TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa ThS.Bs.Đặng Thế Việt BV Chợ Rẫy CÁC PHẦN TRÌNH BÀY ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ BÀN LUẬN KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành bệnh chiếm tỉ lệ cao giới có tỉ lệ tử vong cao Tỉ lệ tử vong bệnh mạch vành giảm xuống đáng kể nhờ tiến điều trị, khơng thể khơng kể đến thủ thuật can thiệp mạch vành qua da Các thủ thuật can thiệp mạch vành phải dùng thuốc cản quang nhiều  Nguy bệnh thận thuốc cản quang tăng Bệnh thận thuốc cản quang biến chứng nặng nguyên nhân gây suy thận đứng hàng thứ bệnh viện [1] Tỉ lệ tử vong bệnh thận thuốc cản quang lên đến 22%, đồng thời tỉ lệ tử vong sau năm nhóm bệnh nhân xuất bệnh thận thuốc cản quang thời gian nằm viện cao so với bệnh nhân khơng có biến chứng (44,6% 14,5%) [2] Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da ngày tăng Tuy nhiên có nghiên cứu biến chứng bệnh thận thuốc cản quang cần thiết có thêm nghiên cứu để khảo sát tỉ lệ yếu tố nguy biến chứng Rihal CS et al.; Circulation 2002, 105 pp 2259 - 2264 Neville Kukreja; Coronary Interventions 2012, InTech, Croatia, pp 195 - 212 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • Xác định tỉ lệ bệnh thận thuốc cản quang • Khảo sát yếu tố nguy bệnh thận thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua da TỔNG QUAN Định Nghĩa • Sự giảm cấp thời chức thận sau dùng thuốc cản quang ( • • • • Creatinin máu tăng 0.5mg /dl tăng 25% so với giá trị ban đầu) sau loại bỏ nguyên nhân khác Thường xuất 24-48 h sau dùng thuốc cản quang Creatinin máu đạt đỉnh sau 3-5 ngày Creatinin máu trở giá trị ban đầu sau 7-10 ngày đa số trường hợp Thường đa số suy thận thể không thiểu niệu Tần suất thay đổi 1-35%, Tỉ lệ tử vong cao Tỉ lệ CIN Tỉ lệ tử vong CIN (-) Tỉ lệ tử vong CIN (+) Levy et al N= 16248 1.1% 7% 34 % Rihal et al N= 7586 Bn 3.3% 1.4% 22% Mc Cullough et al N = 1826 Bn PCI 14.5% 1.1% 7.1% ( 35.7% + HD) Gruberg et al N= 439 BN CKD 37% 4.9% 14.9% ( 22.6% + HD) Tại Việt Nam , Levy EM,JAMA 1996; Rihal CS et al, Circulation 2002; Gruberg, J Am Coll Cardiol 2000; Diễn tiến bệnh thận thuốc cản quang Đa số hồi phục tỉ lệ nhỏ bị suy thận mãn 12% 2% N= 1490 BN/ 3986 (2003 -2008) Maioli M, Circulation 2012;125:3099 Dược động thuốc cản quang • • • • Chức tăng độ cản quang tia X Vòng Benzen gắn nguyên tử Iode Độ cản quang tùy thuộc vào nồng độ iode Thể tích dịch cung cấp dùng thuốc cản quang: 125 ml cản quang = 500ml thể tích dịch thêm vào huyết tương • Bài tiết chủ yếu thận • Thuốc kháng đơng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu không ảnh hưởng thuốc cản quang Cơ chế suy thận thuốc cản quang Độc tính trực tiếp thuốc cản quang đvới tế bào ống thận (Osmotic nephrosis ) Hiện tượng viêm  phóng thích Cytokines  Tổn thương tế bào nhu mô thận Tắc nghẽn tế bào ống thận: Do thuốc cản quang  kết tủa protein / tb ống thận Các gốc tự oxy hóa ↑ tượng tái tưới máu, stress oxy hóa ↑, dự trữ chất khử ↓ /người cao tuổi Thuốc cản quang  Thay đổi vi tuần hoàn /thận - Co mạch trực tiếp tb trơn Phóng thích chất co mạch: endothelin & adenosin Tăng áp lực ống thận  giảm lưu lượng máu tới thận Tăng áp lực thẩm thấu /ống thận  kích hoạt chế hồi quản ngược vi cầu - ống thận Yếu tố nguy bệnh thận thuốc cản quang N= 8357 BN Chụp & Can thiệp ĐMV , thời gian năm • • • • • • • • • Yếu tố nội sinh Bệnh thận mãn Đái tháo đường bc thận Tuổi Thiếu nước Tụt HA HC Cung lượng tim thấp Suy tim Đạm máu giảm ( 1,5 mg/dl - Bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo trước thực can thiệp mạch vành qua da - Bệnh nhân có tình trạng máu cấp (do chấn thương, phẫu thuật, sau sanh, xuất huyết tiêu hóa ) - Bệnh nhân có tình trạng ói, tiêu chảy cấp - Bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang thuốc độc thận vòng tuần Đối tượng phương pháp NC Phương pháp tiến hành: ĐỊnh nghĩa biến – Bảng thu thập số liệu Đối tượng phương pháp NC Phương pháp xử lý phân tích số liệu: - Thống kê mơ tả thống kê phân tích - Xử lý số liệu phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows - Kết nghiên cứu trình bày dạng bảng biểu đồ - Các biến định tính trình bày dạng tần số tỉ lệ phần trăm - Các biến định lượng trình bày dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn - So sánh mối liên quan yếu tố với BTDTCQ phép kiểm 𝜒 (chi bình phương), T test - Nhận định khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm dân số NC Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=211) Tuổi 63,02 ± 11,45 Giới tính Hút thuốc Nam: 62,6% Nữ: 37,4% 12,11 gói-năm Tăng huyết áp 68,7% Đái tháo đường 18% Suy tim (NYHA) Không: 72% NYHA I: 0% NYHA II: 21,8% NYHA III: 5,2% NYHA IV: 1% BMI 22,75 ± 3,01 kg/m2 Tiền sử bệnh mạch vành 13,3% Đặc điểm dân số NC Xét Nghiệm Cận Lâm sàng Thiếu máu Rối loạn lipid máu Lượng thuốc cản quang Creatinine trước thủ thuật Creatinine sau thủ thuật eGFR trước thủ thuật eGFR sau thủ thuật Thang điểm Mehran (MRS) CV/eGFR 36,5% 87,7% 133,03 ml 0,91 ± 0,16 mg/dl 0,9 mg/dl 83,1 ± 18,57 ml/phút/1,73 m2 da 86,79 ± 21,64 ml/phút/1,73 m2 da Thấp (≤5): 74,9% Trung bình (6-15): 24,6% Cao (≥16): 0,5% 1,72 ± 0,62 Đặc điểm tổn thương ĐMV Tổn thương mạch vành Không tổn thương Tổn thương Thân chung Thân chung + nhánh Thân chung + nhánh Thân chung + nhánh nhánh nhánh nhánh Tần suất Tỉ lệ % 1,9 207 24 13 49 81 53 98,1 11,4 1,4 3,8 6,2 23,2 38,4 25,1 Tỉ lệ bệnh thận thuốc cản quang Yếu tố nguy Tỉ lệ bệnh thận thuốc cản quang nghiên cứu: Trong 211 bệnh nhân mẫu nghiên cứu, có 15 trường hợp mắc bệnh thận thuốc cản quang, chiếm tỉ lệ 7,1% Yếu tố nguy Tuổi > 75 Giới tính nữ Đái tháo đường p 0,038 (𝜒 test) 0,015 (𝜒 test) 0,008 (𝜒 test) Suy tim ≥ NYHA III 0,021 (𝜒 test) Thiếu máu Lượng thuốc cản quang Thang điểm Mehran MRS > CV/eGFR > 1,85 < 0,001 (𝜒 test) 0,04 (T test) < 0,001 (𝜒 test) 0,015 (𝜒 test) OR (KTC 95%) 3,29 (KTC 95% = 1,1 – 9,88) 3,68 (KTC 95% = 1,21 – 11,2) 4,66 (KTC 95% = 1,57 – 13,78) 4,65 (KTC 95% = 1,13 – 19,16) 8,06 (KTC 95% = 2,2 – 29,57) 25,35 (KTC 95% = 5,5 – 116,92) 3,68 (KTC 95% = 1,21 – 11,2) KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Bệnh thận thuốc cản quang Việt Nam Nghiên cứu Năm Số BN Nguyễn Hữu Bi 2004 100 Trương t Ngọc Quyên 2005 90 Lý ánh Loan Tỉ lệ bệnh thận thuốc cản quang (%) 9% NC 2008 2017,1% 10% 6% Nguyễn Đức Công 2012 100 5% Trần Lê Minh Thái 2014 230 7.4% Ng Đinh Quốc Anh 2015 195 6.2% 916 7.3% Tổng Bệnh thận thuốc cản quang/nước Nghiên cứu Năm Số BN Sang Ho Jo et al 2008 7/236 Zhou et al Anna Toso et al 2009 3/100 2009 33/304 7,1% 3% 10.8% Patti G et al 2011 22/241 9.1% Zhang T et al 2011 103/1196 8.6% 97/1399 6.9% Total NC Tỉ lệ bệnh thận thuốc cản quang (%) 3% Kết tương tự với nghiên cứu thống kê gộp tác giả khác: Barthlomew ( 20479 BN), From (3236 BN) , Sherma ( 1111 BN), Weisbord ( 27000BN) tỉ lệ bệnh thận thuốc cản quang tương tự Semin Nephrol 2011 May ; 31(3): 300–309 Zhang T.; Am J Nephrol 2011; 33:344-51 So sánh với NC nước Tỉ số nguy (OR) Yếu tố nguy Mehran Cs Chúng Tuổi > 75 OR= 1,85 (1,22 – 2,26) OR= 3,29 (1,1 – 9,8) ĐTĐ type OR= 1,5 (1,26 – 1,8) OR = 4,66 (1,57 – 13,8) Suy tim ứ huyết OR = 2,25 (1,68 – 3,01) OR = 4,65 (1,13 – 19,1) Thiếu máu OR = 1,6 (1,33 – 1,93) OR = 8,06 (2,2 – 29,57) Thể tích cản quang OR = 1,29 (1,21 – 1,37) Bệnh thận mãn Cre>1,5 mg% OR = 2,05 (1,59 – 2,66) IABP OR= 2,54 (1,97 – 3,26) Phái nữ OR = 3,68 (1,21 – 11,2) Thang điểm MRS >5 OR = 25,35 (5,5 – 116,92) Kết luận  Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh thận thuốc cản quang nghiên cứu 7,1%  Các yếu tố nguy biến chứng bao gồm: độ tuổi, giới tính, Đái tháo đường, Thiếu máu, Suy tim, thang điểm MRS >5  Bảng điểm MRS xác định có độ xác cao việc dự đốn bệnh thận thuốc cản quang gặp khó khăn việc sử dụng lâm sàng tính chất phức tạp  Tỉ số CV/eGFR chưa thống rõ điểm cắt thể giá trị việc dự báo bệnh thận thuốc cản quang thuận tiện việc sử dụng lâm sàng ... OR= 1, 85 (1, 22 – 2,26) OR= 3,29 (1, 1 – 9,8) ĐTĐ type OR= 1, 5 (1, 26 – 1, 8) OR = 4,66 (1, 57 – 13 ,8) Suy tim ứ huyết OR = 2,25 (1, 68 – 3, 01) OR = 4,65 (1, 13 – 19 ,1) Thiếu máu OR = 1, 6 (1, 33 – 1, 93)... 0.04% to 10 14 .0% 0 .12 % 11 to 16 26 .1% 1. 09% ≥ 16 57.3% 12 .6% Calculate OR eGFR 1, 5 mg% OR = 2,05 (1, 59 – 2,66) IABP OR= 2,54 (1, 97 – 3,26) Phái nữ OR = 3,68 (1, 21 – 11 ,2) Thang điểm MRS >5 OR = 25,35 (5,5 – 11 6,92)