năm Hiếm muộn Nguyên phát P= 0,138 P= 0,186 P= 0,661 Thứ phát Đã từng mang thai Đã có 1 con Sẩy thai Có P= 0,072 P= 0,068 P= 0,271 không Phá thai Có không P= 0,272 P= 0,368 P= 0,447 AMH và Đặc điểm LS, CLS Đặc điểm AMH1 AMH2 Tỷ lệ giảm AMH 3,7±1,5 vs 2,9±1,5 Chỉ số khối cơ thể (kgm2) 0,263 0,163 0,208 5 cm 5,3±1,5 vs 4,6±1,4 0,052 0,023 0,213 Vị trí u 1 bên 0,000 0,001 0,000 2 bên CA125 < 35 0,036 0,054 0,275 ≥ 35 3,4±1,5 vs 2,3±1,2 Hb (gdl) 0,595 0,219 AMH1 0,003 AMH và Đặc điểm phẫu thuật AMH2 Tỷ lệ giảm AMH Đặc điểm Thời điểm PT: GĐ1 GĐ 2 0,634 0,099 Phân độ theo ASRM: 0,000 0,000 Độ III Độ IV Dẫn lƣu: CóKhông 0,970 0,605 Cột PTV 0,368 0,082 Cột I Cột II Cột III Cột IV Chưa xếp cột Hirokawa Kinh nghiệm PTV: CóKhông 0,368 0,000 Điểm số ASRM Hirokawa 0,000 0,000 Máu mất (ml) 0,186 0,181 Thời gian PT (ph) 0,042 0,003 PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐA BIẾN MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỶ LỆ GIẢM AMH VÀ CÁC BIẾN SỐ Đặc điểm AMH2 KTC95% P Tuổi Y=86,9 0,3X 1,1 – 0,6 0,552 Lớp tuổi 14,7 – 8,1 0,567 < 35 tuổi Y=86,9 – 3,3X ≥ 35 tuổi Kích thƣớc UBT Y=86,9 0,8X 3,5 – 1,9 0,574 ≤ 5 cm Y=86,9 + 5,8X 3,3 – 14,9 0,210 > 5 cm Uncu (2013), Celik Vị trí u (2012) 17,5 – 19,3 0,920 1 bên 2 bên Y=86,9 + 0,9X AMH1 Y=86,9 – 3,3X 5,9 – 0,5 0,019 Phân độ theo ASRM: Y=86,9 + 6,9X 16,5 – 30,4 0,559 Độ III Độ IV Yu (2010) Điểm số ASRM Y=86,9 + 0,4X 0,1 – 0,9 0,127 Thời gian PT Y=86,9 0,1X 0,1 – 0,1 0,856 Kinh nghiệm PTV Y=86,9 25,8X 32,8 – 18,8 0,000 THỜI ĐIỂM XN AMH SAU PT • Còn chưa rõ sự phục hồi DTBT sau PT • Cần theo dõi thgian lâu hơn 42 ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA PHƢƠNG PHÁP NC Ƣu điểm : Hạn chế : Thiết kế NC phù hợp. Cỡ mẫu Dễ thực hiện. Thời gian 43 Mở đầu Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan y văn Phương pháp nghiên cứu Kết quả và bàn luận Kết luận và kiến nghị 44 KẾT LUẬN Qua NC 100 mẫu từ tháng 122014 62015 tại BVTD chúng tôi có kết luận: • Nồng độ AMH trung bình sau PT thấp hơn có ý nghĩa so với nồng độ AMH trung bình trước PT (3,1±1,5 so với 4,8±1,4 ngml, P < 0,05). KẾT LUẬN • Tỷ lệ giảm AMH trung bình sau PT là 38% so với trước PT. Nồng độ AMH trước PT và kinh nghiệm của PTV có liên quan với tỷ lệ giảm AMH khi phân tích hồi qui đa biến (P < 0,05). KIẾN NGHỊ • PT bóc u LNMTCBT nên được chỉ định cho những PTV được đào tạo và có kinh nghiệm • Cần có những nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn và có thời gian theo dõi AMH sau PT dài hơn để xác định rõ các yếu tố dự đoán tỷ lệ giảm DTBT cũng như theo dõi sự phục hồi DTBT sau PT. CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ CÁC ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN 48