Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện TS Hờ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Trường hợp lâm sàng • Bệnh nhân nam, 71 t̉i • Nhập viện (cấp cứu  ICU) vì mệt, khó thở cả nghỉ • Lâm sàng: HA 85/60 mm Hg; Phổi ran ẩm đáy; Đầu chi lạnh • Tiền sử: NMCT thành trước cách năm; Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (3 cầu) cách năm • Đang điều trị: Lisinopril 10 mg/ngày; Bisoprolol mg/ngày; Aspirin 81 mg/ngày; Atorvastatin 20 mg/ngày • Siêu âm tim: LVEDD 60 mm; EF 22% (Simpson); Hở van lá 2/4 • Xử trí: Tạm ngưng bisoprolol và lisinopril; Truyền TM dobutamin g/kg/min (72 giờ); Furosemide TM  ́ng Trường hợp lâm sàng (tiếp theo) • Tình trạng cải thiện, được chuyển trại bệnh sau ngày • ngày sau được chuyển trại bệnh: Đau và phù bàn chân và cẳng chân phải • Siêu âm Doppler: Hút khới tĩnh mạch đùi phải • Xử trí: Enoxaparin mg/kg/12 giờ TDD (5 ngày đầu) phối hợp acenocoumarol uống (6 tháng) Lẽ các bác sĩ đã có thể ngăn ngừa được huyết khối tĩnh mạch đùi của bệnh nhân? Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch • Thun tắc hút khới tĩnh mạch (Venous thromboembolism – VTE) gồm biểu hiện: - Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Venous Thrombosis – DVT) - Thuyên tắc đợng mạch phởi (Pulmonary Embolism – PE) • Hút khới tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi = biểu hiện của cùng một bệnh: - Huyết khối tĩnh mạch sâu hình thành trước - Các phần tử từ huyết khối tĩnh mạch sâu gây thuyên tắc ĐMP N Engl J Med 2008; 358: 1037-1052 Cơ chế bệnh sinh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Diễn tiến tự nhiên của thun tắc hút khới tĩnh mạch • Hút khới TM sâu thường bắt đầu hình thành các TM sâu vùng cẳng chân, tại vị trí van tĩnh mạch • Sau hình thành, # 50% hút khới tự tiêu vòng 72 giờ • Trong 1/6 các trường hợp, huyết khối TM sâu lan đến các TM chậu-đùi (́u tớ tạo tḥn lợi: bất đợng lâu, kích thước ban đầu hút khới lớn) • Hút khới TM chậu-đùi (đoạn gần) thường gây triệu chứng và có nguy thuyên tắc động mạch phổi cao so với hút khới TM sâu vùng cẳng chân • Nếu không điều trị, # 50% bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng sẽ bị tái phát vòng tháng sau đó Kearon C Circulation 2003;107:I-22-I Biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu • Chủ quan: cảm giác đau, nặng bên chân bị tởn thương • Khám: Chân phù, ấm • Có thể không triệu chứng Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc ĐMP cấp • Khó thở • Đau ngực kiểu đau màng phởi • Ho máu • Trụy mạch • Có thể không triệu chứng Thuyên tắc huyết khối TM: Kẻ sát nhân thầm lặng  Gần 80% bệnh nhân không triệu chứng 1,2  # 10% các ca thuyên tắc ĐMP có triệu chứng chết vòng giờ đầu Đa sớ bệnh nhân chết thun tắc ĐMP không có triệu chứng của huyết khối TM sâu trước đó  > 70% các ca tử vong thuyên tắc ĐMP chỉ được xác định làm tử thiết 2,3 80% không triệu chứng Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066-9 DA et al J R Soc Med 1989;82:203-5 3Stein PD et al Chest 1995;108:978-81 Sandler Lợi ích của enoxaparin đối với bệnh nhân nằm ICU Phân tích dưới nhóm MEDENOX Heart failure RR=0.29 (0.10–0.84); n=96 Respiratory disease RR=0.25 (0.10–0.65); n=153 Infectious disease RR=0.41 (0.20–0.82); n=155 Infectious + respiratory dis RR=0.28 (0.009–0.81); n=79 Inflammatory bowel disease RR=0.48 (0.11–2.16); n=29 CI = confidence interval RR = relative risk 0.5 1.0 RR (95% CI) 1.5 Alikhan R, Cohen AT et al Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:341-6 • Suy tim NYHA III, IV, suy tim cấp: Enoxaparin giảm VTE RRR: 71%, ARR: 10.6%; (RR, 0.29; 95%CI, 0.1-0,84) • 21 BN suy tim NYHA IV dùng enoxaparin: không có trường hợp VTE KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM 2016 Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nợi khoa (VNHA 2016) • Tất cả bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy TTHKTM dựa vào tình trạng bệnh l{ của họ và các YTNC phối hợp • Đánh giá nguy TTHKTM dựa trên thang điểm dự báo PADUA (Padua Prediction Score : PPS): sử dụng PPS để phân nguy TTHKTM của bệnh nhân là THẤP (< 4) hay CAO (≥ 4) • Nguy chảy máu của bệnh nhân nên được đánh gia theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa (VNHA 2016) Khuyến cáo Mức độ BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng heparin TLPT thấp, heparin không phân đoạn hoặc fondaparinux (1) IB BN nợi khoa điều trị nợi trú có nguy cao bị thuyên tắc HKTM nguy chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực IIC (1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới bệnh nhân viện, hoặc có thể lại được Với một số đối tượng chọn lọc (bệnh nhân cai thở máy hoặc bất động giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± ngày Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa (VNHA 2016) Một số trường hợp đặc biệt: • Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp nên được dự phòng một cách hệ thống bằng heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy chảy máu cao - dự phòng bằng máy bơm áp lực ngắt quãng (Mức độ IIC) Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa (VNHA 2016) Một số trường hợp đặc biệt: • Bệnh nhân đợt quị cấp tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm áp lực từng lúc với bệnh nhân nhập viện vòng 72 giờ kể từ bắt đầu triệu chứng và có liệt vận động Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau bị đợt quị, kéo dài vịng tuần, hoặc tới bệnh nhân có thể vận đợng (nhưng không quá t̀n) • Bệnh nhân đợt quị cấp chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm áp lực ngắt quãng nhập viện Xem xét dự phòng bằng chống đông sau – ngày, sau cân nhắc kỹ nguy chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và nguy tắc mạch (tình trạng bất động) Recommendations Thromboembolism prophylaxis (e.g with LMWH) is recommended in patients not already anticoagulated and with no contra-indication to anticoagulation, to reduce the risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism Class Level I B TÓM TẮT • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM): - Bệnh l{ nguy hiểm, có thể gây tử vong, để lại nhiều di chứng nặng nề và thường tái phát nếu khơng được điều trị thích hợp - Tần śt 17-21% ở bệnh nhân nhập viện bệnh nợi khoa cấp nếu khơng có dự phòng • Enoxaparin TDD 40 mg/ngày: Biện pháp dự phòng tối ưu cho: - Bệnh nhân nhập viện bệnh nợi khoa cấp có nguy cao bị TTHKTM, đặc biệt là bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp - Bệnh nhân nội khoa nặng nằm ICU (không có nguy cao chảy máu) Back-up slides Các yếu tố nguy chính của TTHKTM Yếu tố nguy mạnh (OR > 10) Yếu tố nguy trung bình (OR 2-9) ́u tớ nguy ́u (OR < 2) Gãy cổ xương đùi hoặc gãy chân Thay khớp háng hoặc thay khớp gối Phẫu thuật tổng quát lớn Chấn thương nặng Tổn thương tủy sống Nội soi khớp gối Đường tĩnh mạch trung tâm Hóa trị Suy tim, suy hô hấp Liệu pháp hormon thay thế U ác tính Ngừa thai bằng th́c ́ng Đợt quị gây liệt Tiền sử TTHKTM Tình trạng tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải (APS) Nằm tại giường > ngày Ngồi bất động lâu (máy bay, xe hơi) Tuổi cao Phẫu tḥt nợi soi (ví dụ cắt túi mật) Béo phì Thai kz Dãn tĩnh mạch ngoại vi Anderson FA, Spencer FA Circulation 2003;107:I-9-I-16 Thuốc chống đông uống mới có vị trí dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nợi khoa? Nghiên cứu MAGELLAN: • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi • Đới tượng: 8101 bệnh nhân ≥ 40 t̉i, nhập viện bệnh nợi khoa cấp • Can thiệp: Enoxaparin 40 mg/ngày TDD (x 10 ngày) hoặc rivaroxaban 10 mg/ngày ́ng (x 35 ngày) • TCĐG: - Hiệu quả: TTHKTM ngày 10 và ngày 35 - An toàn: Chảy máu nặng hoặc chảy máu có { nghĩa lâm sàng N Engl J Med 2013;368:513-523 Kết nghiên cứu MAGELLAN Ngày 10 Nhóm enoxaparin (n = 2993) Nhóm rivaroxaban (n = 2938) Trị số p TTHKTM 2,7% 2,7% NS Chảy máu 1,2% 2,8% < 0,001 Nhóm enoxaparin (n = 2993) Nhóm rivaroxaban (n = 2938) Trị số p TTHKTM 5,7% 4,4% 0,02 Chảy máu 1,7% 4,1% < 0,001 Ngày 35 N Engl J Med 2013;368:513-523 Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân đợt quị Nghiên cứu PREVAIL • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên • Đới tượng: 1762 bệnh nhân đột quị cấp dạng TMCB không lại được, vòng 48 giờ đầu • Can thiệp: Enoxaparin 40 mg/ngày TDD hoặc heparin KPĐ 5000 đơn vị x 2/ngày TDD (thời gian trung bình 10 ngày) • Kết quả: - Enoxaparin giảm TTHKTM 43% (p = 0,0001) so với heparin KPĐ - Chảy máu nội sọ: nhóm tương đương Sherman DG Lancet 2007;369:1347-1355 Hiệu của các biện pháp dự phòng học đối với bệnh nhân đột quị • Vớ chun áp lực: Nghiên cứu CLOTS (Clots in Legs Or sTocking after Stroke) 2518 bệnh nhân đột quị bất động (loại trừ xuất huyết não)  Vớ chun áp lực không giảm HKTM sâu và tăng tổn thương da của bệnh nhân • Bơm ngắt quãng: Nghiên cứu CLOTS 2876 bệnh nhân đột quị bất động  Bơm ngắt quãng giảm có { nghĩa HKTM sâu (OR 0,65; KTC 95% 0,51 đến 0,84; P = 0,001) CLOTS Trial Collaboration Lancet 2009;373:1958-1965 Dennis M et al Health Technol Assess 2015;19:1-90 ... bệnh nhân VN nhập viện bệnh nợi khoa N=503 70% 62% 60% 50% 39% 40% 30% 24% 20% 20% 10% 2% 0% nhồi máu tim cấp suy tim cấp nhũn não cấp suy hô hấp cấp nhiễm trùng cấp * 93% BN suy tim: ... Coagul Fibrinolysis 2003;14:341-6 • Suy tim NYHA III, IV, suy tim cấp: Enoxaparin giảm VTE RRR: 71%, ARR: 10.6%; (RR, 0.29; 95%CI, 0.1-0,84) • 21 BN suy tim NYHA IV dùng enoxaparin: không có... KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG THUN TẮC HÚT KHỐI TĨNH MẠCH HỢI TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM 2016 Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nợi khoa (VNHA 2016) • Tất cả bệnh