CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc -GIẤY THỎA THUẬN VỀ VIỆC CHO TRẺ EM LÀM CON NUÔI Chúng tôi/Tôi là: Cha mẹ đẻ/Người giám hộ có tên đây: ƠNG BÀ Họ tên Ngày, tháng, năm sinh Dân tộc Quốc tịch Nơi thường trú/tạm trú (1) Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay (2) Số Nơi cấp Ngày cấp (Tên Cơ sở y tế/Cơ sở nuôi dưỡng): Người đại diện: Chức vụ: Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: Số: Cấp tại: ngày tháng năm Đồng ý cho trẻ em đây: Họ tên: Giới tính: Ngày, tháng, năm sinh Nơi sinh: Dân tộc: Quốc tịch: Quê quán: Nơi thường trú/Tạm trú: Làm ni Ơng, Bà (Ơng/Bà): ƠNG Họ tên BÀ Ngày, tháng, năm sinh Dân tộc Quốc tịch Quê quán (3) Nơi thường trú/tạm trú (1) Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay (2) Số Nơi cấp Ngày cấp Lý đồng ý cho trẻ làm nuôi: Chúng (Tôi) xin cam đoan lời khai thật xin chịu trách nhiệm trước pháp luật thỏa thuận ., ngày tháng năm Xác nhận Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú Cha mẹ đẻ/Người giám hộ nơi có Cơ sở y tế/Cơ sở nuôi dưỡng Nguời làm Giấy thỏa thuận (4) (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) , ngày tháng năm (Ký ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) Ý kiến người nhận làm nuôi từ tuổi trở lên (Ký, ghi rõ họ tên) ... quán (3) Nơi thường trú/tạm trú (1) Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay (2) Số Nơi cấp Ngày cấp Lý đồng ý cho trẻ làm nuôi: Chúng (Tôi) xin cam đoan lời khai thật xin chịu trách