Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014 KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN KINH & CHỨC NĂNG TK CAO CẤP (Đối tượng: Y5 – Thời gian: 02 tiết) BS Hồ Hữu Thật – BM Thần kinh Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Mục tiêu giảng Thực phần khai thác bệnh sử, trình tự khám lâm sàng hệ thần kinh Khám ý thức (theo thang điểm hôn mê Glasgow) ngôn ngữ Giải thích tảng giải phẫu lâm sàng ý thức ngơn ngữ  Từ khố: tri giác (sensorium), ý thức (consciousness), sảng (delirium), trạng thái lú lẫn cấp (acute confusional state), hướng tâm (afferent), ly tâm (efferent), trục thần kinh (neuraxis), hệ lưới kích hoạt hướng lên (ARAS: ascending reticular activating system) I MỞ ĐẦU – NHẮC LẠI GIẢI PHẪU LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH Hệ thần kinh hệ thống ý thức, nhận thức, đạo đức, hành vi, cấu trúc phức tạp thể người Một phần ba tổng số 35 ngàn gen toàn bộ gen lồi người dành cho việc mã hóa hệ thần kinh Chính hệ thần kinh thành phần quan trọng khiến người trở thành đặc biệt, động vật cao cấp toàn giới động vật Dẫu ngày có nhiều tiến lĩnh vực khoa học thần kinh phát triển liên tục phương tiện chẩn đoán có độ nhay cao, kỹ cần cho việc chẩn đoán bệnh lý thần kinh việc khám lâm sàng thần kinh Về mặt cấu trúc, hệ thần kinh phân thành hệ thần kinh trung ương (CNS: central nervous system = neuraxis: trục thần kinh) hệ thần kinh ngoại biên (PNS: peripheral nervous system) Hệ thần kinh trung ương bao gồm não tủy sống Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm dây thần kinh sọ (và hạch chúng), dây thần kinh tủy sống (và hạch, đám rối chúng), với dây thần kinh tự chủ (và hạch, đám rối chúng) Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014 Hình 1: trục thần kinh nhìn từ mặt bên Não bộ, chiếm khoảng 2% khối lượng toàn thể, chứa hàng tỉ (có lẽ khoảng 1000 tỉ) tế bào, bao gồm neuron (tế bào thần kinh: nerve cell) tế bào thần kinh đệm (glial cell), tỷ lệ neuron:glial cell vào khoảng 1:10 Neuron bao gồm thân tế bào, sợi phóng chiếu bao gồm đuôi gai (dendrite) sợi trục (axon) Hầu hết neuron có sợi trục dài, nhiều gai có kích thước ngắn Về mặt chức năng, neuron phân chia thành ba nhóm chính: hướng tâm (afferent = sensory: cảm giác), ly tâm (efferent = motor: vận động), tích hợp (internuncial, interneuron) II BỆNH SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH Việc tập trung khai khác đầy đủ triệu chứng từ bệnh nhân người thân nắm rõ bệnh thường giúp cho việc định khu xác tổn thương nguyên nhân có, chí trước thực phần khám lâm sàng thần kinh Bệnh sử kỹ lưỡng giúp khu trú vào phần khám thần kinh quan trọng Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014 Cần xác định xác triệu chứng (lí nhập viện), hỏi đầy đủ tính chất triệu chứng này: hoàn cảnh khởi phát, cách thức lan truyền triệu chứng, diễn tiến theo thời gian triệu chứng, triệu chứng kèm… Các triệu chứng âm tính quan trọng, ví dụ bệnh nhân nhập viện yếu nửa người bên phải khơng kèm theo rối loạn ngơn ngữ nhiều khả có tổn thương (bao trong, thân não, tủy sống) khác với bệnh nhân yếu nửa người bên phải có kèm theo rối loạn ngôn ngữ (tổn thương vỏ não) Hỏi kỹ tiền sử cá nhân: bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, đột quỵ, bệnh lý tim mạch…), tiền sử sử dụng thuốc Thói quen (hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn mặn, vận động thể lực…) Gia đình: cần hỏi kỹ lưỡng triệu chứng thường gặp hệ thần kinh bao gồm: đau đầu, co giật, rối loạn thị giác, rối loạn cảm giác, triệu chứng vận động… Có nhiều cách tiếp cận khám thần kinh khác nhau, chúng không khác biệt nhiều Ở trình bày cách tiếp cận khám thần kinh (1) Khám trạng thái tâm thần kinh, chức thần kinh cao cấp, 12 đôi dây thần kinh sọ; (2) khám hệ vận động – phản xạ – cảm giác; (3) khám phần lại hội chứng tiểu não, hội chứng màng não, tư dáng bộ, rối loạn vận động… Chẩn đốn hội chứng: đưa hội chứng thường gặp (hội chứng liệt nửa người/liệt hai chi dưới/liệt tứ chi, hội chứng màng não, tăng áp lực nội sọ, rối loạn ý thức, động kinh…) Đôi bệnh biểu triệu chứng (đau đầu, đau rễ thần kinh cột sống cổ/thắt lưng, chóng mặt…) Chẩn đốn vị trí tổn thương: ưu tiên hàng đầu thực hành lâm sàng thần kinh xác định định khu cấu trúc hệ thần kinh bị tổn thương Liệu triệu chứng bệnh nhân tổn thương, nhiều tổn thương gây Liệu triệu chứng giới hạn tổn thương hệ thần kinh, nằm bệnh cảnh bệnh lý toàn thân Tổn thương thuộc hệ thần kinh trung ương, hay hệ thần kinh ngoại biên, hay hai? Nếu thuộc hệ thần kinh trung ương, tổn thương vỏ não, hạch nền, thân não, tiểu não, tủy sống? Nếu thuộc hệ thần kinh ngoại biên, tổn thương nằm dây thần kinh ngoại biên, đám rối, synapse thần kinh cơ, cơ? Chẩn đoán nguyên nhân: liệu nguyên nhân nhóm mạch máu (nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết khoang nhện…), u (nguyên phát hay thứ phát), nhiễm trùng (vi trùng, virus, hay ký sinh trùng), viêm (xơ cứng rải rác, viêm não tủy lan toản cấp, hội chứng Guillain-Barre…), bệnh lý thối hóa hệ thần kinh (bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer, xơ cứng cột bên teo cơ…) III KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN KINH Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014 Khám trạng thái tâm thần kinh (mental status examination) phần khám phức tạp, trừu tượng, khó khăn Tuy vậy, phần quan trọng, đóng vai trò tiên để giải thích phần khám sau Do vậy, đa phần cách tiếp cận khám thần kinh khác nhau, phần khám thường đề nghị khám Khám trạng thái tâm thần kinh thường bao gồm số phần như: hành vi chung vẻ bề (general behavior and appearance), khí sắc (mood), nội dung tư (content of thought), khả trí tuệ (Intellectual capacity), tri giác (sensorium)… Phần khám thường thực chung hai chuyên khoa thần kinh tâm thần Trong chuyên ngành thần kinh, tri giác thường khám kỹ lưỡng nhất, góp phần quan vào việc tiếp cận chẩn đốn xử trí bệnh lý thần kinh Khám tri giác bao gồm: ý thức (consciousness), độ tập trung (attention span), định hướng (thời gian, không gian, thân), trí nhớ, khả tính tốn… Trong này, trình bày chi tiết phần khám ý thức Nền tảng giải phẫu lâm sàng ý thức Hình 2: não nhìn từ mặt cắt đứng dọc, cho thấy phần cầu-trung não, gian não Tổn thương hai bên thành phần làm suy giảm ý thức Để xác định cấu trúc hệ thần kinh trung ương cần thiết cho việc trì ý thức, trước hết thử xác định xem cấu trúc hệ thần kinh trung ương khơng cần thiết cho việc trì ý thức Đầu tiên, cắt bỏ toàn tủy sống, cắt bỏ toàn tiểu não, hành não, nửa cầu não Tất cấu trúc Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014 không cần thiết cho ý thức Cắt bỏ cấu trúc trục thần kinh từ toàn chiều dài tủy sống nửa cầu não không làm suy giảm ý thức trì hơ hấp huyết áp Tuy vậy, cắt ngang thân não nửa cầu não làm giảm ý thức tạm thời, cắt ngang tồn trung não làm giảm ý thức vĩnh viễn Bây giờ, thay cắt ngang tồn cầu não trung não, cắt ngang phần, để xác định xem phần lại có trì ý thức hay không Chúng ta cắt ngang chí lấy bỏ tồn phần cầu não trung não hai bên không làm giảm ý thức Chúng ta bắt đầu với hệ thần kinh hồn tồn ngun vẹn, sau gây tổn thương hai bên phần cầu não trung não trì vận nhãn dọc, làm liệt toàn vận động hữu ý khác Bệnh nhân đầy đủ cảm giác ý thức, giao tiếp cử động vận nhãn dọc Kế tiếp, nửa cầu não toàn trung não bị cắt ngang qua phần mái (tectum), ý thức trì Tuy vậy, bị cắt ngang qua phần trần (tegmentum) hai bên, làm giảm ý thức Tương tự, làm suy giảm ý thức gây tổn thương hai bên gian não hạch nền, thành bán cầu đại não Do vậy, kết luận tổn thương hai bên đoạn nào, từ phần trần nửa cầu não trung não gian não hạch nền, thành bán cầu đại não, làm suy giảm ý thức Khám ý thức Ý thức nhận biết thân môi trường (awareness of self and environment) Thông thường, ý thức khám cách quan sát bệnh nhân, kích thích lời nói, cần kích thích đau để xác định nhận biết bệnh nhân thân môi trường xung quanh Quan sát: xem bệnh nhân có thích nghi phù hợp với kích thích thị giác, thính giác, xúc giác… với mơi trường xung quanh hay khơng Kích thích lời nói: xem bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với câu hỏi/u cầu hay khơng Kích thích đau: xem bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với kích thích đau hay khơng Bệnh lý thay đổi ý thức cách gây giai đoạn rối loạn ý thức khác từ sảng (delirium) hôn mê (coma) Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014 Sảng hay gọi trạng thái lú lẫn cấp (acute confusional state) tình trạng lú lẫn cấp tính, thống qua đặc trưng suy giảm tồn tri giác Bệnh nhân biểu rối loạn định hướng, quên, hoang tưởng (delusions), ảo giác (hallucinations), tập trung giảm… Hơn mê tình trạng ý thức kéo dài, gây rối loạn chức hệ lưới kích hoạt hướng lên (ARAS: ascending reticular activating system) thân não hai bán cầu đại não Suy giảm ý thức tiến triển qua số giai đoạn (ngủ gà, lơ mơ, bán hôn mê, hôn mê sâu), tiến triển đột ngột đến hôn mê Trong thực hành lâm sàng, thang điểm hôn mê Glasgow (GCS: Glasgow coma scale) thường dùng để theo dõi mức độ suy giảm ý thức Thang điểm giúp người khám đánh giá có tính hệ thống xác Tổng điểm ba thành phần (mở mắt, đáp ứng lời nói, đáp ứng vận động) góp phần vào tiên lượng bệnh Điểm mê Glasgow từ đến cho tiên lượng xấu Nên ghi nhận tổng điểm điểm thành phần Đối với bệnh nhân đơn vị hồi sức tích cực (ICU) bị sưng phù hai mắt, dùng thuốc an thần, đặt nội khí quản… khó để đánh giá thang điểm mê Glasgow Ngồi ra, thang điểm mê Glasgow khơng đánh giá chức thân não (kích thước phản xạ đồng tử…) Do vậy, có thang điểm đánh giá hôn mê khác với độ tin cậy cao Tuy vậy, thực hành lâm sàng, thang điểm hôn mê Glasgow dùng rộng rãi tính đơn giản dễ ứng dụng nó, đặc biệt góp phần theo dõi tiên lượng số bệnh Bảng 1: Thang điểm hôn mê Glasgow  Mở mắt (tối đa điểm) Khơng Khi bị kích thích đau Theo lời yêu cầu Tự nhiên  Lời nói (tối đa điểm) Không Phát âm vô nghĩa Dùng từ khơng phù hợp Nói, định hướng sai lầm Nói, định hướng tốt  Vận động (tối đa điểm) Không Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014 IV Duỗi cứng não Gồng cứng vỏ Đáp ứng khơng xác với kích thích đau Đáp ứng xác với kích thích đau Theo y lệnh KHÁM CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP Khám chức thần kinh cao cấp bao gồm khám số mục nhỏ như: thực dụng (apraxia), ngôn ngữ (aphasia)… Bài trình bày phần khám thường ứng dụng thực hành lâm sàng thần kinh học ngôn ngữ Ngôn ngữ thông hiểu giao tiếp ý tưởng trừu tượng (abstract ideas) Khả nghĩ từ xác, lập trình phối hợp tham gia vào trình phát âm, xếp từ ngữ thành câu có ý nghĩa phụ thuộc vào vùng Broca (diện 44 45) nằm hồi trán dưới, trước vùng vỏ não vận động chi phối cho môi lưỡi Khả thông hiểu ngôn ngữ phụ thuộc vào vùng Wernicke Vùng nằm phần sau hồi thái dương (diện 22) Bó cung (arcuate fasciculus) bó chất trắng kết nối vùng Broca vùng Wernicke Bó cung kết nối vùng thông hiểu vùng phát âm ngôn ngữ, tổn thương bó cung làm suy giảm khả lặp lại Hình 3: Các vùng ngơn ngữ vỏ não thuộc bán cầu ưu Vùng Broca vùng Wernicke kết nối với bó cung, nằm vỏ não Mất ngôn ngữ thường dùng để đề cập đến suy giảm chức ngơn ngữ tổn thương não Có nhiều loại ngôn ngữ khác nhau, hầu hết tổn thương vùng chuyên biệt bán cầu đại não Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014 Mất ngôn ngữ phân thành nhóm chính: ngơn ngữ với suy giảm khả lặp lại ngôn ngữ với khả lặp lại bình thường Trên lâm sàng thường hay gặp phân nhóm ngơn ngữ với khả lặp lại bị suy giảm Trong đó, thường gặp ngôn ngữ kiểu Broca, kiểu Wernicke, ngơn ngữ tồn Khi khám chức ngơn ngữ, cần khám mục: thông hiểu, trôi chảy, lặp lại, định danh Tuỳ thuộc phần ngơn ngữ bị tổn thương, mà BN có kiểu ngôn ngữ khác Bảng trình bày tóm tắt đặc điểm số loại ngôn ngữ thường gặp lâm sàng Bảng 2: Phân loại ngôn ngữ Phân loại Trôi chảy Thơng hiểu Lặp lại ngơn ngữ Broca Vị trí tổn thương - - Vùng Broca + Wernicke + - - Vùng Wernicke Toàn - - - Bán cầu ưu diện rộng Dẫn truyền + + - Bó cung (-): giảm/mất; (+): bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO DeMyer’s The Neurologic examination (2011), sixth edition, McGraw-Hill, New York Clinical Neuroanatomy, 26th edition, McGraw-Hill – LANGE, 2010 Harrison’s principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, New York, 2012 ... trình bày cách tiếp cận khám thần kinh (1) Khám trạng thái tâm thần kinh, chức thần kinh cao cấp, 12 đôi dây thần kinh sọ; (2) khám hệ vận động – phản xạ – cảm giác; (3) khám phần lại hội chứng... toản cấp, hội chứng Guillain-Barre…), bệnh lý thối hóa hệ thần kinh (bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer, xơ cứng cột bên teo cơ…) III KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN KINH Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5. .. Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014 IV Duỗi cứng não Gồng cứng vỏ Đáp ứng không xác với kích thích đau Đáp ứng xác với kích thích đau Theo y lệnh KHÁM CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP Khám chức