1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH THỊ LAM NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN, TÁC DỤNG CHỐNG VIÊM, GIẢM ĐAU CỦA CAO XOA BÁCH XÀ TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành : Y học cổ truyền Mã số : 62720201 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Viêm khớp dạng thấp (VKDT) (Rheumatoid Arthritis - RA) bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với biểu khớp, khớp toàn thân nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh chưa biết rõ, nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn Mặc dù Y học áp dụng nhiều phương pháp, sử dụng nhiều loại thuốc, ngày có nhiều loại thuốc đời, chưa có loại thuốc, hay phương pháp chữa khỏi hẳn bệnh Các thuốc Y học đại (YHHĐ) điều trị VKDT, dùng kéo dài có nhiều tác dụng không mong muốn Theo Y học cổ truyền (YHCT), VKDT thuộc phạm vi chứng Tý Từ xưa YHCT có nhiều phương thuốc để chữa chứng Tý nói chung VKDT nói riêng, cho hiệu tốt tính an toàn cao Tuy nhiên nghiên cứu trước chủ yếu tập trung nghiên cứu vị thuốc thuốc YHCT uống trong, để điều trị bệnh VKDT Có nghiên cứu chế phẩm thuốc dùng dùng điều trị bệnh VKDT Trong năm gần với phát triển vượt bậc công nghiệp dược bào chế YHCT, chế phẩm YHCT dùng đưa vào nghiên cứu, sản xuất cung cấp phục vụ cho công tác điều trị Cao xoa Bách xà chế phẩm dùng YHCT có thành phần: nọc rắn hổ mang khô, methyl salicilat, menthol, camphor, tinh dầu quế, tinh dầu bạc hà Để có chứng khoa học tác dụng điều trị tính an toàn chế phẩm, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mục tiêu Nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn, kích ứng da tác dụng chống viêm, giảm đau cao xoa Bách xà thực nghiệm Đánh giá tác dụng cao xoa Bách xà kết hợp thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn I, II (thể hàn nhiệt thác tạp) Ý nghĩa thực tiễn đóng góp luận án Đề tài nghiên cứu cách hệ thống khoa học tác dụng cao xoa Bách xà, chế phẩm thuốc Y học cổ truyền dạng cao xoa dùng ngoài, có thành phần nọc rắn hổ mang, phương pháp nghiên cứu khoa học Y học đại Như đề tài góp phần vào việc đại hóa YHCT Đây đề tài vừa mang tính bản, vừa mang tính ứng dụng, tạo cầu nối nghiên cứu phòng thí nghiệm với việc sử dụng thuốc lâm sàng Kết nghiên cứu thực nghiệm cho thấy: Cao xoa Bách xà độc tính cấp liều 5g/kg đường tiêm da chuột nhắt trắng chưa xác định độc tính bán trường diễn thỏ theo đường bôi da động vật thực nghiệm Khả kích ứng da mức độ nhẹ vừa Cao xoa Bách xà có tác dụng giảm đau theo chế giảm đau ngoại vi có tác dụng chống viêm cấp mô hình thực nghiệm Kết nghiên cứu lâm sàng cho thấy: cao xoa Bách xà xoa kết hợp với thuốc uống Quế chi thược dược tri mẫu thang có tác dụng tốt điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn I, II (thể hàn nhiệt thác tạp), thông qua tác dụng giảm đau sưng khớp, cải thiện mức độ hoạt động bệnh với mức cải thiện số HAQ trung bình 0,79 ± 0,29, số DAS 28 CRP trung bình 2,03 ± 0,63, số ACR20 91,67%, số ACR50 33,33% Mức cải thiện số nhóm nghiên cứu cao rõ rệt so với nhóm chứng mức có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), thuốc không gây tác dụng không mong muốn lâm sàng cận lâm sàng trình điều trị Những kết minh chứng khoa học, rõ ràng tính an toàn hiệu chống viêm giảm đau cao xoa Bách xà điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Cấu trúc luận án: Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án có chương Chương 1: Tổng quan tài liệu 37 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang Chương 3: Kết nghiên cứu 41 trang Chương 4: Bàn luận 37 trang Và 45 bảng, 12 biểu đồ, 12 ảnh, sơ đồ, phụ lục, 140 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 57, tiếng Anh 60, tiếng Trung 23) Chương TỔNG QUAN 1.1 Quan niệm Y học đại bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh VKDT bệnh khớp mạn tính, tự miễn với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền Các nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy màng hoạt dịch đóng vai trò bệnh VKDT, tế bào lympho T đóng vai trò then chốt 1.1.2 Chẩn đoán VKDT: theo ACR 1987 Hội thấp khớp Mỹ 1.1.3 Điều trị viêm khớp dạng thấp Tùy giai đoạn bệnh VKDT mà chọn phương pháp điều trị thích hợp điều trị toàn thân, điều trị chỗ, điều trị phục hồi chức điều trị ngoại khoa Điều trị toàn thân VKDT cần phối hợp nhiều nhóm thuốc Việc phối hợp nhóm thuốc theo nguyên tắc sau: Viêm khớp ngoại biên, đối xứng kéo dài > tuần (đặc biệt nữ, trung niên) Chẩn đoán xác định VKDT (tiêu chuẩn ACR 1987 và/ ACR/EULAR 2010) chống định Methotrexat 10 - 15mg/tuần ≥ tháng NSAIDS cổ điển nhóm COXIB không đáp ứng Phối hợp DMARDS ≥ tháng (methotrexat + sulfasalazin) (methtrexat + sulfasalazin + Không đáp ứng Chọn ba nhóm thuốc sau: - Anti TNFa: Entanercept - ENBREL® Infliximab - RENICAD® - Anti IL – 6: Tocilizumab - ACTEMZA® - Anti B cell: Rituximab - MABTHERA® Đánh giá lại sau – tháng, không đáp ứng chuyển thuốc sinh học khác Sơ đồ 1.2 Tóm tắt phác đồ điều trị VKDT 1.2 Quan niệm Y học cổ truyền VKDT 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh VKDT thuộc phạm vi chứng tý YHCT Nguyên nhân gây chứng tý bao gồm ngoại nhân, nội thương bất nội ngoại nhân Cơ chế bệnh sinh tiên thiên bất túc, can thận hư, dinh vệ hư, nhiều lần bị cảm phong hàn thấp nhiệt tà dẫn tới khí huyết ngưng trệ, kinh lạc bị tắc trở làm sưng đau khớp cục toàn thân 1.2.2 Điều trị bệnh VKDT Điều trị VKDT theo YHCT tùy thuộc vào thể lâm sàng mà có pháp điều trị điều trị cụ thể Tuy nhiên nguyên tắc chung điều trị nguyên nhân kết hợp điều trị triệu chứng thông qua pháp điều trị hành khí hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc nhằm làm giảm sưng, đau khớp Trong Y văn kinh điển, chứng tý chia thành thể lớn phong hàn thấp tý phong thấp nhiệt tý Gần đây, để phản ánh đầy đủ chứng trạng đa dạng chứng tý lâm sàng , phân loại theo tài liệu Trung Y Nội khoa Trung Quốc chia chứng tý thành 10 thể Theo đó, pháp điều trị thể lâm sàng cụ thể sau: Thể phong thấp tý với pháp điều trị khu phong, trừ thấp, thông lạc, thống Thể hàn thấp tý với pháp điều trị ôn kinh, tán hàn, trừ thấp, thông lạc Thể hàn nhiệt thác tạp với pháp điều trị ôn kinh, tán hàn, nhiệt, trừ thấp Thể thấp nhiệt tý với pháp điều trị nhiệt, trừ thấp, tuyên tý, thông lạc Thể nhiệt độc tý với pháp điều trị nhiệt, giải độc, lương huyết, thông lạc Thể huyết ứ với pháp điều trị hoạt huyết, hóa ứ, dưỡng cân, thông lạc Thể đàm trọc với pháp điều trị hóa đàm, hành khí, thông lạc, tuyên tý Thể đàm ứ với pháp điều trị hoạt huyết hành ứ, hóa đàm, thông lạc Thể khí âm lưỡng hư với pháp điều trị ích khí, dưỡng âm, hoạt huyết, thông lạc Thể can thận lưỡng hư với pháp điều trị tư bổ can thận 1.3 Tổng quan số nghiên cứu điều trị VKDT thuốc YHCT Các nghiên cứu điều trị VKDT thuốc YHCT bao gồm nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng Một số thuốc như: Quế chi thược dược tri mẫu thang, Tam tý thang gia giảm, Quyên tý thang gia giảm hay vị thuốc như: cẩu tích, thổ phục linh, cốt toái bổ, hay chế phẩm cao thấp khớp II nghiên cứu thực nghiệm Kết nghiên cứu thuốc YHCT có tác dụng giảm đau, chống viêm thực nghiệm Tuy nhiên nghiên cứu thực nghiệm chưa nhiều Bên cạnh đó, nghiên cứu thuốc, chế phẩm thuốc, vị thuốc YHCT lâm sàng triển khai Trước đây, nghiên cứu tập trung vào sử dụng điều trị VKDT thuốc, vị thuốc YHCT (Xúc tý thang, Quế chi thược dược tri mẫu thang, Độc hoạt tang ký sinh thang, Quyên tý thang, Ô đầu thang, Tam tý thang, Việt tỳ thang, Tý thống thang gia giảm ) chế phẩm YHCT (cao thấp khớp II, viên nang Phong tê thấp, viên nang thấp khớp, viên Hy đan ) Trong năm gần công nghệ dược bào chế YHCT có bước phát triển vượt bậc, chế phẩm YHCT dùng đưa vào nghiên cứu, sản xuất cung cấp phục vụ cho công tác điều trị như: Osapain cream, cồn đắp Boneal Cốt thống linh, cao dán Hero, cồn xoa bóp, cao xoa Cobratox Công ty Đông dược Cửu Long, cao xoa Hồng Linh cốt Công ty Dược phẩm Quảng Bình , chế phẩm Najatox Công ty cổ phần Hóa - Dược phẩm Mekorpha sản xuất Gần đây, nhà khoa học quan tâm nghiên cứu kết hợp điều trị sử dụng phương pháp kết hợp thuốc YHCT uống với phương pháp dùng như: xoa, đắp, dán, ngâm, chườm Sự kết hợp làm tăng hiệu điều trị, tăng tính khoa học Tuy nhiên, nghiên cứu thuốc dùng khiêm tốn 1.4 Tổng quan cao xoa Bách xà * Xuất sứ: từ kinh nghiệm dân gian sử dụng nọc rắn hổ mang điều trị bệnh lý xương khớp, qua minh chứng tác dụng chống viêm, giảm đau nọc rắn hổ mang thực nghiệm lâm sàng, với nhiều công trình nghiên cứu khoa học nước giới giúp ngành công nghiệp Dược đưa thị trường số chế phẩm thuốc xoa có thành phần nọc rắn hổ mang khô với thành phần nọc rắn dược chất phối hợp khác cao xoa Najatox, Cobratox Năm 2012, Công ty Nam Dược nghiên cứu tìm công thức thuốc xoa có thành phần nọc rắn hổ mang kết hợp với số dược chất lấy tên cao xoa Bách xà * Thành phần, tác dụng cao xoa Bách xà: Nọc rắn hổ mang khô: 0,06 mg, methyl salicylat: 2,4g, camphor: 2,1g, tinh dầu bạc hà: 1,32g, menthol: 0,72g, tinh dầu quế: 0,3g + Methyl salicylat: Có tác dụng chống viêm, giảm đau, thường phối hợp với loại tinh dầu khác, dùng làm thuốc bôi + Camphor: Được chiết từ tinh dầu long não - cinamomum camphora Công dụng: Thuốc kích thích da, giãn mạch, giảm đau, chống ngứa + Tinh dầu Bạc hà (oleum menthae): lấy từ phận mặt đất Bạc hà (mentha arvensis L) Tác dụng dược lý: Tinh dầu bạc hà bốc nhanh gây cảm giác mát tê chỗ dùng số trường hợp đau dây thần kinh, đau xương khớp, đau + Tinh dầu quế (Oleum Cinnamomi): lấy từ vỏ thân vỏ cành quế (cinnamomum cassia Pres l), chất lỏng trong, màu vàng đến nâu đỏ, mùi thơm, vị cay nóng Tác dụng: Phát hãn giải cơ, ôn kinh, thông dương, kích thích làm tăng tuần hoàn máu lưu thông Công dụng: chế cao xoa để chữa chứng đau bắp, chứng chuột rút, đau khớp xương, đau dây thần kinh, co cứng lạnh + Nọc rắn hổ mang : Nọc lấy từ loài rắn Hổ mang Thành phần hóa học nọc rắn phức tạp, gồm nhiều protein, enzym khác nhau, độc tố thần kinh, độc tố tim, chất gây tiêu huyết, chất gây chảy máu, chất gây đông máu, chất chống đông, chất gây dị ứng, kháng thể Trong nọc rắn hổ mang chứa chất crotalotoxin, cobratoxin, alcaloit (monocrotalin), nọc rắn có lượng cao chất kẽm Tác dụng chữa bệnh nọc rắn: Theo YHCT, rắn (không kể phủ tạng), có tính ấm, vị ngọt, tác động vào can kinh tỳ kinh Nọc rắn hổ mang có tác dụng: khu phong, trừ thấp, tiêu viêm, thống Cho tới nọc rắn sử dụng dược liệu quý Thông dụng cả, nọc rắn hổ mang sử dụng để sản xuất số loại thuốc xoa bóp da có tác dụng điều trị đau dây thần kinh, viêm cơ, bệnh lý khớp Chương CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 2.1.1 Nghiên cứu thực nghiệm: Cao xoa Bách xà có thành phần: Nọc rắn hổ mang khô: 0,06mg, methyl salicylat: 2,4g, camphor: 2,1g, tinh dầu bạc hà: 1,32g, menthol: 0,72g, tinh dầu quế: 0,3g, bào chế Công ty Nam Dược, thuốc đạt tiêu chuẩn sở 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng: Thuốc dùng để xoa cao xoa Bách xà có thành phần nêu phần 2.1.1 (dùng cho nhóm nghiên cứu); cao xoa đối chứng có thành phần: methyl salicylat: 0,72g, camphor: 0,36g, tinh dầu chổi: 0,36g (dùng cho nhóm chứng), bào chế Công ty Nam Dược, thuốc đạt tiêu chuẩn cở sở Thuốc uống thuốc cổ phương Quế chi thược dược chi mẫu thang có thành phần: Quế chi 8g, chích cam thảo 8g, bạch truật 12g, phòng phong 12g, sinh khương 4g, bạch thược 12g, ma hoàng 8g, tri mẫu 12g, phụ tử chế 8g vị thuốc thuốc đạt tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam IV 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2016 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm: Chuột nhắt trắng chủng Swiss chuột cống trắng Wistar Thỏ chủng Newzeland White, trung tâm chăn nuôi dê thỏ Tây Sơn, Viện vệ sinh dịch tễ trung ương, Học viện Quân Y cung cấp Địa điểm nghiên cứu thực nghiệm Bộ môn Dược lý - Đại học Y Hà Nội 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu lâm sàng: Cỡ mẫu tính theo công thức nghiên cứu lâm sàng Tổ chức Y tế Thế giới Nghiên cứu tiến hành 72 bệnh nhân VKDT chia làm nhóm: nhóm nghiên cứu 36 bệnh nhân, nhóm chứng 36 bệnh nhân Địa điểm nghiên cứu lâm sàng: Khoa Y học dân tộc - bệnh viện đa khoa Đống Đa * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Chọn bệnh nhân chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn Hội thấp khớp học Mỹ (American college of Rheumatology - ACR) năm 1987), giai đoạn I, II, giai đoạn bệnh hoạt động, thể hoạt động nhẹ trung bình theo theo công thức DAS 28 (disease activity score base on 28 joints - DAS 28): bệnh hoạt động mức độ nhẹ (2,6 ≤ DAS 28 < 3,2) trung bình (3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1), tuổi ≥ 18, không phân biệt giới, nghề nghiệp, tình nguyện tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn da, vết thương da, lở loét da, viêm da dị ứng da dễ bị kích ứng, bệnh nhân bị rối loạn cảm giác, mắc bệnh mạn tính tim mạch, suy gan, thận, bệnh truyền nhiễm, bệnh quan tạo máu, ung thư, phụ nữ có thai, không tuân thủ yêu cầu nghiên cứu 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Nghiên cứu thực nghiệm: Thiết kế nghiên cứu thực nghiệm có đối chứng, quy trình thực nghiệm tiến hành theo bước sau: 2.3.1.1 Nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn kích ứng da cao xoa Bách xà: * Độc tính cấp: Được thử chuột nhắt trắng phương pháp Litchfield - Wilcoxon, hướng dẫn OECD WHO: Chuột tiêm da gáy mẫu thuốc nghiên cứu theo liều tăng dần Tìm liều cao không gây chết chuột (0 %), liều thấp gây chết chuột hoàn toàn (100 %) liều trung gian Chuột theo dõi tỷ lệ chết 72 tình trạng chung hoạt động, tiêu hóa, sống, chết suốt ngày sau tiêm thuốc * Độc tính bán trường diễn: Được tiến hành thỏ với liều bôi 0,75g/kg/lần, lần/ngày (tương đương với liều lâm sàng) 1,5g/kg/lần, lần/ngày (gấp liều trên) tuần Theo dõi cân nặng, ăn ngủ, hoạt động, tiêu hóa, huyết học, hóa sinh chức gan thận, mô bệnh học gan thận thỏ So sánh trước sau điều trị so sánh với chứng * Kích ứng da: Được tiến hành thỏ theo hướng dẫn OECD Thỏ cạo lông phần lưng hông Chia phần da cạo lông làm phần, chọn phần có diện tích khoảng cm2 (2,5 cm x 2,5 cm) thỏ sử dụng để bôi 0,5g chế phẩm nghiên cứu, phần da không bôi thuốc sử dụng làm đối chứng: bôi tá dược 0,5 g Đánh giá tính điểm số ban đỏ (erythema), phù nề (oedema) thời điểm giờ, 24, 48, 72 sau loại bỏ thuốc Nếu có tổn thương, theo dõi thỏ 14 ngày để đánh giá khả phục hồi 2.3.1.2 Tác dụng chống viêm cấp * Tác dụng chống viêm cấp mô hình gây phù chân chuột cống carrageenin: Chuột chia ngẫu nhiên thành lô, lô (chứng sinh học) không tác động gì, lô bôi tá dược 0,2g/1 chân chuột, lô bôi Voltaren 0,2g/1 chân chuột, lô bôi cao Bách xà 0,2g/1 chân chuột, chuột bôi thuốc lần ngày liên tục Ngày thứ , sau bôi thuốc thử giờ, sau gây viêm carageenin 1% Đo thể tích độ dầy chân chuột thời điểm trước gây viêm (V0); sau gây viêm (V1), 2giờ (V2), 4giờ (V3) (V4), 24 (V5), 30 (V6) 48giờ (V7) * Tác dụng chống viêm cấp mô hình gây viêm tai dầu Croton: 60 chuột nhắt trắng chia ngẫu nhiên thành lô, lô 10 Lô (Mô hình): Gây mô hình tai phải Lô (clobetason): Gây mô hình + Bôi clobetason liều 0,02 g/lần lần tai phải sau gây mô hình 1giờ Lô (Bách xà lần): gây mô hình + bôi cao Bách xà liều 0,02 g/lần tai phải lần thời điểm sau gây mô hình 1giờ Lô (Tá dược lần): gây mô hình + bôi thuốc tá dược liều 0,02 g/lần tai phải lần thời điểm sau gây mô hình 1giờ Lô (Bách xà lần): gây mô hình + bôi Bách xà liều 0,02 g/lần tai phải thời điểm ngày trước nghiên cứu, lần/ngày sau gây mô hình 1giờ Lô (Tá dược lần): n = 10: gây mô hình + bôi thuốc tá dược 0,02 g/lần tai phải thời điểm ngày trước nghiên cứu, lần/ngày sau gây mô hình 1giờ Ở tất chuột, tai trái không gây mô hình không bôi thuốc Trước gây mô hình dung dịch dầu croton (trong aceton), chuột đo chiều dày tai tất lô Đo chiều dày tai vị trí sát đỉnh tai cách xa chóp sụn vành tai Chỉ nghiên cứu viên tiến hành đo chiều dày tai để hạn chế sai số sau gây mô hình, chuột giết cách làm chệch đốt sống cổ, tai chuột đo lại chiều dày, sau cắt phần trung tâm với đường kính mm dụng cụ sinh thiết để đo cân nặng 2.3.1.4 Nghiên cứu tác dụng giảm đau: * Mô hình mâm nóng” (hot plate): Chuột nhắt trắng chia ngẫu nhiên thành lô, lô 10 con: lô (Chứng sinh học): Không bôi vào chân chuột Lô (Tá dược): Bôi tá dược vào toàn gan bàn chân chuột Lô (Chứng Salonpas): Bôi Salonpas Gel vào toàn gan bàn chân chuột Lô (Voltaren): Bôi Voltarel vào toàn gan bàn chân chuột Lô (Lidocain): Bôi lidocain vào toàn gan bàn chân chuột Lô (Cao Bách xà): Bôi cao Bách xà vào toàn gan bàn chân chuột Đo thời gian phản ứng với nhiệt độ chuột sau bôi thuốc thử 30 phút 10 * Mô hình tail - flick (vẫy đuôi) mô hình rê kim: Chuột nhắt trắng chia ngẫu nhiên thành lô, lô 10 con: Lô Chứng sinh học Lô bôi tá dược Lô bôi Salonpas Gel Lô bôi Voltarel Lô bôi cao Bách xà Trong mô hình tail - flick Bôi thuốc thử vào đuôi chuột, đưa đuôi chuột tiếp xúc với nguồn xạ nhiệt, xuất phản xạ vẫy đuôi, máy đo tự động, xác định thời gian phản ứng chuột với nguồn nhiệt Trong mô hình rê kim, bôi thuốc thử vào chân chuột, rê kim (cảm ứng) cho đầu kim chạm vào gan bàn chân chuột, bấm nút để thực việc đo, máy tự động đo thời gian phản ứng với đau chân chuột Đánh giá phản ứng đau chuột thời điểm 30 phút sau bôi * Mô hình gây phù viêm chân chuột carrageenin 1%: Chuột nhắt trắng chia ngẫu nhiên thành lô, lô 10 Lô (chứng sinh học), không gây phù viêm, không bôi Lô (mô hình), tiêm phù chân chuột, không bôi Lô (Tá dược), tiêm phù chân, bôi tá dược Lô (Chứng dương Voltaren): tiêm phù chân, bôi Voltaren Lô (Chứng dương Salonpas Gel), tiêm phù chân, bôi Salonpas Lô (Bách xà), tiêm phù chân, bôi Bách xà Chuột tiêm phù viêm cách tiêm 0,2 mL dung dịch carragenin 0,1% Sau gây phù viêm 1h30 phút, chuột bôi tá dược tương ứng với lô 30 phút sau bôi thuốc, chuột đo ngưỡng đau phương pháp rê kim Đánh giá phản ứng đau chuột thời điểm 30 phút sau bôi 2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng: 2.3.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp tiến cứu, can thiệp lâm sàng, có đối chứng, mù kép 2.3.2.2 Quy trình nghiên cứu: Các bệnh nhân VKDT sau khám, đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu Một nghiên cứu viên độc lập tiến hành phân nhóm BN vào nhóm đảm bảo tính tương đồng tuổi, giới, giai đoạn bệnh, mức độ hoạt động bệnh trước tiến hành nghiên cứu tiến hành dán nhãn, mã hóa cho BN bệnh án nghiên cứu Tất BN nghiên cứu viên trực tiếp điều trị cho BN đâu nhóm nghiên cứu đâu nhóm chứng Dạng trình bày thuốc nghiên cứu thuốc đối chứng cảm quan, mùi… Nhóm chứng gồm 36 bệnh nhân, dùng cao xoa đối chứng xoa Nhóm nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân, dùng cao xoa Bách xà xoa Liệu trình xoa thuốc cho nhóm sau: xoa ngày nghỉ ngày lại tiếp tục dùng theo liệu trình hết 30 ngày điều trị nội trú bệnh viện Như vậy, tổng số ngày điều trị cao xoa Bách xà xoa 20 ngày Bài thuốc uống cho nhóm thuốc Quế chi thược dược chi mẫu thang, uống liên tục 30 ngày, ngày uống lần, lần 100ml thuốc sắc Kết 12 chuột chết, sau 72 tượng chuột chết từ xác định liều chết 50%: LD50 = 14,543 (16,311 - 11,007) g/kg * Độc tính bán trường diễn: Trong thời gian thí nghiệm, thỏ lô hoạt động bình thường, nhanh nhẹn, mắt sáng, lông mượt, ăn uống tốt, phân khô Sau tuần dùng thuốc liên tục với liều 0,75g/kg/lần 1,5g/kg/lần cân nặng thỏ không gây độc tính quan tạo máu không làm thay đổi chức gan thận thỏ xét nghiệm sinh hóa mô bệnh học * Kích ứng da coa xoa Bách xà: Kết cho thấy: thời điểm sau loại bỏ thuốc thử: Tổng điểm kích ứng 1,7 + 1,3 = 3,0: Xếp loại thuộc mức độ kích ứng vừa Thời điểm 24 giờ: Tổng điểm kích ứng 1,7: Thuộc mức độ kích ứng nhẹ Thời điểm 48 giờ: Tổng điểm kích ứng thời điểm 48 1,0: Thuộc mức độ kích ứng nhẹ Thời điểm 72 giờ: Tổng điểm kích ứng thuốc Bách xà thời điểm 72 1,0: Thuộc mức độ kích ứng da nhẹ Ở phần da dùng làm chứng (bôi tá dược) cho thấy tất thời điểm biểu kích ứng 3.1.2 Tác dụng chống viêm cấp * Tác dụng chống viêm cấp cao xoa Bách xà mô hình gây phù chân chuột cống: Bảng 3.17 Tác dụng chống viêm cấp Cao xoa Bách xà mô hình gây phù chân chuột cống qua số độ phù chân chuột Lô Lô Chứng sinh học Lô Bôi tá dược 0,2g/1chân Lô 3: Bôi Voltaren 0,2g/1 chân Lô : Bôi Cao xoa Bách xà 0,2g/1 Độ phù (%) Sau 1h Sau 2h Sau 4h Sau 6h Sau 24h Sau 30h Sau 48h 15,22 ± 36,96 48,35 ± 28,65 ± 14,86 ± 17,54 ± 16,3 ± 4,19 ±12,13 10,12 11,34 9,57 9,89 6,73 15,69 ± 6,55 p2-1 >0,05 4,49 ± 1,71 p3-1 0,05 D30 < 0,05 Cải thiện trung bình -2,03 ± 0,63 -0,61 ± 0,52 < 0,05 (D30 - D0) p (D0 -D30) < 0,05 < 0,05 Theo số liệu bảng 3.37 cho thấy: Sau điều trị, số DAS 28 CRP trung bình nhóm giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị với p < 0,05 Hiệu cải thiện nhóm nghiên cứu cao nhóm chứng với (p < 0,05) * Đánh giá cải thiện bệnh theo tiêu chuẩn ACR Bảng 3.40: Tỷ lệ BN cải thiện ACR 20%, 50% 70% theo tiêu chuẩn ACR Nhóm nghiên Nhóm chứng cứu (n=36) (n=36) p BN % BN % Không cải thiện 8,33 15 41,67 < 0,05 Cải thiện ACR 20 33 91,67 21 58,33 Cải thiện ACR 50 12 33,33 0 Cải thiện ACR 70 0 0 Số liệu bảng 3.40 cho thấy: Tỷ lệ BN nhóm nghiên cứu cải thiện Đánh giá theo tiêu chuẩn ACR là: ACR 20 91,67%, ACR 50 33,33% cao nhóm chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong nhóm chứng BN đạt mức cải thiện ACR 50 ACR 70 3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN: - Trên lâm sàng: Chưa thấy tác dụng không mong muốn cao xoa Bách xà lâm sàng thời gian nghiên cứu đề tài 20 - Trên cận lâm sàng: Một số số huyết học, sinh hóa như: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin, TĐML đầu, CRP, ure, creatinin, glucose, ALT, AST, cholesterol, triglycerit, cấu trúc đại thể vi thể gan thận thỏ sau điều trị thay đổi ý nghĩa thống kê so với trước điều trị so với nhóm chứng (p > 0,05) Chương BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận kết nghiên cứu thực nghiệm 4.1.1 Độc tính cấp, bán trường diễn kích ứng da - Độc tính cấp: Kết xác định liều chết 50%: LD50 = 14,543 (16,311 - 11,007) g/kg, kết cho thấy: Cao xoa Bách xà độc tính cấp liều 5g/kg đường tiêm da chuột nhắt trắng dùng an toàn 72 Do dùng cao xoa Bách Xà bệnh lý mạn tính - Độc tính bán trường diễn: Theo kết nghiên cứu, dùng cao xoa Bách xà liều tương đương lâm sàng gấp lần liều lâm sàng không làm ảnh hưởng đến chức gan thận không làm thay đổi mô bệnh học gan thận thỏ Như cao xoa Bách xà không gây độc tính bán trường diễn thỏ theo đường bôi da - Kích ứng da cao xoa Bách xà: Kết nghiên cứu cho thấy chế phẩm cao xoa Bách xà với hàm lượng 0,5g bôi da thỏ diện tích 2,5 cm2: gây kích ứng mức độ vừa thời điểm sau loại bỏ thuốc, kích ứng mức độ nhẹ thời điểm 24 giờ, 48 72 Thời gian phục hồi tổn thương hoàn toàn sau tối đa ngày Như theo hướng dẫn OECD, cao xoa Bách xà phép sử dụng bôi da 4.1.2 Tác dụng giảm đau chống viêm 21 - Tác dụng giảm đau: Cao xoa Bách xà tác dụng giảm đau theo chế trung ương mà có tác dụng giảm đau theo chế ngoại vi mô hình rê kim mô hình gây phù viêm chân chuột carrageenin Đau thường có liên quan đến viêm Quá trình viêm gây tổn thương mô, kích thích giải phóng chất trung gian gây viêm (prostaglandin, bradykinin, histamin, v.v…), chất trung gian gây viêm kích thích đầu tận thần kinh cảm giác, làm tăng nhạy cảm receptor nhận cảm cảm giác với tác nhân gây đau Cao xoa Bách xà có tác dụng giảm đau có lẽ khả ức chế trình viêm, từ ức chế giải phóng chất trung gian gây viêm có tác dụng giảm đau - Tác dụng chống viêm: bôi lần cao xoa Bách xà vào gan bàn chân sau chuột với liều lượng 0,2 gam/lần có tác dụng ức chế viêm mô hình viêm cấp chỗ chân chuột cống trắng carrageenin, thể tác dụng làm giảm thể tích độ dày chân chuột cống tất thời điểm nghiên cứu Tác dụng chống viêm cấp chỗ cao xoa Bách xà, với thành phần nọc rắn hổ mang, mô hình nghiên cứu tương đương với diclofenac 4.2 Bàn luận kết nghiên cứu lâm sàng 4.2.1 Sự tương đồng nhóm nghiên cứu: nhóm bệnh nhân có tương đồng tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, mức độ bệnh trước điều trị Đây tiêu chí quan trọng nghiên cứu đối chứng nhằm đảm bảo tính khách quan kết nghiên cứu 4.2.2 Hiệu điều trị 4.2.2.1 Tác dụng giảm đau: Sau điều trị, thời gian cứng khớp trung bình, số khớp đau trung bình, điểm trung bình VAS 1, VAS2, VAS3 số Ritchie nhóm nghiên cứu nhóm chứng giảm có ý 22 nghĩa thống kê so với trước điều trị (p