Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái nguyên I Phần kê khai bắt buộc [01] Họ tên (viết chữ in hoa): VŨ THẾ TRUYỀN [02] Ngày, tháng, năm sinh: 12 / 04 / 1982 [03] Giới tính: Nam [04] Quốc tịch Việt Nam [05] Dân tộc Kinh [06] Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1] Xã (phường, thị trấn): Hải Phương [06.2] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): Hải Hậu [06.3] Tỉnh (Tp): Nam Định [07] Địa nhận hồ sơ: [07.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: Xóm 11 [07.2] Xã (phường, thị trấn): Hải Phương [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): Hải Hậu [07.4].Tỉnh (Tp): Nam Định [08] Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em tuổi): ………………………………… II Phần kê khai chung [09] Mã số BHXH (đã cấp): 1910010175 [09.1] Số điện thoại liên hệ: 0978947223 [09.2] Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ cước: 162449415 [10] Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………………………………………… (trường hợp chưa có mã hộ gia đình kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai) [11] Mức tiền đóng: …………….…… [12] Phương thức đóng: … …….………………… [13] Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện A Thái Nguyên [14] Nội dung thay đổi, yêu cầu: …………………………………………………………………… …………………………… [15] Hồ sơ kèm theo (nếu có): …………………………………………… ………………… …………………………………………………………………… …………………………… XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (chỉ áp dụng người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) Tôi cam đoan nội dung kê khai chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung kê khai Thái Nguyên, ngày 06 tháng 11 năm 2017 Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) Phụ lục: Thành viên hộ gia đình Họ tên chủ hộ: Vũ Khắc Phấn Số điện thoại (nếu có): 01662536864 Số sổ hộ (hoặc sổ tạm trú):103A Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố): Xóm 11 Xã (phường, thị trấn): Hải Phương Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): Hải Hậu Tỉnh (Tp): Nam Định Stt Họ tên Mã số BHXH A B Ngày, tháng, năm sinh Giới tính Nơi cấp giấy khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ Thẻ cước/ Hộ chiếu Ghi 161569926 Chủ hộ Vũ Khắc Phấn 05/05/1958 Nam Hải Phương – Hải Hậu – Nam Định Vũ Thị Là 12/06/1960 Nữ Hải Bắc – Hải Hậu – Nam Định Vợ 036160000238 Vũ Thế Truyền 1910010175 12/04/1982 Nam Hải Phương – Hải Hậu – Nam Định Con trai 162449415 Lê Thị Trang 0212001096 26/01/1988 Nữ Lao Chải – Yên Minh – Hà Giang Con dâu 073194827 Vũ Bảo Trâm 05/11/2012 Nữ Lao Chải – Yên Minh – Hà Giang cháu Còn nhỏ (Ghi chú: Người kê khai tra cứu Mã số BHXH Mã hộ gia đình địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn) Tơi cam đoan nội dung kê khai chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung kê khai Thái Nguyên, ngày 06 tháng 11 năm 2017 Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) ... phố): Xóm 11 Xã (phường, thị trấn): Hải Phương Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): Hải Hậu Tỉnh (Tp): Nam Định Stt Họ tên Mã số BHXH A B Ng y, tháng, năm sinh Giới tính Nơi cấp gi y khai sinh Mối... cam đoan nội dung kê khai chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung kê khai Thái Nguyên, ng y 06 tháng 11 năm 2017 Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) ... 05/11/2012 Nữ Lao Chải – Y n Minh – Hà Giang cháu Còn nhỏ (Ghi chú: Người kê khai tra cứu Mã số BHXH Mã hộ gia đình địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn) Tơi cam đoan nội dung kê khai chịu trách nhiệm