ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG BẰNG DUNG DỊCH NATRICLORUA 3% ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Báo cáo viên: Lê Hồng Trung Đặt vấn đề  Chấn thương sọ não (CTSN):  Là cấp cứu ngoại khoa thường gặp  Năm 2014 − Việt Nam: 21.410 người chết bị thương tai nạn giao thông − Tử vong chủ yếu CTSN  Những năm gần đây: có xu hướng tăng với gia tăng phương tiện giao thông − Tại bệnh Việt Đức: CTSN đơn phối hợp nguyên nhân số gây tử vong bệnh nhân cấp cứu  Tại Mỹ: − Hàng năm, có 1.7 triệu người bị CTSN − CTSN nguyên nhân gây tử vong phần ba số trường hợp tử vong chấn thương nói chung Đặt vấn đề  Nguyên nhân CTSN − Hàng đầu tai nạn giao thông − Một số tai nạn lao động sinh hoạt  CTSN mức độ nặng (glasgow ≤ đ) − Chiếm tới 10% tổng số CTSN − Tỷ lệ bệnh nhân tử vong có CTSN cao − Bệnh nhân CTSN nặng: tử vong từ 35 đến 50% − Tỷ lệ tàn tật mức độ di chứng nặng sau cứu sống cao Đặt vấn đề  Bệnh nhân CTSN Phần lớn có tăng áp lực nội sọ (ALNS) − Tăng ALNS: yếu tố tiên lượng quan trọng đến kết cục BN  ALNS tăng > 20 mmHg dẫn đến: − Giảm áp lực tưới máu não (ALTMN) giảm lưu lượng máu não − Kết cục thần kinh xấu − Tăng tỷ lệ tử vọng  Vì cần kết hợp biện pháp để làm giảm ALNS − Loại bỏ khối máu tụ − Tăng thông khí − An thần − Sử dụng lợi tiểu thẩm thấu: hiệu để làm giảm ALNS − Mở hộp sọ giải ép Đặt vấn đề  Dung dịch mannitol − Có kết tốt để điều trị tăng ALNS BN CTSN − Tuy nhiên: nhiều trường hợp khơng kiểm sốt ALNS  Một số tác dụng phụ • Giảm thể tích tuần hồn • Hạ huyết áp • Tích lũy nhu mơ não gây tăng ALNS trở lại Đặt vấn đề  Dung dịch muối ưu trương:  Gần số tác giả chủ trương − Sử dụng để điều trị tăng ALNS − Kết tương đối khả quan − Được coi giải pháp nhằm khống chế tăng làm giảm ALNS  Ưu điểm • Duy trì nồng độ natri máu • Hạn chế làm giảm thể tích tuần hồn • Ổn định huyết áp  Nghiên cứu Đánh giá hiệu điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dung dịch natriclorua 3% đường tĩnh mạch  Mục tiêu 1) Đánh giá thay đổi ALNS trước sau điều trị dung dịch natriclorua 3% so với điều trị manitol 20% đường tĩnh mạch 2) Đánh giá thay đổi thông số huyết động trước sau điều trị hai nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng  Đối tượng nghiên cứu: BN chấn thương sọ não nặng  Tiêu chuẩn lựa chọn: − Điểm Glasgow ≥ điểm ≤ điểm − Tuổi >16 tuổi  Tiêu chuẩn loại trừ: − Có chấn thương quan khác có nguy đe dọa TV − Chấn thương cột sống − Phụ nữ có thai − Mất máu nặng  Địa điểm: khoa Hồi sức tích cực BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc  Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu, có nhóm đối chứng  Cỡ mẫu: 65 bệnh nhân Bệnh nhân CTSN nặng chia thành nhóm • Nhóm I: 35 bệnh nhân, điều trị dung dịch NaCl 3% truyền tĩnh mạch • Nhóm II: 30 bệnh nhân, điều trị dung dịch manitol 20% truyền tĩnh mạch Phác đồ điều trị  Điều trị chung: bệnh nhân đồng loạt được: ̶ Đặt ống nội khí quản ̶ Thở máy mục tiêu trì PaO2 > 90 mmHg, PaCO2 đẳng thán ̶ Duy trì thuốc an thần Fentanyl kết hợp với Midazolam ̶ Theo dõi huyết áp động mạch 20 phút ̶ Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm theo dõi CVP ̶ Theo dõi SpO2 liên tục ̶ Chụp CT Scanner sọ não đánh giá theo TCDB ̶ XN khí máu động mạch: lần/ ngày ̶ XN đường máu, điện giải đồ: thực • Ngay bệnh nhân vào viện • Khi có dấu hiệu tăng ALNS • Mỗi sau sử dụng liều bolus dung dịch thẩm thấu Phác đồ điều trị Dung dịch natriclorua 3%  Liều đầu: ALNS > 20 mmHg phút, khơng có yếu tố tác động từ bên − Truyền 150 ml dd NaCl 3% đường tĩnh mạch 20 phút − Sau liều bolus: truyền tĩnh mạch liên tục liều 1,5 ml/kg/h  Liều thứ 2: Sau truyền xong liều thứ − ALNS cao 20 mmHg − Hoặc ALNS giảm 20 mmHg sau lại tăng trở lại 20 mmHg − Và XN: natri máu ≤ 155 mmol/l, ALTT máu < 340 mosmol/l Phác đồ điều trị Dung dịch natriclorua 3%  Các liều tiếp theo: tương tự liều thứ  Liệu trình điều trị đến khi: − Các dấu hiệu lâm sàng cải thiện tốt (trung bình 3-5 ngày) − Khơng thấy có hiệu việc tiếp tục truyền Natriclorua 3% − Có dấu hiệu suy tim cấp − Có dấu hiệu tăng natri máu đái nhạt Phác đồ điều trị Dung dịch manitol 20%:  Liều đầu: ALNS > 20 mmHg phút, khơng có yếu tố tác động từ bên ngồi − Truyền tĩnh mạch 20p dung dịch manitol 20% − Liều: 0,5g/kg = 2,5ml/kg  Liều thứ 2: Sau truyền xong liều thứ nếu: − ALNS cao 20 mmHg − ALNS giảm 20 mmHg sau lại tăng trở lại 20 mmHg − Và XN: natri máu ≤ 155 mmol/l, ALTT máu < 340 mosmol/l  Các liều tiếp theo: Tương tự liều thứ Đánh giá hiệu điều trị  Tiêu chuẩn Caroles Ichai (2009)  Rất tốt: sau điều trị ALNS giảm từ 10 mmHg trở lên ALNS xuống 20 mmHg  Tốt: sau điều trị ALNS giảm từ đến mmHg  Không tốt: sau điều trị ALNS giảm mmHg  Không đáp ứng: ALNS không giảm tăng lên Kết Một số đặc điểm chung lâm sàng huyết động Dấu hiệu sinh tồn Khi vào viện Huyết áp trung bình Mạch Áp lực TMTT Ap lực tưới máu não SpO2 Glasgow Nhóm I n = 35 90,19 ± 19,586 89,60 ± 15,870 6,94 ± 02,623 55,40 ± 25,392 91,03 ± 10,785 8,10 ± 02,540 Nhóm II n = 30 86,67 ± 17,535 93,7 ± 17,530 7,47 ± 02,474 52,83 ± 24,376 82,83 ± 16,358 7,20 ± 02,300 p 0,451 0,326 0,413 0,680 0,019 0,164 - Khơng có khác biệt giá trị thơng số huyết động: huyết áp trung bình, tần số mạch, CVP, ALTMN với p > 0,05 - Mức độ mê hai nhóm trước điều trị với p = 0,164 - SpO2 nhóm I cao nhóm II với p = 0,019 Kết Áp lực nội sọ trước điều trị Áp lực nội sọ > 35 mmHg 31 - 35 mmHg 26 - 30 mmHg 21 - 25 mmHg Tổng số p n 10 14 35 Nhóm I n = 35 Tỷ lệ (%) 22,8 8,6 28,6 40 100 Nhóm II n = 30 n Tỷ lệ (%) 20 6,7 10 33,3 12 40 30 100 0,968 Chung n 14 20 26 65 Tỷ lệ (%) 21,5 7,7 30,8 40 100 - Khơng có khác biệt ALNS hai nhóm với p = 0,969 - Cả hai nhóm có bệnh nhân có ALNS tăng cao > 35 mmHg Kết Thay đổi ALNS thời điểm nghiên cứu Cả hai dung dịch thẩm thấu có tác dụng làm giảm ALNS thời điểm nghiên cứu so với thời điểm ban đầu với p < 0,05 Kết Mức giảm áp lực nội sọ hai nhóm ∆ ALNS Thời gian T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Nhóm I X ± SD (mmHg) Nhóm II X ± SD (mmHg) - 6,20 ± 5,318 - 6,66 ± 7,247 - 6,14 ± 10,589 - 7,83 ± 10,459 - 6,94 ± 11,654 - 7,03 ± 11,635 - 5,4 ± 11,800 - 2,86 ± 16,028 - 5,11 ± 13,038 - 5,70 ± 4,949 - 7,67 ± 8,511 - 7,53 ± 10,556 - 8,87 ± 9,712 - 9,30 ± 8,789 - 9,97 ± 10,371 - 9,60 ±9,485 - 9,07 ± 10,405 - 8,97 ± 8,248 p 0,698 0,607 0,559 0,682 0,367 0,290 0.123 0,074 0,168 Tại thời điểm nghiên cứu: mức giảm ALNS hai nhóm với p > 0,05 Kết Hiệu giảm ALNS hai nhóm sau kết thúc truyền dung dịch thẩm thấu đợt tăng ALNS Nhóm Nhóm I Nhóm II Chung Số đợt tăng Số đợt tăng Số đợt tăng % % Hiệu ALNS ALNS ALNS Rất tốt 48 50 61 37,4 109 Tốt 22 22,9 37 22,7 59 Không tốt 14 14,6 45 27,6 59 Không đáp ứng 12 12,5 20 12,3 32 Tổng 96 100 163 100 259 p 0,079 % 42,1 22,8 22,8 12,4 100 - Hiệu điều trị hai nhóm tương tự với p = 0,079 - Nhóm I đáp ứng tốt tốt xu hướng nhiều so với nhóm II Kết Hiệu giảm ALNS hai nhóm 20 phút sau kết thúc truyền Nhóm Hiệu Rất tốt Tốt Khơng tốt Khơng đáp ứng Tổng p Nhóm I Số đợt tăng ALNS 61 16 13 96 Chung Nhóm II % Số đợt tăng ALNS 63,6 16,7 13,5 6,2 100 0,068 76 37 32 18 163 % 46,5 22,7 19,6 11,0 100 Số đợt tăng ALNS 137 53 45 24 259 − Khơng có khác biệt hiệu điều trị với p = 0,068 − Nhóm I có xu hướng đáp ứng tốt tốt nhiều nhóm II % 25,8 20,5 17,4 9,3 100 Kết Thay đổi CVP hai nhóm bệnh nhân đợt tăng ALNS Thời điểm Nhóm I (X ± SD) Trước điều trị 6,94 ± 2,623 Sau điều trị 60 phút 7,57 ± 2,693 Sau điều trị Sau điều trị p1 Nhóm II (X ± SD) p2 p 7,47 ± 2,474 0,413 0,047 7,50 ± 2,301 0,876 0,910 8,03 ± 2,395 0,006 7,67 ± 2,354 0,553 0,543 8,34 ± 2,209 0,001 7,80 ± 2,797 0,455 0.385 − Nhóm I: CVP thay đổi rõ rệt với p < 0,05 − Nhóm II: CVP khơng thay đổi so với trước điều trị với p > 0,05 Kết Thay đổi ALTMN hai nhóm đợt tăng ALNS Thời điểm Nhóm I (X ± SD) p1 Nhóm II (X ± SD) p2 p Trước điều trị 57,14 ± 19,754 54,93 ± 16,823 0,339 Sau điều trị 60 phút 61,91 ± 20,295 0,001 61,46 ± 17,705 0,0001 0,851 Sau điều trị 63,59 ± 20,152 0,0001 60,76 ± 16,859 0,0001 0,251 Sau điều trị 63,31 ± 21,921 0,005 0,960 62,17 ± 18,039 0,0001 − Cả hai nhóm ALTMN tăng lên đáng kể so với trước điều trị − Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết Thay đổi nhịp tim hai nhóm bệnh nhân thời điểm nghiên cứu đợt tăng ALNS Thời điểm Nhóm I (X ± SD) p1 Nhóm II (X ± SD) p2 p Trước điều trị 96,74 ± 17,556 96,17 ± 23,028 Sau điều trị 60 phút 97,14 ± 18,661 0,775 101,90 ± 15,919 0,06 Sau điều trị 94,37 ± 15,901 0,155 99,33 ± 19.893 0,436 0,268 Sau điều trị 96,00 ± 15,978 0,749 102,27 ± 16,019 0,104 0,120 0,909 0,277 Nhịp tim trước sau điều trị có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiêm: - Nhóm I: nhịp tim có xu hướng giảm xuống - Nhóm II: nhịp tim có xu hướng tăng lên Kết luận  Mannitol 20% Muối ưu trương 3% có tác dụng làm giảm ALNS bệnh nhân CTSN nặng Tuy nhiên chưa đủ liệu để khẳng định loại có hiệu điều trị tăng ALNS sau CTSN Dung dịch muối ưu trương 3% có xu hướng tác dụng hiệu so với mannitol 20 % điều trị tăng ALNS sau CTSN  Muối ưu trương 3% có xu hướng trì áp lực tưới máu não tốt so với manitol 20% (duy trì thể tích tuần hồn ổn định huyết áp động mạch, tránh co mạch tăng nhịp tim giảm thể tích tuần hồn) XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN! ... áp  Nghiên cứu Đánh giá hiệu điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dung dịch natriclorua 3% đường tĩnh mạch  Mục tiêu 1) Đánh giá thay đổi ALNS trước sau điều trị dung. .. Nhóm I: 35 bệnh nhân, điều trị dung dịch NaCl 3% truyền tĩnh mạch • Nhóm II: 30 bệnh nhân, điều trị dung dịch manitol 20% truyền tĩnh mạch Phác đồ điều trị  Điều trị chung: bệnh nhân đồng loạt... điều trị dung dịch natriclorua 3% so với điều trị manitol 20% đường tĩnh mạch 2) Đánh giá thay đổi thông số huyết động trước sau điều trị hai nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng  Đối tượng