Đang tải... (xem toàn văn)
A. NGƯỜI LAO ĐỘNG: - Họ và tên: Nam Nữ - Ngày tháng năm sinh: / / , Dân tộc: , Quốc tịch: - Nguyên quán:
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBHTỜ KHAITHAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Số sổ:A. NGƯỜI LAO ĐỘNG:- Họ và tên: Nam Nữ - Ngày tháng năm sinh: ./ ./ ., Dân tộc: ., Quốc tòch: .- Nguyên quán: - Nơi cư trú (Nơi thường trú hoặc tạm trú): .- Chứng minh thư số: . nơi cấp: ngày cấp: ./ ./ .- Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có): .- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: - Quyền lợi khám chữa bệnh:+ Người có công: .Loại A: .Loại B:+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I,II,III:* Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:Từ tháng/Đến tháng/Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, nơi làm việcTiền lương, tiền côngPhụ cấpChức vụTNVKTNnghềKhác1 2 3 456 7 8 9 B. THÂN NHÂN:Số TTHọ và tênNgày, tháng,năm sinhQuan hệNghề nghiệpThu nhập Nơi cư trú Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chòu trách nhiệm trước pháp luật. …………………,ngày………tháng……… năm 20……Người khaiC. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SƯÛ DỤNG LAO ĐỘNG:Cơ quan, đơn vò, tổ chức sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà) .Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật.…………………,ngày………tháng……… năm 20……Người sử dụng lao độngD. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI:Bảo hiểm xã hội. sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân Ông (Bà): Xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.…………………,ngày………tháng……… năm 20……Cán bộ thẩm đònh Giám đốc BHXH . BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Mẫu số: 01- TBHTỜ KHAITHAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI,. dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật.…………………,ng y ……tháng………..năm 20……Người sử dụng lao độngD. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI :Bảo hiểm xã hội.