1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Tâm thần phân liệt bệnh loạn thần nặng, tiến triển từ từ có xu hướng mạn tính hay tái phát Bệnh thường bắt đầu lứa tuổi trẻ, làm bệnh nhân dần chức nghề nghiệp, xã hội, ảnh hưởng đến khả lao động học tập, trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Tỷ lệ mắc tâm thần phân liệt chiếm khoảng 0,3% đến 1,5% dân số Việt Nam tỷ lệ khoảng 0,47% Theo DSM-IV, khoảng 20% bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát khoảng 5% - 6% chết tự sát Các yếu tố nguy tự sát bệnh nhân triệu chứng trầm cảm, hy vọng, thất nghiệp, giai đoạn loạn thần sau xuất viện Sadock B.J cộng khẳng định giảm nồng độ serotonin huyết tương nguy tự sát thành công cao phương thức tự sát bạo lực Ở Việt Nam, có số công trình nghiên cứu tự sát, dừng lại bệnh tâm thần nói chung, chưa có nghiên cứu đề cập đến hành vi tự sát mối liên quan nồng độ serotonin huyết tương bệnh nhân tâm thần phân liệt nói riêng Mục đích đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát Khảo sát nồng độ serotonin huyết tương số yếu tố thúc đẩy hành vi tự sát bệnh nhân tâm thần phân liệt 3.Tìm hiểu mối liên quan nồng độ serotonin với triệu chứng lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát Ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mối liên quan với nồng độ serotonin huyết tương bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát nghiên cứu nước ta tóm tắt sau: lứa tuổi mắc tâm thần phân liệt có hành vi tự sát thường muộn mạn tính (29,27 ± 8,50 tuổi), thể bệnh tâm thần phân liệt chủ yếu thể paranoid (89,39%), dấu hiệu khởi phát chủ yếu ngủ (100%), nói từ không liên quan (80,30%), đau đầu giảm hiệu suất công việc hàng ngày (68,18%), có hành vi vô nghĩa (65,15%) Các triệu chứng loạn thần chi phối hành vi tự sát chủ yếu hoang tưởng bị truy hại (72,73%) ảo bình phẩm (51,51%) Thời gian thực hành vi tự sát vào ban ngày (73,12%) vào ban đêm (26,88%) Tỷ lệ tự sát không thành công lần cao (72,73%) thấp lần thứ thứ (1,52%) Các phương thức thực hành vi tự sát chủ yếu đâm, chém, cắt vật sắc nhọn (31,18%) đuối nước, thắt cổ (13,98%) Kết định lượng nồng độ serotonin huyết tương nhóm nghiên cứu lần 8,90 ± 4,56 ng/ml nhỏ nhóm chứng 16,01 ± 6,44 ng/ml nhỏ nhóm nghiên cứu lần 35,40 ± 22,09 ng/ml Một số yếu tố thúc đẩy hành vi tự sát bệnh nhân tâm thần phân liệt tiền sử gia đình có người mắc bệnh tâm thần (21,21%), gia đình không hòa thuận sau bị bệnh (25%), có stress phát bệnh (25,26%), thời gian mang bệnh trung bình (2,98 ± 2,80 năm) ngày điều trị trung bình đối tượng nghiên cứu 32,23 ± 5,94 ngày Mối liên quan nồng độ serotonin huyết tương với triệu chứng lâm sàng tâm thần phân liệt có hành vi tự sát đa dạng Cấu trúc luận án Luận án trình bầy 131 trang 46 bảng số liệu, biểu đồ (không kể tài liệu tham khảo phần phụ lục) Bao gồm: Đặt vấn đề trang; Chương 1: Tổng quan tài liệu 37 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu 35 trang; Chương 4: Bàn luận 36 trang Kết luận trang; Kiến nghị trang; Danh mục công trình nghiên cứu tác giả trang; Tài liệu tham khảo 16 trang (37 tài liệu tiếng Việt 106 tài liệu tiếng Anh); Phần phụ lục gồm bệnh án nghiên cứu 10 trang, danh sách bệnh nhân nghiên cứu 12 trang 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm tâm thần phân liệt Tâm thần phân liệt bệnh loạn thần nặng, thường tiến triển, làm biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu phân liệt, làm cho họ tách khỏi sống bên ngoài, tình cảm ngày khô lạnh, khả làm việc ngày giảm sút có hành vi lập dị, khó hiểu, phát sinh tuổi trẻ (trước 25 tuổi), tỷ lệ mắc nam nữ tương đương Biểu lâm sàng tâm thần phân liệt vô phong phú thay đổi có loại triệu chứng triệu chứng dương tính (hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, ) triệu chứng âm tính (cảm xúc cùn mòn, vô cảm, thu hẹp quan hệ xã hội, thu lại, giảm thích thú ngôn ngữ nghèo nàn) Có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh nguyên bệnh sinh tâm thần phân liệt chưa xác định chứng cụ thể 1.2 Đặc điểm tâm thần phân liệt có hành vi tự sát Định nghĩa “tự sát” hành động cố ý tự kết liễu đời mình, nhiều hình thức khác Hiểu theo nghĩa hẹp tự sát hành động trực tiếp mang lại chết cho nạn nhân Còn theo nghĩa rộng tự sát bao gồm tất hành vi mà hậu trực tiếp gián tiếp dẫn đến chết bệnh nhân ý thức điều Hành vi có kết trực tiếp thắt cổ, đuối nước, nhảy lầu, hành vi có kết gián tiếp từ chối điều trị, tuyệt thực, 1.3 Nồng độ serotonin huyết tương số yếu tố thúc đẩy hành vi tự sát bệnh nhân tâm thần phân liệt Trên động vật có vú, khoảng 70% serotonin có tế bào ưa crôm ruột, 8% tiểu cầu, 20% thần kinh trung ương, đặc biệt tuyến tùng vùng đồi Bình thường, serotonin máu khoảng 0,06- 0,22 µg/ml, chủ yếu nằm tiểu cầu tế bào mastocyd Serotonin chất trung gian dẫn truyền thần kinh, tham gia điều hoà nhiều chức hoạt động thể 4 1.4 Mối liên quan nồng độ serotonin với triệu chứng lâm sàng tâm thần bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát Sự suy giảm nồng độ serotonin (5- Hydrotryptamin - 5HT) khe synap có liên quan chặt chẽ với hành vi tự sát nhấn mạnh sau: + Có tượng giảm trytophan (tiền chất serotonin) huyết tương bệnh nhân có hành vi tự sát + Có tượng giảm sản phẩm chuyển hoá serotonin dịch não tuỷ bệnh nhân có hành vi tự sát + Tác dụng thuốc chống trầm cảm SSRI có hiệu tốt điều trị bệnh nhân có hành vi tự sát Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu gồm 66 bệnh nhân chẩn đoán tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn ICD-10F (1992) có lần tự sát không thành công (Suicidal Attempt), điều trị nội trú Khoa Tâm thần - Bệnh viện Quân Y 103 Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 02 năm 2016 2.1.2 Phân nhóm đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu phân làm nhóm: * Nhóm 1: gồm 66 bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát làm nhóm nghiên cứu + Lần 1: tiến hành quan sát khám xét triệu chứng lâm sàng rối loạn tâm thần đặc điểm hành vi tự sát kèm theo vòng tuần sau vào viện Đồng thời lấy máu xét nghiệm serotonin (lần 1) + Lần 2: tiến hành quan sát khám xét triệu chứng lâm sàng rối loạn tâm thần đặc điểm hành vi tự sát kèm theo vòng tuần sau vào viện Đồng thời lấy máu xét nghiệm serotonin (lần 2) * Nhóm 2: gồm 35 bệnh nhân tâm thần phân liệt hành vi tự sát làm nhóm chứng, lấy máu lần xét nghiệm serotonin vòng tuần sau vào viện 5 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu + Chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo ICD -10F (1992) rối loạn tâm thần hành vi có lần tự sát không thành công trở lên, với ba đặc điểm sau: - Những hành vi khác có tính toán để tự giết - Không có can thiệp yếu tố bên - Mục đích có ý muốn kết liễu đời + Bệnh nhân bệnh thể nặng + Các bệnh nhân điều trị thuốc an thần kinh 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân có hành vi tự sát TTPL + Bệnh nhân TTPL có hành vi tự sát mắc bệnh thể kèm theo có nguy làm tăng nồng độ serotonin huyết tương bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh nội tiết, bệnh tim mạch,… + Những bệnh nhân mắc bệnh thực tổn não hay có di chứng bệnh não - màng não, bệnh nhân động kinh, bệnh nhân nghiện rượu, ma túy hay chất tác động tâm thần khác xuất sau bị bệnh TTPL có hành vi tự sát + Các bệnh nhân TTPL có hành vi tự sát phạm tội hình giám định pháp y tâm thần 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Chúng sử dụng phương pháp tiến cứu, theo dõi cắt ngang, phân tích trường hợp làm xét nghiệm serotonin theo yêu cầu nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu p (1-p) n= Z2 (1-α/2) ∆2 Từ liệu tính n = 62 bệnh nhân 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát Sử dụng phương pháp nghiên cứu phân tích trường hợp Lập hồ sơ bệnh án với cấu trúc chuyên biệt phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Trực tiếp khám lâm sàng qua thời điểm xác định biến số Đánh giá kết nghiên cứu lâm sàng 2.2.4 Phương pháp định lượng nồng độ serotonin huyết tương bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát Định lượng nồng độ serotonin huyết tương phương pháp ELISA, Kit hãng Dragon, Hoa Kỳ, thực Khoa Miễn dịchBệnh viện Trung ương Quân đội 108 2.3 Phương pháp xử lý số liệu đánh giá kết Xử lý số liệu đánh giá kết thuật toán thống kê Các số liệu xử lý chương trình STATA 8.0 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.1 Giới tính đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.1 cho thấy, nam giới chiếm tỷ lệ cao (75,76%) nữ giới chiếm tỷ lệ thấp (24,24%) Tỷ lệ Nam/Nữ = 3,13 Bảng 3.1 Lứa tuổi đối tượng nghiên cứu Chỉ số thống kê Lứa tuổi ≤ 20 tuổi 21 – 30 tuổi 31 – 40 tuổi > 40 tuổi Cộng Trung bình n Tỷ lệ % 34 17 66 12,12 51,51 25,76 10,61 100,00 ( X ±SD) = 29,27 ± 8,50 tuổi Bảng 3.1 cho thấy, lứa tuổi 21-30 tuổi chiếm tỷ lệ cao (51,51%), tiếp đến 31-40 tuổi (25,76%), ≤ 20 tuổi (12,12%) thấp lứa tuổi > 40 tuổi (10,61%) Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 29,27 ± 8,50 tuổi 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát 3.2.1 Đặc điểm triệu chứng rối loạn tâm thần đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.4 Các thể tâm thần phân liệt có hành vi tự sát Biểu đồ 3.4 cho thấy chẩn đoán thể TTPL có hành vi tự sát gặp thể nhóm đối tượng nghiên cứu, TTPL thể paranoid chiểm tỷ lệ cao (89,39%), lại thể khác chiếm tỷ lệ thấp TTPL thể trầm cảm sau phân liệt (9,09%) TTPL thể đơn (1,52%) Bảng 3.5 Rối loạn cảm xúc lo âu đối tượng nghiên cứu Chỉ số thống kê Triệu chứng Giảm khí sắc Khí sắc dao động Trầm cảm Nét mặt cảm xúc Vô cảm Cảm xúc không ổn định Cảm xúc căng thẳng Lần Lần p n=66 TL % n=66 TL % 22 33,33 1,52 3,03 0 3,03 0 p < 0,001b p > 0,05b p > 0,05b 4,54 0 p > 0,05b 33 4,54 50,00 12,12 21 1,52 31,82 p > 0,05b p < 0,05a p < 0,01b Cảm xúc bùng nổ Cảm xúc bàng quan Cảm xúc không thích hợp Cảm xúc cùn mòn Luôn bận tâm lo lắng Hoang mang Hằn học Tình cảm thu hẹp Tâm trạng thất thường Tâm trạng dễ xúc động Bi quan, chán nản 23 23 16 30 12,12 34,85 34,85 1,52 24,24 13,64 6,06 12,12 1,52 6,06 45,45 0 2 10 1,52 6,06 1,52 0 3,03 3,03 15,15 p < 0,01b p < 0,001b p < 0,001b p > 0,05b p < 0,001b p < 0,01b p > 0,05b p < 0,05b p > 0,05b p > 0,05b p < 0,001a a.Chi – squared test; b Fisher’s exact test Bảng 3.5 cho thấy triệu chứng rối loạn cảm xúc lo âu đối tượng nghiên cứu đa dạng phong phú, hay gặp cảm xúc không ổn định chiếm 50%, bi quan, chán nản 45,45%, cảm xúc không phù hợp, cảm xúc bàng quan chiếm 34,85%, có bệnh nhân có cảm xúc cùn mòn chiếm 1,52% So sánh khoảng thời gian có triệu chứng vòng tuần sau nhập viện với trình điều trị khoảng 3- tuần ta thấy triệu chứng có thuyên giảm cách đáng kể mức độ khác như: giảm khí sắc, cảm xúc bàng quan, cảm xúc không thích hợp, bận tâm lo lắng bi quan, chán nản có khác biệt rõ rệt với p 0,05b p > 0,05b p < 0,001b p < 0,001b Hoang tưởng ghen tuông Hoang tưởng tự buộc tội Hoang tưởng tự cao Hoang tưởng nhận nhầm Hoang tưởng kỳ quái 1 1,52 4,54 1,52 1,52 6,06 0 0 0 0 0 p > 0,05b p > 0,05b p > 0,05b p > 0,05b p > 0,05b b Fisher’s exact test Bảng 3.7 cho thấy khám bệnh lần đầu, triệu chứng hoang tưởng bị truy hại chiếm tỷ lệ cao (72,73%), sau đến hoang tưởng bị chi phối (24,24%), triệu chứng khác rối loạn nội dung tư chiếm tỷ lệ thấp không đáng kể Khi so sánh lần khám thấy khác biệt loại hoang tưởng bị truy hại hoang tưởng bị chi phối có khác biệt với p0,05 Bảng 3.9 Sự chi phối hoang tưởng hành vi Chỉ số thống kê Hoang tưởng chi phối hành vi Không có hành vi chi phối Có hành vi chi phối Hành vi đánh người Hành vi kích động, chửi bới Hành vi đập phá đồ đạc Hành vi chém người Lần n=66 12 47 18 21 19 TL % 18,18 71,21 38,30 44,68 40,42 2,13 Lần n=66 0 0 TL % 3,03 0 0 p p < 0,01b p < 0,001b p < 0,001b p < 0,001b p < 0,001b p > 0,05b b Fisher’s exact test Bảng 3.9 cho thấy hoang tưởng chi phối đến hành vi bệnh nhân đa dạng, hoang tưởng không chi phối hành vi chiếm tỷ lệ thấp (18,18%), hoang tưởng chi phối hành vi bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao (71,21%) Khi so sánh trước sau điều trị thấy có 3,03% triệu chứng không chi phối hành vi bệnh nhân Cụ thể hoang tưởng không chi phối hành vi khác biệt có ý nghĩa với p0,05 10 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ loại ảo giác lần lần đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.5 cho thấy bệnh nhân có nhiều loại ảo giác Triệu chứng ảo bình phẩm (51,51%), ảo đe dọa (21,21%), ảo lệnh (43,94%) ảo xui khiến (30,30%) Các triệu chứng giảm nhanh sau điều trị Bảng 3.11 Tính chất xuất ảo giác thái độ ảo giác Chỉ số thống kê Tính chất thái độ ảo giác Ảo giác xuất thường xuyên Ảo giác không thường xuyên Nghi ngờ vào ảo giác Tin tưởng tuyệt đối vào ảo giác Lần Lần p n=66 TL % n=66 TL % 56 84,85 0 p < 0,001b 57 4,54 3,03 86,36 3 4,54 4,54 p > 0,05b p > 0,05b p < 0,001b b Fisher’s exact test Bảng 3.11 cho thấy tin tưởng tuyệt đối vào ảo giác (86,36%) ảo giác xuất thường xuyên chiếm tỷ lệ cao (84,85%), ảo giác xuất không thường xuyên nghi ngờ vào ảo giác chiếm tỷ lệ thấp (4,54% 3,03%) Khi so sánh nhóm số liệu ta thấy ảo giác xuất thường xuyên tin tưởng tuyệt đối vào ảo giác có khác biệt với p0,05 Bảng 3.12 Đáp ứng vị trí xuất chiếu ảo đối tượng nghiên cứu 11 Chỉ số thống kê Đáp ứng vị trí xuất chiếu ảo giác Làm theo ảo Né tránh ảo Không phản ứng với ảo Phản ứng mạnh với ảo Ảo giả (trong thể) Ảo thật (ngoài thể) Lần Lần p n=66 TL % n=66 TL % 54 2 50 81,82 1,52 3,03 3,03 75,76 13,64 0 0 4,54 3,03 1,52 p < 0,001b p > 0,05b p > 0,05b p > 0,05b p < 0,001b p < 0,05b a.Chi – squared test; b Fisher’s exact test Bảng 3.12 cho thấy làm theo ảo ảo thể chiếm tỷ lệ cao (81,82% 75,76%), thấp tránh né ảo ảo thể (1,52%) So sánh số liệu lần khảo sát thấy làm theo ảo ảo thể có khác biệt rõ rệt với p 0,05b p < 0,001b p < 0,001b p < 0,001b p < 0,05a p > 0,05b p < 0,001b p > 0,05b p < 0,001b p < 0,001b p < 0,01b p < 0,001b 12 Bảng 3.13 cho thấy triệu chứng rối loạn vận động chung đa dạng, ăn chiếm 62,12% hay gặp nhất, lãnh đạm, thờ cách ly với xã hội 43,94%, hành vi dị kỳ 39,39%, không quan tâm chăm sóc thân 34,85% Các rối loạn khác chiếm tỷ lệ thấp Khi so sánh khảo sát lần với lần thứ ta thấy khác biệt mức độ khác lãnh đạm, thờ ơ, cách ly với xã hội, không quan tâm chăm sóc thân, lười lao động học tập, kích động bạo lực, ăn ít, hành vi dị kỳ bỏ nhà lang thang có khác biệt rõ rệt với p 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p 0,05 p 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 Bảng 3.41 mối liên quan hoang tưởng với nồng độ serotonin huyết tương sau lần xét nghiệm thấy triệu chứng hoang tưởng bị chi phối hoang tưởng kỳ quái phân tích theo thuật toán Wilcoxon – signed rank test cho kết nhóm có khác biệt rõ với p0,05) Bảng 3.42 Mối liên quan nồng độ serotonin huyết tương với ảo giác Chỉ số thống kê Lần Ảo giác n Ảo bình phẩm Ảo đe dọa Ảo lệnh Ảo xui khiến 34 14 29 20 X ± SD (ng/ml) 9,39 ± 4,62 10,85 ± 4,38 8,22 ± 4,37 9,97 ± 4,63 Lần n 1 X ± SD p (ng/ml) 74,03 76,61 13,40 p< 0,001 p< 0,05 p< 0,001 p> 0,05 Bảng 3.42 mối liên quan ảo giác với nồng độ serotonin huyết tương sau lần xét nghiệm thấy triệu chứng ảo bình phẩm ảo lệnh phân tích theo thuật toán Wilcoxon – signed rank test cho kết nhóm có khác biệt rõ rệt với p