Đang tải... (xem toàn văn)
PHẦN II: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ1.Sinh lý bệnh tay chân miệng: siêu vi trùng xâm nhập vào cơ thể qua niêm mạc miệng hay ruột, nhân lên sau đó vào máu , từ đó đến các cơ quan như: da, niem mạc, não, màng não, cơ tim,…gây sang thương các cơ quan này.2.Triệu chứng học:....
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG PHẦN I: THU THẬP DỮ LIỆU Hành chính: - Họ tên bệnh nhân: TRẦN NGỌC KHÁNH THI - Tuổi: 28 tháng - Giới tính: nữ - Nghề nghiệp: nhỏ - Địa chỉ: Thôn Kim Ngọc, Xã Hàm Thắng, Hàm Thuận Bắc, Bình Thuận - Địa liên hệ: Mẹ Mai Thị Nhân ( đct) - Sđt: 0162******* Ngày vào viện: 10 25 phút ngày 13/9/2017 Lý vào viện: sốt + loét miệng Bệnh sử: - Theo lời kể mẹ bệnh nhân, khoảng sáng ngày 11/9/2017 bé đau họng, ho khan, kèm sốt 37,50c ( người nhà đo), người nhà có lau mát, bé hạ sốt Ngày thứ 2, bé sốt 38,50c người nhà lau mát cho bé uống thuốc( không rõ loại), bé hạ sốt Ngày thứ 3, bé sốt 39, quấy khóc, biếng ăn vết loét vùng miệng( niêm mạc miệng, lưỡi, môi), người nhà lo lắng nên đưa bé vào Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận - Tình trạng bệnh nhân nhập viện: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, quấy khóc + DHST: Mạch: 110 lần/phút Nhiệt độ: 380c Nhịp thở: 28 lần/phút Cân nặng: 12 kg + Bé có vết loét niêm mạc miệng, lưỡi, môi bên má, khoảng vết loét, kích thước khoảng 1-2 mm, ửng đỏ + Vùng da lòng bàn tay mu bàn chân có khoảng 18-20 nốt bỏng nước hồng ban, không đau, không ngứa + Qua ngày điều trị khoa nhiễm Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận, bệnh nhân hạ sốt( 37,50c) Bé biếng ăn, quấy khóc vết loét niêm mạc miệng gây đau khó chịu Tiền sử: - Cá nhân: + Sự phát triển tâm thần vận động bé: Para: 1001 Sinh thường 3000gr Bé tiếp xúc tốt, hiếu động + Dinh dưỡng: Bé bú hoàn toàn sữa mẹ tháng đầu Bé bắt đầu ăn dặm vào tháng thứ Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng + Không có tiền sử dị ứng thuốc + Đã tiêm chủng đầy đủ - Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan - Dịch tể: chưa phát trường hợp bệnh bé Chẩn đoán: - △bđ: tay chân miệng - △+: tay chân miệng độ - △ht: tay chân miệng độ Hướng điều trị: Kháng sinh, hạ sốt, thuốc thoa vết loét niêm mạc miệng, bù nước điện giải Tình trạng tại: - Thăm khám lúc 10 30 phút ngày 14/9/2017 + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng + Tổng trạng trung bình + DHST: Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37,50c Nhịp thở: 26 lần/phút + Bé biếng ăn vết loét vùng miệng gây đau.Mỗi lần ăn khoảng chén cháo thịt bằm nhỏ( người nhà nấu) + Còn 5-6 vết loét ửng đỏ khoảng 1-2 mm lưỡi, môi, bên má + Vùng da lòng bàn tay mu bàn chân vỡ bóng nước gây đau khó chịu + Uống lít nước/ngày( pha với dung dịch Oremute), uống 200ml sữa bột, hủ yến sào 85 ml + Ngủ khó chịu đau, giấc ngủ chập chờn, không sâu, khoảng 7-8 tiếng/ngày + Tiểu 6-7 lần/ngày, lần khoảng 150-180 ml ( khoảng 1100 ml nước tiểu/ngày), nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt, không buốt + Tiêu phân vàng đóng khuôn lần/ngày Các y lệnh chăm sóc: * Y lệnh điều trị: kháng sinh, hạ sốt, thoa thuốc lên vết loét vùng tay chân miệng, bù nước điện giải • Mecefix 50 mg: 213 gói x lần (uống) 8h-16h • Vitamin pp 0,5g: 112 viên x lần (uống) 8h-16h • Hapacol 150 mg: gói x lần (uống) 8h-16h • Grangel tuýp thoa miệng • Oremute gói pha với 1000ml nước đun sôi để nguội * Y lệnh chăm sóc: - Theo dõi DHST (nhiệt độ) 4h/lần - Theo dõi tổng trạng, tri giác - Theo dõi vết loét niêm mạc miệng ( màu sắc, tính chất, số lượng, kích thước) lần/ngày - Theo dõi dấu hiệu bất thường sốt cao liên tục, ngủ li bì, nôn ói, thở nhanh, v.v để có biện pháp xử trí kịp thời - Theo dõi tác dụng phụ thuốc - Hướng dẫn người nhà có chế độ ăn uống nghỉ ngơi hợp lý - Cung cấp kiến thức cách phòng tránh bệnh tay chân miệng 10 Phân cấp điều dưỡng: cấp PHẦN II: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ Sinh lý bệnh tay chân miệng: siêu vi trùng xâm nhập vào thể qua niêm mạc miệng hay ruột, nhân lên sau vào máu , từ đến quan như: da, niem mạc, não, màng não, tim,…gây sang thương quan Triệu chứng học: Triệu chứng - Thời gian ủ bệnh từ 36 ngày - Sốt: sốt nhẹ, sốt cao 390c-400c - Đau họng, chảy nước bọt liên tục - Biếng ăn bỏ ăn - Khó ngủ, quấy khóc, run chi, giật Triệu chứng lâm sàng - Thời gian ủ bệnh ngày - Sốt nhẹ khởi phát(37,50c), thời kì toàn phát (390c) - Đau bụng, ho khan - Sang thương da, niêm mạc, chủ yếu miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông - Sang thương miệng, vết loét đỏ đường kính 2-3 mm vòm họng, - Sang thương da, niêm mạc, chủ yếu niêm mạc miệng, lòng bàn tay, mu bàn chân - Sang thương miệng, vết loét đỏ đường kính 1-2 mm niêm mạc - Biếng ăn - Ngủ kém, quấy khóc Nhận xét - Phù hợp - Phù hợp - Đau họng không chảy nước bọt - Phù hợp - Bệnh tay chân miệng độ I nên không run chi, giật - Phù hợp - Phù hợp niêm mạc má, nướu răng, lưỡi - Sang thương da: bóng nước 2-10 mm, hình bầu dục, cộm hay đỏ da hồng ban, không đau, không ngứa miệng, lưỡi, môi, bên má - Sang thương da: bóng nước 1-2 mm, hình bầu dục, cộm da hồng ban, không đau, không ngứa - Phù hợp PHẦN III: CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm CLS - WBC - RBC - HGB - HCT - MCT - MCH - MCHC - PLT - LY - MO - GR - RDW - PCT - MPV - PPW Trị số bình thường 4.0-9.0 (109/L) Kết thực tế 9.5 (109/L) 3.8-5.0(1012/L) 120-180 (g/L) 36.0-52.8(%) 80.0-100(fL) 33.5-50.8(pg) 300-380(g/L) 150-350(103/µL) 17.0-57.8(%)4.2(109/L) 0.00-10.0(%)0.6(109/L) 42.0-85.0(%)7.2(109/L) 11.6-14.0(%) 0.16-0.33(%) 7.0-11.0(fL) 15.0-17.0(%) 4.2(g/L) 136.9(g/L) 42.1(%) 85.3(f/L) 35.1(pg) 346(g/L) 202.1(%) 31.1(%)0.3(109/L) 3.6(%)6.0(109/L) 42.2(%)2.0(109/L) 0.10(%) 0.59(%) 6.3(fL) 16.7(%) Điều dưỡng thuốc điều trị: Nhận xét - Tăng nhiễm trùng - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường - Bình thường Tên thuốc Liều dùng Tác dụng - Mecefix 50mg - 213 gói x lần (uống)- (8h-16h) - Vitamin PP 0.5g - Hapacol 150mg - Grangel - 112 viên x lần (uống)- (8h-16h) - gói x lần (uống)- (8h-16h) - gói thoa miệng - Viêm loét mau lành - gói pha với - Bù nước 1000ml nước đun điện giải sôi để nguội - Oremute - Kháng sinh: điều trị bệnh nhiễm khuẩn - Hỗ trợ giúp da mau lành - Hạ sốt Điều dưỡng thuốc - Thực y lệnh thuốc - Đối chiếu đúng: số phòng, bệnh nhân, liều dung, đường dùng,đúng thời gian dung thuốc - Theo dõi tác dụng phụ thuốc PHẦN IV: CHẨN ĐOÁN VÀ LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Chẩn đoán điều dưỡng: - Còn sốt nhẹ dấu hiệu nhiễm trùng (37,50c) - Bệnh nhân có vết loét niêm mạc miệng, lòng bàn tay, mu bàn chân biếng ăn bóng nước vỡ - Bệnh nhân ngủ ít, chưa sâu đau vùng niêm mạc miệng - Nguy xảy biến chứng: thần kinh, hô hấp, tim mạch - Giáo dục sức khỏe cho người nhà bệnh nhân Bảng kế hoạch chăm sóc: Chẩn đoán điều dưỡng 1.Còn sốt nhẹ dấu hiệu nhiễm trùng (37,50c) Mục tiêu - Nhiệt độ thể trì mức độ bình thường Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Lý Đo DHST - Theo dõi nhiệt - Theo độ 4h/lần dõi diễn tiến sốt để xử trí - Thực - Paracetamol -Hạ y 150mg (uống nhiệt lệnh thuốc sốt, cách từ Lượng giá - Không xảy biến chứng sốt (370c) Bệnh nhân có vết loét niêm - Bệnh nhân không loét 4-6h/lần) - Theo dõi tác dụng phụ thuốc - Lau mát - Dùng nước ấm > nhiệt độ thể bình thường (380c390c) để lau mát (5 vị trí đo: cổ, hóc nách, bên - Uống bẹn) nhiều -Uống đủ 1nước 1.5ml nước ngày (pha với dung dịch Oremute), uống thêm sữa bột, thức uống lỏng mà bé thích để kích thích vị giác bé nước trái cây, sữa chua,… - Thông - Mặc quần áo thoáng thoáng mát, thay quần áo đổ nhiều mồ hôi - Giữ cho phòng bệnh sẽ, gọn gàng, thông thoáng, đủ ánh sáng - Dặn người nhà bệnh nhân nhẹ, nói khẽ để bệnh nhân nghỉ ngơi - Đánh giá - Theo dõi bóng mức độ nước vết sang loét mọc vòm thương họng, niêm mạc - Kịp thời xử trí (nếu có) - Hạ nhiệt - Bù nước, điện giải sốt - Để bệnh nhân thoải mái, yên tĩnh nghỉ ngơi -Thực theo dõi diễn tiến bệnh Lành vết loét bé ăn uống ngon mạc miệng, lòng bàn tay, mu bàn chân biếng ăn bóng nước vỡ miệng, lòng bàn tay mu bàn chân - Bé ăn uống ngon miệng miệng, lòng bàn tay, mu bàn chân phía miệng, lưỡi, lòng bàn tay, mu bàn chân Quan sát số lượng, màu sắc, kích thước, tính chất bòng nước vết loét, bóng nước nguyên- chuẩn bị vỡ- vỡ để xử lý + Thoa grangel vào chỗ loét - Theo dõi tiến triển bệnh có dấu hiệu nhiễm trùng -Hướng dẫn người nhà theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng: Sốt cao, lừ đừ, giật mình, nôn ói… - Vệ sinh miệng -Dùng Nacl 0.9 % súc miệng sau bữa ăn - Cho bé ăn chế độ dinh - Dùng thuốc giảm đau thích hợp -Tránh thức ăn để có hướng xử trí thích hợp giảm đau, mau lành vết loét -Đây dấu hiệu xấu, nguy hiểm bệnh, biết để báo cho nhân viên y tế kịp thời phát xử trí, tránh trường hợp đáng tiếc xảy -Giảm nguy nhiễm trùng vết loét - Giảm đau - Không miệng dưỡng phù hợp độ tuổi tình trạng bệnh qwq cứng, cay, nóng, ăn thức ăn mềm, tốt cháo - Ngoài cháo bữa bé ăn thêm sữa chua, phomai, bánh flan, tàu hũ, trái mềm mát gây đau thức ăn qua vết loét - Bổ sung dinh dưỡng kích thích vị giác ... nhân Bảng kế hoạch chăm sóc: Chẩn đoán điều dưỡng 1.Còn sốt nhẹ dấu hiệu nhiễm trùng (37,50c) Mục tiêu - Nhiệt độ thể trì mức độ bình thường Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Lý Đo... dung thuốc - Theo dõi tác dụng phụ thuốc PHẦN IV: CHẨN ĐOÁN VÀ LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Chẩn đoán điều dưỡng: - Còn sốt nhẹ dấu hiệu nhiễm trùng (37,50c) - Bệnh nhân có vết loét niêm mạc miệng, lòng... chân có khoảng 18-20 nốt bỏng nước hồng ban, không đau, không ngứa + Qua ngày điều trị khoa nhiễm Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận, bệnh nhân hạ sốt( 37,50c) Bé biếng ăn, quấy khóc vết loét niêm