VAI TRÒ CỦA CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN PGS.TS.BS Đinh Thị Thu Hương Viện Tim Mạch Quốc Gia Tỉ lệ bệnh nhân suy tim Ponikowski et al ESC Heart Failure 2014,1:4 Suy tim Căn bệnh phổ biến đe dọa tính mạng Tần suất tỉ lệ tử vong tồn cầu • Ảnh hưởng đến 25 triệu người giới4 • Tần suất gia tăng theo tuổi 10% người > 70 tuổi2 • Chiếm 1-2% tổng ngân sách y tế nước phát triển5 • Liên quan đến tỉ lệ tử vong cao:  1/5 bệnh nhân tử vong vòng năm sau chẩn đốn3  Tỉ lệ đột tử tim mạch gấp 6-9 lần so với dân số chung3 Hunt et al (2009) J Am Coll Cardiol 53:e1-e90 McMurray et al (2012) Eur Heart J 33:1787-1847 Rosamond et al (2008) Circulation 117:e25-e146 Hildebrandt et al (2010) Eur Heart J 31:1881-1889 Bundkirchen & Schwinger (2004) Eur Heart J Suppl 6:D57-D60 Suy tim Căn bệnh phổ biến đe dọa tính mạng Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp  Suy tim rối loạn chức hay cấu trúc tim mạch làm tổn hại đến khả đổ đầy hay tống máu thất trái1  Triệu chứng thực thể: khó thở, mệt mỏi, ứ dịch, ran phổi, tĩnh mạch cổ nổi, buồng tim giãn, EF giảm.2 Hunt et al (2009) J Am Coll Cardiol 53:e1-e90 McMurray et al (2012) Eur Heart J 33:1787-1847 Rosamond et al (2008) Circulation 117:e25-e146 Hildebrandt et al (2010) Eur Heart J 31:1881-1889 Bundkirchen & Schwinger (2004) Eur Heart J Suppl 6:D57-D60 Nguy suy tim tâm thu/tâm trương Bhatia S, et al., N Engl J Med 2006; 55:260-9 Diễn tiến suy tim xảy qua giai đoạn Các giai đoạn suy tim theo ACC Giai đoạn A Nguy ST Chưa có bệnh tim cấu trúc Chưa có TC Giai đoạn B Có bệnh tim cấu trúc.Chưa có TC hay thực thể ST Giai đoạn C Bệnh tim cấu trúc TC suy tim trước dây Giai đoạn D Suy tim kháng trị cần biện pháp can thiệp đặc biệt BN có: •THA •BMV •ĐTĐ •Béo phì •Dùng thuốc gây độc tim •TS gia đình BN có: •Tiền sử NMCT •Tái cấu trúc TT bao gồm phì đạt TT EF thấp •Bệnh van tim chưa có TC BN có: Bệnh tim cấu trúc với TC suy tim BN có: TC rõ ràng lúc nghỉ ngơi điều trị nội khoa tối đa (phải nhập viện thường xuyên) Jessup et al (2009) Circulation 119:1977-2016 FHx CM: Family history of cardiomyopathy; EF: Ejection fraction; Diễn tiến suy tim xảy qua giai đoạn Phát sớm trì hỗn phòng ngừa tiến triển suy tim “Xác định sớm BN có tổn thương tim cấu trúc chức chưa có triệu chứng, điều trị phòng ngừa từ giai đoạn tiền lâm sàng bệnh, trì hỗn ngăn chặn tiến triển đến suy tim.” de Lemos & Hildebrandt (2008) Am J Cardiol 101:16A-20A Chẩn đốn suy tim chăm sóc ban đầu Khó khăn triệu chứng đặc hiệu Chẩn đoán suy tim dựa vào TC thực thể suy tim chứng khách quan bất thường cấu trúc chức tim1 Những hạn chế khám lâm sàng  Triệu chứng suy tim thường khơng đặc hiệu1  Gây khó phân biệt suy tim nguyên nhân khác1  Khó giải thích triệu chứng BN béo phì, người lớn tuổi hay BN có bệnh phổi mạn tính1 Xác định bệnh tim cấu trúc  Siêu âm tim phương pháp chọn biết thông tin chức cấu trúc tim1  Tuy nhiên, siêu âm tim thường thời gian lúc sẵn có2  X-quang ngực sử dụng hạn chế1 Nên đo natriuretic peptides (NPs) để giúp loại trừ chẩn đốn suy tim cho thơng tin tiên lượng1 McMurray et al (2012) Eur Heart J 33:1787-1847 Paget et al (2011) Hypertension 57:702-709 CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA SUY TIM Các nguyên nhân thường gặp: Tăng huyết áp Bệnh mạch vành Bệnh van tim hậu thấp Bệnh tim (giãn nở, phì đại, hạn chế) Bệnh màng tim Bệnh tim bẩm sinh (ASD, VSD, PDA…) Các nguyên nhân khác: Suy tim cung lượng cao (thiếu máu, thiếu vitamin B1, cường giáp, dò ĐM-TM), bệnh tim chu sinh CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM 10 11 12 Ăn mặn (nhiều natri) Không tuân thủ điều trị Nhồi máu tim cấp Tăng huyết áp Rối loạn nhịp tim cấp Nhiễm trùng và/ sốt Thuyên tắc phổi Thiếu máu Cường giáp Thai kỳ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng viêm tim cấp Do thuốc: kháng viêm nonsteroid 10 Dự báo nguy bệnh nhân tăng huyết áp NT-proBNP dự báo nguy tim mạch tỉ lệ tử vong • NT-proBNP dấu ấn tiên lượng biến cố tim mạch tốt hsCRP • Nồng độ NT-proBNP tăng liên quan đến gia tăng biến cố tim mạch: TV tim mạch, NMCT, đột quị, nhập viện suy tim Elevated NT-proBNP is associated with increased CV events and death * Incidence rate, % N/c phụ LIFE thực BN THA, phì đại thất trái khơng có suy tim * All CV events CEP * All cause mortality * CV death Concentrations of NT-proBNP in pg/mL: Quartile1 < 88; Quartile 88169; Quartile 170-347; Quartile ≥ 348 * p < 0.001 CEP: Composite endpoint; hsCRP: High sensitivity C-reactive protein; LIFE: Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Olsen et al (2006) J Hypertens 24:1531-1539 21 ĐIỀU TRỊ SUY TIM Nguyên tắc điều trị Loại bỏ yếu tố thúc đẩy suy tim Điều trị nguyên nhân gây suy tim Kiểm sốt tình trạng suy tim sung huyết  Giảm công cho tim: giảm tiền tải hậu tải  Kiểm sốt tình trạng ứ muối nước  Tăng sức co bóp tim 22 Thuốc ức chế hệ RAA (1)  Lựa chọn hàng đầu  Có lợi tất giai đoạn suy tim  Giảm nguy suy tim (các bệnh nhân nguy cao: ĐTĐ, NMCT cũ, rối loạn chức thất trái không triệu chứng)  Bắt đầu liều thấp tăng dần đến liều đích 23 Thuốc ức chế hệ RAA (2) Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh thuốc ức chế hệ RAA làm:  Giảm biến cố thiếu máu cục  Chậm tiến triển bệnh  Cải thiện khả gắng sức  Giảm tỷ lệ nhập viện tử vong suy tim 24 Bậc thang điều trị suy tim Jessup M, N Engl J Med 2003;348:2007-18 25 HEAAL 26 Thiết kế Nghiên cứu HEAAL - NC mù đôi, 255 trung tâm, 30 quốc gia Thời gian nghiên cứu 4.7 năm - 3.846 bệnh nhân suy tim NYHA II-IV, LVEF < 40%, không dung nạp ACE 150 mg qd Nhóm 150 mg 100 mg qd Losartan 12.5 mg- 25 mg qd 50 mg qd 50 mg qd +P 50 mg qd + P tuần Sàng lọc tuần tuần Nhóm 50 mg tuần Tăng liều Phân nhóm ngẫu nhiên Theo dõi Tiêu chí chính: Tử vong hay nhập viện suy tim Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 1840–48 27 Tiêu chí chính: Losartan 150mg giảm tử vong nhập viện suy tim 28 HEAAL: Kết luận  HEAAL: nghiên cứu so sánh đáp ứng với liều cao chẹn thụ thể AII suy tim  Liều cao losartan 150mg/ngày giảm tử vong nguyên nhân nhập viện suy tim 29 30 Phân loại suy tim European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128 31 Lưu đồ chẩn đoán suy tim 32 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128 Lưu đồ điều trị suy tim có triệu chứng với EF giảm H-ISDN: Hydralazin and Isosorbide Dinitrate LVADs: left ventricular assist devices; MR antagonist: 33 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Liều khởi đầu liều đích điều trị suy tim EF giảm 34 European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehw128 Kết luận  Cần xác định nguyên nhân suy tim, kiểm sốt tốt yếu tố làm nặng tình trạng suy tim  Điều trị suy tim phải tùy thuộc vào cá thể để lựa chọn thuốc thích hợp theo sơ đồ bậc thang Losartan khuyến cáo sử dụng bệnh nhân suy tim mạn có PSTM giảm không dung nạp với UCMC, để làm giảm tỉ lệ tử vong 35 ... cường giáp, dò ĐM-TM), bệnh tim chu sinh CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM 10 11 12 Ăn mặn (nhiều natri) Không tuân thủ điều trị Nhồi máu tim cấp Tăng huyết áp Rối loạn nhịp tim cấp Nhiễm trùng và/ sốt... gặp: Tăng huyết áp Bệnh mạch vành Bệnh van tim hậu thấp Bệnh tim (giãn nở, phì đại, hạn chế) Bệnh màng tim Bệnh tim bẩm sinh (ASD, VSD, PDA…) Các nguyên nhân khác: Suy tim cung lượng cao (thiếu... nguy tim mạch tỉ lệ tử vong • NT-proBNP dấu ấn tiên lượng biến cố tim mạch tốt hsCRP • Nồng độ NT-proBNP tăng liên quan đến gia tăng biến cố tim mạch: TV tim mạch, NMCT, đột quị, nhập viện suy tim