BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÃ THỊ LAN GIÁM SÁT NGUY CƠ XUẤT HIỆN BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ THẬN Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẰNG PHÁC ĐỒ “TENOFOVIR + LAMIVUDINE + EFAVIRENZ/ NEVIRAPINE” TẠI HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2017 fơ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÃ THỊ LAN GIÁM SÁT NGUY CƠ XUẤT HIỆN BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ THẬN Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẰNG PHÁC ĐỒ “TENOFOVIR + LAMIVUDINE + EFAVIRENZ/ NEVIRAPINE” TẠI HÀ NỘI Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 62 72 01 17 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS Nguyễn Viết Nhung PGS TS Đinh Hồng Dương Hà Nội – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài Giám sát nguy xuất biến cố bất lợi thần kinh trung ương thận bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ngoại trú phác đồ “tenofovir + lamivudine + efavirenz/ nevirapine” Hà Nội cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Lã Thị Lan LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Viết Nhung PGS.TS Đinh Hồng Dương tận tình giảng dạy, hướng dẫn, đồng hành suốt trình học tập, từ xây dựng đề cương đến lúc hồn thành luận án Tơi xin chân thành cám ơn Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Tập thể giáo viên cán Bộ môn Dịch tễ học quân - Học viện Quân y tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình học tập hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc đồng nghiệp Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS Hà Nội, Trung tâm Y tế dự phòng Hà Nội, Trung tâm Y tế quận, huyện bệnh viện, Bác sĩ,điều dưỡng Phòng khám ngoại trú nhiệt tình hỗ trợ để tơi hồn thành nghiên cứu Tôi xin trân trọng cám ơn TS Nguyễn Thị Thúy Vân - chuyên gia WHO Việt Nam, PGS TS Nguyễn Hoàng Anh cán Trung tâm Quốc gia thông tin thuốc phản ứng có hại thuốc đặt móng đồng hành tơi suốt q trình nghiên cứu thực địa hồn thành luận án Tơi xin chân thành cám ơn TS Đỗ Thị Nhàn - Cục Phòng, chống HIV/AIDS, TS Cao Thị Thanh Thủy, Th.s Nguyễn Thị Minh Thu - Chương trình ĐT HIV/AIDS Quỹ Clinton Việt Nam, Ths Vũ Thị Thu Nga, PGS TS Đào Minh An - Viện đào tạo Y học dự phịng Y tế cơng cộng - Trường Đại học Y Hà Nội tất bạn, đồng nghiệp cung cấp tài liệu, có ý kiến đóng góp hỗ trợ tơi q trình phân tích số liệu, hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người sinh thành, dưỡng dục động viên suốt chặng đường học Cuối cùng, xin cám ơn chồng, con, anh chị em người thân gia đình hết lịng ủng hộ, động viên tơi hồn thành khố học luận án Tác giả luận án Lã Thị Lan MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cám ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ 1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS 1.6.2 Phản ứng có hại efavirenz 26 1.8 Khái quát địa bàn nghiên cứu 32 CHƯƠNG 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu .35 2.2.2 Thời gian nghiên cứu .35 2.3 Phương pháp nghiên cứu .36 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.3.2 Cỡ mẫu 36 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 37 2.3.4 Kỹ thuật công cụ nghiên cứu 38 2.4 Quản lý, xử lý phân tích số liệu 49 2.5 Vấn đề y đức nghiên cứu 52 2.6 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục sai số 53 CHƯƠNG 56 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 KẾT LUẬN 124 KHUYẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO 129 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………… 129 CÁC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ AE AEs AIDS Adverse Event - Biến cố bất lợi Adverse Events – Các biến cố bất lợi Acquired Immunodeficiency Syndrome - Hội chứng suy giảm ARV BMI DNA EFV eGFR miễn dịch mắc phải Antiretrovirus - (Thuốc) kháng vi rút chép ngược Body mass index - Chỉ số khối thể Deocyribonucleic axit (Thuốc) efavirenz Estimating glomerular filtration rate – Mức lọc cầu thận ước GĐLS HAART tính Giai đoạn lâm sàng Highly Active Anti Retroviral Therapy - Điều trị kháng HBV HCV HIV retrovirus hoạt tính cao Hepatitis B virus – Vi rút viêm gan B Hepatitis C virus – Vi rút viêm gan C Human Immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn INH NNRTI dịch người (Thuốc) isoniazid Non-Nucleosid neverse transcriptase inhibitor - (Thuốc) ức chế NRTI men chép ngược nucleoside Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - (Thuốc) ức chế NVP RNA SDD TDF TKTW WHO 3TC men chép ngược nucleoside nucleotide (Thuốc) nevirapine Ribonucleic axit Suy dinh dưỡng (Thuốc) tenofovir disoproxil fumarate/tenofovir Thần kinh trung ương World Health Organization - Tổ chức Y tế giới (Thuốc) lamivudine DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS người lớn 1.2 trẻ tuổi Số người nhiễm HIV điều trị ARV giới 1.3 Các nhóm ARV chế tác động 11 1.4 Phác đồ bắt đầu điều trị ARV Việt Nam qua năm 13 1.5 2.1 Phản ứng có hại/độc tính số thuốc ARV Mối quan hệ cỡ mẫu xác suất quan sát AE 16 36 2.2 Các biến số nghiên cứu 39 Bảng Tên bảng 2.3 Phân loại biến cố bất lợi thần kinh trung ương Trang 43 2.4 2.5 Phân loại tổn thương thận theo phân độ RIFLE Phân loại biến cố bất lợi theo nồng độ creatinine huyết 45 45 3.1 Phân bố bệnh nhân theo sở điều trị 57 3.2 Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị 58 3.3 Một số đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu 58 3.4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng miễn dịch 59 3.5 khởi trị Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch, dinh dưỡng bệnh tật theo 60 3.6 3.7 tiền sử điều trị ARV Tỷ lệ đồng nhiễm HIV HBV, HCV Kết xét nghiệm hemoglobin enzyme gan khởi trị 61 62 3.8 Số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn phân tích liệu biến cố bất lợi 64 3.9 thần kinh trung ương Tần suất, tỷ lệ gặp biến cố bất lợi thần kinh trung ương 65 3.10 Phân bố bệnh nhân theo số biến cố bất lợi thần kinh trung ương 66 3.11 Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi thần kinh trung ương theo đặc 66 3.12 điểm nhân học Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi thần kinh trung ương theo giai 67 3.13 đoạn lâm sàng, miễn dịch Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi thần kinh trung ương theo tình 68 3.14 trạng bệnh mắc kèm Thời gian xuất biến cố bất lợi kể từ khởi trị 69 3.15 Phân loại, xử trí kết xử trí biến cố bất lợi 71 3.16 Thời gian hồi phục hoàn toàn kể từ xuất AEs 72 3.17 Phân tích đặc điểm nhân học mơ hình Cox đơn 72 biến tìm yếu tố liên quan tới xuất AEs thần kinh 3.18 trung ương Phân tích đặc điểm lâm sàng, miễn dịch mơ hình Cox 73 Bảng Tên bảng Trang đơn biến tìm yếu tố liên quan xuất AEs thần 3.19 kinh trung ương Phân tích mơ hình Cox đa biến tìm yếu tố liên quan tới xuất 74 3.20 AEs thần kinh trung ương Số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn phân tích liệu biến cố bất lợi 75 3.21 thận Tình trạng dinh dưỡng chức thận trước điều trị 76 3.22 Tần suất, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi thận 77 3.23 Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi thận theo đặc điểm nhân học 78 3.24 79 3.26 Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi thận theo tình trạng lâm sàng, miễn dịch Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi thận theo bệnh mắc kèm thuốc dùng kèm Biến cố bất lợi thận ghi nhận theo thời gian 3.27 Tần xuất, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi dai dẳng thận 84 3.28 Phân loại mức độ nghiêm trọng biến cố giảm eGFR 85 3.29 Mức độ nghiêm trọng biến cố tăng creatinine huyết 86 3.30 Xử trí trường hợp eGFR < 50 ml/phút kết xử trí 87 3.31 Diễn biến biến cố bất lợi thận thời điểm kết thúc 88 3.32 theo dõi Phân tích đặc điểm nhân học mơ hình Cox đơn 89 3.33 biến tìm yếu tố liên quan tới xuất biến cố bất lợi thận Phân tích đặc điểm miễn dịch, bệnh mắc kèm, thuốc dùng 90 3.25 80 81 kèm mơ hình đơn biến tìm yếu tố liên quan tới xuất 3.34 AEs thận Phân tích mơ hình Cox proportional Hazard đa biến tìm yếu tố liên quan tới xuất biến cố bất lợi thận 91 119 huyết eGFR sở tăng cao, với p < 0,05 Để tăng khả tìm kiếm yếu tố có nguy độc lập tới việc xuất biến cố bất lợi thận, đưa biến hành vi lây nhiễm HIV đồng nhiễm HCV, có p < 0,10 mơ hình đơn biến vào phân tích đa biến Sau hiệu chỉnh mơ hình phân tích đa biến, cịn giới nữ, nồng độ creatinine sở cao, đồng nhiễm HCV sử dụng đồng thời thuốc dự phịng nhiễm trùng hội cotrimoxazol có liên quan tới việc xuất AE thận (Bảng 3.34) Nguy mắc biến cố bất lợi thận nữ tăng 1,65 lần so với nam (AHR = 1,65; CI 95%: 1,26 - 2,17; p < 0,001); tăng 1,37 lần người đồng nhiễm viêm gan C so với người không nhiễm (AHR = 1,37; CI 95%: 1,04 - 1,80; p = 0,024); Tăng 1,45 lần bệnh nhân điều trị phối hợp cotrimoxazol so với bệnh nhân không điều trị thuốc (AHR = 1,45; CI 95%: 1,05 - 1,99; p = 0,022) nồng độ creatinine huyết sở tăng 10 µmol/L, nguy mắc biến cố thận tăng 1,21 lần (AHR = 1,21; CI 95%: 1,14 - 1,30; p < 0,001) Chúng sử dụng cơng thức Cockcroft-Gault để tính tốn eGFR xác định AE thận cho bệnh nhân, theo công thức trọng lượng thể thấp làm giảm eGFR Trọng lượng thể trước điều trị giới nữ nghiên cứu thấp đáng kể so với nam giới (62,3% nữ giới có trọng lượng 50 kg, tỷ lệ nam 39,4%) Nghiên cứu hồi cứu Cristina Gervasoni (2013) cho thấy phụ nữ có trọng lượng thể < 50 kg có nồng độ TDF huyết tương cao so với người có trọng lượng > 50 kg Nồng độ TDF huyết tương cao, dẫn đến hậu cuối làm tăng nguy phát triển biến chứng thận và/hoặc xương Mặt khác, nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ suy thận trước điều trị nữ cao nam đáng kể (14,5% so với 7,4%) Giới nữ thiếu dinh dưỡng cho có liên quan tới rối loại chức thận nghiên cứu Myanmar Nghiên cứu Ý (2008) Ấn Độ (2010) báo cáo đồng nhiễm HCV có nguy tăng xuất biến cố bất lợi thận điều trị TDF Trong điều trị HIV/AIDS, cotrimoxazol 120 định điều trị dự phòng nhiễm trùng hội Chỉ định điều trị TCD4 ≤ 350 tế bào/mm3 người bệnh giai đoạn lâm sàng III/IV Thời gian điều trị dự phòng kéo dài điều trị ARV 12 tháng, T-CD4 > 350 tế bào/mm3 ổn định lâm sàng Cotrimoxazol gây suy thận, viêm thận kẽ, sỏi thận Nhiều nghiên cứu cảnh báo yếu tố nguy làm tăng rối loạn chức thận sử dụng đồng thời TDF với thuốc gây độc với thận Với tỷ 40,6% bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan C (Bảng 3.6) 63,7% (595/934 - Bảng 3.25) bệnh nhân điều trị dự phòng cotrimoxazol, thời gian điều trị thường kéo dài vài năm, điều trị phác đồ có TDF, bệnh nhân cần theo dõi chức thận chặt chẽ Khác với nghiên cứu thực trước đây, yếu tố tuổi cao, giới tính nam, cân nặng thấp, số BMI thấp, giai đoạn lâm sàng III/IV số lượng tế bào T-CD4 thấp ( 50 tuổi cao hẳn nhóm tuổi < 30 (44,7% giảm eGFR so với 31,3% 26,3% tăng creatinine huyết so với 11,4%), khác biệt hiển rõ rệt đưa vào phân tích mơ hình Như vậy, điều trị bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV phác đồ có TDF gây suy giảm chức thận với tỷ lệ cao, gặp suốt trình điều trị Nhưng với kết nghiên cứu chứng có điều trị TDF giảm eGFR mức nhẹ, chức thận có khả tự phục hồi Suy giảm đáng kể chức cầu thận gây suy thận Phân tích tổng quan Andrew Hall (2011) kết luận rằng, nguy rối loạn chức thận chí cịn lớn nhiễm HIV lâu mà không điều trị Các nguy độc với thận điều trị TDF phải cân với lợi ích hiệu thuốc đem lại điều trị cho người nhiễm HIV Cần lưu ý rằng, hình thức thay thuốc ARV khác gây phản ứng có hại với 121 quan khác Nhiều nghiên cứu so sánh tiến hành chứng minh biến cố bất lợi TDF gây thấp thuốc ARV nhóm ức chế men chép ngược nucleoside, tỷ lệ bệnh nhân phải thay thuốc nhóm điều trị phác đồ có TDF thấp 4.4 Hạn chế nghiên cứu * Hạn chế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu khơng có nhóm chứng nên chưa thể xác định nguy quy thuộc gây biến cố bất lợi thần kinh trung ương thận thuốc nghi ngờ điểm EFV TDF Cũng chưa thu thập đủ thông tin để định biến cố bất lợi có phải phản ứng có hại thuốc gây hay không Nghiên cứu theo dõi có chủ đích 02 loại biến cố bất lợi thận thần kinh trung ương mà không quan tâm tới phát loại biến cố bất lợi khác phác đồ điều trị Biến cố bất lợi thần kinh trung ương biểu nhiều dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu khác thời gian xuất thời gian hồi phục Ví dụ biến cố chóng mặt, nóng bừng, buồn nôn thường xuất sớm sau dùng thuốc, suy giảm khả tình dục lại xuất muộn Các biến cố chóng mặt, nóng bừng, buồn nôn thường giảm hết sau vài ngày, dấu hiệu mơ nhiều thường kéo dài, lặp lặp lại lâu hồi phục Tuy nhiên, đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú nên khó ghi nhận xác thời gian xuất phục hồi dấu hiệu Nghiên cứu đánh giá có xuất biến cố bất lợi hay khơng ghi nhận ngày xuất dấu hiệu ngày hồi phục hoàn toàn triệu chứng Thu thập biến cố bất lợi thần kinh trung ương hoàn toàn phụ thuộc vào nhận thức bệnh nhân đánh giá thầy thuốc, nên đánh giá tính xác thực khó, khơng thể rõ ràng tin cậy xét nghiệm cận lâm sàng hay đo máy móc thiết bị 122 Nghiên cứu đánh giá chức thận thông qua độ thải creatinine huyết thanh, chưa thực xét nghiệm để chẩn đoán rối loạn chức ống thận protein niệu, đường niệu, nồng độ phosphat huyết kali máu Thời gian theo dõi ngắn (trung bình 20,5 ± 7,5 tháng) với thuốc có tác động lên thận lâu dài TDF nên chưa thể đánh giá tác động lâu dài thuốc lên chức thận Để đánh giá mức độ ảnh hưởng, diễn biến chức thận khả phục hồi bệnh nhân gặp biến cố bất lợi thận cần theo dõi thời gian dài * Đóng góp nghiên cứu: Về phương pháp giám sát biến cố bất lợi: Đây nghiên cứu Việt Nam áp dụng thành công phương pháp báo cáo tự nguyện có chủ đích để ghi nhận biến cố bất lợi xuất điều trị 02 phác đồ ARV Kết ghi nhận biến cố bất lợi nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu khác giới, kể thử nghiệm lâm sàng có kiểm sốt Biểu mẫu quy trình cáo cáo tương đối đơn giản, thực sau tập huấn cho nhân viên y tế sở điều trị Thực hành phương pháp báo cáo tự nguyện có chủ đích hợp giám sát biến cố bất lợi vào theo dõi điều trị cho bệnh nhân Sau tiến hành nghiên cứu này, nhận thấy ý thức lực nhân viên y tế việc phát xử trí biến cố bất lợi thuốc nâng lên rõ rệt Các kết thu từ nghiên cứu tín hiệu khả quan để triển khai nhân rộng phương pháp báo cáo tự nguyện có chủ đích Tuy nhiên, để triển khai phương pháp sở điều trị ARV, cần phải đào tạo, hướng dẫn cụ thể qui trình theo dõi, phát hiện, gửi báo cáo Cần cung cấp định nghĩa biến cố bất lợi đơn giản, giải thích rõ cần thu thập thơng tin để nhân viên y tế hiểu ý nghĩa tầm quan trọng công việc họ làm Mẫu báo cáo biến cố bất lợi cần phải 123 thiết kế đơn giản, tập trung vào thông tin quan trọng, cần gửi báo cáo trường hợp nặng nghiêm trọng Ý nghĩa thực hành lâm sàng quản lý chương trình: Việc xác định tỷ lệ, mức độ nghiêm trọng thời gian xuất loại biến cố bất lợi thần kinh trung ương thận bệnh nhân HIV/AIDS người Việt Nam giúp nhà quản lý chương trình bác sĩ lâm sàng có nhìn tồn diện loại biến cố bất lợi liên quan tới hai loại thuốc phác đồ điều trị để từ có kế hoạch theo dõi biến cố bất lợi, đồng thời an tâm sử dụng thuốc điều trị cho bệnh nhân Biến cố bất lợi thần kinh trung ương xảy sớm bệnh nhân điều trị phác đồ có EFV, cần theo dõi biến cố bất lợi sau dùng thuốc tập trung vào thời gian - tháng đầu sau điều trị Nhưng biến cố bất lợi thận bệnh nhân điều trị phác đồ chứa TDF xảy suốt trình điều trị, việc theo dõi chức thận cần thiết lập sau điều trị tiến hành theo dõi suốt trình điều trị bệnh nhân Tỷ lệ cao bệnh nhân gặp biến cố bất lợi điều trị TDF + 3TC + EFV/NVP, đa số biến cố bất lợi thần kinh trung ương thận mức nhẹ trung bình, tỷ lệ bệnh nhân phải đổi phác đồ biến cố bất lợi nghiêm trọng so với thuốc ARV trước thấp Phác đồ điều trị an toàn phác đồ sử dụng trước Việc giảm liều TDF trường hợp eGFR 50ml/phút nên cân nhắc bệnh nhân cụ thể, chức thận phục hồi 40% bệnh nhân Tài liệu Hướng dẫn quản lý điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế nên bổ sung hướng dẫn đánh giá chức thận bệnh nhân điều trị TDF tích hợp việc giám sát biến cố bất lợi thuốc ARV vào Chương trình phịng, chống HIV/AIDS, coi phần thực hành lâm sàng sở điều trị 124 KẾT LUẬN Sau thời gian theo dõi trung bình 20,5 ± 7,5 tháng 1.181 bệnh nhân HIV/AIDS điều trị thuốc kháng vi rút HIV phác đồ tenofovir + lamivudine + efavirenz/nevirapine chúng tơi có kết kuận sau: Biến cố bất lợi thần kinh trung ương - Xác suất gặp biến cố bất lợi thần kinh trung ương bệnh nhân điều trị phác đồ tenofovir/lamivudine/efavirenz cao, chiếm 55,2% (52,1 - 58,3%) - Đa số biến cố bất lợi xảy mức độ nhẹ (77,7%) trung bình (15,9%), 6,4% mức nặng Hầu hết dấu hiệu tự mà 125 xử trí gì, bệnh nhân tiếp tục phác đồ điều trị; 3,8% bệnh nhân phải ngừng đổi thuốc biến cố bất lợi nghiêm trọng thần kinh trung ương - Các biến cố bất lợi thường xuất sớm sau dùng thuốc, hầu hết (82,9%) xuất - tuần đầu điều trị - Biến cố bất lợi thần kinh trung ương ghi nhận 0,33 lần bệnh nhân suy kiệt so với nhóm khơng suy kiệt (AHR = 0,33; CI 95%: 0,15 - 0,75; p = 0,008), 0,7 lần nhóm mắc bệnh lao so với nhóm khơng mắc lao (AHR: 0,7; CI 95%: 0,50 - 0,96; p = 0,029), lại tăng lên 1,82 lần nhóm có điều trị dự phịng lao INH so với bệnh nhân không điều trị thuốc (AHR: 1,82; CI 95%: 1,16 - 2,84; p = 0,009) Biến cố bất lợi thận - Xác suất ghi nhận biến cố bất lợi thận bệnh nhân điều trị phác đồ tenofovir + lamivudine + efavirenz/nevirapine cao, chiếm 34,6%; chủ yếu giảm mức lọc cầu thận (31,4%), tăng creatinine huyết gặp 13,4% - Suy giảm mức lọc cầu thận chủ yếu mức nhẹ (87,2%) trung bình (12,8%), khơng có mức nặng; Tăng creatinine huyết mức nhẹ (mức 1) - Biến cố bất lợi thận xảy suốt q trình điều trị, lũy tích biến cố bất lợi tăng theo thời gian điều trị - Độ lọc cầu thận có khả tự phục hồi, nhiều trường hợp giảm mức lọc cầu thận 50ml/phút cải thiện 50ml/phút mà không cần giảm liều tenofovir - Nguy mắc biến cố thận nữ tăng 1,65 lần so với nam giới (AHR = 1,65; CI 95%: 1,26 - 2,17; p < 0,001); Tăng 1,37 lần người đồng nhiễm viêm gan C so với người không nhiễm (AHR = 1,37; CI 95%: 1,04 - 1,80; p = 0,024); Tăng 1,45 lần bệnh nhân điều trị phối hợp cotrimoxazol so với bệnh nhân không điều trị thuốc (AHR = 1,45; CI 95%: 1,05 - 1,99; p = 0,022) 126 nồng độ creatinine huyết sở tăng 10 µmol/L, nguy mắc biến cố thận tăng 1,21 lần (AHR = 1,21; CI 95%: 1,14 - 1,30; p < 0,001) 127 KHUYẾN NGHỊ Với Bộ Y tế: Tài liệu Hướng dẫn quản lý điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế nên bổ sung hướng dẫn đánh giá chức thận bệnh nhân điều trị tenofovir Tích hợp việc giám sát biến cố bất lợi thuốc ARV vào thực hành lâm sàng sở điều trị HIV/AIDS Với quan phòng chống AIDS cấp tỉnh: Đào tạo, tập huấn hướng dẫn cụ thể qui trình theo dõi, phát hiện, xử trí báo cáo biến cố bất lợi thuốc ARV cho nhân viên y tế sở điều trị HIV/AIDS Với sở điều trị HIV/AIDS: Trước trình điều trị ARV, nhân viên tế sở điều trị cần tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân biến cố bất lợi thuốc phác đồ điều trị, dấu hiệu gặp, mức độ, cách xử trí khả phục hồi để bệnh nhân an tâm tuân thủ điều trị, tránh việc bệnh nhân tự bỏ ngừng thuốc gặp biến cố bất lợi Với biến cố bất lợi thần kinh trung ương, cần theo dõi sau dùng thuốc, đặc biệt quan tâm thời gian tháng đầu sau điều trị; Theo dõi sát bệnh nhân suy kiệt, đồng mắc lao để tránh bỏ sót biến cố bất lợi thần kinh trung ương; Theo dõi kiểm soát biến cố bất lợi bệnh nhân điều trị phối hợp thuốc điều trị dự phòng lao INH Ở bệnh nhân điều trị phác đồ có tenofovir, cần theo dõi chức thận định kỳ suốt trình điều trị, sử dụng mức lọc cầu thận ước tính để sớm phát rối loạn chức thận Tăng cường theo dõi bệnh nhân nữ, đồng nhiễm HCV, bệnh nhân điều trị phối hợp cotrimoxazol người có nồng độ creatinine huyết sở 128 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Lã Thị Lan, Nguyễn Viết Nhung, Đinh Hồng Dương (2016), “Biến cố bất lợi thần kinh trung ương bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV phác đồ có efavirenz Hà Nội”, Tạp chí Y dược học quân sự, 41(8), tr 130-136 Lã Thị Lan, Nguyễn Viết Nhung, Đinh Hồng Dương cộng (2016), “Biến cố bất lợi thận bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV phác đồ có tenofovir Hà Nội”, Tạp chí Y học Việt Nam, 445(2), tr 116-120 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt ... DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÃ THỊ LAN GIÁM SÁT NGUY CƠ XUẤT HIỆN BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ THẬN Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẰNG PHÁC ĐỒ “TENOFOVIR. .. Dương Hà Nội – 20 17 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài Giám sát nguy xuất biến cố bất lợi thần kinh trung ương thận bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ngoại trú phác đồ “tenofovir + lamivudine + efavirenz/... biến cố bất lợi 64 3.9 thần kinh trung ương Tần suất, tỷ lệ gặp biến cố bất lợi thần kinh trung ương 65 3.10 Phân bố bệnh nhân theo số biến cố bất lợi thần kinh trung ương 66 3.11 Tỷ lệ gặp biến