Đang tải... (xem toàn văn)
Loại giấy tờ, biểu mẫu (2) Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) Thẻ BHYT còn g
Số HS: 404/…………………… /THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng Tên quan, đơn vị:…………………………………………… …………….Mã đơn vị:…………………… Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT trường hợp đơn vị làm thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) Thẻ BHYT giá trị sử dụng Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200… Cán TNHS Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên)