BỆNH ÁN THI KHOA: Y HỌC CỔ TRUYỀN I Phần hành chính: - Họ tên bệnh nhân: Phan Đức Tuấn - Tuổi: 23 - Giới :Nam - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Sinh viên - Địa chỉ: Ưng Bình – Vỹ Dạ - Huế - Ngày vào viện: 28/02/2013 - Ngày làm bệnh án: 19/03/2013 A PHẦN TÂY Y II Bệnh sử: Lý vào viện: Méo miệng Quá trình bệnh lý: - Cách ngày làm bệnh án 1tháng, bệnh nhân thức dậy sau tối trước chạy xe 30km từ trường nhà thời tiết mưa lạnh, thấy tê vùng má Trái, cảm giác nặng vùng mặt Trái, ngày sau bệnh nhân súc miệng dòng nước phun ra, uống nước trào miệng, soi gương thấy miệng méo Phải, nhân trung lệch sang Phải, nhai khó khăn, nói khó, mắt nhắm không kín, khoảng cách mi mi khoảng 0.3mm, nếp nhăn trán Trái Bệnh nhân sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm tắm ấm, ngày sau triệu chứng không đỡ nên bệnh nhân nhập viện Vào viện bệnh nhân điều trị điện châm kết hợp dùng thuốc vòng tuần, triệu chứng cải thiện rõ rệt, uống nước được, nói dễ dàng, miệng bớt méo, mắt nhắm kín III Tiền sử Bản thân: - Trước chưa mắc bệnh lý đặc biệt - Không có tiền sử té ngã chấn thương vùng đầu mặt - Không có tiền sử viêm tai, chảy mủ tai, tiền sử thủy đậu - Sinh hoạt: nhà cách trường 30km xe máy Gia đình: - Không mắc bệnh lý liên quan IV Thăm khám: Toàn thân: - Tổng trạng trung bình, cân nặng 52kg, chiều cao 1m64, BMI 19.33(bình thường) - Da niêm mạc hồng, niêm mạc mắt không khô, trơn ướt - Da vùng mặt, quanh tai bình thường, không mụn nước - Không phù, không xuất huyết da - Lông tóc móng phát triển bình thường - Tuyến giáp không lớn, tuyến mang tai không sưng to, hạch ngoại biên không sờ thấy - Mạch 68 lần/phút - Nhiệt độ 37độ C - Huyết áp 120/70mmHg - Nhịp thở 18 lần/ phút Thăm khám quan: a Thần kinh: - Tỉnh táo tiếp xúc tốt - Không đau đầu, chóng mặt, ngủ được, yếu liệt nửa người - Uống nước khó, dòng nước chảy miệng - Nhân trung lệch Phải, miệng méo nhẹ sáng Phải(thấy rõ nói) - Nếp nhăn trán bên Trái - Dấu Charles Bell + bên Trái: mắt nhắm không kín, khoảng cách mi mi khoảng 0.3mm b Tuần hoàn: - Không đau ngực không hồi hộp - Tim đều, tần số 68 lần/phút, chưa nghe âm bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, không khó thở - Rì rào phế nang nghe rõ, phổi không nghe rale d Tiêu hóa: - Ăn uống được, không buồn nôn, nôn - Bụng mềm, đại tiện bình thường - Gan lách không sờ thấy e Thận – Tiết niệu: - Tiểu trong, không buốt, rát, lượng nhiều khoảng 1,7l/24h - Dấu chạm thận -, ấn điểm niệu quản không đau f Cơ xương khớp: - Không teo cơ, không cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Tai Mũi Họng: - Không ù tai, không đau tai - Không chảy mủ tai - Ấn vùng xương chũm không đau h Các quan khác: - Chưa phát bệnh lý V Tóm Tắt – Biện Luận – Chẩn đoán: Tóm tắt: - Bệnh nhân nam, 23 tuổi, tiền sử đặc biệt, vào viện miệng méo đột ngột, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng liệt dây thần kinh VII ngoại biên: - Nhai khó, nói khó, uống nước trào ngoài, súc miệng nước phun - Tê vùng mặt T xuất ngày bệnh - Nhân trung lệch P, miệng méo sang P - Nếp nhăn trán T - Dấu Charles Bell bên T (+): mắt T nhắm không kín, khoảng cách mi mắt khoảng 0,3cm *Các dấu chứng âm tính có giá trị: - Không có yếu liệt nửa người, chi vận động bình thường - Không đau tai, không chảy mủ tai Không có biểu mụn nước vùng da vùng tai mặt - Không có tiền sử chấn thường đầu mặt Chẩn đoán sơ bộ: Liệt dây thần kinh VII ngoại biên T chẩn đoán phân biệt với liệt dây VII trung ương Biện luận: Bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng liệt dây VII ngoại biên, triệu chứng biểu rõ lúc bệnh khởi phát thuyên giảm em tiến hành thăm khám rõ ràng Chẩn đoán phân biệt với Liệt VII trung ương: Bệnh nhân tiền sử chấn thương vùng đầu mặt, triệu chứng liệt mặt khởi phát không kèm với biểu yếu liệt nửa người thể có tổn thương hệ thông thần kinh trung ương Mặt khác , bệnh nhân có nếp nhăn trán T mất, dấu Charles Bell (+) bên trái nên em loại trừ liệt mặt nguyên nhân từ hệ thần kinh trung ương Về nguyên nhân, em nghĩ nhiều đến nguyên nhân lạnh, tối trước ngày khởi phát bệnh nhân 30km trời mưa lạnh, sáng hôm sau ngủ dậy xuất triệu chứng Thời tiết lạnh gây phù nề tổ chức xương đá, làm chèn ép dây thần kinh VII, mặt khác lạnh gây phản ứng co mạch làm thiểu tuần hoàn chỗ, làm dây VII thiếu nuôi dưỡng nên bị tổn thương chức Bệnh nhân tiền sử chấn thương vùng đầu mặt nên em loại trừ nguyên nhân chấn thương Bệnh nhân không sốt, biểu nhiễm trùng, biểu Zona vùng tai, mặt, tuyến mang tai không sưng, không đau, nên em loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn Chẩn đoán cuối cùng: Liệt dây thần kinh VII ngoại biên lạnh VI Điều trị: - Bệnh nhân tới sớm, nên cần điều trị hỗ trợ, giữ ấm - Vitamin 3B (B1, B6, B12) ngày viên chia lần sáng chiều VII Tiên lượng: Tiên lượng gần: Bệnh nhân tới sớm, tuân thủ điều trị có hiểu biết Y khoa (bệnh nhân sinh viên Y khoa) nên tiên lượng tốt Tiên lượng xa: Vì nguyên nhân lạnh nên cần ý giữ ấm, dễ tái phát VIII Phòng bệnh: - Tăng cường dinh dưỡng - Giữ ấm thể mùa lạnh, phải đảm bảo ấm - Xoa bóp vùng mặt bị liệt B PHẦN ĐÔNG Y: I Chẩn đoán tứ chẩn Vọng chẩn: - Có thần: mắt sáng, tinh thần tỉnh táo - Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận - Thể trạng khá, không gầy, không béo - Da lông nhuận, không phù, không teo cơ, săn chắc, chân tay không run - Lưỡi: Chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, ướt, lưỡi không to, không bệu, dấu răng, lưỡi vận động bình thường, không lệch - Mắt: Mắt sáng, niêm mạc ướt, mắt T nhắm không kín - Nhân trung miệng lệch bên P - Tuyến mang tai không sưng, không nóng đỏ - Nếp nhăn trán T - Da vùng tai, ống tai ngoài, vùng mặt mi mắt trơn láng, không mụn nước, sắc bình thường, không đỏ Văn Chẩn: - Tiếng nói bình thường, rõ, có lực - Không khó thở, thở không hôi - Không ho, không buồn nôn, không nôn Vấn chẩn: Cách ngày làm bệnh án tuần, bệnh nhân thức dậy sau tối trước chạy xe 30km từ trường nhà thời tiết mưa lạnh, thấy tê vùng má T, cảm giác nặng vùng mặt T ngày sau bệnh nhân súc miệng dòng nước phun ra, uống nước trào miệng, soi gương thấy miệng méo P, nhân trung lệch sang P, nhai khó khăn, nói khó, nếp nhăn trán T Bệnh nhân sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm tắm ấm, ngày sau triệu chứng không đỡ nên bệnh nhân nhập viện Được điều trị điện châm kết hợp uống thuốc, triệu chứng giảm, tại: - Không sợ lạnh, không sợ nóng - Không tự hãn, không đạo hãn - Ăn uống bình thường, ngon miệng, không khát - Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm - Đại tiện: Bình thường, phân vàng, không ỉa chảy, không táo bón - Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, ù tai - Không đau ngực, không đau bụng - Không thích xoa bóp, sờ nắn vùng mặt (cự án) Thiết chẩn: - Mạch có lực, tần số 68l/ phút - Chân tay không lạnh, rắn - Nửa mặt T giảm vận động cảm giác bình thường II Tóm tắt – Biện chứng luận trị: Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện méo miệng đột ngột, qua Vọng – văn – vấn – thiết, em rút chứng trạng chứng hậu sau: - Biếu chứng + Bệnh thuộc kinh lạc, chưa ảnh hưởng tạng phủ + Sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, không khát, không sốt - Hàn chứng: + Sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm, tắm nước ấm + Rêu lưỡi trắng, ướt + Nước tiểu lượng nhiều + Không khát - Thực chứng: + Bệnh mắc Cự án Mạch có lực + Tiếng nói, thở bình thường, không thều thào + Không tự hãn, không đạo hãn Chẩn đoán – biện chứng luận trị: a Chẩn đoán bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà T Trên bệnh nhân có tê vùng mặt T, uống nước chảy miệng, nhai khó, miệng nhân trung lệch P,, nếp nhăn trán bên T, mắt T nhắm không kìn nên em chẩn đoán nhãn oa tà T b Chẩn đoán kinh lạc: đường kinh dương : Thủ dương minh đại trường Túc dương minh vị, Túc thái dương bàng quang c Nguyên nhân: phong - hàn: Nguyên nhân gây bệnh em nghĩ ngoại nhân, phong hàn trội Bệnh khởi phát đột ngột, kèm với sợ lạnh, thích ấm, rêu lưỡi trắng mỏng, phù hợp với thể phong hàn Yếu tố khởi phát bệnh nhân đường xa thời tiết mưa lạnh, phong hàn xâm nhập lạc mạch đường kinh dương mặt Thủ dương minh đại trường, Túc dương minh vị, Túc thái dương bàng quang khiến lưu thông kinh khí không bình thường, khí huyết không điều hòa làm cho kinh cân thiếu dinh dưỡng không co lại gây nhãn oa tà d Chẩn đoán bát cương: Biểu – Thực – Hàn Biểu bệnh kinh lạc, chưa ảnh hưởng tạng phủ, rêu lưỡi trắng mỏng + Bệnh thuộc kinh lạc, chưa ảnh hưởng tạng phủ Hàn bệnh nhân có biểu hiện: Sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm, tắm nước ấm, rêu lưỡi trắng, ướt Nước tiểu lượng nhiều, không khát Thực chứng bệnh mắc, cự án, mạch có lực III Điều trị: Pháp điều trị: Khu phong - tán hàn – hành khí – hoạt huyết Châm cứu: Cứu, điện châm ôn châm, châm xuyên huyệt : Dương Bạch, Toản Trúc xuyên Tình Minh, Địa Thương xuyên Giáp Xa, Đồng Tử Liêu xuyên Thái Dương, Châm thêm huyệt Hợp cốc bên P Thuốc: Độc hoạt 8g Tần giao 8g Tang kí sinh 12g Ngưu tất 8g Xuyên khung 8g Đương quy 8g Khương hoạt 12g Phòng phong 8g Sinh khương 4g Quế chi 8g Xoa bóp, bấm huyệt Xoa dầu nóng vào ban đêm trước ngủ Đắp nóng, chườm ấm vùng mắt Nhỏ nước mắt nhân tạo tránh khô mắt IV Phòng bệnh : - Tránh lạnh - Xoa bóp sớm nhà huyệt vùng mặt chườm nóng  ...A PHẦN T Y Y II Bệnh sử: Lý vào viện: Méo miệng Quá trình bệnh lý: - Cách ng y làm bệnh án 1tháng, bệnh nhân thức d y sau tối trước ch y xe 30km từ trường nhà thời tiết mưa lạnh, th y tê vùng... chẩn: Cách ng y làm bệnh án tuần, bệnh nhân thức d y sau tối trước ch y xe 30km từ trường nhà thời tiết mưa lạnh, th y tê vùng má T, cảm giác nặng vùng mặt T ng y sau bệnh nhân súc miệng dòng nước... đau đầu, chóng mặt, ngủ được, y u liệt nửa người - Uống nước khó, dòng nước ch y miệng - Nhân trung lệch Phải, miệng méo nhẹ sáng Phải(th y rõ nói) - Nếp nhăn trán bên Trái - Dấu Charles Bell