Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Đau thắt ngực ổn định là loại bệnh nguy hiểm khá thường gặp. Theo ước tính, hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị bệnh động mạch vành (đau thắt ngực ổn định) và hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực mới. Số liệu mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới về số người tử vong do bệnh động mạch vành của Việt Nam là 66.179 người mỗi năm. Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention là một phương pháp mang lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da, việc điều trị phối hợp clopidogrel với aspirin được xem là liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn trong các khuyến cáo hiện hành. Tuy vậy, những biến cố tim mạch vẫn xuất hiện ở những bệnh nhân được tuân thủ điều trị đầy đủ với 2 thuốc này. Vì vậy, khả năng đáp ứng của tiểu cầu đối với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt là clopidogrel ở những bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da là đề tài của nhiều nghiên cứu hiện nay. Các biến đổi về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành qua da và điều trị với clopidogrel là vấn đề cần được quan tâm. Mối liên quan giữa sự biến đổi này với đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, các biến cố sau điều trịcũng như khả năng đáp ứng với clopidogrel là câu hỏi được đặt ra trong quá trình thực hành lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng. 2. Xác định mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng. 2. Đóng góp mới của luận án - Tìm hiểu đượcsự biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước và sau can thiệp. - Xác định được mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, mức độ đáp ứng với clopidogrelở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da. 3. Cấu trúc luận án Luận án gồm 120 trang gồm 4 chương: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 33trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, ý nghĩa khoa học và thực tiễn1 trang,46 bảng, 5 biểu đồ, 7hình, 1 sơ đồ thiết kế nghiên cứu.Có 149 tài liệu tham khảo, trong đó có 28 tài liệu tiếng Việt và 121 tài liệu tiếng Anh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== TRẦN THỊ HẢI HÀ NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL Chuyên ngành : Nội tim mạch Mã số : 62 72 01 41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Đau thắt ngực ổn định loại bệnh nguy hiểm thường gặp Theo ước tính, Mỹ có khoảng gần triệu người bị bệnh động mạch vành (đau thắt ngực ổn định) hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực Số liệu Tổ chức Y tế Thế giới số người tử vong bệnh động mạch vành Việt Nam 66.179 người năm Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention phương pháp mang lại hiệu to lớn điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định Ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định can thiệp động mạch vành qua da, việc điều trị phối hợp clopidogrel với aspirin xem liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn khuyến cáo hành Tuy vậy, biến cố tim mạch xuất bệnh nhân tuân thủ điều trị đầy đủ với thuốc Vì vậy, khả đáp ứng tiểu cầu thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt clopidogrel bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da đề tài nhiều nghiên cứu Các biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen bệnh nhân trước sau can thiệp động mạch vành qua da điều trị với clopidogrel vấn đề cần quan tâm Mối liên quan biến đổi với đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, biến cố sau điều trịcũng khả đáp ứng với clopidogrel câu hỏi đặt trình thực hành lâm sàng Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen bệnh nhân đau thắt ngực ổn định can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel thời điểm trước can thiệp sau can thiệp ngày, tháng, tháng Xác định mối liên quan độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với số yếu tố nguy đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel thời điểm trước can thiệp sau can thiệp ngày, tháng, tháng Đóng góp luận án - Tìm hiểu đượcsự biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen bệnh nhân đau thắt ngực ổn định can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel thời điểm trước sau can thiệp - Xác định mối liên quan độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, mức độ đáp ứng với clopidogrelở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định can thiệp động mạch vành qua da Cấu trúc luận án Luận án gồm 120 trang gồm chương: đặt vấn đề trang, tổng quan35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận 33trang, kết luận trang, kiến nghị trang, ý nghĩa khoa học thực tiễn1 trang,46 bảng, biểu đồ, 7hình, sơ đồ thiết kế nghiên cứu.Có 149 tài liệu tham khảo, có 28 tài liệu tiếng Việt 121 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 1.1.1 Định nghĩa Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) hội chứng lâm sàng thiếu máu cục tim (TMCBCT 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh: ĐTNÔĐ mảng xơ vữa giải phẫu ổn định và/ thay đổi mặt chức mạch vành thượng tâm mạc và/ vi mạch 1.1.3 Biểu lâm sàng đau thắt ngực ổn định: Xác định ĐTN điển hình bệnh ĐMV dựa yếu tố sau: (1)Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất thời gian điển hình (2) Xuất gắng sức xúc cảm (3) Đỡ đau nghỉ dùng nitrates 1.1.4 Các thăm dò cận lâm sàng 1.1.4.1 Các xét nghiệm bản:- Hemoglobin, Đường máu đói, Hệ thống lipid máu tồn phần 1.1.4.2 Các thăm dị khơng chảy máu thơng thường : Điện tâm đồ, chụp X quang tim phổi 1.1.4.3 Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ 1.1.4.4 Siêu âm tim 1.1.4.5 Các thăm dị gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu tim).Siêu âm tim gắng sức ,Phóng xạ đồ tưới máu tim gắng sức 1.1.4.6 Chụp cắt lớp đa dãy hệ thống động mạch vành 1.1.4.7 Holter điện tâm đồ 1.1.4.8 Chụp động mạch vành qua da 1.1.5 Các yếu tố nguy bệnh tim thiếu máu cục 1.1.6.Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định:Có phương pháp điều trị nay: + Điều trị nội khoa (thuốc) + Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent biện pháp học khác) + Mổ làm cầu nối chủ vành 1.2 VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 1.2.1 Tiểu cầu độ ngưng tập tiểu cầu Ngưng tập tiểu cầu tượng TC có khả kết dính lẫn tạo nên cụm TC Xét nghiệm độ NTTC kỹ thuật sử dụng phổ biến để đánh giá chức TC Vai trò fibrinogen trình ngưng tập tiểu cầu Fibrinogen xem cầu nối GPIIb/IIIa TC với tạo ngưng tập 1.2.2 Cơ chế tác dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 1.2.1.1 Cơ chế chuyển hóa tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin 1.2.1.2 Cơ chế chuyển hóa tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu clopidogrel Clopidogrel dẫn chất thienopyridin, ức chế chọn lọc khơng hồi phục q trình gắn phân tử adenosin – diphosphat (ADP) vào thụ thể bề mặt TC, làm cho cảm thụ GP IIb/IIIa khơng hoạt hố, kết TC khơng kết dính với nhau, chống hình thành cục máu đơng 1.2.3 Các phương pháp đánh giá hiệu thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 1.2.3.1.Những phương pháp sử dụng để đánh giá hiệu thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Phương pháp đánh giá độ NTTC báo cáo năm 1962 Born với xét nghiệm đo độ NTTC phương pháp quang học (LTA) huyết tương giàu tiểu cầu Cho đến xét nghiệm vẫnđược coi tiêu chuẩn vàng xét nghiệm chức tiểu cầuđồng thời giúptheo dõi tác dụng thuốc chống NTTC Chất kích tập dùng để đánh giá tác dụng clopidogrel ADP 1.2.3.2 Đáp ứng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Một tỷ lệ có ý nghĩa BN không đáp ứng cách đầy đủ với thuốc điều trị chống NTTC Khoảng 4% đến 30% bệnh nhân điều trị với liều thông thường clopidogrel không biểu đáp ứngchống NTTC đầy đủ Phân loại đáp ứng với điều trị clopidogrel Phân loại theo thay đổi độ NTTC phương pháp quang học với chất kích tập ADP µMol/l trước sau điều trị clopidogrel (viết tắt ∆ A) ∆ A hiệu số phép tính: Độ NTTC trước dùng clopidogrel (%) -Độ NTTC sau dùng clopidogrel (%) - ∆ A: < 10%: không đáp ứng với thuốc (Nonresponsiveness) - ∆ A: 10 – 30%: đáp ứng trung bình (Intermediate responsiveness) - ∆ A: > 30%: đáp ứng tốt (Responsiveness) 1.2.4 Các định điều trị aspirin clopidogrel bệnh nhân thiếu máu cục tim can thiệp động mạch vành qua da 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CÀU Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.3.1 Nghiên cứu nước Năm 1997, Nguyễn Thị Nữ nghiên cứu số NTTC trênngười Việt Nam trưởng thành bình thường phương pháp đo LTA với chất kích tập collagen nồng độ mg/ml 65,5% ± 6,7 với chất kích tập ADP 10µM 67% ± 6,5 Năm 2004, Trương Thị Minh Nguyệt nghiên cứu NTTC với ADP trênbệnh nhân TMCBCT với chất kích tập ADP nồng độ 10µM đo phương pháp LTA Kết độ NTTC tăng có ý nghĩa (p 120 Mmol/l Phẫu thuật lớn vòng ngày trước nghiên cứu Bệnh nhân không hợp tác BN bỏ thuốc Plavix thay loại Generic khác 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang, theo dõi dọc, có can thiệp điều trị 2.2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu: Tại Khoa Tim Mạch, Bệnh viện Hữu Nghị, từ tháng 3/2012 đến tháng 12/2014 2.2.1.2 Cách lấy mẫu: Mẫu thuận tiện, bao gồm tất bệnh nhân có đau thắt ngực điển hình, định chụp can thiệp ĐMV qua da, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ thời gian nghiên cứu Cỡ mẫu tính theo cơng thức: n= Z12−α p (1 − p ) ∆ Trong đó: p = 5,8% tỷ lệ khơng đáp ứng với clopidogrel bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da nghiên cứu “ Low response to clopidogrel is asscociated with cardiovascular outcome after coronary stent implatation” tác giả Geissler T α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 Z1 – α/2 = 1,96 ∆: giá trị tuyệt đối, chọn ∆ = 0,05 → n =84 BN 2.2.2.Tiến hành nghiên cứu 2.2.2.1.Khai thác bệnhsử 2.2.2.2.Khám lâm sàng 2.2.2.3.Khám cận lâm sàng 2.2.2.4.Chụp can thiệp động mạch vành qua da bệnh viện Hữu Nghị 2.2.2.5.Khám theo dõi bệnh nhân sau can thiệp: 2.2.3 Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ Fibrinogen: 2.2.3.1 Phương tiện kỹ thuật: Sử dụng máy chuyên dụng đo ngưng tập tiểu cầu Chrono - Log CA - 700 (Mỹ) để đo độ NTTC phương pháp quang học, độ NTTC với chất kích tập ADP 5µM máy CHRONO-LOG – 700 bình thường 69-88 Đánh giá độ NTTC dựa vào độ ngưng tập tối đa MA% (Maximum aggregation).Đếm số lượng TC: số lượng TC đếm máy phân tích tế bào máu CD Ruby (Mỹ) phương pháp trở kháng laser có đối chiếu với mật độ tiểu cầu tiêu nhuộm giemsa khơng qua chống đơng, giá trị bình thường 150-450 G/l Định lượng fibrinogen: fibrinogen định lượng máy xét nghiệm đông máu Compact X(Đức) phương pháp trực tiếp, giá trị bình thường 2-4 g/l 2.2.4 Phác đồ điều trị nội khoa đau thắt ngực ổn định canqua da Điều trị Aspirin Clopidogrelg sau có chẩn đốn bệnh ĐTNƠĐ, có định chụp can thiệp mạch vành với liềuAspirin 100 mg / ngày Clopidogrelvớibiệt dược Plavix 75 mg//ngày, tối thiểu ngày liên tục trước can thiệp.Ở nhóm BN chưa dùng đủ viên Plavix trước can thiệp ĐMV, liều nạp clopidogrel 300 mg sử dụng trước can thiệp Sau can thiệp, BN điều trị liều trì clopidogrel 75 mg/ngày aspirin 100 mg /ngày 2.2.5 Quy trình theo dõi BN sau can thiệp Tái khám định kỳ phòng khám sau can thiệptrong vòng tháng Xét nghiệm độ NTTC với chất kích tập ADP µMol/l, tổng phân tích máu, đông máu thời điểm sau can thiệp ngày, tháng, tháng 2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 2.2.6.1.Tiêu chuẩn đau thắt ngực điển hình 2.2.6.2.Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy tim mạch - Tuổi: - Đái tháo đường: - Rối loạn lipid máu: -Tăng huyết áp: - Thừa cân béo phì: - Hút thuốc lá: 2.2.6.3.Đánh giá biến cố lâm sàng trình theo dõi BN - Suy tim: - Nhồi máu tim cấp: - Đột quỵ: - Huyết khối Stent -Xuất huyết 2.2.6.4 Phân loại đáp ứng với điều trị clopidogrel 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU: Phần mềm SPSS statistics 18.0 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 3.4 Đặc điểm yếu tố nguy nhóm nghiên cứu Yếu tố nguy Hút thuốc BMI > 23 Tăng HA ĐTĐ type II RLCHLP Tổng Nam Nữ (n = 107) (n= 82) (n= 25) p Số Số Số lượn % lượn % lượn % g g g 40 37,4 40 100 0 < 0,05 48 44,9 39 81,2 18,8 > 0,05 93 86,9 71 76,3 22 23,7 > 0,05 30 28 23 76,7 23,3 > 0,05 67 62,6 49 73,1 18 26,9 > 0,05 Tiến sử gia đình 15 14 10 66,7 33,3 > 0,05 Tiền sử bệnh tim mạch 18 16,8 14 77,8 22,2 > 0,05 Nhận xét: Có khác biệt rõ rệt tỷ lệ hút thuốc hai nhóm nam nữ với p < 0.05 Các yếu tố nguy khác gặp hai giới khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.2 ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI ĐỘ NTTC, SỐ LƯỢNG TC, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐMV Bảng 3.7: Biến đổi độ NTTC thời điểm trước sau can thiêp Đặc điểm thời gian so sánh ngày Trước Sau (n = 107) tháng Trước Sau (n = 92) tháng trước sau (n = 79) Độ NTTC (%) 68,87 ± 14,65 37,64 ± 16,04 68,01 ± 14,82 41,42± 15,86 69,48± 14,95 42,84 ± 15,36 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 Nhận xét: Độ NTTC thời điểm sau can thiệp ngày, tháng, tháng, giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp với p < 0,001 Bảng 3.8: Biến đổi số lượng TC thời điểm trước sau can thiệp Đặc điểm thời gian so sánh ngày (n = 107) tháng (n = 92) tháng (n = 79) Trước Sau Trước Sau Trước Sau Số lượng TC (G/l) 224,82±59,07 211,78±56,30 224,36±58,59 225,34±57,03 226,80±59,43 228,65±67,00 p < 0,05 > 0,05 > 0,05 12 Nhận xét: Nồng độ Fibrinogen sau ngày canthiệp tăng rõ rệt so với trước can thiệp với p < 0,05.Nồng độ fibrinogentăng caonhất thời điểm sau ngày so với thời điểm sau tháng, tháng với p< 0,05 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel 79 BN theo dõi đủ tháng thời điểm sau can thiệp Nhận xét: Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel tăng dần theo thời gian sau can thiệp Bảng 3.15 Mức độ đáp ứng với clopidogrel sau ngày tháng can thiệp 79 BN theo dõi đủ tháng Sau ngày Sau tháng Mức độ đáp ứng thuốc p n(%) n(%) Đáp ứng tốt + đáp ứng vừa 72 (91,1%) 62 (78,5%) Không đáp ứng (8,9%) 17 (21,5%) < 0,05 Tổng 79 79 Nhận xét: Sau tháng can thiệp số lượng BN không đáp ứng với clopidogrel tăng lên rõ rệt so với sau ngày can thiệp với p < 0,05 Bảng 3.16 Mức độ đáp ứng với clopidogrel sau tháng tháng can thiệp 79 BN theo dõi đủ tháng Sau tháng Sau tháng Mức độ đáp ứng thuốc n(%) n(%) Đáp ứng tốt + đáp ứng vừa 62 (78,5%) 61(78,5%) Không đáp ứng 17 (21,5%) 18 (22,8%) p < 0,05 13 Tổng 79 79 Nhận xét: Sau tháng can thiệp số lượng BN không đáp ứng với clopidogrel tăng lên rõ rệt so với sau tháng can thiệp với p < 0,05 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NTTC, SỐ LƯỢNG TC, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG VỚI CLOPIDOGREL Ở CÁC THỜI ĐIỂM TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐMV 3.3.1 Mối liên quan độ NTTC, số lượng TC, nồng độ fibrinogen với yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng thời điểm trước can thiệp ĐMV Bảng 3.20 Đặc điểm độ NTTC, số lượng TC, nồng độfibrinogen trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV theo số lượng nhánh ĐMV can thiệp Số nhánh ĐMV can thiệp n 10 Độ NTTC (%) Số lượng TC(G/l) Nồng độ Fibrinogen(g/l) 68,22± 14,27 222,75 ± 54,82 2,85 ± 0,67 85,75± 16,25 278,25± 131,04 2,73 ± 0,52 p < 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét:Trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV, độ NTTC nhóm can thiệp động mạch vành cao rõ rệt so với nhóm can thiệp động mạch vành với p < 0,05 Bảng 3.21 Đặc điểm độ NTTC, số lượng TC, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV theo số lượng stent can thiệp Số lượng Stent can thiệp ≥2 n Độ NTTC(%) Số lượng TC (g/L) Nồng độ Fibrinogen (g/l) 75 32 68,04±12,37 70,84±19,06 221,96±53,13 231,53±71,59 2,76±0,63 3,04±0,70 14 p > 0,05 > 0,05 < 0,05 Nhận xét:Trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV, nồng độ fibrinogen nhóm đặt stent trở lên cao nhóm đặt stent có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng3.22 Đặc điểm độ NTTC, số lượng TC, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel can thiệp theo nguy THA THA Không THA Thông số đánh giá p (n = 93) (n= 14) Độ NTTC (%) 70,20 ± 14,70 60,07 ± 11,15 < 0,05 Số lượng TC (G/l) 225,26 ± 58,57 221,93 ± 64,53 > 0,05 Fibrinogen (g/l) 2,84 ± 0,67 2,87 ± 0,62 > 0,05 Nhận xét: Trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV, độ NTTC nhóm bệnh nhân THA cao nhóm khơng THA với P < 0,05 Bảng 3.23 Đặc điểm độ NTTC, số lượng TC, nồng độfibrinogen trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV theo nguy hút thuốc Hút thuốc Không hút thuốc Thông số đánh giá p (n=40) (n= 67) Độ NTTC (%) 76,67 ± 15,96 64,22 ± 11,64 < 0,001 Số lượng TC (G/l) 217,68 ± 54,07 229,09 ± 61,86 > 0,05 Fibrinogen (g/l) 2,87 ± 0,46 2,82 ± 0,76 > 0,05 Nhận xét:Trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV, độ NTTC nhóm BN hút thuốc cao nhóm khơng hút thuốc có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Bảng 3.24 Đặc điểm độ NTTC, số lượng TC, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV theo nguy RLCHLP Không Thông số RLCHLP RLCHLP p đánh giá (n= 67) (n= 40) Độ NTTC (%) 72,95 ± 15,05 62,05 ± 11,14 < 0,001 Số lượng TC (G/l) 227,21 ± 58,67 220,82 ± 60,27 > 0,05 Fibrinogen (g/l) 2,86 ± 0,69 2,81± 0,62 > 0,05 15 Nhận xét:Trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV, độ NTTC nhóm BN có RLCHLP cao nhóm khơng RLCHLP với p < 0,001 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, hàm lượng fibrinogen theo số lượng yếu tố nguy Nhận xét:Trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV, độ NTTC tăng cao dần theo số lượng YTNC có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Bảng 3.32.Đặc điểm độ NTTC, số lượng TC, nồng độ fibrinogen thời điểm sau can thiệp với số nhánh ĐMV tổn thương nhánhĐM ≥ nhánh ĐMV Thời điểm Chỉ số tổn thương tổn thương sau can đánh giá thiệp n n X ± SD X ± SD Độ NTTC(G/l) 31,85±15,77 39,60± 15,75 Sau 80 Số lượng TC 204,04±51,68 214,39±57,85 ngày fibrinogen 3,06±0,54 3,37±0,82 Độ NTTC 43,91 ± 15,28 34,76± 15,77 Sau 67 Số lượng TC 230,76±68,36 223,31±52,63 tháng fibrinogen 2,80±0,49 2,95±0,63 Độ NTTC 44,36 ±15,37 38,66±14,91 Sau 58 Số lượng TC 235,86±74,69 226,47±64,50 tháng fibrinogen 2,86±0,68 2,90±0,58 p < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 16 Nhận xét:Ở thời điểm sau can thiệp ĐMV ngày, tháng, độ NTTC nhóm tổn thương≥ nhánh ĐMV tăng cao so với nhóm tổn thương nhánh ĐMV với p < 0,05 Bảng 3.33 Đặc điểm độ NTTC, số lượng TC, nồng độ fibrinogen thời điểm sau can thiệp với số nhánh ĐMV can thiệp nhánhĐM nhánh ĐMV Thời Chỉ số can thiệp can thiệp điểm sau p đánh giá can thiệp n ± SD n ± SD X X Độ NTTC 103 37,66±16,25 37,25±10,24 > 0,05 Sau Số lượng TC 103 212,34±55,01 197±93,90 > 0,05 ngày fibrinogen 103 3,27±0,73 3,83±1,06 > 0,05 Độ NTTC 88 40,68±15,73 57,75±9,21 < 0,05 Sau Số lượng TC 88 226,30±56,56 204,25±72,46 > 0,05 tháng fibrinogen 88 2,91±0,61 2,91±0,33 > 0,05 Độ NTTC 75 42,20±14,95 55,00±20,46 > 0,05 Sau Số lượng TC 75 228,79±66,92 226,00±81,79 > 0,05 tháng fibrinogen 75 2,86±0,58 3,50±0,71 < 0,05 Nhận xét:Sau tháng can thiệp, độ NTTC BN can thiệp nhánh ĐMV cao rõ rệt nhóm BN can thiệp nhánh ĐMV với p < 0,05.Sau tháng can thiệp ĐMV, nồng độ fibrinogen nhóm BN can thiệp nhánh ĐMV cao rõ rệt nhóm BN can thiệp nhánh ĐMV với p < 0,05 Bảng 3.34 Đặc điểm độ NTTC, số lượng TC, nồng độ fibrinogen thời điểm sau can thiệp với số Stent ĐMV Thời Stent ≥ Stent Chỉ số điểm p đánh giá n n X ± SD X ± SD sau CT Độ NTTC 37,96±17,36 36,90±12,61 > 0,05 Sau 75 32 Số lượng TC 209,73±52,34 216,59±65,33 > 0,05 ngày fibrinogen 3,19±0,73 3,53±0,82 < 0,05 Độ NTTC 40,63±15,27 43,13±17,23 > 0,05 Sau 63 29 Số lượng TC 226,68±55,45 222,41±61,23 > 0,05 tháng fibrinogen 2,94±0,65 2,83±0,46 > 0,05 Độ NTTC 42,68±15,05 43,20±16,34 > 0,05 Sau 54 25 Số lượng TC 228,57±61,13 228,80±79,96 >0,05 tháng fibrinogen 2,80±0,58 3,08±0,61 > 0,05 17 Nhận xét: Sau can thiệp ngày, nồng độ fibrinogen nhóm đặt nhiều stent cao nhóm đặt stent có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 0,05 Bảng 3.39 Biến cố sau can thiệp Thời Số biến cố Số bệnh nhân Tỷ lệ Loại biến cố gian (n %) (n) (%) Huyết khối 0 NMCT 1,0 0- 3 (3,2%) Suy tim 0 tháng TBMN 2,2 (n=92) Xuất huyết 0 Tử vong 0 Huyết khối 0 NMCT 0 3- (5,0%) Suy tim 0 tháng TBMN 2,5 (n=79) Xuất huyết 2,5 Tử vong 0 Nhận xét: Tỷ lệ gặp biến cố nhóm BN 3,2% thời điểm sau can thiệp tháng 5,0 % thời điểm sau can thiệp tháng Bảng 3.40 Mối liên quan biến cố tim mạch sau tháng can thiệp ĐMV với mức độ đáp ứng clopidogrel Thời gian Có theo dõi Mức độ đáp ứng Không biến sau can với clopidogrel biến cố cố thiệp Đáp ứng tốt 39 0 – tháng Đáp ứng trung (n = 92) bình + Khơng 50 đáp ứng Đáp ứng tốt 33 – tháng Đáp ứng trung (n = 79) bình + Khơng 42 đáp ứng RR 95% CI 0,56 (0,4680,675) 0,756 (0,105 – 5,878) p > 0,05 > 0,05 18 Nhận xét: Khơng tìm thấy mối liên quan biến cố tim mạch với mức độ đáp ứng clopidogrel BN theo dõi tới tháng sau can thiệp ĐMV Bảng 3.41 Đặc điểm đáp ứng với clopidogrel thời điểm gặp biến cố BN sau tháng can thiệp ĐMV Biến cố Đáp ứng Đáp ứng trung bình + NMCT + TBMN(n = 5) Xuất huyết tiêu hóa (n =2) tốt Nhận xét: Các BN có biến cố NMCT vàTBMN gặp BN đáp ứng trung bình khơng đáp ứngvới clopidogrel, bệnh nhân XHTHđều bệnh nhân đáp ứng tốt với clopidogrel thời điểm gặp biến cố CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.1.6 Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tất yếu tố nguy tim mạch gặp nhóm BN nghiên cứu THA gặp 86,9%, RLCHLP chiếm 62,6%, hút thuốc gặp chủ yếu nam giới chiếm 37,4%, ĐTĐ type chiếm 28% Kết tương tự sốtác giả khác Angiolillo D.J (2007), Breet N J (2011), Wang L (2010) 4.2 BIẾN ĐỔI ĐỘ NTTC, SỐ LƯỢNG TC, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐMV 4.2.2.1 Độ NTTC nhóm BN trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV 19 Độ NTTC BN nhóm nghiên cứu trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMVqua da 68, 87 ± 14,65, cao hơnkết nghiên cứu độ NTTC người trưởng thành Việt Nam Vũ Hồng Điệp (2000) 62,03 ± 9,95% , Nguyễn Thị Nữ 64,65 ± 8,22.Kết tương tự với số nghiên cứu nước như:Begum M (1997) 69 ±0,097%, Muler I (2003)65 ± 21% 4.2.2.2 Biến đổi độ NTTC nhóm BN trước sau can thiệp ĐMV Độ NTTC BN theo dõi thời điểm sau can thiệp giảm rõ rệt so với trước uống clopidogrel can thiệp ĐMV Kết độ NTTC sau can thiệp ĐMV ngày 37,64 ± 16,04 %,sau tháng 41,42 ± 15,86 % , sau tháng là42,84 ± 15,36% Ở tất thời điểm sau can thiệp, độ NTTC thấp so với trước can thiệp với p < 0,001.Trong nhóm 79 BN theo dõi liên tục tới tháng, nhận thấy thời điểm sau can thiệp ngày, độ NTTC giảm mạnh so với trước can thiệp, đồng thời thấp độ NTTC thời điểm sau can thiệp tháng, thángvới p < 0,01 Gurbel P A (2005) nhận thấy độ NTTC với chất kích tập ADP µM và20µM sau 24 can thiệp hai nhóm dùng liều nạp clopigorel 300 mg 600 mg giảm so với trước dùng thuốc 4.2.3 Biến đổi số lượng TC nhóm BN trước sau can thiệp ĐMV 4.2.3.1 Số lượng TC nhóm BN trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV Số lượng TC trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV BN nhóm nghiên cứu chúng tơi 224,82 ± 59,07 G/l, hồn tồn giới hạn bình thường, tương tự nghiên Angiolillo D.J (2007) 220 ±47 G/l, Blinden K.B 233 ± 75 G/l 20 4.2.3.2 Biến đổi số lượng TC nhóm BN trước vàsau can thiệp ngày sau can thiệp, số lượng TC giảm rõ rệt so với trước can thiệp,có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trên 79 BN theo dõi liên tục thời điểm sau can thiệp, nhận thấy thời điểm sau can thiệp ngày, số lượng TC giảm rõ rệt so với trước can thiệp với p < 0,05đồng thời giảm thấp so với thời điểm sau can thiệp tháng tháng với p < 0,05 4.2.4 Biến đổi nồng độ fibrinogen BN trước sau can thiệp động mạch vành 4.2.4.1 Nồng độ Fibrinogen nhóm BN trước điều trị clopidogrel can thiệp ĐMV Nồng độ fibrinogen nhóm BN nghiên cứu là 2,84 ± 0,66 g/l, nằm giới hạn bình thường 4.2.4.2 Sự biến đổi nồng độ fibrinogen trước sau can thiệp ĐMV Sau can thiệp ngày, nồng độ fibrinogen tăng cao rõ rệt so với trước can thiệp với p < 0,001 Trên 79 BN theo dõi liên tục thời điểm sau can thiệp, nhận thấy nồng độ fibrinogen tăng cao thời điểm sau can thiệp ngày so với trước can thiệp với p